JOURNAL READING

RHINITIS ALERGIK PADA ANAK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Departemen Telinga, Hidung dan Tenggorok

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Periode 24 November - 27 Desember 2014

Disusun oleh :

Putri Ayu Puspasari 1410221002

Pembimbing :

dr. M. Setiadi, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu THT Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Periode 24 November 27 Desember 2014

Disusun Oleh:

Putri Ayu Puspasari1410221002

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbingTanda Tangan Tanggal

dr. M. Setiadi, Sp. THT-KL ............................. .............................

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Ilmu THT

dr. M. Setiadi, Sp. THT-KL

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr.Wb.

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan journal reading ini dengan baik dan tepat waktu. Makalah ini merupakan hasil laporan penulis untuk memenuhi syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik departemen Telinga, Hidung, Tenggorok Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, dr. M, Setiadi, Sp.THT yang telah memberikan bimbingannya kepada penulis, dan tak lupa kepada semua pihak yang berada dalam departemen Telinga, Hidung, Tenggorok Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa.

Tujuan dari pembuatan jurnal reading ini adalah sebagai laporan setelah penulis melakukan proses pembelajaran di departemen Telinga, Hidung, Tenggorok.

Penulis menyadari bahwa jurnal reading ini masih sangat jauh dari kesempurnaan, maka dari itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun agar kami dapat lebih baik lagi untuk ke depannya. Terima Kasih.

Wassalammualaikum Wr.Wb.

Ambarawa , 5 Desember 2014

Penulis

Daftar Isi

Rinitis Alergik Pada Anak 1

Definisi 1

Tanda dan Gejala dari Rinitis Alergik 2

Anamnesis 3

Rhinitis Alergik Juga Berhubungan Dengan Penyakit Penyerta Seperti

Sinusitis, Otitis Media, Memburuknya Asma dan Konjungtivitis Alergi 3

Investigasi 3

Penatalaksanaan Rinitis Alergi 4

Menghindari Alergen

Farmakoterapi

RINITIS ALERGIK PADA ANAK

Ahmed Ismail Manjra, MB ChB, FCPaeds (SA), Diploma in Allergology (SA), FAAAAI, MclinPharm (UKZN)

Didapatkan prevalensi data rinitis alergi meningkat pada anak-anak di afrika selatan. Prevalensi tersebut meningkat dari 30.4% menjadi 38.5% antara tahun 1995 sampai dengan 2002. Tidak ada satu alasanpun yang dapat menjelaskan peningkatan ini, atau mungkin terdapat sebuah alasan yang belum dapat dipercaya hingga saat ini. Rinitis alergi biasanya sering diremehkan karena dianggap tidak mengancam jiwa atau kehidupan. Hal ini mungkin masih bisa dianggap benar, dimana di afrika sendiri memiliki problema terbesar yang sampai saat ini belum ada penyelesaiannya yaitu AIDS, TB dan malnutrisi. Bagaimanapun juga, rinitis alergi memiliki efek yang signifikan dalam mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Pada anak-anak hal ini sangat berpengaruh, mulai dari proses belajar dan mungkin sampai kedalam kualitas kesehatan seperti sinusitis, otitis media, asma berat dan konjungtivitis alergi.

Definisi

Klasifikasi pembagian rinitis alergi terdahulu, membagi rinitis alergi menjadi dua tipe, yaitu rinitis alergi musiman dan menetap, dimana sekarang telah mengalami pembaharuan yang telah di adopsi dari WHO (gambar 1). Hal ini berdasarkan frekuensi dan tingkat keparahan dari gejalanya.

Gambar 1 Revisi Klasifikasi Rhinitis oleh Organisasi Kesehatan Dunia.

Tanda dan Gejala dari Rinitis Alergik

Anak dengan rinitis alergi biasanya menunjukkan gejala bersin, rinore, obstruksi nasal dan gatal pada hidung. Kebanyakan dari pasien dengan rinitis alergi juga memiliki gejala okular yaitu mata merah dan kadang disertai dengan discharge kekuningan. Banyak dari pasien dengan rinitis alergi mengalami facial alergi juga, meliputi kantung pada bawah kelopak mata (daerah sinus maksila), wajah pucat, lipatan pada hidung dan sering menggosok hidung (gambar 2).

