RINITIS ALERGI

Definisi

Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada

pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitasi dengan alergen yang sama serta

dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen

spesifik tersebut (Von Pirquet, 1986).

Menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001,

rinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal

dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE.

Epidemiologi

Meskipun insiden rinitis alergika yang tepat tidak diketahui, tampaknya

menyerang sekitar 10 persen dari populasi umum (Norman, 1985).

Klasifikasi

Menurut klasifikasi WHO Initiative ARIA tahun 2001, berdasarkan sifat

berlangsungnya rinitis alergi dibagi menjadi :

1. Intermiten (kadang-kadang) : bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau

kurang dari 4 minggu.

2. Persisten (menetap) : bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan lebih dari 4

minggu.

Berdasarkan tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi :

1. Ringan : bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian,

bersantai, berolahraga, belajar, bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu.

2. Sedang-berat : bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas.

Etiologi dan Patogenesis

Rinitis alergi dan atopi secara umum disebabkan oleh interaksi dari pasien yang

secara genetik memiliki potensi alergi dengan lingkungan. Genetik secara jelas

memiliki peran penting. Pada 20 – 30 % semua populasi dan pada 10 – 15 % anak

semuanya atopi. Apabila kedua orang tua atopi, maka risiko atopi menjadi 4 kali lebih

besar atau mencapai 50 %. Peran lingkungan dalam dalam rinitis alergi yaitu alergen,

yang terdapat di seluruh lingkungan, terpapar dan merangsang respon imun yang secara

genetik telah memiliki kecenderungan alergi.

Adapun alergen yang biasa dijumpai berupa alergen inhalan yang masuk bersama udara

pernapasan yaitu debu rumah, tungau, kotoran serangga, kutu binatang, jamur, serbuk

sari, dan lain-lain.

Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap

sensitisasi dan diikuti dengan tahap provokasi/ reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2

fase yaitu reaksi alergi fase cepat yang berlangsung sejak kontak dengan alergen

sampai 1 jam setelahnya dan reaksi alergi fase lambat yang berlangsung 2-4 jam

dengan puncak 6-8 jam (fase hiper-reaktifitas) setelah pemaparan dan dapat

berlangsung sampai 24-48 jam.

Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi yang diawali oleh adanya proses

sensitisasi terhadap alergen sebelumnya. Melalui inhalasi, partikel alergen akan

tertumpuk di mukosa hidung yang kemudian berdifusi pada jaringan hidung. Hal ini

menyebabkan sel Antigen Presenting Cell (APC) akan menangkap alergen yang

menempel tersebut. Kemudian antigen tersebut akan bergabung dengan HLA kelas II

membentuk suatu kompleks molekul MHC (Major Histocompability Complex) kelas

II. Kompleks molekul ini akan dipresentasikan terhadap sel T helper (Th 0). Th 0 ini

akan diaktifkan oleh sitokin yang dilepaskan oleh APC menjadi Th1 dan Th2. Th2 akan

menghasilkan berbagai sitokin seperti IL3, IL4, IL5, IL9, IL10, IL13 dan lainnya.

IL4 dan IL13 dapat diikat reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel B

menjadi aktif dan memproduksi IgE. IgE yang bersirkulasi dalam darah ini akan terikat

dengan sel mast dan basofil yang mana kedua sel ini merupakan sel mediator. Adanya

IgE yang terikat ini menyebabkan teraktifasinya kedua sel tersebut.

Reaksi cepat terjadi dalam beberapa menit, dapat berlangsung sejak kontak

dengan alergen sampai 1 jam setelahnya. Mediator yang berperan pada fase ini yaitu

histamin, tiptase dan mediator lain seperti leukotrien, prostaglandin (PGD2) dan

bradikinin. Mediator-mediator tersebut menyebabkan keluarnya plasma dari pembuluh

darah dan dilatasi dari anastomosis arteriovenula hidung yang menyebabkan terjadinya

edema, berkumpulnya darah pada kavernosus sinusoid dengan gejala klinis berupa

hidung tersumbat dan oklusi dari saluran hidung. Rangsangan terhadap kelenjar

mukosa dan sel goblet menyebabkan hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat

sehingga terjadi rinore. Rangsangan pada ujung saraf sensoris (vidianus) menyebabkan

rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin.

