BAB IIIPENYAJIAN KASUS

ANAMNESISIdentitasNama: Ny. WJenis Kelamin: PerempuanUmur: 41 tahunAlamat: Perum Griya Bekasi Permai Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal periksa: 10 November 2014Anamnesis dilakukan pada pukul 11.30 wib.

Keluhan UtamaKeluar kotoran berbau dari hidung

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sering mengeluarkan kotoran berbau dari hidung sejak 1 tahun belakangan ini. Kotoran hidung tersebut terkadang memiliki konsistensi agak keras dan kadang seperti cairan kental berwarna hijau. Bau yang dikeluarkan dari hidung semakin mengganggu karena pasien malu dengan lingkungan sekitar atau lawan bicara yang juga sering mengeluhkan bau tersebut. Kotoran tersebut keluar setelah pasien makan makanan pedas, gorengan atau mie instan dan setelah minum minuman dingin. Keluhan ini muncul hilang timbul sudah sejak 17 tahun terakhir. Pasien juga mengaku sering pilek dan bersin yang hilang timbul disertai dengan keluhan merasa kurang penciuman (kadang-kadang) serta sering merasa pusing dan pandangan berkurang. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan di daerah kepala. Sakit gigi disangkal. Riwayat mimisan disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan pernah menjalani operasi sinusitis di RSUD Tanggerang pada tahun 1996. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat trauma hidung. Riwayat kencing manis, darah tinggi dan alergi juga tidak ada.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal: 10 November 2014 pukul: 12.00 WIBKeadaan umum : BaikTanda-tanda VitalTekanan Darah: 120/70 mmHgFrekuensi Nadi: 60 kali per menitFrekuensi Napas: 20 kali per menitSuhu: 37C

STATUS LOKALISTelingaInspeksi, PalpasiTelinga kananTelinga kiri

Aurikula

Hiperemis : -Edema : -Massa : -Hiperemis : -Edema : -Massa : -

Preaurikula

Hiperemis : -Fistula : -Edema : -Massa : -Hiperemis : -Fistula : -Edema : -Massa : -

RetroaurikulaHiperemis : -Fistula : -Edema : -Massa : -Hiperemis : - Fistula : -Edema : -Massa : -

Palpasi

Nyeri pergerakan : -Nyeri tekan tragus : -Nyeri tekan aurikula : -Nyeri pergerakan : -Nyeri tekan tragus : -Nyeri tekan aurikula : -

Otoskopi :TelingakananTelingakiri

MAE Edema : -Hiperemis : -Massa : -Sekret : -Serumen : +Edema : -Hiperemis : -Massa : -Sekret : -Serumen : +

MembranTimpaniPerforasi : -Warna : merahHiperemis : -Refleks Cahaya : +Perforasi : -Warna : merahHiperemis : -Refleks Cahaya : +

Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala)TesTelingakananTelingakiri

RinnePositif Positif

WeberTidak ada lateralisasi

SchwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

Kesan: Normal

Hidungdan Sinus ParanasalInspeksi, Palpasi : Kemerahan pada daerah hidung ( - ) Deviasi tulang hidung ( - ) Bengkak daerah hidung ( - ) dan sinus paranasal ( - ) Krepitasi tulang hidung ( - ), nyeri tekan hidung ( - ) dan sinus paranasal (frontal ( - ); maksilaris ( - ); ethmoidalis ( - ))

RinoskopiAnterior :Rinoskopi anteriorCavum nasi dextraCavum nasi sinistra

Mukosa hidung

Hiperemis : -Massa : -Sekret : -Atrofi : +Mukus : +Pucat : +Hiperemis : -Massa : -Sekret : -Atrofi : +Mukus : +Pucat : +

SeptumDeviasi : +Dislokasi : -Deviasi : -Dislokasi : -

Konka inferior dan mediaHipertrofi : -Atrofi : +Sekret : -Hipertrofi : -Atrofi : +Sekret : -

Meatus inferior dan mediaSekret : -Krusta : +Polip : -Sekret : -Krusta : +Polip : -

TenggorokanInspeksi, Palpasi :MukosaOrofaring Hiperemis : -Massa : -Nyeri : -

TonsilT1/T1Tenang, hiperemis (-)

Kelenjar LimfeTidak teraba membesar

RESUMENy. W, 41 tahun, Ibu Rumah tangga, datang dengan keluhan keluar kotoran berbau dari hidung, terkadang konsistensi agak keras dan kadang seperti cairan kental berwarna hijau. Bau yang dikeluarkan dari hidung semakin mengganggu karena pasien malu dengan lingkungan sekitar atau lawan bicara yang juga sering mengeluhkan bau tersebut. Kotoran tersebut keluar setelah pasien makan makanan pedas, gorengan atau mie instan dan setelah minum minuman dingin. Keluhan ini muncul hilang timbul sudah sejak 17 tahun terakhir. Pasien juga mengaku sering pilek dan bersin yang hilang timbul disertai dengan keluhan merasa kurang penciuman (kadang-kadang) serta sering merasa pusing dan pandangan berkurang. Dari hasil anamnesis juga didapatkan bahwa terdapat riwayat operasi sinusitis pada tahun 1996. Tidak ada riwayat trauma hidung serta tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa telinga kanan dan kiri dalam batas normal. Pada rinoskopi anterior didapatkan mukosa hidung atrofi (+) dan pucat (+), konka media dan inferior atrofi (+), serta krusta (+) pada kedua hidung. Pemeriksaan tenggorokan dalam batas normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG(yang dianjurkan) : Apusan hidung Biopsi

DIAGNOSISDiagnosis kerja: Rinitis Atrofi dengan septum deviasi ke kananDiagnosis banding: Sinusitis

TATALAKSANANon Medikamentosa :Pasien diajarkan untuk sering-sering membersihkan hidung. Diberikan cairan fisiologis NaCl 0,9% untuk cuci hidug, minimal 2 kali sehari.

Medikamentosa :Cefixime 250mg 2xsehari

PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanactionam: dubia ad malam