Risiko Kardiometabolikdan Pencegahan Diabetes

TujuanDapat mendefinisikan apa saja risiko kardiometabolik dan melakukan penilaian terhadap faktor-faktor risiko yang modifiable dan non modifiable

Dapat mengidentifikasi secara dini dan melakukan manajemen dini terhadap faktor-faktor risiko seperti:ObesitasDislipidemiaHipertensi

Apa itu Risiko Kardiometabolik?

Semua faktor risiko yang terkait dengan perubahan metabolik berhubungan juga dengan kejadian PKVMengakomodasi faktor - faktor risiko yang akan muncul (emerging risk factor) Fokus pada evaluasi, edukasi, pencegahan, dan pengobatan

Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)2289-304.

Kardiometabolik di Indonesia: Epidemiologi PKV PKV adalah penyebab kematian pada lebih dari 17,3 juta jiwa tiap tahunnya dan merupakan penyebab kematian nomor satu di dunia.

Statistik di Indonesia:Angka Kematian PKV: 363-443/100.000 pada pria dan 181-281/100.000 pada wanitaBurden PKV (Disability-adjusted Life Year): 3315-4228/100.000 pada pria dan 2584-3438/100.000 pada wanita

WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011

Biaya langsung dan tidak langsung pada PKV dan Diabetes (USD)2008 statistics from the American Diabetes Association and American Heart Association.

Faktor Risiko Penyakit KardiovaskularRisiko Kardiometabolik

Risiko Diabetes/CVD GlobalOverweight / ObesitasMetabolisme Lipid yg abnormal LDL ApoB HDL Trigli. Usia, Ras Jenis kelamin, Riwayat keluarga

InflamasiHiperkoagulasiHipertensiMerokokKurang aktifitas fisikMakanan yang tidak sehat

1. Resistensi Insulin

Berat badan lebih / Distribusi LemakUsiaPredisposisi GenetikAktifitas FisikObat-obatanPubertasKehamilan

Faktor-faktor yang mempengaruhi Resistensi Insulin

Mortalitas PJK Per 1000 29 30-50 51-72 73-114 115P

2. Pre-diabetes dan Pencegahan Diabetes

Prediabetes (ADA )adalah suatu tahapan dimana KGD diatas normal tetapi masih di bawah KGD untuk diagnosis diabetes.

Hb A1C 6,5 dan resiko diabetes 5,7-6,4

Prediabetes Pre-diabetes adalah faktor risiko penting untuk terjadinya diabetes dan PKV di kemudian hari

Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan laju progresifitas dari pre-diabetes menjadi diabetes

Glukosa Puasa Terganggu (GPT) & Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) Konsensus ADA:Atasi GPT dan TGT dengan modifikasi gaya hidup yang intensif

Utk pasien tertentu yg terdapat keduanya (GPT dan TGT) pertimbangkan pemberian metformin

Nathan D, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753-9.

Relative Effectiveness of Interventions in Diabetes PreventionCumulative Incidence Diabetes (%)Tahun40302010000.51.01.52.02.53.03.54.0PlaceboKnowler WC, et al. NEJM. 2002;346:393-403.MetforminGaya hidup

Pencegahan Diabetes Terapi Nutrisi medisAktifitas FisikPenurunan Berat badanBelum direkomendasiHipertensiDislipidemiaKesehatan fisikKendali berat badanjk overweight, turunkan Berat Badan 5-10%Latihan Fisik 30 menit, 5x/mingguTTGO adalah metode yg paling sensitif utk deteksi dini dan penapisan Populasi Risiko Tinggi : Usia 4000gPCOSPerubahan Gaya HidupDeteksi DiniTerapi FarmakologikMonitoringGula Darah dan Faktor risiko secara periodikPERKENI Guidelines. Diabetes Mellitus National Clinical Practice Guidelines. 2011Pengelolaan

Pre-diabetesTargetkan perubahan gaya hidup dan gunakan obat-obatan untuk tujuan yg spesifik, contohnya hipertensi1