Gambar 2 Khas Allergic Salute.

Anak-anak dengan usia lebih muda biasanya juga menunjukkan gejala mendengkur dan gangguan pada pola tidur. Pada anak yang tidak mendapatkan pengobatan pada rinitis alerginya dapat menyebabkan sindrom pemanjangan wajah dengan penyakit ortodontik yang disebabkan oleh pernafasan mulut yang berkepanjangan. Pada percobaan hidung didapatkan adanya edema pada turbin inferior dan discharge bening pada nasal yang terkadang dapat berubah menjadi kuning (gambar3), dimana hal tersebut ditemukan pada mulai dari mereka didiagnosa sampai dengan tidak melakukan pengobatan. Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi dapat dijadikan catatan tambahan.

Gambar 3 Edema Pada Bagian Inferior.

Anamnesis

Diagnosis rinitis alergi didasarkan pada latar belakang yang baik, pemeriksaan klinis dan anamnesis yang tepat. Hal ini sangat esensial apabila telah dilakukan tes alergi pada pasien yang dicurigai rinitis alergi, karena pada hipertopi adenoid, benda asing di hidung, sinusitis kronis dan polip hidung biasanya dapat menunjukkan tanda dan gejala seperti rinitis alergi.

Rhinitis Alergik Juga Berhubungan Dengan Penyakit Penyerta Seperti Sinusitis, Otitis Media, Memburuknya Asma dan Konjungtivitis Alergi.

Sejumlah besar anak-anak dengan rhinitis alergi pengalaman komorbiditas kondisi seperti otitis media, sinusitis infeksi, asma tidak terkontrol, alergi konjungtivitis, masalah belajar di sekolah dan gangguan tidur. Kondisi komorbiditas ini harus secara aktif dicari karena mereka sering kurang didiagnosis dan diobati. Sebuah masalah yang dari dulu yang harus diperhatikan.InvestigasiDiagnosis rinitis alergi didasarkan pada anamnesis yang baik, klinis pemeriksaan dan penyelidikan yang tepat. Hal ini sangat penting bahwa tes alergi dilakukan pada pasien yang dicurigai rinitis alergi karena kondisi seperti hipertrofi adenoidal, benda asing di hidung, sinusitis dan polip hidung infeksi kronis dapat meniru tanda-tanda dan gejala rhinitis alergi.Tes kulit tusuk adalah tes alergi pilihan pada pasien dengan dicurigai alergi inhalansia ( Gambar 4 ). Tes ini aman, murah, sensitif dan sangat spesifik. Tes ini mungkin harus dibedakan pada pasien yang diberikan antihistamin oral. Hal ini tidak bisa dilakukan pada pasien dengan luas eksim atopik atau dermatographism.Gambar 4 Skin-prick test.Pada pasien rinitis alergi pada bayi atau anak kecil dengan derajat alergi yang tinggi dapat dilakukan tes RAST (Radio Immuno Sorbent Test). RAST uji tes in vitro yang sensitif, spesifik tetapi mahal. Permintaan individu yang mengalami rinitis alergi pada pengujian RAST harus didasarkan pada lingkungan pasien serta di wilayah geografis pasien. Inilah sebabnya mengapa penting untuk mengetahui lebih rinci lingkungan di sekitar pasien. Tes-tes lain yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi alergi adalah pewarnaan hansel pada mukus di hidung, Pada pemeriksaan jumlah sel inflamasi seperti eosinofilia pada hitung darah lengkap atau tes phadiatope juga berguna untuk mengetahui faktor spesifik dari alergen. Tes ini memang sangat spesifik dan tidak membantu dalam menegakkan diagnosis alergi tertentu. Kebanyakan pasien dengan rinitis alergi akan memiliki gejala okular dengan mata merah dan gatal disertai lakrimasi.Penatalaksanaan Rinitis AlergiPenatalaksanaan rinitis alergi melibatkan kombinasi terapi lingkungan, farmakoterapi dan imunoterapi.Menghindari AlergenAero alergen di geografis yang berbeda wilayah afrika selatan tercantum dalam Tabel 1. Pengendalian lingkungan harus didasarkan pada hasil tes alergi. Hal ini tidak harus dilakukan secara sewenang-wenang. Ada bukti yang baik bahwa menghindari alergen menyelesaikan gejala rhinitis alergi. Masalahnya adalah alergen yang penghindaran sangat sulit untuk diterapkan. Ada sejumlah uji coba debu rumah tungau langkah-langkah menghindari dan efeknya pada rhinitis.3 alergi Hasil telah mengecewakan. Masalahnya adalah bahwa langkah-langkah menghindari tidak sepenuhnya menghilangkan paparan alergen. Namun, ketika alergen dihindari tunggal dihapus dari lingkungan pasien, misalnya kucing alergen, penurunan yang signifikan dalam gejala mungkin alami. Dalam prakteknya ini mungkin terbukti menjadi sangat sulit.Tabel 1 Aero - alergen di wilayah geografis yang berbeda dari Afrika Selatan.Aero-allergens in different geographical areas of South AfricaAll regions of South Africa

