retinoblastoma fix

Blok 19 : Sistem Indera

Makalah Review Jurnal

”Retinoblastoma”

OLEH

Kelompok ...

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Nusa Tenggara Barat

2012

Makalah Review JurnalRetinoblastoma

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena hanya dengan rahmat

hidayah-Nya, Review Jurnal ini dapat diselesaikan, sebagai hasil rangkuman dari beberapa

jurnal yang telah tercantum dalam daftar pustaka.

Materi yang akan dibahas pada review jurnal ini bertema “Retinoblastoma”. Materi

yang diangkat sangat tepat dan sesuai dengan blok ini, sehingga penyusun dapat berpikir

sistematis dalam pembahasannya. Pembahasannya akan menyangkut mulai dari etiologi,

patofisiologi hingga penatalaksaan Retinoblastoma.

Mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kesalahan, baik dalam hal

penulisan maupun materi yang disampaikan. Untuk itu, di mohon kritik serta saran yang

membangun agar penyusun dapat memperbaikinya pada kesempatan selanjutnya. Penyusun

berharap laporan ini dapat memberikan pengetahuan dan manfaat positif bagi pembaca.

Mataram, September 2012

Penyusun

2


DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...................................................................................... 2

Daftar Isi ………………………………………………………… 3

I. Pendahuluan ………………………………………………………… 4

II. Pembahasan

II.1. Definisi ………………………………………………………… 6

II.2. Insidensi ………………………………………………………… 6

II.3. Patofisiologi ………………………………………………………… 6

II.4. Manifestasi Klinis ………………………………………………………… 8

II.5. Diagnosis ………………………………………………………… 8

II.6. Stadium Tumor ……………………………………………………....... 11

II.6. Tatalaksana ………………………………………………………… 12

II.7. Prognosis ………………………………………………………… 14

III. Penutup

Simpulan ………………………………………………………... 16

Daftar Pustaka ………………………………………………………… 17

3


Pendahuluan

4


Pembahasan

DEFINISI

Retinoblastoma merupakan keganasan intraocular khususnya sel retina yang biasa ditemukan

pada anak. Tumor ini berasal dari delesi gen retinoblastoma, pada kromosom 13, yang

bertugas mengkode protein dimana protein tersebut berperan dalam anti-oncogene atau

supresor tumor (Saleh Al-Mesfer, 2006).

INSIDENSI

Retinoblastoma merupakan 4 persen dari semua keganasan pada anak dan sekitar 1 persen

dari semua keganasan pada manusia . Di amerika sekitar 250 sampai 350 kasus baru

retinoblastoma yang terdiagnosis tiap tahunnya dan sekitar 5000 sampai 8000 kasus di dunia

(Saleh Al-Mesfer, 2006). Retinoblastoma merupakan suatu penyakit congenital. Biasanya

muncul pada usia 1 – 2 tahun.

Retinoblastoma ada pada 1 dari 15,000- 20,000 kelahiran. Diperkiran satu dari tiga

atau satu dari empat anak akan mengalami retinoblastoma pada keluarga yang memiliki

riwayat retinoblastoma.

ETIOLOGI

Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak pada lengan panjang

kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein pRB, yang berfungsi sebagai supresor

pembentukan tumor. pRB adalah nukleoprotein yang terikat pada DNA (Deoxiribo Nucleid

Acid) dan mengontrol siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai fase S. Jadi mengakibatkan

perubahan keganasan dari sel retina primitif sebelum diferensiasi berakhir

Retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor

atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang

terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh

mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang nonherediter,

kedua alel gen Retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh

mutasi spontan.

5


PATOFISIOLOGI

Kira-Kira 35-40% pasien dengan retinoblastoma mempunyai “germline form” dimana

penyakit ini lebih dikaitkan dengan adanya faktor genetik yang berperan (autosomal

dominant transmission). Pada intinya kanker disebabkan oleh adanya mutasi gen spesifik.

Knudsen, mengatakan bahwa pada pada retinoblastoma yang disebabkan karena

adanya peran herediter, terjadi karena pada dasarnya ada mutasi pada germline yang harus

diikuti dengan mutasi pada sel retina. Dengan tingkat mutasi spontan selama perkembangan

retinal, kemungkinan second mutasi Rb allele lainnya di sedikitnya satu retinoblast sangat

tinggi, sehingga kecenderungan untuk terjadinya berbagai tumor, artinya resiko untuk

mengalami kanker lainnya meningkat. Hal ini berbeda apabila retinoblastoma yang non

herediter terjadi hanya jika kedua alel pada Rb gen mengalami mutasi pada retinoblast yang

sama selama perkembangannya, dan resiko untuk sistemik tumor tidak ada.