Keputusan untuk memulai terapi farmakologik harus didasari pertimbangan risk-benefit analysis2 (pernah mengalami CV events, IMT 25 kg/m2 dengan komorbid, IMT 30 )Metformin dan acarbose: aman & efektifThiazolidinedione (TZD): berhubungan dengan meningkatnya kejadian risiko gagal jantung kongestif dan fraktur harus menjadi pertimbangan1.Saewonder & Pramono. Prevalence, characteristics, and predictors of pre-diabetes in Indonesia. Med J Indones 2011; 20: 283-94.2. Buku Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Prediabetes. 2010 (Guideline book on Management and Prevention of Prediabetes)

Pencegahan DMT2: Hasil Uji Randomized Trial

3. Berat Badan Lebih /Obesitas

RISKESDAS 2007 dan 2010 Populasi Overweight Selama 3 tahun, Prevalensi Obesitas meningkat di semua kelompok usia anak, dengan kelompok terbesar pada perempuan usia 15-18 tahun

RISKESDAS 2010

Pengukuran Obesitas secara KlinisIndeks Massa Tubuh (IMT) Dihitung berdasar: Berat Badan dalam kilogram / Tinggi Badan dalam meter2 Berkorelasi langsung dengan Risiko penurunan kesehatan dan kematian

Lingkar pinggangPetanda tidak langsung distribusi lemakUkuran mungkin tidak berefek secara klinis langsung jika IMT dan risiko kardiometabolik lainnya sdh diperbaiki

IMT (kg/m2) = Berat Badan (kilogram) Tinggi Badan (meter)2Klein S, et al. Diabetes Care. 2007;30:1647-52.

Mengukur Lingkar PinggangTentukan bagian atas tulang panggul yaitu diatas krista iliaka kananGunakan tali secara horizontal melingkari perut malewati krista iliakaTali harus posisinya paralel dengan lantai dan tidak menekan kulitPengukuran di saat akhir ekspirasi normal

Lingkar Pinggang Risiko Tinggi: Wanita: > 80 cmPria: > 90 cmInternational Diabetes Federation. Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org

Lingkar pinggang memiliki korelasi dengan jaringan lemak viseralDespres JP, et al. BMJ. 2001;322:716-20.(r = 0.80)

Obesitas Abdominal Berhubungan dengan Peningkatan Risiko PJKLingkar Pinggang secara independen berhubungan dengan peningkatan risiko PJK disesuaikan dengan usia, bahkan setelah dilakukan penyesuaian pada IMT dan faktor risiko CV

0.00.51.01.52.02.53.0 1 2 3 4 51.272.082.312.44P = .007 (wanita)P = .001 (pria)Relative RiskQuintiles Lingkar Pinggang1.001.011.341.261.601.00Rexrode KM, et al. JAMA. 1998;280:1843-8.Rexrode KM, et al. Int J Obes (Lond). 2001;25:1047-56.

Manajemen Risiko: Rekomendasi Upaya Penurunan Berat BadanTerapi penurunan berat badan direkomendasikan untuk:IMT 25 kg/m2IMT 23-24.9 kg/m2 + 2 faktor risikoLingkar Pinggang risiko tinggi + 2 faktor risiko (Komorbid)Penurunan Berat Badan harus mencakup modifikasi gaya hidup dan perilakuObat-obatan (orlistat; BMI > 25 dgn comorbid; BMI > 30) dan Pembedahan bila diperlukan. (bariatric surgery ; BMI 35)

Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

Rekomendasi: Modifikasi Gaya HidupIntervensi DietMengurangi asupan 5001000 kkal/hari dari total asupan harian

Meningkatkan Aktifitas FisikAktifitas Sedang 30-45 menit/hari, 3-5 kali/mingguBerat Badan Lebih dan Obesitas : Aktifitas sedang 45-60 menit/hari, 5 kali/minggu

Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

Look AHEAD: Persentasi yg meningkat pada kelompok Intensive Lifestyle mencapai Target ADABL: BaselineTD: Tekanan DarahThe Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2007;30:1374-83.