House dust mites, Bermuda grass, perennial rye grass, mould allergens

Western Cape

Add: oak and plane tree pollen, Blomia tropicalis, Eficaciuim fungal spores

GautengAdd: tree pollen (cypress)Farming areasAdd: Zea mays, horse, Blomia tropicalis

FarmakoterapiAda kelas yang berbeda dari obat yangdigunakan untuk mengobati rinitis alergi, yaitu : steroid intranasal ( INS ) antihistamin lisan antihistamin intranasal dekongestan intranasal chromones intranasal antikolinergik antagonis reseptor leukotrien .Efek dari obat ini tercantum dalam Tabel 2.Tabel 2. Efek Dari ObatGejalaSneezingRhinorrhoeaObstruksi NasalGatalGejala OkularIntranasal Steroid++++++++++++++Antihistamin Oral ++++++-++++Intranasal Antihistamin++-+-Intranasal Dekongestan--+++--Antikolinergik-+++---Leukotrin Reseptor Antagonis++++?++Intranasal SteroidIntranasal Steroid adalah pengobatan paling efektif yang tersedia untuk mengobati rinitis alergi.4 Intranasal steroid memiliki efek anti inflamasi yang kuat dan oleh karena itu memiliki pengaruh yang signifikan obstruksi pada hidung, bersin, rhinorrhoea, gatal dan gejala okular. Ada banyak berbagai jenis steroid intranasal tersedia di afrika selatan yaitu beclomethasone dipropionat (beclate), budesonide (rhinocort, budeflam), triamcinolone (nasacor), flutikason dipropionat (flixonase, flomist), mometason (nasonex) dan fluticasone furoat (avamys).Mereka semua memiliki efek yang sama untuk gejala pada hidung, tapi mometason dan fluticasone furoat memiliki efek signifikan juga pada gejala okular. Beklometason dipropionat harus dihindari pada anak-anak karena potensi untuk menyebabkan pertumbuhan terganggu. Efek samping ini tidak terlihat dengan yang lain seperti INS (Intranasal Steroid). Umumnya Intranasal steroid memiliki profil keamanan yang sangat menguntungkan, hanya kadang-kadang menyebabkan epistaksis. Intranasal steroid bekerja sangat cepat dan mengurangi gejala dalam beberapa jam. Dosis intranasal steroid tercantum dalam Tabel 3. Sejumlah besar anak-anak dengan rinitis alergi pada kondisi komorbiditas seperti otitis media, sinusitis infeksi, asma tidak terkontrol, konjungtivitis alergi, masalah belajar di sekolah dan tidur gangguan.