Pada intinya telah ditemukan bahwa Rb gen yang berperan dalam terjadinya

retinoblastoma yaitu adanya mutasi pada kromosom 13q14.

Ternyata memang Rb protein memegang peranan sentral dalam meregulasi

pembelahan sel dan ini sering tidak aktif pada banyak kanker. Diketahui bahwa Rb protein

terdapat dalam 2 bentuk yakni active hypophosphorylated form dan inactive

hyperphosphorylated form. Ketika aktif, Rb protein akan menghentikan sikulus pembelahan

sel dengan memblok ekspresi gen yang berperan dalam pembentukan DNA dan pembelahan

sel. Namun jika Rb protein hiperforforilasi maka akan meningkatkan terjadinya pembelahan

sel. Namun pada keadaan fisiologis, jika Cyclindependent kinases memfosforilasi Rb protein

pembelahan sel dapat diperbolehkan pada keadaan tertentu saja. Pada kanker, kinase ini

abnormal sehingga menginaktivasi Rb protein. Contohnya pada mutasi dari tumor supression

p16INK4a (normal: inhibisi cyclindependent kinases). Namun, pada dasarnya pada

retinoblstoma hilangnya Rb gen saja dapat menyebabkan terjadinya tumor tanpa mutasi pada

gen lain (p53).

MANIFESTASI KLINIS

Umumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus yang diturunkan

rnelalui genetik gejala klinis dapat muncul lebih awal

1. Leukokoria

6


Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma

intraokuler yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering disebut

seperti "mata kucing". Hal ini disebabkan oleh refleksi cahaya dari tumor yang

berwarna putih di sekitar retina. Warna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik

atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.

2. Strabismus

Merupakan gejala dini yang paling sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus

ini muncul bila lokasi tumor di daerah makula sehingga mata tidak dapat terfiksasi.

Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada di luar makula tetapi massa

tumor sudah cukup besar.

3. Mata merah

Gejala ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat

retinoblastoma. Jika glaukoma terjadi maka dapat diduga sudah terjadinya invasi ke

nervus optikus. Selain glaukoma, mata merah dapat pula dikarenakan adanya

inflamasi akibat nekrosis yang terjadi pada tumor.

4. Buftalmus

Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokuler

akibat tumor yang bertambah besar.

5. Pupil midriasis

Terjadi karena adanya gangguan pada saraf parasimpatis oleh tumor

6. Proptosis

Dapat terjadi karena peningkatan tekanan intraokuler dan ekstraokuler

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti pada anak dengan suspek retinoblastoma didapatkan dengan melakukan

anamnesis secara detail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan oculi eksterna, biomikroskopi slit

lamp, ophthalmoscopy binokuler indirek dengan melekukan sclera. Pemeriksaan ini biasanya

dilakukan dengan bantuan dari dokter anastesi ( Examination under anesthesia / EUA ) untuk

menetukan secara tepat jumlah dan lokasi dari semua tumor. Diagnosis ditegakkan dengan

tampakan klasik dari tumor retina yang dilakukan oleh pemeriksa yang sudah berpengalaman.

Konfirmasi dengan FNAB jarang dilakukan. Studi diagnostik tambahan dapat membantu

dalam mengkonfirmasikan diagnosis retinoblastoma. Fluorescein angiography menunjukkan

vaskularisasi awal dan akhir dari hyperfluorescence tumor. Ultrasonografi dan computed

7


tomography dapat menunjukkan tumor intraokular dan mungkin mendeteksi kalsium dalam

massa. Sekitar 5% sampai 10% dari retinoblastomas tidak menunjukkan kalsifikasi intrinsik.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) biasanya tidak mendeteksi kalsium tetapi mungkin nilai

dalam penilaian saraf optik, orbit, dan otak. Tomografi koherensi optik telah ditemukan

berguna dalam deteksi retinoblastoma kistik yang mungkin menunjukkan kurang respon

dramatis terhadap kemoterapi, dan juga membantu dalam tindak lanjut dari pasien untuk

menilai anatomi makula. Jika seorang dokter yang tidak sepenuhnya familiar dengan

retinoblastoma sedang memikirkan penggunaan chemoreduction untuk anak dengan

kemungkinan retinoblastoma, atau bahkan biopsi jarum atau diagnostik vitrectomy,

sebaiknya berkonsultasi dengan seorang ahli onkologi okular berpengalaman.

