rumah sakit umum daerah kelet...clinical pathway a. merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
PERATURAN DIREKTURRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR : 001 TAHUN 2014
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengahdapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengahsebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanandi Rumah Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah SakitUmum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/III/ 2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 nomor 8 seri D nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);
6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah KeletProvinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 94);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/ Menkes /SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/ Menkes/ SK/ XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar Pelayanan Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/ SK/ VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
11. SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./
YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363 /Menkes/Per/IV/1998
tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 432/Menkes/
SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang
Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELETPROVINSI JAWA TENGAH.
KEBIJAKAN PELAYANAN PELAYANANRUMAH SAKIT
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Pasal 1
1. Pelayanan di RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Indikator mutu :
a. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan.
Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah sehinggga dapat menerapkan langkah –
langkah upaya peningkatan mutu di masing – masing unit kerjanya.
b. RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah mempunyai indikator yang terdiri dari :
1) Indikator Mutu Klinis
2) Indikator Mutu Manajemen
3) Indikator Sasaran keselamatan Pasien (Patient Safety Goals)
c. Pelaporan Indikator Mutu dari masing - masing unit dilaporkan secara rutin setiap
bulan kepada Direktur melalui Komite Mutu.
d. Pelaporan Indikator Mutu Utama yang terdiri dari Indikator Mutu Klinis, Indikator
Mutu Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator JCI Library
Measures dari masing- masing unit dilaporkan secara rutin setiap bulan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
e. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah dalam waktu 2 x 24 jam
menggunakan form pelaporan insiden keselamatan pasien.
3. Clinical Pathway
a. Merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap penting dari
pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis
atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan.
b. Tujuan Implementasi Clinical Pathway adalah untuk :
1) Menstandarisasi proses perawatan klinis.
2) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, klinis secara tepat waktu
dan efektif dengan sumber daya yang muncul dalam proses perawatan.
3) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya
yang ada secara efisien.
4) Menyediakan perawatan bermutu dengan menggunakan praktik – praktik yang
sudah terbukti.
c. Setiap tahun rumah sakit menetapkan setidaknya 5 (lima) area prioritas.
4. Rumah sakit memfasilitasi ketersediaan pelatihan tentang mutu dan keselamatan pasien
bagi pimpinan / pengelola dan staff Rumah Sakit.
PELAYANAN INSTALASI
Pasal 2
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium, Farmasi dan
Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik
dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam 24 jam, dimana dalam pelayanan
kamar operasi terdapat pelayanan operasi elektif dan pelayanan operasi cito.
1. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
2. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS
dan etiket RS yang berlaku.
3. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
5. Rumah sakit melakukan kredensial dan rekredensial untuk profesi dokter, perawat serta
tenaga kesehatan lainnya.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali.
8. Setiap bulan wajib membuat laporan.
9. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi
yang baik.
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pasal 3
1. Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakn 24 Jam terus menerus,7 hari seminggu terbagi
dalam 3 shift di Instalasi Gawat Darurat yang selanjutnya disebut IGD.
2. Pelayanan Gawat Darurat dipimpin oleh sekurang-kurangnya Dokter Umum yang
memiliki sertifikat ATLS / ACLS yang masih berlaku dan di bantu oleh seorang Kepala
Ruang Keperawatan yang memiliki sertifikat Emergency Nursing yang masih berlaku.
3. Pelayanan gawat darurat di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah
merupakan pelayanan gawat darurat level II.
4. Pelayanan gawat darurat tanpa membayar uang muka.
5. Dalam memberikan pelayanan harus selalu menghormati dan melindungi hak-hak
pasien.
6. Selain menangani kasus “true emergency” IGD juga melayani kasus “false
emergency”yang pelayanannya berdasarkan tingkat kegawatan pasien dan bukan
berdasarkan urut kedatangan pasien.
7. Pada pasien “death on arrival” (DOA) tidak dilakukan resusitasi kecuali atas permintaan
keluarga dan harus diberi nomor Rekam Medis.
8. Karena tidak tersedianya ruang transit khusus Jenazah, Pemindahan pasien meninggal
di IGD dan pasien DOA ke kamar jenazah dilakukan kurang dari 2 jam post mortem.
9. Instalasi Gawat Darurat juga melayani kasus persalinan normal terutama pasien inpartu
pembukaan lengkap yang dilakukan di ruang kebidanan IGDatau ketika bangsal VK
dalam kondisi penuh.
10. Persalinan normal di IGD dilakukan oleh Dokter jaga IGD atau Bidan Jaga IGD yang
telah memiliki sertifikat APN.
11. Pasien-pasien yang terindikasi menular maupun infeksius dapat diterima di IGD dan
ditempatkan secara terpisah dari pasien lainnya ( di ruang khusus ).
12. Dokter Umum yang bertugas di IGD harus memiliki sertifikat PPGD / BLS / ATLS / ACLS
yang masih berlaku.
13. Pada setiap shift jaga, salah satu perawat yang bertugas harus memilliki sertifikat
BTCLS/PPGD yang masih berlaku sebagai Penanggung Jawab Shift.
14. Obat dan alat kesehatan sesuai standar yang berlaku harus selalu tersedia.
15. Setiap pasien yang datang ke IGD dilakukan skrining / triage untuk mendapatkan
pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien.
16. Triage di IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD atau perawat IGD.
17. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi / spesimen dan
tindakan medis yang tidak tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan rujukan ke Rumah
Sakit lain, termasuk juga bagi pasien yang memerlukan rujukan rawat inap yang
diindikasikan karena penyakitnya.
18. Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar Rumah Sakit, IGD siap
untuk melakukan penanggulangan bencana.
19. Setiap petugas / staf IGD wajib mengikuti pelatihan yang sudah diprogramkan.
20. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko tinggi harus mendapat persetujuan
tertulis dari pasien atau keluarganya / penanggung jawabnya, kecuali pada kondisi
gawat darurat yang mengancam kehidupannya.
PELAYANAN REKAM MEDIS
Pasal 4
1. Setiap pasien RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah hanya memiliki satu nomor rekam medis
(Unit Numbering System), baik pelayanan rawat jalan, gawat daurat, rawat inap maupun
penunjang lainnya.
2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis,penunjang medis harus terdaftar
di pendaftaran pasien.