Table 3. Dosis Pemberian Intranasal Steroids

(Beclomethasone (Beconase, Beclate)12 years: administer as in adultsBudesonide (Rhinocort, Budeflam)4 - 11 years: 1 spray/nostril once daily; may increase to 2 sprays/nostril once daily if needed>12 years: administer as in adultsFluticasone propionate (Flixonase, Flomist)4 years: 1 spray/nostril once daily; may increase to 2 sprays/nostril if neededFluticasone furoate (Avamys)12 years: administer as in adultsMometasone (Nasonex, Nexomist)12 years: administer as in adultsTriamcinolone (Nasacort AQ )12 years: administer as in adults)Antihistamin OralAntihistamin umumnya digolongkan sebagai penenang atau bukan penenang . Klasik atau antihistamin generasi pertama juga memiliki antikolinergik dan efek antiserotonin. Mereka juga melintasi darah dan otak. Generasi pertama antihistamin termasuk dalam banyak produk kombinasi untuk batuk, pilek dan alergi. Mereka sering ditemukan di kombinasi dengan dekongestan oral. Ini termasuk brompheniramine (dimetapp), klorfeniramin (allergex), dan diphenhydramine (benalyn). Generasi pertama antihistamin tidak boleh digunakan pada anak-anak karena efeknya menenangkan dan ada efek samping lainnya. Antihistamin generasi kedua yang loratadine (clarityne), desloratadine (deselex), fexofenadine (telfast), levocetirizine dihidroklorida (xyzal) dan certirizine (zyrtec). Obat-obat ini aman untuk digunakan pada anak-anak (5 - 6 tahun). Mereka selektif menghambat perifer reseptor histamin H1 dan oleh karena itu tidak menyebabkan sedasi. Antihistamin adalah perawatan yang sangat efektif untuk rinitis alergi dan memiliki efek yang sangat baik pada rhinorrhoea, bersin dan gatal. Beberapa dari generasi yang lebih baru (desloratadin), antihistamin juga dapat mengurangi sumbatan hidung. Tabel 4 daftar antihistamin dan dosisnya.Tabel 4 Antihistamines dan Dosis. (Cetirizine (Zyrtec)Available as a syrup (5 mg/5 ml) and 10 mg tablets6 - 12 months: 2.5 mg po od; not to exceed 2.5 mg/d12 - 24 months: 2.5 mg po qod; may increase to 2.5 mg po bid, if needed2 - 5 years: 2.5 - 5 mg po od or divided bid; not to exceed 5 mg/d>6 years: 5 - 10 mg po od or divided bidLevocetirizine (Xyzal)An active enantiomer of cetirizineAvailable as a 5 mg breakable (scored) tablet12 years: administer as in adultsLoratadine (Clarityne)Available as syrup (5 mg/5 ml) and tablets (10 mg)6 years: administer as in adultsDesloratadine (Deselex)Major metabolite of loratadine which, after ingestion, is extensively metabolised to activemetabolite 3-hydroxydesloratadine. Relieves nasal congestion as well.Available as syrup (0.5 mg/ml), or tablet 5 mg6 - 11 months: 1 mg (2 ml syrup) po od1 - 5 years: 1.25 mg (2.5 ml syrup) po od6 - 11 years: 2.5 mg po od>12 years: administer as in adultsFexofenadine (Telfast)Available in 120 mg and 180 mg tablets12 years: administer as in adults)Intranasal AntihistaminHanya ada satu intranasal antihistamin tersedia di afrika selatan (Azalestine). ini tidak seefektif steroid intranasal dan memiliki efek anti inflamasi yang sangat lemah dan oleh karena itu tidak sangat efektif dalam mengobati gejala rinitis alergik.Intranasal DekongestanYang termasuk dalam intranasal dekongestan yaitu Oxymetazoline hidroklorida (Drixine, Iliadin). Mereka tersedia dalam sediaan tetes atau semprotan hidung. Obat-obat ini adalah agen yang sangat ampuh yang dapat menyebabkan vasokonstriksi. Sangat efektif terhadap sumbatan hidung, namun efeknya pendek. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan rinitis medikamentosa. Oleh karena itu dapat digunakan untuk jangka waktu yang sangat singkat hanya (jangka waktu maksimum 5 hari pada satu waktu).Intranasal Cromomes (Rhinocrome)Obat-obatan anti inflamasi ini sangat lemah dan saat ini tidak tersedia di afrika selatan. Obat ini sering digunakan dan sangat tidak efektif dalam menyelesaikan sebagian besar gejala rinitis alergi.Intranasal Antikolinergik (Ipratopium Bromida)Ini tidak tersedia di afrika selatan di formulasi hidung. Namun, MDI bisa melekat pada adaptor hidung dan digunakan sebagai nasal semprot. Hal ini dapat menyebabkan sedikit rasa terbakar saat digunakan intranasal. Antikolinergik intranasal ini sangat efektif dan meredakan sekresi hidung tapi sangat singkat cara kerjanya. Obat ini bekerja terutama pada beberapa jenis vasomotor rinitis.Leukotrien Antagonis Reseptor (Montelukast)Obat ini memiliki efek anti inflamasi pada paru-paru serta hidung dan bisa sangat efektif dalam mengobati saluran nafas atas dan saluran udara yang lebih rendah secara bersamaan. Namun, banyak studi yang menguji efek leukotrien antagonis reseptor pada rinitis alergik pada anak-anak. Studi ini menunjukkan bahwa meskipun montelukast lebih baik dari pada plasebo dalam mengontrol gejala rinitis alergik, antihistamin secara signifikan lebih efektif dari pada montelukast.7ImunoterapiImunoterapi alergen adalah obat tambahan yang efektif dalam pengobatan rinitis alergik. Imunoterapi alergi ini memiliki efek imunomodulator untuk rinitis alergi.8Rhinitis AlergiAda dua jenis alergen immunotherapi yang tersedia, yaitu subkutan (SCIT) atau sublingual (SLIT). Kedua jenis imunoterapi telah ditemukan untuk menjadi efektif pada pasien yang monosensitif terhadap tungau debu rumah atau serbuk sari rumput.RingkasanRinitis alergi merupakan masalah yang berkembang di anak-anak afrika selatan. Hal ini perlu didiagnosis dan diobati karna dapat menyebabkan penurunan yang signifikan pada kualitas hidup pasien. Ada banyak perawatan yang sangat efektif tersedia yang benar-benar dapat mengontrol gejala rinitis alergi. Pasien harus dengan baik di berikan edukasi tentang penyakit dan penggunaan obat yang benar untuk memastikan kepatuhan minum obat.

