RINGKASAN MATERI SIMPLE SKIN SUTURING MEI 2012

A. Jenis wound berdasarkan:1. Tingkat kontaminasi terhadap luka :a. Clean wounds (luka bersih)Merupakan luka yang biasanya kurang dari 6 jam. Luka ini tidak terinfeksi oleh mikroorganisme dan diharapkan dapat sembuh secara primer dengan tindakan yang adekuat (penjahitan primer). b. Clean contamined wounds (luka bersih terkontaminasi) Luka ini juga kurang dari 6 jam tetapi ditimbulkan oleh daya/ inersi yang besar. Sehingga diragukan dapat sembuh secara primer. Karena itu diberikan tindakan ekspektatif (kompres dengan zat antiseptik dan diberikan antibiotika). Jika tidak terjadi peradangan pada hari ke 3-7 maka dilakukan penjahitan dengan cara penjahitan primer tertunda (delayed primary suture). c. Contamined wounds (luka terkontaminasi) Luka antara 6 -12 jam. Luka ini biasanya terjadi akibat kecelakaan, bentuk luka tebuka, fresh dan terdapat inflamasi nonpurulen. d. Dirty or infected wounds (luka kotor atau infeksi) Setiap luka diatas 12 jam maka dianggap luka terinfeksi. Dimana pada luka terdapat mikroorganisme. Pada luka diberikan kompres antiseptik dan antibiotika, biasanya dilakukan penjahitah sekunder.

2. Luka tertutup dan Luka terbuka.a) Luka tertutup (close wound)i. Vulnus Contusum (luka memar)Penyebab : benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius

ii. Vulnus Traumaticum (Laserasi organ interna)Terjadi di dalam tubuh, tetapi tidak tampak dari luar. Dapat memberikan tanda-tanda dari hematom hingga gangguan sistem tubuh. Bila melibatkan organ vital, maka penderita dapat meninggal mendadak. Contoh luka ini adalah luka yang disebabkan akibat benturan di dada, perut, leher dan kepala yang dapat menyebabkan kerusakan pada organ-organ dalam.b) Luka terbuka (open wound)i. Vulnus Excoratio (luka lecet)Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan lecet pada permukaan kulit merupakan luka terbuka tetapi yang terkena hanya daerah kulit.

ii. Vulnus Scissum/ Incisivum (luka sayat)Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum merupakan luka terbuka akibat dari terapi untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin.

iii. Vulnus Laceratum (luka robek)Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.

iv. Vulnus Punctum (luka tusuk)Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum (luka tembus).

v. Vulnus Caesum (luka potong)Merupakan luka yang disebabkan oleh benda tajam yang besar, dengan tepi tajam dan rata. Pada dasarnya sama dengan vulnus scissum, hanya saja vulnus caesum mempunyai luas vulnus yang lebih besar.

vi. Vulnus Sclopetorum (luka tembak)Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka tampak kehitam-hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum.

vii. Vulnus Morsum/ Caninum (luka gigit)Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk luka tergantung dari bentuk gigi.

3. Waktu perlangsungan wound (golden period).Wound atau vulnus adalah sebuah kerusakan atau diskontinuitas jaringan. Mungkin terdapat corpus alienum dan mikroorganisme (aerob atau anaerob) dalam wound yang mana berpotensi menyebabkan infeksi supuratif maupun tetanus. Sebuah wound yang kurang dari 8 jam (masih dalam golden period) dapat disaturasi dengan cara asepsis. Sebuah wound yang masih dalam goden period akan sembuh secara primer, meninggalkan sedikit bentuk goresan.Sebuah wound yang lebih dari 8 jam biasanya akan terkontaminasi dan oleh karena itu treatment terbuka perlu dilakukan (tidak dijahit). Wound semacam ini akan sembuh dengan cara secondary, meninggalkan goresan yang agak tebal. Ditambah lagi kosmetik (dan atau fungsional) cenderung berkurang. Dapat terjadi sebuah infeksi, kemudian penundaan primary suturing terjadi.Wound diklasifikasikan ke dalam 2 kategori; akut dan kronik. Biasanya, sebuah wound akut dapat ditreatment segera dan mungkin mengalami pemulihan anatomis yang baik dan integritas fungsionalnya dapat diperbaiki ke kondisi semula. Di lain pihak, wound kronik yang telah melewati golden period biasanya akan sembuh tetapi struktur anatomis dan fugsionalnya tidak dapat diperbaiki seperti kondisi dahulu.