3. Acuan pendaftaran menggunakan eKTP (Elektronik KTP)
4. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat (sentralisasi)
5. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal Digit Filing yaitu
dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok
akhir
6. Setiap Pasien berhak mengakses terhadap informasi kesehatan dirinya sendiri salah
satunya hak Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya,
7. Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan pasien
(resume medis )
8. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan buku register/maupun
terekam dalam system komputerisasi
9. Semua profesi tenaga kesehatan (dokter, perawat dan tenaga medis lainnya) yang
memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis atau mengisi seluruh hasil
pelayanan yang diberikan pada pasien di dokumen rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi tanggal, tanda tangan / paraf dan nama dalam waktu 1 x 24 jam.
10. Penulisan dan pencatatan pada DRM harus menggunakan huruf yang mudah dibaca dan
sesuai dengan EYD (Ejaan Yang Disempurnakan)
11. Dalam menulis dan mencatat pada dokumen rekam medis jika menggunakan singkatan,
definisi atau simbol harus sesuai dengan buku singkatan yang boleh digunakan atau
tidak boleh digunakan.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan pada dokumen rekam
medis yang ditetapkan.
13. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian
pada dokumen rekam medis
14. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis yang belum
lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
15. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian dokumen rekam medis,
Sedangkan pengembalian oleh instalasi terkait.
16. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen rekam medis in
aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal dunia.
17. Pendistribusian dokumen rekam medis rawat jalan sekurang kurangnya 10 menit setelah
pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju.
18. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis.
19. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjam menggunakan
tracer atau bon peminjaman.
20. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
21. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri, orang /
badan yang mendapat kuasa.
22. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap pengembalian
dokumen rekam medis dalam waktu pelayanan rawat inap tidak lebih dari 2 x 24 jam,
rawat jalan 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan
23. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing dari diagnosis
dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap dan pemeriksaan
penunjang
24. Ketentuan untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD 10 (Internasional
Classification of Desease revition 10), Untuk Kode Tindakan menggunakan ICD 9 CM
(Internasional Classification of Desease revition 9 Clinical Medicine)
25. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan internal maupun eksternal RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah
26. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan
dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
27. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi kepada kepuasan pelanggan.
28. Orang / badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan identitas yang sah,
sebelum diijinkan meneliti / melihat isi Rekam Medis.
29. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait, mahasiswa
sebelum meneliti / melihat isi Rekam Medis wajib menandatangani surat pernyataan
untuk menjaga isi Rekam Medis.
30. Hasil penelitian mahasiswa magang atau penelitian tidak diperkenankan menyebutkan
identitas pasien yang tertera di Dokumen Rekam Medis
31. Pasien tidak diperkenankan membawa Dokumen rekam medisnya.
32. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf medis RSUD
Kelet Provinsi Jawa Tengah harus memperoleh persetujuan dari Direktur RSUD Kelet
Provinsi Jawa Tengah.
33. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan analisa
kelengkapan ( kuantitatif / kualitatif )
34. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Rekam Medis yang
dibentuk oleh menajeman RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah ( tidak dilakukan oleh
Instalasi Rekam Medis sendiri )
35. Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan rawat inap, tindakan medis dan pasien
gawat darurat dipasang gelang identitas.
36. Dalam Pelayanan rekam medis Tidak semua orang bisa mengakses Dokumen rekam
medis karena bersifat Rahasia (CONFIDENSIAL)
37. Yang berkepentingan akses ke bagian rekam medis pasien RSUD Kelet Provinsi Jawa
Tengah adalah tenaga kesehatan yang berhak membuat/mengisi Rekam Medis,
diantaranya :
a. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pasien.
b. Panitia Rekam Medis.
c. Komite Medis.
d. Perekam medis.
e. Verifikator klaim BPJS
38. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada dokumen rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan mencoret tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan diberi
paraf korektor.
39. Setiap praktisi kesehatan mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi
kesehatan lainnya secara berkelanjutan meliputi :
a. Status kesehatan pasien
b. Ringkasan dari asuhan yang telah diberikan
c. Termasuk perkembangan pasien.
40. Instalasi Rekam Medis wajib mereview untuk menjamin komunikasi dan informasi yang
terakhir dari kondisi pasien
41. Panitia Rekam Medis mereview formulir rekam medis setiap 2 tahun sekali untuk
pembaharuan Rekam Medis.
SKRINING DAN TRIASE
Pasal 5
1. Semua pasien harus dilakukan skrining.
2. Skrining dilakukan kontak pertama di dalam atau di luar Rumah Sakit.
3. Skrining dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya
Rumah Sakit.
4. Pasien diterima bila Rumah Sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
5. Proses skrining termasuk tes diagnostik yang hasilnya untuk menentukan pasien
diterima atau di rujuk.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan, atau di rujuk sebelum hasil tes yang dibutuhkan
tersedia.
7. Semua pasien Instalasi Gawat Darurat harus dilakukan proses triage untuk
memprioritaskan pasien sesui dengan kegawatannya.
8. Triage dilakukan oleh dokter,perawat dan bidan yang sudah terlatih.
9. Petugas harus menulis hasil triage di dalam rekam medis.
10. Pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan prioritas urgensi
kebutuhannya.
11. Sebelum dilakukan tranfer pasien sudah mendapatkan pemeriksaan dan stabilisasi
sesuai kemampuan Rumah Sakit.
IDENTIFIKASI
Pasal 6
1. Identitas yang tercantum pada Rekam Medis, gelang identitas pasien adalah nama,
tanggal lahir dan nomor rekam medik.
2. identifikasi dilakukan dengan cara verbal yaitu menanyakan nama dan tanggal lahir
dan visual dengan cara melihat gelang identitas pasien.
3. pemasangan gelang identitas untuk semua pasien rawat inap.
4. pemasangan gelang identitas diutamakan pada ekstremitas yang tidak terpasang infus.
5. prosedur identifikasi menggunakan nama dan tanggal lahir, disesuaikan dengan tanda
pengenal resmi pasien.
6. Pasien rawat jalan tidak harus memakai gelang identitas pasien, kecuali pasien pada
kebutuhan tertentu.
7. Identifikasi pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya
diperbolehkan apabila alat cetak rusak dan atau tidak ada fasilitas untuk melakukan
hal tersebut dan harus segera diganti apabila alat cetak sudah berfungsi kembali.
8. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta
sebelum tindakan / prosedur.