Allergic Rhinitis In Children

There are good data suggesting that the prevalence of allergic rhinitis is increasing in South African children.1 The prevalence has increased from 30.4% to 38.5% between 1995 and 2002. No single reason explains this increase, and there may be a multitude of reasons. Allergic rhinitis is often trivialised because it is not associated with any significant mortality or morbidity. This may be true in the context of South Africa, where we face major challenges such as AIDS, TB and malnutrition. However, allergic rhinitis significantly affects the quality of life of patients. It affects children in the form of learning problems and is also associated with co-morbidities such as sinusitis, otitis media, worsening of asthma and allergic conjunctivitis.

Definition

The old classification of allergic rhinitis which divided it into two types, i.e. seasonal and perennial allergic rhinitis, has now been replaced by a new classification adopted by the World Health Organization (Fig. 1). It is based on the frequency and severity of symptoms.

Fig. 1. Revised classification of rhinitis by the World Health Organization.2

2

Symptoms and signs of allergic rhinitis

Children with allergic rhinitis present with sneezing, rhinorrhoea, nasal obstruction and an itchy nose. Most patients with allergic rhinitis will also have ocular symptoms with red and itchy eyes often associated with a yellow discharge. Many of these patients will have allergic facies which may include allergic shiners, facial pallor, a nasal crease and the allergic salute (Fig. 2).