Look AHEAD: Keuntungan Penurunan Berat BadanPenurunan BB pada 1 tahun berhubungan kuat (P

4. Dislipidemia

Dislipidemia di Indonesia International Diabetes Management Practices Study (IDMPS)Penelitian terhadap 674 pasien dengan DMT2

53.5% memiliki dislipidemia44 % mendapat pengobatan ( 9,5 % tidak )

Menunjukkan bahwa kendali metabolik pada diabetes masih belum baik untuk mencegah komplikasi ( hipertensi 48 %, A1C < 7 sekitar 37 % )

Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med Assoc 2011

Faktor lain yang biasa dijumpai pada Dislipidemia

MerokokHipertensi (140/90 mm Hg atau dalam terapi antihipertensi)Low HDL-C (

Kelompok PengobatanStatin: Bekerja dengan meningkatkan bersihan hepatik LDL-C dari darah

Resin: Berikatan dengan asam empedu di intestinal dan mencegah reabsorsinya sehingga bersihan hepatik LDL-C dari darah meningkat.

Penghambat penyerapan kolesterol: membantu menurunkan kadar LDL-C dengan menurunkan jumlah kolesterol yang diserap di intestinal. Meningkatkan aktifitas reseptor LDL

Kelompok Pengobatan ( Lanjutan)Fibrat: Mengaktivasi enzim yang mempercepat pemecahan lipoprotein kaya trigliserid dan juga meningkatkan HDL-C

Niasin: Menurunkan kemampuan hati untuk memproduksi very low density lipoprotein (VLDL) Jika diberikan dengan dosis tinggi akan meningkatkan HDL-C

Target TerapiMenurunkan LDL-C

Skrining Dislipidemia Individu tanpa diabetesPemeriksaan setidaknya setiap 5 tahun, sejak usia 20 th, termasuk orang dewasa dengan risiko rendah

Individu dengan diabetasDewasa, Pemeriksaan setidaknya setiap tahunLipoprotein: Pengukuran setelah kendali GD tercapai, Keadaan hiperglikemia dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.

Target terapi pada pasien DM dengan PKVThird Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III); National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH Publication No. 01-3670, May 2001

Manajemen Risiko: Lipid AbnormalModifikasi Gaya HidupMeningkatkan aktifitas fisikDiet: Menurunkan lemak jenuh, lemak trans, dan kolesterolPenurunan Berat badan, jika ada indikasi

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.

5. Hipertensi

Hipertensi di Indonesia International Diabetes Management Practices Study (IDMPS)Penelitian pada 674 pasien dengan DMT2

47.6% memiliki hipertensi44.3% diantaranya sdh mendapat pengobatan

Tingginya prevalensi hipertensi merupakan faktor pendukung meningkatnya komplikasi pada penelitian iniCurrent practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med Assoc 2011

Hipertensi: Evaluasi dan SkriningIndividu tanpa Diabetes:Pd setiap kunjungan rutin atau setidaknya sekali setahun jika TD

Manajemen Hipertensi Non-farmakologik:Mengurangi asupan garamAktifitas fisikPenurunan berat badan jika diperlukan

Manajemen HipertensiFarmakologik: Jika, TD 140/ 90 mmHgKombinasi terapi sering diperlukanPengobatan harus mencakup angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I) atau angiotensin receptor blocker (ARB)Diuretik Tiazid dapat ditambahkan Monitor fungsi ginjal dan kadar kalium

6. Merokok

Kebiasaan Merokok

Merokok terhadap kejadian infark miokard pada pasien DMT2 : UKPDS R C Turner et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: UKPDS 23 BMJ. 1998;316:823-8.