B. Indikasi wound suturing

C. Disinfeksi pasien maupun self-aseptik prosedur:1) TujuanDisinfeksi pasien bertujuan untuk membuat lapang kerja (daerah wound) steril dari agen perusak yang tidak diinginkan sebelum operasi akan dilakukan.Self-aseptik prosedur bertujuan untuk menghindarkan kemungkinan kontaminasi antara pasien ke tenaga medis maupun dari tenaga medis ke pasien.

2) Cara melakukani. Disinfeksi pasien Mensterilkan lapang bedah dengan sebuah agen antimikrobial dari arah central ke peripheral. Menempatkan linen fenestrate steril (duk) di atas area lapang bedah. Melakukan lokal anastesi. Membersihkan wound dengan kapas/kasa yang telah dibasahi dengan betadine/NaCl 0,9% (untuk menghilangkan benda asing maupun mikroorganisme) dengan cara sentrifugal (dari dalam ke luar). Mensterilkan wound dari bakteri anaerobik dengan menggunakan larutan Perhydrol 10% diikuti dengan NaCl 0,9%.ii. Self-aseptik prosedur Mencuci tangan dengan 10 langkah & kemudian menyikatnya. Mengeringkan tangan dengan handuk steril. Menggunakan sarung tangan steril.

3) Dampak positif maupun negativei. Dampak positif Dapat mencegah adanya kontaminasi yang tidak diinginkan antar pasien ke tenaga medis maupun dari tenaga medis ke pasien. Dapat terhindar dari infeksi agen yang tidak diinginkan. Diharapkan hasil bedah dapat steril.ii. Dampak negatif Bila lapang bedah, instrument, tenaga medis tidak steril maka kemungkinan dapat terjadi infeksi supuratif maupun tetanus.

D. Instrumen wound suturing:a) Macam-macam instrument & cara penggunaannyai. PinsetTerdapat 2 tipe pinset; pinset anatomis non-serrated digunakan untuk menahan jaringan, dan pinset sirurgis serrated untuk menjepit kulit. Pinset-pinset atraumatik digunakan ketika memegang vasa darah dan jaringan mudah fragil. Secara umum, pinset dipegang dengan tangan kiri seperti saat memegang polpen.

ii. Needle HolderBenda ini dipegang dengan tangan kanan, lingkaran yang satu pada phalanx I digiti I dan lingkaran yang lainnya pada phalanx II digiti IV. Jari kedua dan ketiga digunakan untuk menstabilkan holder. Jarum dipegang pada 1/3 bagian akhir jarum, kira-kira 1 mm dari ujung holder, dan kemudian kunci holder.

iii. Needle dan threadAda beberapa tipe jarum dan benang. Kedua benda tersebut biasanya terpisah sendiri-diri. Saat mereka dibutuhkan, benang harus secara manual dimasukkan ke dalam jarum. Tipe jarum dan benang tersebut kurang praktis. Benang tersebut biasanya mudah putus ditengah-tengah proses penjahitan, dan sterilitas benang jenis tersebut tidak dapat dijamin karena benang datang dalam bentuk roll panjang yang mana tersimpan dalam sebuah cassette dan diambil bila diperlukan. Lalu, benang-jarum tipe tersebut mungkin menyebabkan extra trauma terhadap jaringan. Selain itu, harganya pun relatif murah. Tipe benang-jarum yang lebih ideal adalah tipe atraumatic, tetapi harganya lebih mahal.Jarum jahit dapat dikategorisasikan berdasarkan ukuran dan panjangnya. Menurut kelengkungannya, terdapat jarum ukuran 2/8, 3/8, 4/8, 5/8. Dan berdasarkan longitudinal section, terdapat jarum triangular untuk menjahit kulit dan jarum sferikal untuk menjahit jaringan internal.Benang jahit dapat dikategorikan berdasarkan materialnya, yaitu: Benang yang dapat diserap (Absorbable Suture)a. Alami (Natural)1. Plain Cat Gut : dibuat dari bahan kolagen sapi atau domba. Benang ini hanya memiliki daya serap pengikat selama 7-19 hari dan akan diabsorbsi secara sempurna dalam waktu 70 hari.2. Chromic Cat Gut : dibuat dari bahan yang sama dengan plain cat gut , namum dilapisi dengan garam Chromium untuk memperpanjang waktu absorbsinya sampai 90 hari.