9. Rumah Sakit menggunakan label pada gelang identifikasi terdiri dari gelangberwarna
biru muda untuk jenis kelamin laki – laki, gelang berwarna merah muda untuk jenis
kelamin perempuan, kancing berwarna kuning untuk pasien beresiko jatuh,kancing
berwarna merah untuk pasien dengan alergi, dan kancingwarna ungu untuk pasien
DNR.
PELAYANAN PASIEN
Pasal 7
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat
kualitas asuhan yang sama di Rumah Sakit. Asuhan pasien yang seragam terefleksisebagai
berikut :
1. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
2. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi
yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
3. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
4. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di
seluruh rumah sakit.
5. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
Asuhan pasien dilaksanakan secara terintegrasi dan dikoordinasikan oleh semua pemberi
layanan.
TRANSFER/ PERPINDAHAN PASIEN
Pasal 8
Transfer pasien di dalam maupun diluar rumah sakit adalah suatu upaya Rumah Sakit
Umum DaerahKelet Provinsi Jawa Tengah dalam melaksanakan proses pelayanan yang
berkelanjutan
Pasal 9
1. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
3. Transfer pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang
berkelanjutan.
4. Transfer pasien menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses transfer serta
kelengkapan kebutuhan yang diperlukan pasien.
5. Selama proses transfer pasien dimonitor secara langsung oleh petugas.
6. Proses transfer pasien termasuk didalamnya adalah pengalihan tanggung jawab dari
pihak pengirim dan penerima pasien.
7. Proses transfer eksternal atau rujukan ke rumah sakit lain dilakukan setelah ada
kejelasan bahwa rumah sakit tempat rujukan mampu menyediakan kebutuhan pasien.
8. Transfer pasien eksternal ditujukan ke rumah sakit yang telah memiliki kerjasama
resmi atau tidak resmi.
9. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis
10. Selain melaksanakan transfer pasien, RSUD Kelet menyelenggarakan transfer spesimen
atau penunjang diagnostik lainnya
11. Transfer eksternal ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana
pasien berasal
12. Pada saat terjadi kondisi yang tidak memungkinkan untul melakukan rujukan, pasien
tetap dapat dilayani di RSUD Kelet dengan persetujuan dari keluarga.
PENUNDAAN PELAYANAN
Pasal 10
1. Setiap penundaan pelayanan dan atau pengobatan harus diinformasikan kepada pasien.
2. Batas waktu penundaan :
a. Karena alasan ruangan penuh:
1) Pasien IGD
a) Untuk pasien critical batas waktu sampai 6 jam
b) Bila batas waktu 6 jam terlampaui, ruangan masih penuh, pasien harus dialih
rawatkan ke Rumah sakit lain.
2) Pasien Rawat Jalan/ Poliklinik dengan program rawat inap disarankan untuk
datang kembali 1 x 24 jam.
b. Untuk pasien rencana operasi elektif dari ruang rawat inapselama 1 x 24 jam.
c. Pemeriksaan dokter spesialis di poli rawat jalan karena melakukan tindakan operasi
selama 4 jam.
d. Pemeriksaan penunjang laboratorium keluar Rumah Sakit selama 2x24 jam.
e. Pemeriksaan penunjang pelayanan radiologi keluar Rumah sakit selama 1x24 jam.
f. Pemberian Tranfusi Darah karena tidak tersedianya stok darah di BDRS selama 4
sampai 5 jam.
HAMBATAN DALAM PELAYANAN
Pasal11
1. Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.
2. Identifikasi dan penanganan hambatan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit.
PEMULANGAN PASIEN
Pasal 12
1. DPJP dalam memulangkan atau merujuk pasien harus berdasarkan atas kondisi dan
kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan.
2. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan :
a. Pulang dalam kondisi biasa
b. Pulang dengan izin dokter untuk waktu tertentu.
c. Pulang atas permintaan pasien sendiri ( APS ).
RESUME PASIEN PULANG
Pasal 13
1. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
2. Resume pasien pulang yang asli ditempatkan dalam rekam medis,
resumesalinandiberikan kepada pasien atau keluarganya dan praktisi kesehatan
perujuk.
SUMMARY LIST
Pasal 14
1. Adalah daftar resume perkembangan pasien terkini 6 bulan terakhir terhitung sejak
berobat di Poliklinik Rawat Jalan.
2. Summary list diisi oleh DPJP setelah ditegakkan diagnosis pertama.
3. Summary list diisi ketika terjadi perubahan diagnosis, pemeriksaan diagnostik dan terapi
konservatif, invasif, maupun pembedahan.
TRANSPORTASI
Pasal 15
1. Pelayanan transportasi disesuaikan dengan kebutuhan dan status pasien.
2. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
3. Pemeliharaan kendaraan tranportasi dilakukan oleh Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Rumah Sakit.
4. Keluhan dari klien dapat disampaikan melalui Unit Care Solution Rumah sakit, email
Rumah sakit maupun SMS Gadway di nomor khusus yang telah dipublikasikan.
5. Petugas yang ditunjuk berkewajiban memenuhi peralatan,perbekalan dan
medikamentosa yang memadai sesuai kebutuhan pasien di setiap kendaraan yang
digunakan untuk tranportasi.
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Pasal16
1. Informasi Tata Tertib dan Peraturan Rumah Sakit
Rumah Sakit memiliki serangkaian tata tertib dan peraturan yang mengatur seluruh
pelayanan yang berhubungan dengan hak pasien dan keluarga yang diatur dalam
Peraturan Direktur. Setiap pasien dan keluarga akan mendapatkan informasi mengenai
tata tertib dan peraturan selama berada di Rumah Sakit oleh petugas saat pertama kali
melakukan kunjungan sesuai dengan unit terkait.
2. Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
Setiap pasien dan keluarga pada saat datang untuk melakukan pelayanan kesehatan di
RSUD Kelet, akan mendapatkan informasi secara lisan dan tertulis mengenai hak dan
kewajiban pasien
3. Transparansi Pelayanan
Selama pasien melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, pasien/ keluarga akan
mendapatkan informasi biaya pelayanan yang sudah diberikan dari petugas administrasi
unit terkait, dan pasien/ keluarga juga akan mendapatkan prosedur pelayanan yang
sama disetiap kelas pelayanan tanpa diskriminasi, artinya tidak ada perbedaan
pelayanan dimanapun pasien dirawat
4. Standar Pelayanan Kesehatan
Setiap pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan publik dan dalam setiap profesi kesehatan memiliki prosedur masing-masing,
dan semua kebenaran tindakan dapat diukur dari kesesuaian tindakan tersebut dengan
Standar Pelayanan Minimal, Panduan Praktek Klinik (PPK), Standar Asuhan
Keperawatan, dan Clinical Pathway dari suatu penyakit.