Reaksi alergi fase lambat terjadi setelah 2 – 6 jam setelah fase cepat. Reaksi ini

disebabkan oleh mediator yang dihasilkan oleh fase cepat beraksi terhadap sel endotel

postkapiler yang akan menghasilkan suatu Vascular Cell Adhesion Mollecule (VCAM)

dimana molekul ini menyebabkan sel leukosit seperti eosinofil menempel pada sel

endotel. Faktor kemotaktik seperti IL5 menyebabkan infiltrasi sel-sel eosinofil, sel

mast, limfosit, basofil, neutrofil dan makrofag ke dalam mukosa hidung. Sel-sel ini

kemudian menjadi teraktivasi dan menghasilkan mediator lain seperti Eosinophilic

Cationic Protein (ECP), Eosinophilic Derived Protein (EDP), Major Basic Protein

(MBP) dan Eosinophilic Peroxidase (EPO) yang menyebabkan gejala hiperreaktivitas

dan hiperresponsif hidung. Gejala klinis yang ditimbulkan pada fase ini lebih

didominasi oleh sumbatan hidung.

Gambaran klinis

Manifestasi utama adalah rinorea, gatal hidung, bersin-bersin dan sumbatan

hidung. Pembagian rinitis alergika sebelum ini menggunakan kriteria waktu pajanan

menjadi rinitis musiman (seasonal allergic rhinitis), sepanjang tahun (perenial allergic

rhinitis), dan akibat kerja (occupational allergic rhinitis). Gejala rinitis sangat

mempengaruhi kualitas hidup penderita. Tanda-tanda fisik yang sering ditemui juga

meliputi perkembangan wajah yang abnormal, maloklusi gigi, allergic gape (mulut

selalu terbuka agar bisa bernafas), allergic shiners (kulit berwarna kehitaman dibawah

kelopak mata bawah), lipatan tranversal pada hidung (transverse nasal crease), edema

konjungtiva, mata gatal dan kemerahan. Pemeriksaan rongga hidung dengan spekulum

sering didapatkan sekret hidung jernih, membrane mukosa edema, basah dan kebiru-

biruan (boggy and bluish).

Pada anak kualitas hidup yang dipengaruhi antara lain kesulitan belajar dan

masalah sekolah, kesulitan integrasi dengan teman sebaya, kecemasan, dan disfungsi

keluarga. Kualitas hidup ini akan diperburuk dengan adanya ko-morbiditas. Pengobatan

rinitis juga mempengaruhi kualitas hidup baik positif maupun negatif. Sedatif

antihistamin memperburuk kualitas hidup, sedangkan non sedatif antihistamin

berpengaruh positif terhadap kualitas hidup. Pembagian lain yang lebih banyak

diterima adalah dengan menggunakan parameter gejala dan kualitas hidup, menjadi

intermiten ringan-sedang-berat, dan persisten ringan-sedang-berat.

Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis sangat penting karena seringkali serangan tidak terjadi di hadapan

pemeriksa. Hampir 50 % diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis saja. Gejala yang

khas adalah terdapatnya serangan bersin berulang. Sebetulnya bersin merupakan gejala

yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar

debu. Bersin berlangsung lebih dari 5 kali. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik,

yaitu proses membersihkan sendiri (self cleaning process). Gejala lain ialah keluar

ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang

kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi). Sering kali gejala

yang muncul tidak lengkap, terutama pada anak. Kadang-kadang keluhan hidung

tersumbat merupakan keluhan utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh

pasien.