Merokok: Skrining dan Intervensi Dokumentasikan riwayat konsumsi tembakau

Tanyakan apakah seorang pasien berniat untuk berhenti merokok

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27:S27:S74-S75.

jika TIDAK, mulai berikan motivasi mengenai:jika YA, dapat dimulai konseling berhenti merokokPerlunya kita berhenti mengkonsumsi tembakauRisiko jika meneruskan kebiasaan tsbMemberikan semangat dan dukungan untuk berhenti merokok

Simpulan: Risiko KardiometabolikPenting utk melakukan assesment risiko kardiometabolik dari seorang pasien utk mencegah kejadian PKV dan DMT2

Identifikasi faktor risiko seperti obesitas, dislipidemia, dan hipertensi dapat menjadi langkah awal dalam manajemanModifikasi gaya hidupTambahan obat-obatan jika diperlukan

Data:Wanita 46-tahunBerat badan lebih sedikitTelah didiagnosa diabetes 15 tahun yg lalu Kendali glukosa baik dengan pengaturan makanan, olahraga dan obat metformin 2x850 mg Sudah memiliki hipertensi sejak 5 tahun.Riwayat keluarga: Ibunya penderita diabetes dan hipertensi meninggal karena infark miokard di usia 46 tahun

Contoh Kasus Pencegahan PKV: Ny. J

Contoh kasus: Ny. J (lanjutan)Pemeriksaan fisik Berat badan 72kg, Tinggi badan 165cm, IMT: 26,4 kg/cm2 Lingkar pinggang 98cm Tekanan Darah135/85mmHg

LaboratoriumA1C 7.1%TC 215 mg/dL, HDL-C 29 mg/dL, LDL-C 118 mg/dLTG 290 mg/dL

DiskusiBagaimana pendapat anda mengenai kondisi pasien ini sekarang?

Apa saja faktor risiko pada pasien ini?

Apa yang akan anda lakukan untuk pasien ini?

Perlu dilakukan skrining apa saja pada pasien ini?

Contoh kasus. Ny.J Follow-upSetelah 2 bulan diberikan Simvastatin 20 mg:LDL-C 84mg/dLHDL-C 32mg/dL TG 240 mg/dL

Apa yang akan anda lakukan kemudian?

Asam lemak jenuh hanya memiliki ikatan tunggal di antara atom-atom karbon penyusunnya Asam lemak jenuh adalah asam lemak yang rantai hidrokarbonnya hanya mengandung ikatan tunggal antara atom-atom karbon, C - C, dan tidak terdapat ikatan rangkap. Contoh asam stearat. sementara asam lemak tak jenuh memiliki paling sedikit satu ikatan ganda di antara atom-atom karbon penyusunnya

*Speaker Notes*Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)2289-2304.

*WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011

*Cardiometabolic risk identifies individuals at high risk for cardiovascular disease (CVD)

Risk factors include traditional CVD risk factors such as abnormal LDL cholesterol but also include metabolic factors such as abdominal adiposity, insulin resistance, metabolic dyslipidemia (hypertriglyceridemia, low levels of HDL, small dense LDL), hypertension, prothrombic state and proinflammatory state

Identification of these components helps patients make lifestyle changes needed to decrease their risk of developing CVD and diabetes

Reference: ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition, 2009.

*Lifestyle modification:5-10% weight loss and moderate intensity physical activity approx 30 mins/day

Risk factors include:6.0%

*METHODS:3234 andomly assigned nondiabetic persons with elevated FBG and PPG to placebo, metformin (850 mg twice daily), or a lifestyle-modification program Goals: at least 7 percent weight loss and at least 150 minutes of physical activity/week.RESULTS:The average follow-up was 2.8 years. The incidence of diabetes was 11.0, 7.8, and 4.8 cases per 100 person-years in the placebo, metformin, and lifestyle groups, respectively. The lifestyle intervention reduced the incidence by 58% and metformin by 31%, as compared with placebo Lifestyle intervention was significantly more effective than metformin. To prevent one case of diabetes during a period of three years, 6.9 persons would have to participate in the lifestyle-intervention program, and 13.9 would have to receive metformin.CONCLUSIONS:Lifestyle changes and treatment with metformin both reduced the incidence of diabetes in persons at high riskLifestyle intervention was more effective than metformin.

