Status Pasien THTDisusun oleh:

Eka Pranatalenta1161050199

 KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT THT

PERIODE  9 MEI –  11 JUNI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA2016

Identitas Pasieno Nama : Tn. RZo Umur : 25 tahuno Jenis Kelamin : Laki - lakio Alamat : Jatinegarao Pekerjaan : Mahasiswao Pendidikan : SMAo Agama : Kristeno Suku : Jawa

Anamnesis

Hidung tersumbat

Hidung dan mata gatal

Keluhan UtamaKeluhan

Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Hidung tersumbat yang dialami pasien diawali dengan bersin-bersin. Demam, sakit kepala, keluhan pada telinga dan tenggorok disangkal.

Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 4 hari yang lalu. Hidung tersumbat dirasakan di kedua bagian hidung dan tidak berpindah. Ingus berwarna putih bening dan cair, tidak berbau dan tidak berdarah. Keluhan utama timbul sepanjang hari. Pasien merasa keluhan bertambah parah bila pasien terpapar debu dan udara dingin. Pasien belum ada mengonsumsi obat selama keluhan timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien pernah mengalami keluhan

hidung tersumbat sebelumnya. Keluhan tersebut timbul setiap pasien terpapar debu dan udara dingin.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah pasien sering mengalami keluhan seperti yang dialami pasien. Ayah pasien juga memiliki riwayat penyakit asma dan alergi terhadap udara dingin.

• Kerabat terdekat pasien tidak memiliki keluhan seperti yang dialami pasien.

Riwayat Alergi• Pasien memiliki alergi debu dan

udara dingin sejak kecil.

Riwayat Kebiasan• Menurut orang tua pasien, pasien

jarang menggunakan masker ketika mengalami kontak dengan debu.

Pemeriksaan FisikSTATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Kooperasi : Kooperatif• Tekanan darah : -• Frekuensi nadi : 82 kali/menit• Frekuensi napas: 19 kali/menit• Suhu : 36,3oC• Kepala : Normocephali• Mata : CA -/-, SI -/-• Leher : KGB tidak teraba membesar• Thoraks : Dalam batas normal• Abdomen : Dalam batas normal• Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan TelingaKANAN TELINGA LUAR KIRI

Normotia Bentuk telinga luar NormotiaNormal, nyeri tarik (-) Daun telinga Normal, nyeri tarik (-)Normal, nyeri tekan

(-), tidak ada benjolanRetroaurikular Normal, nyeri tekan

(-), tidak ada benjolanTidak ada Nyeri tekan tragus Tidak ada

KANAN LIANG TELINGA KIRILapang Lapang / Sempit Lapang

Merah muda Warna Epidermis Merah muda Tidak ada Sekret Tidak ada

Ada Serumen AdaTidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan

KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRIIntak Bentuk Intak

Putih keabuan Warna Putih keabuan(+) Reflek Cahaya (+)

Tidak ada Perforasi Tidak adaTidak ada Kelainan Lain Tidak ada

KANAN TELINGA KIRITidak dilakukan Tes Berbisik Tidak dilakukan

( + ) Rinne ( + )Tidak ada lateralisasi Weber Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

Schwabach Sama dengan pemeriksa

Pemeriksaan HidungKANAN HIDUNG KIRINormal Bentuk Hidung

LuarNormal

Tidak ditemukan Deformitas Tidak ditemukan

Tidak adaTidak ada

Nyeri Tekan Dahi Pipi

Tidak adaTidak ada

Tidak ditemukan Krepitasi Tidak ditemukan

KANAN RINOSKOPI ANTERIOR

KIRI

Tenang Vestibulum Nasi TenangSempit Cavum nasi Sempit

Merah muda Mukosa Merah mudaHipertrofi Konka Inferior Hipertrofi

Sulit dinilai Konka Media Sulit dinilaiNormal Meatus Nasi Normal

Tidak ada Deviasi Septum Tidak ada(+) Sekret (+)

Tidak ada Massa Tidak adaTidak ada Kelainan Lain Tidak ada

Kanan Rinoskopi Posterior KiriNormal Koana NormalLivide Mukosa Konka Livide

(+) Sekret (+)Terbuka Muara Tuba

EustachiiTerbuka

(-) Massa (-)

KANAN TRANSILUMINASI KIRITerang Sinus Frontal TerangTerang Sinus Maksila Terang

Pemeriksaan Fisik Gigi dan Mulut

8 7 6 5 4 3 2 1

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

: tidak ada

Pemeriksaan Tenggorok

FARING Hasil PemeriksaanDinding Faring

Tidak oedem, tidak bergranular

Mukosa Merah mudahUvula DitengahArkus Faring Simetris, merah muda

TONSIL Hasil PemeriksaanPembesaran T1-T1Kripta Tidak melebarDestritus Tidak adaPerlekatan Tidak adaSikatrik Tidak ada

Laringoskopi Indirek Hasil pemeriksaanValekula Sulit dinilaiEpiglotis Sulit dinilaiAritenoid Sulit dinilai

Plika interaritenoid Sulit dinilaiPlika ventrikularis Sulit dinilai

Plika vokais Sulit dinilaiSinus morgagni Sulit dinilaiSinus piriformis Sulit dinilaiCincin trakea Sulit dinilai

Massa / Kelainan lain Sulit dinilai

RESUME

Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 4 hari yang lalu. Hidung tersumbat dirasakan di kedua bagian hidung dan tidak berpindah. Ingus berwarna putih bening dan cair, tidak berbau dan tidak berdarah. Keluhan utama timbul sepanjang hari. Pasien merasa keluhan bertambah parah bila pasien terpapar debu dan udara dingin. Pasien belum ada mengonsumsi obat selama keluhan timbul.

Hidung tersumbat yang dialami pasien diawali dengan bersin-bersin. Demam, sakit kepala, keluhan pada telinga dan tenggorok disangkal. Pasien pernah mengalami keluhan hidung tersumbat sebelumnya. Keluhan tersebut timbul setiap pasien terpapar debu dan udara dingin. Ayah pasien sering mengalami keluhan seperti yang dialami pasien. Ayah pasien juga memiliki riwayat penyakit asma dan alergi terhadap udara dingin. Kerabat terdekat pasien tidak memiliki keluhan seperti yang dialami pasien. Pasien memiliki alergi debu dan udara dingin sejak kecil. Menurut orang tua pasien, pasien jarang menggunakan masker ketika mengalami kontak dengan debu.

Pemeriksaan Fisik• Status Generalis dalam batas normal• Status THT:– Telinga: dalam batas normal– Hidung: Mukosa hidung: pucat/pucat Konka: livid/livid – Tenggorokan: dalam batas normal

• Diagnosa KerjaRhinitis Alergi• Diagnosa BandingRhinitis AkutRhinitis Vasomotor

Tatalaksana

Non MM/-Hindari alergen-Minum obat teratur

MM/-Cetirizine tab 10 mg 1x1-Pseudoephedrine tab 60 mg 3x1-Kortikosteroid intra nasal 50 mcg 1x2 spray

Pemeriksaan Penunjang• Swab mukosa konka• Skin pricked test

Prognosis• Ad vitam : bonam• Ad sanationam : bonam• Ad fungsionam : bonam

Pembahasan Kasus• Rinitis Alergi: penyakit

hipersensitifitas tipe I (Gell & Coomb) yang diperantarai oleh IgE pada mukosa hidung.

• Gejala klinis: bersin-bersin, hidung beringus (rinore), hidung tersumbat yang disertai gatal pada hidung, mata dan palatum.

PATOFISIOLOGI RIINITIS ALERGI