Fig. 2. Typical allergic salute.

Younger children may also present with snoring and disturbed sleep patterns. In untreated children allergic rhinitis may cause long face syndrome with associated orthodontic problems caused by prolonged mouth breathing. Examination of the nose reveals marked oedema of the inferior turbinates, and a clear watery nasal discharge, which sometimes turns yellow (Fig. 3).

Fig. 3. Marked oedoma and swelling of the inferior turbinates.

A significant number of children with allergic rhinitis experience comorbid conditions such as otitis media, infective sinusitis, uncontrolled asthma, allergic conjunctivitis, learning problems at school and sleep disturbances. These co-morbid conditions must be actively looked for since they are often under-diagnosed and untreated. A detailed environmental history must also be taken.

Investigations

The diagnosis of allergic rhinitis is based on a good history, clinical examination and appropriate investigations. It is absolutely essential that allergy testing is done in patients with suspected allergic rhinitis since conditions such as adenoidal hypertrophy, foreign body in the nose, chronic infective sinusitis and nasal polyps may mimic the signs and symptoms of allergic rhinitis. The skin-prick test is the allergy test of choice in patients with suspected inhalant allergy (Fig. 4).

Fig. 4. Skin-prick test.

It is safe, inexpensive, sensitive and very specific. The test may have to be differed in patients who are on oral antihistamines. It cannot be done in patients with extensive atopic eczema or dermatographism. In these patients a RAST test can be done. The RAST test is an in vitro test that is sensitive, specific but expensive. Requesting large panels of inhalant allergens for RAST testing is inappropriate. The request for individual allergens on RAST testing must be based on the patients indoor and outdoor environment as well the prevalent allergens in the patients geographical area. This is why it is important to take a detailed environmental history. Other tests that may be used to confirm allergy are Hansels staining of nasal secretions, demonstration of eosinophilia on a full blood count or a Phadiatope test, which is a screening test for fourteen inhalant allergens. These tests are very nonspecific and not helpful in precisely diagnosing a specific allergy.

Management of allergic rhinitis

The management of allergic rhinitis involves a combination of environmental therapy, pharmacotherapy and immunotherapy.

Allergen avoidance

Aero-allergens in the different geographical areas of South Africa are listed in Table 1. Environmental control should be based on the results of the allergy test. This must not be arbitrarily done. There is good evidence that avoidance of allergens resolves symptoms of allergic rhinitis. The problem is that allergen avoidance is very difficult to implement. There have been a number of trials of house dust mite avoidance measures and their effect on allergic rhinitis.3 The results have been disappointing. The problem is that avoidance measures do not completely eliminate allergen exposure. However, when a single avoidable allergen is removed from the patients environment, e.g. cat allergen, a significant reduction in symptoms may be experienced. In practice this may prove to be very difficult.

Table 1. Aero-allergens in different geographical areas of South Africa

Aero-allergens in different geographical areas of South AfricaAll regions of South Africa

House dust mites, Bermuda grass, perennial rye grass, mould allergens

Western Cape

Add: oak and plane tree pollen, Blomia tropicalis, Eficaciuim fungal spores

GautengAdd: tree pollen (cypress)Farming areasAdd: Zea mays, horse, Blomia tropicalis

Pharmacotherapy

There are different classes of medications used to treat allergic rhinitis. These are:

intranasal steroids (INS)

oral antihistamines

intranasal antihistamines

intranasal decongestants

intranasal chromones

anticholinergics

leukotriene receptor antagonists.

The effects of these medications are listed in Table 2.