b. Buatan (Synthetic)Adalah benang- benang yang dibuat dari bahan sintetis, seperti Polyglactin (merk dagang Vicryl atau Safil), Polyglycapron (merk dagang Monocryl atau Monosyn), dan Polydioxanone (merk dagang PDS II). Benang jenis ini memiliki daya pengikat lebih lama , yaitu 2-3 minggu, diserap secara lengkap dalam waktu 90-120 hari.

Benang yang tak dapat diserap (nonabsorbable suture)a) Alamiah (Natural)Dalam kelompok ini adalah benang silk (sutera) yang dibuat dari protein organik bernama fibroin, yang terkandung di dalam serabut sutera hasil produksi ulat sutera.

b) Buatan (Synthetic)Dalam kelompok ini terdapat benang dari bahan dasar nylon (merk dagang Ethilon atau Dermalon). Polyester (merk dagang Mersilene) dan Poly propylene (merk dagang Prolene).

Berdasarkan ukurannya, terdapat benang dengan nomor 2, 1, 0, 2/0, 3/0, 4/0 hingga ukuran terkecil. Berdasarkan jumlah strand (helainya), terdapat benang dengan 1 strand (monofilamen) dan multifilamen. Untuk simple interrupted skin suturing, yang benang jahitnya dapat dilepas dalam waktu 7 sampai 14 hari, direkomendasikan untuk menggunakan benang nonabsorbent dengan ukuran 3/0 atau 2/0. Sedangkan untuk area wajah yang memerlukan pelepasan benang jahit yang lebih awal, kira-kira 4 hari, direkomendasikan untuk menggunakan benang monofilamen ukuran terkecil untuk memberikan hasil kosmetik yang baik.

iv. Scissors (gunting)Scissors dipegang dengan tangan kanan, sama seperti memegang needle holder. Terdapat gunting benang dan gunting jaringan. Gunting jaringan tidak boleh digunakan untuk menggunting benang karena hal tersebut dapat menyebabkan gunting menjadi tumpul dan rusak. Gunting jaringan biasanya lembut, sangat tajam, dan melengkung untuk memastikan visualisasi (penglihatan) jaringan yang akan dipotong.

v. ScalpelScalpel terdiri dari handle (pemegang) dan blade (mata pisau) yang mana satu sama lain biasanya menjadi satu bagian (versi lama) atau keduanya terpisah. Blade sangat tajam, sehingga tidak direkomendasikan untuk dipegang secara langsung dengan tangan kosong, tetapi harus digunakan sebuah instumen untuk mencegah iatrogenic wound. Untuk memindahkan blade, gunakan ibu jari dan bukan tangan.Benda ini biasanya dipegang dengan tangan kanan sama seperti ketika memegang pisau dapur untuk membuat irisan lurus panjang. Untuk membuat irisan garis lurus pendek maupun ellips, scalpel dipegang layaknya memegang polpen.

E. Prosedur wound suturing:1. Tehnik wound suturing (Jahitan Terputus Sederhana)Setelah melakukan disinfeksi pada area penjahitan dan sebelum melakukan operasi, pasien harus diberi anastesi lokal baik dengan cara infiltrasi maupun blok. Setelah itu, area bedah dibersihkan dari kontaminasi seperti: Korpus alienum yang ditemukan di permukaan wound yang dapat dengan mudah dikeluarkan atau dibersihkan. Beberapa korpus alienum yang masuk ke dalam jaringan, baik yang dapat dideteksi dengan X-ray dan yang tidak dapat dideteksi. Material kimiawi, toksin, bisa ular, dll. MikroorganismeAdanya mikroorganisme dapat dikurangi dengan membersihkan luka dengan NaCl fisiologis dan debrideman. Mikroba aerob dapat diantisipasi dengan melakukan promosi kesehatan (meningkatkan daya tahan tubuh: makan makanan bernutrisi dan istirahat yang cukup) dan menggunakan antibiotic profilaksis. Mikroba anaerob khususnya Clostridium tetani dapat diantisipasi dengan membersihka luka dengan Hidrogen Peroksida (H2O2) 10%, serum antitetanus dan vaksin tetanus.