GAMBARAN HISTOLOGI

Khas gambaran histopatologis Retinoblastoma yang biasanya dijumpai adanya Flexner-

Wintersteiner rosettes dan gambaran fleurettes yang jarang. Keduanya dijumpai pada derajat

terbatas pada diferensiasi sel retina. Homer-Wright rosettes juga seing dijumpai tapi kurang

spesifik untuk Retinoblastoma karena sering juga dijumpai pada tumor Neuroblastik lain.

Kalsifikasi luas biasa dijumpai.

Tumor terdiri dari sel basophilic kecil ( Retinoblast), dengan nukleus hiperkhromotik

besar dan sedikit sitoplasma. Kebanyakan Retinoblastoma tidak dapat dibedakan, tapi

macam-macam derajat diferensiasi Retinoblastoma ditandai oleh pembentukan Rosettes,

yang terdiri dari 3 tipe :

1. Flexner-wintersteiner Rosettes, yang terdiri dari lumen central yang dikelilingi oleh

sel kolumnar tinggi. Nukleus sel ini lebih jauh dari lumen.

2. Homer-Wright Rosettes, rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel terbentuk

mengelilingi masa proses eosinophilik

3. Flerettes adalah fokus sel tumor, yang mana menunjukkan differensiasi fotoreseptor,

kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dan tampak menyerupai

karangan bunga.

PENATALAKSANAAN

8


Pengobatan retinoblastoma ialah enukleasi bulbi yang disusul dengan radiasi. Apabila

retinoblastoma sudah meluas sampai ke jaringan orbita maka dilakukan eksenterasi orbita

disusul dengan radiasi dan bila diberikan kemoterapi (Ilyas dkk, 2006).

Harus dilakukan pemantauan teratur pada anak yang menderita retinoblastoma dan

keturunan berikutnya. Konseling genetik harus ditawarkan dan anak dengan orang tua yang

pernah mengalami retinoblastoma harus diawasi sejak bayi (James dkk, 2006).

Bila tumor masih terbatas intraokular, pengobatan dini mempunyai prognosis yang

baik. Tergantung dari letak, besar, dan tebal,pada tumor yang masih intraokular dapat

dilakukan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatik dan fotokoagulasi laser

untuk mempertahankan visus. Pada tumor intraokular yang sudah mencapai seluruh vitreus

dan visus nol, dilakukan enukleasi. Bila tumor telah keluar bulbus okuli, tapi masih terbatas

dirongga orbita, dilakukan kombinasi eksentrasi, radioterapi, dan kemoterapi. Pasien harus

terus dievaluasi seumur hidup karena 20-90% pasien retinoblastoma bilateral akan menderita

tumor ganas primer, terutama osteosarkoma (mansjoer, 2005).

a. Terapi

Beberapa cara terapi adalah :

1. Enukleasi mengangkat bola mata dan diganti dengan bola mata prothese (buatan).

2. Penyinaran bola mata. Retino blastoma bersifat radiosensitif, sehingga terapi ini

sangat efektip. Bahayanya jaringan sekitarnya dapat rusak akibat penyinaran.

3. Photocoagulation : terapi dengan sinar laser ini sangat efektip pada ukuran kanker

yang kecil.

4. Cryotherapy : terapi dengan cara pendinginan (pembekuan) pada kanker ukuran

kecil terapi ini berhasil baik.

5. Chemotherapy : diberikan obat-obatan anti kanker yang dapat mengecilkan

ukuran kanker.

Cara terapi mana yang dipakai tergantung dari :

1. Ukuran kanker & lokasi kanker

2. Apakah sudah menjalar atau belum

3. Bagaimana status/keadaan bola mata yang lain

4. Adanya komplikasi

9


5. Riwayat keluarga

6. Tersedianya fasilitas untuk terapi-terapi diatas.

b. Pembedahan

1. Enukleasi : Dilakukan pada tumor yang masih terbatas pada itraokuler ialah

dengan mengangkat seluruh bola mata dan meotong saraf optik sepanjang

mungkin.