Table 2. Effect of medications on symptoms of allergic rhinitis

GejalaSneezingRhinorrhoeaObstruksi NasalGatalGejala OkularIntranasal Steroid++++++++++++++Antihistamin Oral ++++++-++++Intranasal Antihistamin++-+-Intranasal Dekongestan--+++--Antikolinergik-+++---Leukotrin Reseptor Antagonis++++?++

Intranasal steroids

This is the most effective form of treatment available to treat allergic rhinitis.4 They have potent anti-inflammatory effects and therefore have a significant effect on nasal obstruction, sneezing, rhinorrhoea, itching and ocular symptoms. There are many different types of intranasal steroids available in South Africa. These are beclomethasone dipropionate (Beclate), budesonide (Rhinocort, Budeflam), triamcinolone (Nasacor), fluticasone dipropionate (Flixonase, Flomist), mometasone (Nasonex) and fluticasone furoate (Avamys). They all have very similar effects on nasal symptoms, but mometasone and fluticasone furoate have significant effects on ocular symptoms as well. Beclomethasone dipropionate should be avoided in children because of its potential to cause growth stunting. This side-effect has not been seen with the other INS. Generally INS have a very favourable safety profile, only occasionally causing epistaxis. They work very fast and provide symptom relief within a few hours. The dosages of INS are listed in Table 3.

Table 3. Dosages of internal steroids

(Beclomethasone (Beconase, Beclate)12 years: administer as in adultsBudesonide (Rhinocort, Budeflam)4 - 11 years: 1 spray/nostril once daily; may increase to 2 sprays/nostril once daily if needed>12 years: administer as in adultsFluticasone propionate (Flixonase, Flomist)4 years: 1 spray/nostril once daily; may increase to 2 sprays/nostril if neededFluticasone furoate (Avamys)12 years: administer as in adultsMometasone (Nasonex, Nexomist)12 years: administer as in adultsTriamcinolone (Nasacort AQ )12 years: administer as in adults)

Table III. Dosages of intranasal steroids

Oral antihistamines

Antihistamines are generally classed as sedating or non-sedating. The classic or first-generation antihistamines also have anticholinergic and antiserotonin effects. They also cross the blood-brain barrier. These characteristics are responsible for their considerable side-effects. First-generation antihistamines are primarily over-the counter preparations and are included in many combination products for cough, colds and allergies. They are often found in combination with oral decongestants. These include brompheniramine (Dimetapp), chlorpheniramine (Allergex), and diphenhydramine (Benalyn). The firstgeneration antihistamines should not be used in children because of their sedating effects and other side effects. Second-generation antihistamines are loratadine (Clarityne), desloratadine (Deselex), fexofenadine (Telfast), levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) and certirizine (Zyrtec). These are safe to use in children (5 - 6 years). They selectively inhibit peripheral histamine H1 receptors and therefore do not cause sedation. Antihistamines are very effective treatments for allergic rhinitis and have very good effects on rhinorrhoea, sneezing and itching. Some of the newer generation (Desloratadine) antihistamines may also reduce nasal obstruction. Table 4 lists the antihistamines and their dosages.

Table 4. Antihistamines and dosages

(Cetirizine (Zyrtec)Available as a syrup (5 mg/5 ml) and 10 mg tablets6 - 12 months: 2.5 mg po od; not to exceed 2.5 mg/d12 - 24 months: 2.5 mg po qod; may increase to 2.5 mg po bid, if needed2 - 5 years: 2.5 - 5 mg po od or divided bid; not to exceed 5 mg/d>6 years: 5 - 10 mg po od or divided bidLevocetirizine (Xyzal)An active enantiomer of cetirizineAvailable as a 5 mg breakable (scored) tablet12 years: administer as in adultsLoratadine (Clarityne)Available as syrup (5 mg/5 ml) and tablets (10 mg)6 years: administer as in adultsDesloratadine (Deselex)Major metabolite of loratadine which, after ingestion, is extensively metabolised to activemetabolite 3-hydroxydesloratadine. Relieves nasal congestion as well.Available as syrup (0.5 mg/ml), or tablet 5 mg6 - 11 months: 1 mg (2 ml syrup) po od1 - 5 years: 1.25 mg (2.5 ml syrup) po od6 - 11 years: 2.5 mg po od>12 years: administer as in adultsFexofenadine (Telfast)Available in 120 mg and 180 mg tablets12 years: administer as in adults)

Intranasal antihistamines

There is only one intranasal antihistamine available in South Africa (Azalestine). These are not as effective as intranasal steroids and have very weak anti inflammatory effects and are therefore not very effective in treating the symptoms of allergic rhinitis.