Tangan yang dominan diposisikan dalam posisi pronasi. Jarum dan benangnya dipegang dengan needle holder pada 1/3 ujung belakang jarum. Jarum ditusuk menembus tegak tegak lurus ke dalam permukaan kulit kira-kira x mm dari perifer wound (x = ketebalan jahitan kulit), dorong jarum sesuai kelengkungan jarum menuju arah sebrang wound. Arah tersebut harus lurus ke depan di axis menuju wound, menusuk kulit sejauh x mm dari perifer wound (tangan dominan bertindak sebagai suspensi). Ujung jarum yang menonjol keluar diambil dengan pinset yang dipegang dengan tangan non-dominan (seperti memegang sebuah polpen), dan kemudian jarum ditarik keluar menggunakan needle holder dengan tangan dominan seteleh awalnya mengeluarkan jarum dari tangan lain. Setelah itu, membuat tiga kali knot. Perifer wound harus jadi keterangan tambahan, seperti agak eratnya kedua tepi wound, tetapi tidak boleh terlalu ketat karena dapat terjadi efek iskemik jaringan dan perpanjangan masa pemulihan (pemulihan dimulai dari area suturing), dan dapat menyebabkan jaringan parut yang berlebih sehingga mengganggu kosmetik dan fungsional. Akan tetapi, jika ikatan jahitan terlalu longgar, hal ini akan menyebabkan sebuah ruang mati yang mungkin juga mengganggu proses penyembuhan dan mungkin menyebabkan infeksi. Kedua ujung benang digunting menggunakan scissor (gunting) kira-kira x mm dari knot. Knot ditempatkan di akhir suturing untuk mempermudah pelepasan benang dikemudian hari. Proses ini diulangi hingga semua wound terjahit dengan jarak antara tiap jahitan 2 kali ketebalan kulit (x). Periksa, dan jika diperlukan, perbaiki pinggir aposisi wound dan periksa jahitan sekali lagi, dan kemudian tutup wound dengan kasa.

2. Various types of skin suturing, ex:a. Continuous suturingb. Vertical continuous suturingc. Vertical matras suturingd. Horizontal matras suturinge. Simple Interuptus suturing

F. Aplikasi bandage post operasiPertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

G. Informasi dan edukasi pada pasien post operasiSetelah skin suturing selesai, maka lakukan evaluasi jahitan dan kemudian balut wound dengan kasa, pasien harus diberikan informasi dan edukasi dalam penyembuhan wound, yang mana termasuk hal seperti diet, treatment wound seperti wound tidak boleh terkena air dan harus dijaga agar tetap bersih, jadwal berkunjung selanjutnya bagi pasien untuk datang kembali dan bertemu dengan dokter yang akan memonitor wound. Biasanya jahitan akan dilepas setelah 7 sampai 14 hari, dan khusus untuk jahitan di wajah yaitu seharusnya dalam 4 sampai 5 hari untuk vaskularisasi yang baik di area tersebut. Bila pelepasan jahitan lebih lama maka akan terbentuk scar yang membuat hasil kosmetik yang jelek. Perlu pula memberikan resep obat, dan jangan lupa untuk member penjelasan mengenai dosis obat, metode untuk penggunaan obat-obatan eksternal dan efek samping yang mungkin terjadi.

1) Perawatan LukaPrinsip Perawatan Lukaa. Perawatan luka dapat dilakukan secara terbuka dan tertutup. Perawatan luka terbuka diutamakan pada luka yang sederhana dan dangkal.Perawatan luka tertutup bertujuan untuk : Menjaga luka dari trauma. Mengimobilisasi daerah luka. Mencegah perdarahan. Mencegah kontaminasi oleh kuman. Mengabsorbsi drainase. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis. Debridemen sel nekrotik.

b. Indikasi mengganti balutan : Balutan kotor atau basah akibat eksternal Ada rembesan eksudat. Ingin mengkaji keadaan luka. Dengan frekuensi tertentu, untuk mempercepat debridemen (pengangkatan) jaringan nekrotik.

c. Indikasi balutan kering atau basah : Balutan basah digunakan untuk luka yang basah atau banyak drainase. Luka kering atau drainase minimal digunakan balutan kering.

d. Membersihkan luka : Luka kering cukup diusap dengan larutan antiseptik. Luka berwarna kekuningan/terinfeksi dibersihkan dengan pencucian sampai pus (nanah) terangkat. Luka berwarna hitam (nekrotik) harus dinekrotomi secara mekanik atau kimia.