2. Pemeriksaan fisik

Pada rinoskopi anterior tampak mukosa edema, basah, berwarna pucat atau livid

disertai adanya secret encer yang banyak. Bila gejala persisten, mukosa inferior tampak

hipertrofi. Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan bila fasilitas tersedia. Gejala

spesifik lain pada anak adalah terdapatnya bayangan gelap di daerah bawah mata yang

terjadi karena stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung. Gejala ini disebut allergic

shiner. Selain itu sering juga tampak anak menggosok-gosok hidung karena gatal

dengan menggunakan punggung tangan, yang disebut allergic salute. Keadaan

menggosok hidung ini lama kelamaan akan mengakibatkan timbulnya garis melintang

di dorsum nasi bagian sepertiga bawah, yang disebut allergic crease. Mulut sering

terbuka dengan lengkung langit-langit yang tinggi sehingga akan menyebabkan

gangguan pertumbuhan gigi (facies adenoid). Dinding posterior faring tampak granuler

dan edema (cobblestone appearance), serta dinding lateral faring menebal. Lidah

tampak seperti gambaran peta (geographic tongue).

3. Pemeriksaan penunjang

In vitro :

Hitung eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat. Pemeriksaan

IgE total seringkali menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi pada pasien

lebih dari satu macam penyakit. Lebih bermakna adalah pemeriksaan IgE spesifik

dengan RAST atau ELISA. Pemeriksaan sitologi hidung, jika ditemukan eosinofil

dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. Jika basofil (> 5

sel/lap) mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel PMN

menunjukkan adanya infeksi bakteri.

In vivo :

Alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes kulit, uji intrakutan

atau intradermal yang tunggal atau berseri (Skin End-point Titration/SET). Untuk alergi

makanan, uji kulit yang banyak dilakukan adalah Intracutaneus Provocative Dilutional

Food Test (IPDFT), namun sebagai baku emas dapat dilakukan dengan diet eliminasi

dan provokasi (”Challenge Test”).

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari rinitis alergi adalah rhinitis vasomotor.

Penatalakanaan

1. Terapi yang paling ideal adalah dengan menghindari kontak dengan alergen

penyebabnya dan eliminasi.

2. Medikamentosa

Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamin H-1. Pemberian dapat

dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral. Preparat

kortikosteroid dipilih bila gejala terutama sumbatan hidung tidak berhasil diatasi

dengan obat lain. Pengobatan baru lainnya untuk rinitis alergi adalah anti

leukotrien, anti IgE, DNA rekombinan.

Preparat kortikosteroid di gunakan bila gejala terutama sumbatan hidung

akibat respon fase lambat tidak berhasil di atasi dengan obat lain Glukokortikoid

sistemik mempunyai kerja anti inflamasi yang luas dan efektif untuk hampir semua

gejala rinitis, terutama sumbatan hidung. Pemberian oral lebih dipilih karena lebih

murah dan dosisnya lebih dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

Operatif

Tindakan konkotomi parsial, konkoplasti perlu dipikirkan bila konka inferior

hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai

AgNO3 25 % atau triklor asetat.

3. Operatif.

Tindakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka inferior), konkoplasti

atau multiple outfractured, inferior turbinoplasty perlu dipikirkan bila konka inferior

hipertrofi berat dan tidak berhasil di tatalaksana dengan medikamentosa.

4. Imunoterapi

Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang berat dan

sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak memberikan hasil

yang memuaskan. Tujuan imunoterapi adalah pembentukan IgG blocking antibody dan

penurunan IgE. Ada 2 metode imunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal dan

sublingual.

Komplikasi

Komplikasi rinitis alergi yang sering adalah :

1. Polip hidung

Beberapa peneliti mendapatkan bahwa alergi hidung merupakan salah satu

faktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip hidung.