5. Efektivitas Pelayanan
Pelayanan dilakukan secara efektif dan seefisien mungkin sesuai dengan Clinical
Pathwaynya untuk mencegah terjadinya kemungkinan kerugian fisik dan materi dari
pasien selama mendapat pelayanan di Rumah Sakit
6. Management Complain
Apabila pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit dirasa tidak sesuai dengan harapan
dari pasien, pasien dan atau keluarga berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
7. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Setiap pasien yang melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak memilih
dokter penanggung jawab dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. Pasien wajib mengenal identitas para dokter dan
praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. Adapun pemilihan dokter
penanggung jawab pelayanan berdasarkan form yang telah diisi oleh pasien / keluarga.
Rumah Sakit merespon keinginan pasien terhadap permintaan tambahan informasi
tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
8. Second Opinion
Rumah Sakit memberitahukan kepada pasien dan atau keluargannya mengenai alternatif
pelayanan dan pengobatan di luar Rumah Sakit. Pasien berhak meminta konsultasi
tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai kompetensi dan
Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit tanpa dibayangi rasa
takut. Dan Rumah Sakit memberikan dukungan atas hak pelayanan second opinion
kepada pasien yang menghendaki permintaan second opinion sepanjang dokter yang
diminta adalah dokter diluar Rumah Sakit dan seluruh biaya yang dikeluarkan dari
permintaan tersebut menjadi tanggungan pasien. Hak pasien tentang second opinion
diwujudkan dalam bentuk pemberian formulir permintaan second opinion, apabila
diminta oleh pasien/ keluarga dan rumah sakit menyediakan data – data yang
dibutuhkan untuk pelaksanaan second opinion.
9. Kerahasiaan Informasi dan Privasi
Perlindungan kerahasiaan informasi pasien adalah suatu usaha perlindungan yang
diberikan oleh pihak Rumah Sakit terhadap segala kerahasiaan informasi dan data-data
medis atas kondisi pasien selama dirawat/mendapat pelayanan kesehatan. Semua pasien
yang mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak atas perlindungan
kerahasiaan informasi dan data-data medis dari pihak-pihak yang tidak berkompeten.
10. Informasi Medis
Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis penyakitnya dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis yang akan dilakukan, alternatif tindakan, resiko
tindakan dan komplikasi yang mungkin terjadi atas tindakan tersebut dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Persetujuan dan Penolakan Tindakan
Saat pertama kali melakukan pelayanan dan pengobatan di Rumah Sakit, pasien dan
keluarganya diberikan persetujuan umum (General Consen) dan didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien.
Disetiap akan melakukan tindakan medis, pasien akan diberi tahu dan berhak
memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya setelah pasien mendapatkan informasi
atas tindakan tersebut, dengan mengisi form persetujuan/penolakan dan informasi
tindakan. Segala akibat atas keputusannya tersebut, pasien telah memahaminya dan
tidak akan menyalahkan pihak Rumah Sakit atas keputusan tersebut apabila terjadi
sesuatu hal yang tidak diharapkan.
Pada saat pasien memberikan penolakan terhadap pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar, Rumah Sakit
merespon permintaan tersebut dengan memberikan form DNR untuk diisi oleh pasien
dan ditindak lanjuti oleh pihak terkait. Rumah Sakit memperlakukan pasien DNR sesuai
dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan yang
berlaku.
Apabila pasien yang akan dilakukan tindakan medis dalam kondisi tidak dapat
bertanggung jawab dan atau tidak sadar, sedangkan tindakan tersebut tidak bisa
ditunda lagi (live saving), prosedur untuk persetujuan tindakan diberikan oleh keluarga
kandung terdekat atau wali syah pasien. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-
undang, budaya dan adat istiadat. Pihak lain selain pasien yang memberikan persetujuan
dicatat dalam rekam medis pasien.
Rumah Sakit membuat daftar tindakan yang memerlukan persetujuan sebelum
dilakukan tindakan medis dan pengobatan yang beresiko tinggi. Identitas petugas yang
memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis
pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan.
12. Pasien Kondisi Kritis
Saat pasien berada dalam kondisi kritis dan atau terminal, pasien berhak mendapat
perlakuan khusus didampingi oleh keluarga dekat atau wali yang berkepentingan/yang
dikehendaki pasien. Pasien dan atau keluarga dapat menyampaikan harapannya kepada
petugas unit terkait atas harapan tersebut untuk diberikan kemudahan khusus saat
keluarga yang berkepentingan berkunjung.
Rumah Sakit memahami bahwa pasien yang menghadapi kematian memiliki kebutuhan
unik dan menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian.
13. Pasien berhak menajalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya
Rumah Sakit memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk menjalankan
ibadah sesuai dengan keyakinannya sepanjang tidak menggangu pasien lain. Adapun
dalam pelaksanaan ibadahnya pasien/ keluarga pasien dibatasi dalam hal suara dan
jumlah jamaah ibadah yang sekiranya dapat menggangu pasien lain. Pemberian
pembatas tirai juga diperlukan dalam hal menjaga privasi pasien lain yang
berdampingan.
14. Perlindungan
Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan
dan perawatan di Rumah Sakit. Pasien yang termasuk dalam resiko tinggi yang tidak
dapat melaksanakan tanggung jawabnya. Lokasi yang terpencil atau terisolasi di beri
monitor/cctv dan dipantau secara berkala oleh petugas keamanan. Termasuk pula
dengan diberikan pintu otomatis diruang resti seperti ruang bayi dan peristi
15. Memberi Saran dan Masukan
Demi peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, pasien dan keluarga berhak
mengajukan usul, saran dan masukan/perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap
dirinya.
16. Bimbingan Rohani
a. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian
b. Setiap pasien berhak menolak apabila ditawarkan/diberikan pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
c. Rumah Sakit dan seluruh stafnya memiliki proses untuk mengidentifikasi dan
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan atau keluarganya dalam
asuhan. Terdapat pula proses merespon permintaan yang berkenaan dengan agama
atau dukungan spiritual.
d. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian selama dalam
perawatan di Rumah Sakit. Pelayanan bimbingan kerohanian dilakukan oleh pihak
luar yang bekerja sama dengan Rumah Sakit serta pihak internal Rumah Sakit
sendiri. Pelayanan bimbingan kerohanian dapat dilaksanakan atas permintaan
pasien/keluarga pasien dengan mengisi formulir yang telah disediakan oleh rumah
sakit
e. Segala beban biaya yang muncul atas pelayanan ini dibebankan kepada pasien.