2) Prosedur Perawatan LukaI. Alat dan Bahan Alat :i. Bak instrumen steril berisi : Pinset anatomis. Pinset chirurgis. Sarung tangan. Gunting jaringan.ii. Gunting perban.iii. Plester.iv. Mangkok kecil.v. Bengkok/Nierbeken.vi. Perlak/handuk.vii. Tempat sampah.

Bahan : Larutan NaCl. Betadine/Rivanol. Alkohol 70 % Salep antiseptik. Perban. Kasa steril.

II. Prosedur kerjaa. Jelaskan prosedur kepada pasien.b. Cuci tangan dengan sabun.c. Siapkan peralatan dan dekatkan dengan pasien.d. Letakkan pasien senyaman mungkin di tempat tidur atau di kursi.e. Angkat atau lepaskan perekat plester dengan kapas alkohol.f. Pasang perlak/handuk di bawah luka yang akan diganti balutan.g. Pakai sarung tangan untuk memulai mengganti balutan, angkat balutan dengan memakai pinset anatomis dan letakkan balutan di tempat sampah, perhatikan keadaan luka.h. Buka balutan steril, tempatkan dalam bak instruman, buka larutan antiseptik (Betadine, Rivanol) dan tuangkan ke dalam kom kecil.i. Bersihkan luka dengan memakai pinset anatomis, luka dibersihkan dengan kasa yang dibasahi antiseptik dari dalam ke luar secara sirkuler, ulangi sampai bersih. Jika terlalu kotor, cuci dengan NaCl 0,9 % disiram secara perlahan sampai bersih dan air siraman ditampung dalam bengkok/nierbeken.j. Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan dalam membersihkan, gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka.k. Berikan salep antiseptik atau kompres dengan antiseptik (Betadine, Rivanol, NaCl 0,9 %). Hindari kasa yang terlalu basah.l. Balut atau tutup semua area luka sampai permukaannya tertutup.m. Buka sarung tangan.n. Balutan diplester dan alat-alat dirapikan.o. Cuci tangan.

3) Pemberian AntibiotikPrinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

4) Pengangkatan JahitanJahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi.Cara melepas jahitan sesuai dengan jadwal pelepasan:a. Sebelum melakukan penjahitan, wound dan peripheral area harus dibersihkan secara aseptik.b. Satukan knot jahitan dengan forceps, dan tarik knot lurus ke atas. Potong benang tepat di bawah knot sedekat mungkin dengan kulit, dengan posisi pronasi 45o.c. Tarik benang ke arah yang berlawanan dari knot sehingga benang tidak masuk ke dalam jaringan.d. Lakukan pembalutan untuk wound.

Tabel 1. Waktu Pengangkatan JahitanNoLokasiWaktu

1Kelopak mata3 hari

2Pipi3-5 hari

3Hidung, dahi, leher5 hari

4Telinga,kulit kepala5-7 hari

5Lengan, tungkai, tangan,kaki7-10+ hari

6Dada, punggung, abdomen7-10+ hari

1. Gambar-gambar vulnusA. Vulnus Contusum (luka memar)

B. Vulnus Excoratio (luka lecet)

C. Vulnus Scissum/ Incisivum (luka sayat)

D. Vulnus Laceratum (luka robek)

E. Vulnus Punctum (luka tusuk)

F. Vulnus Caesum (luka potong)

G. Vulnus Sclopetorum (luka tembak)

H. Vulnus Morsum/ Caninum (luka gigit)

2. Gambar-gambar instrumentA. Pinset

B. Needle Holder

C. Needle dan Thread

D. Scissorsa. Gunting Jaringan

b. Gunting benang

E. Scalpel Blade Scalpel

Handle Scalpel

F. Forceps/ Klem

3. Various types of skin suturing

a. Continuous suturing

b. Vertical continuous suturing

c. Vertical matras suturing

d. Horizontal matras suturing

e. Simple Interuptus suturing

18