2. Otitis media efusi yang sering residif, terutama pada anak-anak.

3. Sinusitis paranasal

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Ny. S/Perempuan/46 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : Guru (PNS)/ Tamat D3

c. Alamat : Jln.Jayapura II No. 9B

2. Latar belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah

b. Jumlah anak/saudara : 3orang

c. Status ekonomi keluarga :

Mampu, Penghasilan ± Rp.1.500.000/bulan dan penghasilan suami ±Rp.

1.500.000

d. KB : Ada, suntik tiap 3 bulan

e. Kondisi Rumah :

Rumah pasien permanen,pekarangan luas

Ventilasi kurang, penerangan kurang, jumlah kamar 3buah

Sumber air minum air PDAM

Listrik ada.

Pasien memiliki WC 1 buah di rumah.

Sampah dibakar dan dibuang ke tempat sampah lalu di angkut oleh

petugas.

Kesan : hygiene dan sanitasi kurang

3. Kondisi lingkungan keluarga

Pasien sedang tinggal dengan suami dan tiga orang anak.

Riwayat anggota keluarga merokok ( + )

Memakai kasur kapuk (+), dirumah memakai karpet ( - ), sofa (+)

Mempunyai binatang peliharaan (-)

Pasien tinggal di daerah kota yang padat penduduk.

4. Aspek psikologis keluarga

Hubungan pasien dengan keluarganya baik.

5. Riwayat penyakit dahulu/penyakit keluarga

- Telah menderita penyakit seperti ini ±5tahun yang lalu.

- Riwayat alergi makanan (+) ayam.

- Riwayat sesak nafas menciut tidak ada

- Riwayat mata merah/gatal kena debu atau udara dingin tidak ada

- Riwayat biring susu tidak ada.

- Riwayat galigato tidak ada.

- Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini tidak ada.

- Riwayat anggota keluarga yang sesak nafas menciut tidak ada.

- Riwayat anggota keluarga yang mata merah/gatal kena debu atau udara

dingin tidak ada

- Riwayat anggota keluarga yang alergi makanan tidak ada.

- Riwayat anggota keluarga yang galigato tidak ada.

6. Riwayat penyakit

Keluhan Utama: Bersin-bersin pagi hari sejak 1 hari yang lalu.

RPS :

- Bersin-bersin di pagi hari sejak 1 hari yang lalu, bersin-bersin bila terkena

debu atau asap rokok (+), bersin lebih dari 5 kali, sekret ada encer ,

jernih,dan tidak berbau, disertai gatal-gatal pada hidung dan mata berair.

Bersin meningkat pagi hari (saat udara dingin) dan membaik saat cuaca

mulai panas.

- Riwayat hidung sering tersumbat ada, tidak berpindah pindah. Saat ini

hidung tidak tersumbat.

- Nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu, nyeri terasa diseluruh kepala.

- Nyeri pada wajah tidak ada.

- Nyeri di belakang mata tidak ada

- Terasa ada cairan mengalir dibelakang hidung tidak ada.

- Keluhan pada telinga dan tenggorokan tidak ada

- Pasien telah berobat ke Puskesmas sejak 5 tahun yang lalu dan diberi obat

dexametason dan CTM. Bersin 1-3 hari seminggu dan gejala menggangu

aktivitas.

7. Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : CMC

Nadi : 78kali/menit

Nafas : 20kali/menit

Tekanan darah : 120/80mmHg

Suhu ; 36,5 C

BB : 58kg

TB : 160cm

Status gizi : baik

Mata : konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Thorak :

Paru :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan normal

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing-/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, ising tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/-

Status Lokalis THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Daun telinga

Kel kongenital Tidak ada Tidak adaTrauma Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak adaKel. Metabolik Tidak ada Tidak adaNyeri tarik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Diding liang telinga

Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)SempitHiperemi Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

Sekret/serumenAda / Tidak Tidak ada Tidak adaBau Tidak ada Tidak adaWarna Tidak ada Tidak adaJumlah Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak ada