17. Hak Menuntut
Pasien berhak menggugat dan atau menuntut baik secara perdata maupun pidana
kepada pihak Rumah Sakit apabila Rumah Sakit secara benar dan atau terbukti telah
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
operasional sesuai dengan standar pelayanan publik, sehingga dapat memperburuk
keadaan atau mengancam nyawa pasien.
18. Penyampaian Keluhan
Pasien berhak mengutarakan keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat terhadap
pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan dan harapan pasien
melalui customer service, unit terkait, media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rumah Sakit memiliki proses penyelidikan, telaah, penyelesaian, klarifikasi terhadap
keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat mengenai pelayanan Rumah Sakit. Lihat
point no. 6 tentang Managemen Komplain.
PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN
Pasal 17
1. Rumah sakit memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
2. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar (Do Not Resuscitate).
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
Pasal 18
1. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.
2. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis
dan non medis (sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer service).
3. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah.
4. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life
support) atau dalam keadaan koma.
5. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang
memakai alat pengekang.
6. Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-
anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
ASESMEN PASIEN
Pasal 19
1. Setiap pasien yang masuk atau berobat di RSUD Kelet, baik pasien yang masuk melalui
rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap harus dilakukan asesmen serta asesmen
khusus sesuai SMF yang meliputi:
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan untuk
mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi ,sosial, spiritual dan
ekonomi serta riwayat pasien.
b. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut diatas.
2. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas.
3. Data yang diperoleh pada saat assesmen pasien harus dicatat secara lengkap dalam
rekam medis.
4. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien,
hasil anamnesis, hasil pemeriksaan dan penunjang, diagnosis, rencana pengobatan dan
perawatan, pemeriksaan tambahan untuk kasus khusus sesuai dengan profesi , serta
nama dan tanda tangan dokter dan perawat.
5. Isi minimal asesmen pasien rawat inap sekurang-kurangnya terdiri dari identitas pasien,
hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa, rencana pengobatan
dan perawatan serta nama dan tanda tangan dokter dan perawat
6. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat sekurang-kurangnya terdiri dari identitas
pasien, kondisi saat pasien tiba di rumah sakit, identitas pengantar pasien, hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, pengobatan dan
perawatan, serta nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memberikan
pelayanan.
7. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf disiplin klinis
lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah memiliki surat tanda registrasi, SIP
sesuai profesi masing - masing dan dibuktikan dengan surat penugasan klinis.
8. Asesmen medis yang dilakukan di rumah sakit dicatat dalam status pasien yang meliputi
status rawat jalan atau status rawat inap. Khusus status rawat inap terdiri dari status
pasien medikal, status pasien surgikal, status pasien kebidanan kandungan, geriatri dan
status pasien anak.
9. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan pelayanan
klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus staf medis yang
dikoordinasi oleh komite medik.
10. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara cepat dan
tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan sesegera mungkin diberikan
pelayanan. Khusus pasien operasi darurat asesmen pasien harus ada catatan ringkas
termasuk diagnosa pre operasi.
11. Asesmen medis awal pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter Penaggung Jawab
Pelayanan. Apabila DPJP berhalangan, asesmen medis awal dilakukan oleh dokter umum
jaga bangsal dan DPJP memberikan notasi pada hasil asesmen tersebut.
12. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan untuk pasien rawat inapharus dilengkapi
dalam waktu 1 x 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit.
13. Setiap asesmen pasien gawat darurat yang rawat jalan dilakukan dalam waktu ≤ 15
menit, asesmen gawat darurat yang memerlukan pemeriksaan penunjang dan rawat inap
dilakukan dalam waktu ≤ 3 jam serta untuk pasien gawat darurat yang diobservasi
dilakukan dalam waktu ≤ 6 jam.
14. Asesmen pasien poliklinik rawat jalan dilakukan dalam waktu ≤ 15 menit, sedangkan
untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang dan rawat inap dilakukan dalam
waktu ≤ 3 jam.
15. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit masih
diberlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari maka harus
dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang kondisinya berubah secara signifikan
walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan asesmen ulang dan dicatat dalam rekam
medis.
16. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen pra operasi
dan pra anestesi harus dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dilakukan dan
mudah diakses.
17. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi, fungsional dan
resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan berkualifikasi dan
hasilnya diintervensi oleh ahli gizi atau ahli rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam
medis.
18. Setiap pasien yang mempunyai gangguan pada kasus Neuromuskuloskeletal seperti
kelainan postur tubuh, kelemahan otot, gangguan komunikasi dan lainnya
dikonsultasikan dan di assesmen oleh dokter Spesialis kesehatan Fisik dan Rehabilitasi.
19. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara mendalam
oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang kompeten serta dicatat
dalam rekam medis. Dan bila diperlukan maka harus dilakukan asesmen ulang yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
20. Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti pasien lanjut usia, pasien terminal,
pasien menjelang akhir hayat, pasien HIV/AIDS, penyakit menular, harus dilakukan
asesmen khusus dan dicatat dalam rekam medis.
21. Setiap pasien yang akan meninggaldan keluarganya harus dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai kondisi pasien dan ditangani segera mungkin sesuai temuan yang
diperoleh dan dicatat dalam rekam medis.
22. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, THT, mata,
kulit kelamin, dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait
untuk dilakukan esesmen khusus tersebut dan dicatat dalam rekam medis.
23. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat dia
masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan dengan
sebaik-baiknya.selain pasien dengan rencana pemulangan kritis, rencana
pemulangannya dilakukan saat pasien tersebut akan pulang.
24. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang minimal sekali dalam sehari
dalam 7 hari dan dicatat dalam catatan pasien terintegrasi. Untuk pasien non akut dapat
dilakukan asesmen medis kurang dari sekali sehari dan dilakukan asesmen ulang sesuai
kondisi pasien. Contoh :Rehabilitasi Medis dapat dilakukan asesmen ulang setelah 4 x
tindakan fisioterapi.
25. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan oleh tenaga medis, paramedis dan non medis
baik di emergensi, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang profesional
dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi, memiliki surat izin praktek dan surat
penugasan klinis.