Reference: Knowler WC, et al. NEJM. 2002;346:393-403

*References:

Saewonder & Pramono. Prevalence, characteristics, and predictors of pre-diabetes in Indonesia. Med J Indones 2011; 20: 283-94. Buku Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Prediabetes. 2010 (Guideline book on Management and Prevention of Prediabetes, 2010).

*Indonesia Basic Health Survey was conducted by MOH in 33 provinces. First IBHS was conduct in 2007 while IBHS-2 in 2010IBHS-1 covered of 258.366 household and IBHS-2 covered of 69.875 householdIBHS-2007 and IBHS-2010, showed that during 3 years the obesity prevalence in Indonesia was increased in all age groups by 1.8% in toddlers, 2.5% in group of 6-12 years old, and 5.5% in the group of 15-18 years old.In adults 18 years the obesity prevalences was increased by 1.4% (from 10.3% to 11.7%) while overweight among adult also increased from 8.8% to 10.7%.The results of IFLS and IBHS demonstrate that prevalence of obesity in Indonesia has been increasing since 1993 and the id greater in females

*Klein S, et al. Diabetes Care. 2007;30:1647-1652

*Bukti di penelitian menunjukkan central obesiti terutama lemak visceral lebih berisiko ( marker yang lebih baik ) menentukan CMR daripada pengukuran BMI. Oleh karena lemak visceral meningkatkan kondisi patologi seperti lipotoxicity dan citoine inflamasi untuk terjadinya CVD.*Linkaran pinggang merupakan faktor independent untuk peningkatan resiko PJK, pada grafik kita lihat semakin tinggi lingkara pinggang semakin meningkat resiko CMR*Evaluasi klinik pasien obese : anamnese tentang faktor resiko an komplikasi target organ meliputi bagaimana pasien menjadi gemuk dan usaha usah apa yang telah dilakukan utk menguranginya, adakah memakai obat2an cortikosteroid, antidepressan pregnancy, intake makanan, pysical activiti. Evaluasi klinik lainnya TB lingkaran perut ,TD,IMT diatas 25. linkaran perut diata 80 (wanita) dan 90 (pria)Di Indonesia terjadi peningkatan BBL, Obesitas terutama didaerah urban seperti jakarta dan kota lainnya. Sehingga perlu penanganan upaya penurunan BB. Manajemen berupa Life style modifikasi seperti intervensi diet dikurangi 500-100 kalori dari total kalori.Penurunan BB bertujuan menurunkan resistensi insulin dan profil metabolik seperti lipid. BB diturunkan 10 % dari BB sebelumnya dalam 6 bulan atau 0,5 kg sd 1 kg tiap minggu.

Mengenai obata2an: pilihan sekarang orlistat dan harus disertai lifestyle modification utk populasi BMI diatas 25 dengan comorbid dan BMI diatas 30. Recommended total daily intake:1000-1200 kcal/day for women1200-1600 kcal/day for men

*Pada tabel ini kita lihat intertvensi modifikasi gaya hidup pada prediabetes dan diabetes terjadi perbaikan variabel A1C dan TD dan LDL dan dsemua target ADA terjadi peningkatan klinis yg signifikant.

Knapa LDL tidak signifikant oleh karena penatalaksanan faktor resiko obese tersebut tidak cukup hanya life style modifikasion dan diet. Harus diikuti pemakaian obat penurunan kolesterol atau terapi dislipidemia.*Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med Assoc 2011

NOTE: Waiting for intl IDMPS data*Statins also called HMG-CoA reductase inhibitors Resins also called bile acid sequestrants

*Fibrates also called fibric acid derivatives

Niacin also called nicotinic acid

*Risk factors include:Cigarette smokingHypertension (140/90 mm Hg or on antihypertensive medication)Low HDL-C (