2. Eksentrasi Orbita : Dilakukan pada tumor yang sudah ekstensi ke jaringan orbita

ialah dgn mengangkat seluruh isi orbita dengan jaringan periostnya

3. Sesudah operasi diberikan therapi radiasi untuk membunuh sisa–sisa sel tumor

Berdasarkan ukuran tumor, penatalaksanaan dibagi menjadi :

a. Tumor kecil

Ukuran tumor kecil dari dua diameter papil nervus optikus tanpa infiltrasi ke korpus

vitrous atau sub retinal. Dapat dilakukan fotokoagulasi laser, termoterapi, krioterapi,

dan kemoterapi.

b. Tumor medium

1. Brakiterapi untuk tumor ukuran kecil dari 8 diameter papil nervus optikus

terutama yang tidak ada infiltrasi ke korpus vitreous, dan juga dipergunakan untuk

tumor-tumor yang mengalami regresi.

2. Kemoterapi

3. Radioterapi. Sebaiknya hal ini dihindarkan karena komplikasinya dapat

menimbulkan katarak, radiasi retinopati.

c. Tumor besar

1. Kemoterapi untuk mengecilkan tumor dan ditambah pengobatan lokal seperti

krioterapi dan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk menghindarkan enukleasi

dan radioterapi. Tindakan ini juga memberikan keuntungan apabila terdapat tumor

yang kecil pada mata di sebelahnya.

2. Enukelasi bulbi dilakukan apabila tumor yang diffuse pada segmen posterior bola

mata yang memiliki resiko tinggi untuk terjadinya rekurensi.

d. Tumor yang sudah meluas ke jaringan ekstraokulimaka dilakukan eksenterasi dan

diikut dengan kemoterapi dan radioterapi.

e. Tumor yang sudah bermetastasis jauh hanya diberikan kemoterapi saja.

10


KOMPLIKASI

Retinoblastoma secara keseluruhan merupakan penyakit tumor yang jarang ditemukan

(American Cancer Society), namun retinoblastoma merupakan tumor intraokuler yang paling

sering terjadi pada anak-anak (Faridah, 2012). Jika tumor retinoblastoma tidak diobati,

mereka dapat terus tumbuh dan dapat mendesak bola mata. Sel dapat melepaskan diri dari

tumor induk pada retina dan masuk ke vitreous untuk mencapai bagian lain dari mata, di

mana mereka dapat membentuk lebih banyak tumor.

Kebanyakan retinoblastomas ditemukan dan diobati sebelum mereka telah menyebar

di luar bola mata. Tetapi sel retinoblastoma kadang-kadang bisa juga menyebar ke bagian lain

dari tubuh. Sel-sel kadang-kadang dapat tumbuh di sepanjang saraf optik dan mencapai otak.

Sel retinoblastoma juga bisa tumbuh melalui lapisan yang menutupi bola mata dan masuk ke

rongga mata, kelopak mata, dan jaringan terdekatnya. Sekali jaringan luar bola mata itu

terkena, maka kanker kemudian dapat menyebar ke kelenjar getah bening dan organ lainnya

seperti hati, tulang, dan sumsum tulang (American Cancer Society).

PROGNOSIS

Berdasarkan terapi, dan deteksi awal, maka prognosis dari retinoblastoma ini dapat baik.

Bahkan kombinasi keduanya, telah membuat peningkatan dramatis dalam kelangsungan

hidup secara keseluruhan dan substansial penurunan morbiditas (Kiss et al, 2008). Saat ini

telah ditemukan gen familial yang bertanggung jawab untuk perkembangan retinoblastoma,

yakni RB1. Dengan menskrining gen ini, akan dapat mempercepat penanganan dan terapi

sehingga prognosis akan menjadi baik (Kiss et al, 2008). Baik pengobatan maupun prognosis

untuk retinoblastoma tergantung pada penyebaran (spread), atau tahap (stage) dari tumor.

11


Penutup

SIMPULAN

12


Daftar Pustaka

Rahman A., 2008. Deteksi Dini dan Penatalaksanaan Retinoblastoma. Medical Journal of

Andalas University. Universitas Andalas.

Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. FKUI. Jakarta. 2006.

James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes: Oftalmologi. Edisi kesembilan. Jakarta: Erlangga,

2006.

13

retinoblastoma fix

Documents