26. Untuk pasien kompleks harus dilakukan penanganan yang efektif dengan diadakan
klinikal meeting semua yang terlibat pelayanan pasien tersebut dan menginformasikan
kepada keluarga serta tercatat dalam rekam medis.
27. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan assesmen fungsional lebih lanjut. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebihlanjut sebagai bagian dari assesmen awal. Pasien yang
memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut
28. Apabila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam
atau keluar rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan di dalam rumah sakit
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis.
29. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap
pengobatan dan perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan
pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit
30. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diiintegrasikan di dalam rekam medis.
31. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan serta rencana pelayanan dan
pengobatan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu
dipenuhi.
MANAJEMEN OBAT
Pasal 20
1. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai menggunakan
manajemen satu pintu.
2. Pelayanan kefarmasian adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan
Rumah Sakit yang komprehensif dan berorientasi kepada pelayanan pasien meliputi
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dan pelayanan farmasi
klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
3. Perbekalan farmasi adalah obat, bahan obat, reagensia serta gas medis dan alat
kesehatan.
4. Pengelolaan perbekalan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai adalah
suatu proses yang berkesinambungan yang dimulai dari pemilihan, perencanaan,
penganggaran, Pengadaan, penerimaan, produksi, penyimpanan, distribusi, peracikan,
pengendalian, pengembalian, pemusnahan, pencatatan dan pelaporan jaminan mutu
serta monitoring dan evaluasi, yang didukung oleh sumber daya manusia,
pembiayaan dan sistem informasi manajemen yang efisien dan efektif.
5. Pelayanan farmasi klinik meliputi pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran
riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, pelayanan informasi obat (PIO), konseling,
visite untuk pasien ICU, pemantauan terapi obat (PTO), monitoring efek samping obat
(MESO), evaluasi penggunaan obat (EPO) dan dispensing sediaan steril,
6. Pemilihan atau seleksi perbekalan farmasi Instalasi Farmasi berkoordinasi dengan Panitia
Farmasi dan Terapi serta Ketua Kelompok Staf Medis untuk menetapkan obat yang
digunakan di rumah sakit dan menyusunnya dalam suatu formularium rumah sakit.
7. Formularium Rumah Sakit
Formularium Rumah sakit disusun berdasarkan usulan dari masing-masing kelompok
staf medis fungsional yang diputuskan dalam rapat panitia farmasi dan terapi.Revisi
dilakukan sekurang-kurangnya selama 1 tahun.
Pelayanan obat utuk pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mengacu pada
formularium nasional dengan penentuan harga sesuai e-catalog, jika tidak tersedia maka
menggunakan daftar plavon harga obat (DPHO) tahun 2013 dan jika masih tidak ada
menggunakan obat reguler
8. Obat high alert disimpan di gudang dan depo farmasi serta di unit pelayanan yang
membutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
9. Penyimpanan obat emergensi disimpan dalam troli/ boks emergensi yang dilengkapi
dengan kunci disposibel, alat pencatat suhu danpengawasan dilakukan secara kolaboratif
antara penanggung jawab ruang di mana troli emergensi berada dengan petugas farmasi.
10. Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) bertanggungjawab terhadap pengelolaan
oksigen (O2) yang didelegasikan kepada Kepala Instalasi Pengelolaan Sarana dan
Prasarana Rumah Sakit (IPSRS).
11. Perencanaan sediaan farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dalam
jumlah besar dibuat sekali dalam satu tahun dan melibatkan Panitia Farmasi dan Terapi,
Instalasi Farmasi, Pengendali kegiatan dan pihak lain yang terkait.
12. Pengadaan Perbekalan Farmasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan
peraturan yang ada di RSUD Kelet.
13. Penyimpanan harus dapat menjamin kualitas dan keamanan Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan persyaratan Kefarmasian.
Persyaratan kefarmasian yang dimaksud meliputi persyaratan stabilitas dan keamanan,
sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi, dan penggolongan jenis Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai. Penyimpanan Perbekalan Farmasi
memperhatikan sifat bahan dengan sistem first in first out (FIFO) dan first expired first out
(FEFO) dan di kelompokan antara obat jadi, bahan baku obat, alat kesehatan dan
reagensia,
14. Distribusi untuk pasien rawat jalan dengan sistem resep perseorangan dan untuk pasien
rawat inap dengan sistem unit dosis untuk pemakaian satu hari. untuk pasien di instalasi
bedah sentral dengan sistem resep perorangan dengan paket peroperasi baik anestesi
maupun bedah.
15. Penarikan kembali (recall) dapat dilakukan atas permintaan produsen atau instruksi
instansi pemerintah yang berwenang. Tindakan penarikan kembali dilakukan segera
(2x24 jam) setelah diumumkannya instruksi untuk penarikan kembali.
16. Peresepan
Dokter yang berhak menulis resep ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Penulisan resep sesuai dengan perundang-undangan
Informasi spesifik untuk telaah resep sekurang kurangnya terdapat identitas pasien yang
tercetak dan ditempel pada lembar, berat badan, tinggi badan serta informasi alergi.
17. Rekonsiliasi obat pertama kali dilakukan oleh petugas farmasi di IGD, ruang rawat,
pindah ruang rawat, dan pasien pulang. Obat yang dibawa pasien dan dilanjutkan selama
rawat inap disimpan oleh farmasi untuk selanjutnya dilakukan UDD.
18. Jika dalam satu lembar resep terdiri lebih dari 7 obat maka dikatakan polifarmasi.
19. Pemberian Obat
a. Obat diberikan oleh apoteker dan dapat didelegasikan kepada tenaga teknis
kefarmasian penanggungjawab shift dan untuk di ruangan keperawatan
didelegasikan kepada perawat.
b. Untuk semua pemberian obat parenteral dilakukan pengecekan ganda.
c. Sebelum obat diserahkan pada pasien dilakukan pemeriksaan akhir dengan
menggunakan prinsip 7 benar.
d. Informasi yang diberikan pada saat pemberian obat sekurang-kurangnya cara
pemakaian obat, cara penyimpanan obat, jangka waktu pengobatan, aktivitas serta
makanan dan minuman yang harus dihindari.
20. Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit.
21. Automatic Stop Order. Peresepan ketorolak lebih dari 5 (lima) hari secera otomatis tidak
dilanjutkan (instalasi farmasi tidak melayani).