Intranasal decongestants

These are oxymetazoline hydrochloride (Drixine, Iliadin). They are available as drops or nasal sprays. They are very potent agents that work by causing potent vasoconstriction of the vessels of the turbinates. They are extremely effective against nasal obstruction; however their effects are short lasting, causing a rebound phenomenon. There may be a tendency to abuse them. Prolonged use can cause rhinitis medicamentosa. They should therefore be used for very short periods only (maximum period 5 days at a time).

Intranasal cromomes (rhinocrome)

These are very weak anti-inflammatory drugs and are not currently available in South Africa. They need to be used frequently and are not very effective in resolving most of the troublesome symptoms of allergic rhinitis.

Intranasal anticholinergics (ipratopium bromide)

These are not available in South Africa in nasal formulation. However, the MDI can be attached to a nasal adapter and used as a nasal spray. This may cause slight burning when used intranasally. They are very effective and relieve nasal secretions but are very short acting. They work primarily in some types of vasomotor rhinitis.

Leukotriene receptor antagonists (montelukast)

This class of drugs has anti-inflammatory effects on the lung as well as the nose and can be very effective in treating the upper and lower airways simultaneously. However, there have been many studies examining the effects of leukotriene receptor antagonists on allergic rhinitis in children. These studies showed that although montelukast was better than placebo in controlling the symptoms of allergic rhinitis, antihistamines were significantly more effective than montelukast.7

Immunotherapy

Allergen immunotherapy is an effective adjunct for the treatment of allergic rhinitis.8 It has an immunomodulatory effect and therefore offers the possibility of a significant alteration of the natural history of allergic rhinitis. There are two types of allergen immunotherapy available, i.e. subcutaneous (SCIT) or sublingual (SLIT). Both these types of immunotherapy have been found to be effective in patients who are monosensitive to house dust mites or grass pollens.

Summary

Allergic rhinitis is a growing problem in South African children. It is under-diagnosed and under-treated. It causes significant impairment of the quality of life of patients. There are many very effective treatments available which can completely control the symptoms of allergic rhinitis. Patients must be well educated about the disease and the correct use of the medication to ensure compliance.

DAFTAR PUSTAKA

1. Broide DH. Allergic rhinitis: Pathophysiology. Allergy Asthma Proc

2010;31:370-4

2. Kim D, Baraniuk JN. Neural aspects of allergic rhinitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:268-73.

3. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, Aria Workshop Group, World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-334.

4. Levocetirizine (Xyzal) for allergic rhinitis and urticaria. Med Lett Drugs Ther 2007;49:97-9. 16. Ciprandi G. Treatment of nonallergic perennial rhinitis. Allergy 2004;59 Suppl 76:16-23.

5. Milgrom H, Biondi R, Georgitis JW, Meltzer EO, Munk ZM, Drda K,

Wood CC. Comparison of ipratropium bromide 0.03% with beclomethasone dipropionate in the treatment of perennial rhinitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:105-11.

6. Kaliner MA, Farrar JR. Consensus review and definition of nonallergic

rhinitis with a focus on vasomotor rhinitis, proposed to be known henceforth as nonallergic rhinopathy: part 1. introduction. World Allergy Organiz J 2009;2:97.

7. Scarupa MD, Kaliner MA. Nonallergic rhinitis, with a focus on vasomotor rhinitis: clinical importance, differential diagnosis, and effective treatment recommendations. World Allergy Organiz J 2009;2:20-5.

8. Blom HM, Van Rijswijk JB, Garrelds IM, Mulder PG, Timmermans T, Gerth van Wijk R. Intranasal capsaicin is efficacious in non-allergic, non-infectious perennial rhinitis. A placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 1997;27:796-801.