Membran timpani

Utuh

Warna Putih mengkilat Putih mengkilatReflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7Bulging Tidak ada Tidak adaRetraksi Tidak ada Tidak adaAtrofi Tidak ada Tidak ada

PerforasiJumlah perforasi Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak adaKwadran Tidak ada Tidak adaPinggir Tidak ada Tidak ada

Mastoid

Tanda radang Tidak ada Tidak adaFistel Tidak ada Tidak adaSikatrik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak adaNyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes garpu talaRinne Tidak dilakukan Tidak dilakukanSchwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukanWeber Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Hidung luar

Deformitas Tidak ada Tidak adaKelainan kongenital Tidak ada Tidak adaTrauma Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra Vestibulum Vibrise Ada Ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Cavum nasiCukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)Sempit Tidak ada Tidak ada

Lapang Tidak ada Tidak ada

SekretLokasiJenis Serosa Serosa Jumlah Sedikit Sedikit Bau Tidak ada Tidak ada

Konka inferior Ukuran Hipertrofi EutrofiWarna Livide Merah mudaPermukaan Licin Licin

Konka media Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilaiWarna Sulit dinilai Sulit dinilaiPermukaan Sulit dinilai Sulit dinilaiEdema Sulit dinilai Sulit dinilai

Massa Tidak ada Tidak ada

Septum

Cukup lupus/deviasi

Cukup lurus Cukup lupus

Permukaan Licin LicinWarna Merah muda Merah muda Spina Tidak ada Tidak adaKrista Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak adaPerforasi Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole + Arkus Faring

Simetris/tidak Simetris SimetrisWarna Merah muda Merah mudaEdem Tidak ada Tidak adaBercak/eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin

Tonsil Ukuran T1 T1Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Rata RataEksudat Tidak ada Tidak ada

Tonsil Perlengketan dengan pilar

Tidak ada Tidak ada

PeritonsilWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi Tidak ada Tidak adaBentuk Tidak ada Tidak adaUkuran Tidak ada Tidak adaPermukaan Tidak ada Tidak adaKonsistensi Tidak ada Tidak ada

Gigi Karies/Radiks Ada Ada Kesan

Lidah

Warna Merah muda Merah mudaBentuk Normal NormalDeviasi Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada

8. Laboratorium anjuran: hitung jenis, skin Prick Test

9. Diagnosa kerja : Rinitis alergi intermiten sedang

10. Diagnosa Banding : -

11. Manajemen

Preventif :

Hindari faktor pencetus (debu, udara dingin, kasur kapuk, karpet, asap

rokok dan makanan)

Mencuci alas tidur, sarung bantal dan selimut setiap minggu, bila

mungkin dengan air panas (>55oC).

Menjemur cucian di bawah sinar matahari langsung.

Sedikit mungkin menggunakan perabotan rumah dari bahan kain atau

kain berbulu.

Menggunakan gorden yang dapat di cuci.

Jaga kebersihan rumah agar tidak berdebu.

Promotif :

Menjelaskan penyakit kepada pasien, kemungkinan keturunan menderita

penyakit seperti ini atau penyakit alergi lainnya (asma, konjungtivitis

alergi, dermatitis alergi, urtikaria) dan komplikasi penyakit ny.

Pola hidup sehat dan makan makanan yang bergizi seimbang

Kuratif (resep):

Dexametason 3x1 tab @ 0,5mg

CTM 3x1 tab @ 4mg

Paracetamol 3x1 tab @500mg

Rehabilitatif :

Kontrol teratur ke Puskesmas

Dinas Kesehatan Kodya padang

Puskesmas Ulak Karang

Dokter : Subashini / Indah

Tanggal : 5 Februari 2011

R/ Dexametason tab 0,5mg No. X

S 3dd tab I $

R/ CTM tab 4mg No. X

S 3 dd tab I $

R/ Paracetamol tab 500mg No. X

S 3 dd tab I $

Pro : Ny. S

Umur : 46 tahun

Alamat: Jln. Jayapura II No. 9B