22. Rumah sakit tidak menggunakan obat radioaktif, sitostatika dan obat sampel, alat
kesehatan dan alat kedokteran yang masih uji coba.
MANAJEMEN NUTRISI
Pasal 21
1. Semua pasien di skrining untuk menentukan risiko malnutrisi.
2. Semua pasien dilakukan asesment gizi lanjut oleh ahli gizi.
3. Bila pasien tidak beresiko malnutrisi dilakukan asesment gizi ulang setelah 6 x 24 jam
oleh ahli gizi.
4. Kegiatan pelayanan gizi meliputi 4 (tiga) kegiatan yaitu: pelayanan gizi rawat jalan,
pelayanan gizi rawat inap, penyelenggaraan makanan bagi pasien, penyelenggaraan
makanan bagi karyawan.
5. Kegiatan penyelenggaraan makan meliputi perencanaan, pengadaan, penyiapan,
penyimpanan dan penyajian , serta distribusi makanan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
Pasal 22
1. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
2. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat/benar, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
Pasal 23
1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dilakukan oleh Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi.
2. Semua staff dan karyawan harus ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
3. Ruang Lingkup area kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
adalah semua unit atau bagian yang ada di Rumah Sakit.
4. Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD KELET meliputi :
a. Kewaspadaan Standar
1) Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene
2) Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan, masker, goggle (kaca mata), face shield
(pelindung wajah), gaun.
3) Peralatan perawatan pasien
4) Pengendalian lingkungan
5) Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksaan linen
6) Kesehatan karyawan/ Perlindungan Petugas Kesehatan
7) Penempatan Pasien
8) Hygiene respirasi/ batuk efektif
9) Praktek menyuntik yang aman
10) Praktek lumbal fungsi
b. Kewaspadaan berdasar Transmisi
1) Kontak
2) Melalui droplet
3) Melalui udara (airbone)
4) Melalui common vehicle (makanan, air, obat, alat, peralatan)
5) Melalui vector (lalat, nyamuk, tikus)
c. Investigasi Outbreak/ KLB
d. Survailance Infeksi
1) ISK (Infeksi Saluran Kemih)
2) Phlebitis
3) Dekubitus
4) ILO (Infeksi LukaOperasi)
e. Pelaksanaan Infection Control Risk Assesment (ICRA)
1) ICRA HAIs
2) ICRA Renovasi dan Kontruksi Bangunan
RESIKO JATUH
Pasal 24
1. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Pemasangan kancing resiko jatuh jika skor lebih dari atau sama dengan 45 ( kategori
resiko tinggi )
3. Pemasangan pita kuning untuk pasien resiko jatuh di rawat jalan.
4. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko.
5. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN
Pasal 25
1. Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) berpedoman pada panduan DPJP
RSUD Kelet.
2. DPJP di ICU adalah dokter umum yang dilatih pelatihan ICU / Spesialis Penyakit Dalam.
3. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
4. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
5. DPJP wajib memenuhi hak pasien.
PELAYANAN SEDASI RINGAN,SEDANG DAN DALAM
Pasal 26
1. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten yaitu
dokter dan menjadi tanggung jawab dokter anestesi.
2. Pada setiap pasien yang dilakukan tindakan sedasi wajib dilakukan pendokumentasian
pelayanan sedasi di lembar catatan sedasi.
3. Pendokumentasian hasil monitoring status fisiologis dilakukan secara terus menerus,
berkala setiap ( lima ) 5 menit, monitoring meliputi tekanan darah, nadi, pulse oksimetri,
suhu tubuh dan derajat nyeri.
4. Monitoring dilakukan secara terus menerus sampai menemui kriteria.
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
Pasal 27
1. Dalam melaksanakan tugasnya setiap karyawan Rumah Sakit dan pihak eksternal yang
bekerja di lingkungan Rumah Sakit wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan
Keselamatan Kerja), termasuk dalam pengunaan Alat Pelindung Diri (APD).
2. Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan benda
yang berada dalam lingkungan rumah sakit.
3. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang memenuhi
persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan serta
kelestarian lingkungan.
4. Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
dengan menyertakan lembar MSDS dalam pengirimannya dan rumah sakit menyediakan
ruang atau tempat penyimpanan khusus B3.
5. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta
pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
6. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta
pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
7. Setiap pekerja / operator sarana, prasarana, dan peralatan, serta yang bekerja di area
beresiko harus dilakukan pemeriksaan (cek fisik, laboratorium, dan photo rotgen) dan
imunisasi secara berkala sesuai kebutuhan masing-masing unit terkait terutama bagi
petugas di Instalasi Laboratorium, Sanitasi, CSSD, Loundry, IBS, Radiologi, IGD, Poli
Kusta, Poli Dots, Poli Bedah dan Ruang Kebidanan / VK.
8. Terlaksananya pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja,
9. Apabila terdapat pekerja/staf rumah sakit yang terpapar akibat resiko dari pekerjaannya
di rumah sakit, maka menjadi tanggung jawab pihak rumah sakit;
10. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.
11. Penanganan tumpahan bahan kimia dilakukan dengan Spill Kit yang di dalamnya
terdapat media pasir basah dengan proteksi lengkap menggunakan APD pada petugas
pembersihnya,
12. Terlaksananya penyehatan lingkungan meliputi : penyehatan ruang dan bangunan,
penyehatan makanan dan minuman, penyehatan air, penanganan limbah, penyehatan
tempat pencucian umum termasuk laundry, pengendalian serangga, tikus dan binatang
penganggu, lain, pemantauan sterilisasi dan desinfeksi, perlindungan radiasi dan upaya
promosi kesehatan lingkungan.
13. Rumah Sakit memiliki sistem peringatan dini (Early Warning Sistem) dengan
menggunakan kode warna dalam rangka penanggulangan kedaruratan / bencana di
Rumah Sakit.
14. Untuk pencegahan kejadian kebakaran di area konstruksi, pihak kontraktor diwajibkan
untuk :
a. Menjaga kebersihan
b. Larangan merokok
c. Menerapkan safety lingkungan kerja
15. Rumah Sakit saat terjadi bencana eksternal :
a. Merupakan Rumah Sakit yang siap menerima pasien / korban selama 24 jam,
b. Siap menjadi Rumah Sakit penerima pertama apabila menjadi RS yang terdekat
dengan kejadian bencana,
c. Siap menjadi Rumah Sakit pendukung yang menerima limpahan pasien, mengirimkan
Tim ke lapangan, dan menerima rujukan dari RS penerima pertama kejadian
bencana
16. Saat terjadi bencana eksternal, rumah sakit menyediakan ruang rawat emergensi bagi
korban bencana di Gedung Walet (Aula RSUD Kelet);
17. Area dekontaminasi korban bencana berada di Bagian depan IGD;
18. Tenaga untuk penanganan korban bencana eksternal akan diambilkan petugas dari
ruangan-ruangan, bila kurang akan dipanggilkan petugas jaga sift berikutnya, jika masih
membutuhkan bantuan lagi maka Rumah Sakit akan meminta bantuan kepadainstitusi
pendidikan yang sudah bekerjasama dengan pihak Rumah Sakit;
19. Apabila terjadi bencana untuk gedung bertingkat yang tidak mempunyai Ram maka
proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan sendiri diangkat menggunakan tandu
atau kain 2 lapis (sprei dan boven laken), evakuasi menuju titik berkumpul
20. Area yang menjadi titik kumpul dan jalur evakuasi saat terjadi bencana internal Rumah
Sakit harus bebas dari kendaraan;
21. Kendaraan yang di parkir di area rumah sakit diwajibkan untuk tidak dikunci stang dan
diposisikan di gigi nol/tidak boleh di hand rem;
22. Sosialisasi prosedur evakuasi kejadian bencana dilaksanakan pada waktu apel, pada
waktu pelatihan K3 dan saat simulasi kejadian bencana yang dilaksanakan minimal 1
tahun sekali.
23. Memastikan sarana dan prasarana RS diperiksa dan dikalibrasi secara berkala sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
24. Penggudangan alat kesehatan dilakukan apabila ada permintaan dari User atau hasil
pemeriksaan dari teknisi, terjadi kerusakan atau tidak memenuhi standar yang
kemudian dibuatkan berita acara penarikan barang;
25. Pelaksanaan recall peralatan kesehatan dilakukan bila terjadi :
a. karena cacat produksi,
b. sesuai pemberitahuan dari pihak yang berwenang untuk dilakukan Recall alat.
26. Rumah sakit menjamin ketersediaan 24 jam sehari 7 hari seminggu dan terpeliharanya
sistem kunci listrik, air, ventilasi, gas medis, dan sistem kunci lainnya.
KOMUNIKASI EFEKTIF
Pasal 28
Komunikasi Efektif Antar Pemberi Pelayanan
1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi.
2. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/ tanggal, isi perintah, nama penerima
perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan
berikutnya).
3. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA, maka nama obat
LASA harus dieja satu persatu hurufnya.
4. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look alike, dan
sound alike.
5. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan,
misal “ya sudah benar”. Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang
harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya.
6. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat, misal
pemberi perintah tidak mau tanda tangan.
Pasal 29
Komunikasi Efektif Pendidikan Pasien dan Keluarga
Komunikasi yang bersifat pendidikan pasien dan keluarga di dalam rumah sakit adalah :
1. Komunikasi tentang asesment kebutuhan perencanaan dan pendidikan pasien dan
keluarga.
2. Komunikasi tentang pemberian Informasi dan Pendidikan kepada pasien dan keluarga
berkaitan dengan kondisi kesehatannya.
3. Komunikasi tentang materi – materi pemberian informasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga baik lisan maupun dengan media tertulis.
4. Edukasi tentang penggunaan obat – obatan yang di dapat pasien secara efektif.
5. Edukasi tentang penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman.
6. Edukasi diet dan nutrisi
7. Edukasi tentang teknik – teknik rehabilitasi.
8. Edukasi tentang manajemen nyeri.
RADIOLOGI
Pasal 30
1. Peralatan radiologi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Setiap pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dokter.
3. Pelayanan radiologi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
4. Semua petugas radiologi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat
Pelindung Diri).
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
7. Pemberian ekspertise hasil pemeriksaan radiologi dilaksanakan oleh dokter
spesialis radiologi.
8. Pelayanan radiologi dilaksanakan 24 jam.
9. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
10. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
11. Untuk melaksanakan koordinasi dan evakuasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
12. Untuk mengatasi keadaan gawat darurat akibat reaksi dari bahan kontras wajib
disediakan obat dan peralatan sesuai dengan standar yang ditetapkan.
LABORATORIUM
Pasal 31
1. Peralatan Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Sebelum pemeriksaan setiap hari harus melakukan control pengetesan reagensia
supaya memperoleh hasil yang akurat.
3. Petugas yang bertanggung jawab atas control mutu laboratorium atau mereview
hasil control adalah staf yang di tunjuk sesuai dengan S.K penugasan.
4. Setiap setahun sekali mengikuti Program Mutu Eksternal yang diadakan oleh
dinas kesehatan pusat.
5. Setiap pemeriksaan Laboratorium harus berdasarkan permintaan dokter.
6. Pelayanan Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
7. Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh petugas
laboratorium yang sudah di tanda tangani oleh petugas pemeriksa dan notulis
dokter spesialis patologi klinik.
8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat
Pelindung Diri).
9. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
10. Pelayanan laboratorium dilaksanakan 24 jam dan hari minggu atau hari besar
buka.
11. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
12. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
13. Untuk melaksanakan koordinasi dan evakuasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
ICU
Pasal 32
INSTALASI BEDAH SENTRAL
Pasal 33
1. Setiap pasien Instalasi Bedah Sentral harus mendaftar lebih dahulu pada bagian
pendaftaran IBS dari Rawat Inap untuk operasi elektif atau IGD untuk kasus
emergensi dan mendapatkan rekam medis.
2. Setiap pasien bedah harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai dengan
identitas diri pada rekam medis pasien.
3. Setiap pasien bedah harus ditetapkan DPJP dan PPJP.
4. Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien harus dicatat secara lengkap
didalam rekam medis.
5. Semua hasil pemeriksaan pasien bedah harus dimasukan didalam berkas rekam
medis.
6. Seluruh pelayanan bedah di instalasi bedah sentral berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
7. Pengiriman dan pengambilan pasien bedah oleh perawat ruangan.
8. Peralatan yang berada di instalasi bedah sentral harus selalu dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
9. Setiap pemeriksaan pasien di instalasi bedah sentral dilakukan oleh tenaga
medis (dokter dan perawat ibs)
10. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
Ditetapkan di : Jepara
pada tanggal : 3 Januari 2014
DIREKTUR RSUD KELET
PROVINSI JAWA TENGAH
TTD
WIDYO KUNTO