PRESENTASI KASUS POLIKLINIK

ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

KASUS BEDAH MAYOR

I. IDENTITAS

Nama : Tn AR

Umur : 75 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kaliwangi RT 03/I Banyumas

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SD

Status perkawinan : Pasien menikah 1 kali

No Status Medis : 608 820

Tanggal masuk : 23 Juni 2005 Jam : 17.00 WIB

II. ANAMNESIS (autoanamnesis)

Diambil dari : Poli Bedah Tanggal : 24 Juni 2005 Jam : 11.00 WIB

a. Keluhan Utama :

Sulit buang air kencing

b. Keluhan Tambahan :

Tidak ada keluhan tambahan lainnya

c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan Satu minggu sebelum

masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar, pancaran

kencing lemah, mengedan saat buang air kecil, dan alirannya terputus-putus,

dan pasien mengeluh merasa tidak puas setelah buang air kecil karena masih

merasa ada sisa urin sehabis kencing. Bahkan pasien juga mengeluh sering

bangun pada malam hari untuk buang air kecil ± 5 kali setiap malam dalam

1 minggu terakhir. Pada saat buang air kecil alirannya tidak pernah berhenti

tiba-tiba dan tidak disertai rasa sakit yang hebat pada ujung penis, batang

penis dan daerah bokong. Jika buang air kecil tidak pernah bercabang dan

tidak mengeluarkan batu saat kencing.

Dua hari yang lalu tidak buang air kecil, kandung kemih terasa penuh.

Bila ada rasa ingin kencing, hanya keluar air yang menetes. Warna air

kencing kuning, tidak ada nanah, saat kencing tidak nyeri. Keluhan lain

seperti panas di sangkal. Pasien juga menyangkal pernah mengeluarkan

darah dan batu pada saat buang air kecil, pasien menyangkal merasakan

nyeri daerah punggung. Pasien tidak pernah merasakan adanya benjolan

yang keluar saat dia berdiri atau mengangkat barang berat dan menghilang

saat ia dalam posisi tidur. Pasien juga tidak mempunyai benjolan pada

daerah perut bagian bawah dan lipat paha. Sebelumnya pasien sudah berobat

ke puskesmas dan di beri obat, di minum namun tidak ada perubahan, pasien

tidak tahu nama obat yang di berikan.

d. Riwayat Masa lampau:

Penyakit terdahulu : Penderita tidak pernah menderita keluhan

yang sama sebelumnya.

Trauma terdahulu : Riwayat benturan pada perut di sangkal.

Operasi : Riwayat operasi daerah kelamin di sangkal

Sistem saraf : Kelemahan ekstremitas superior dan inferior

tidak ada

Sistem kardiovaskuler : Riwayat hipertensi tidak ada

Penyakit jantung tidak ada

Sistem gastrointestinal : Riwayat sakit saat Buang Air Besar tidak ada

Sistem urinarius : Infeksi pada saluran kencing tidak ada

Kencing batu tidak ada

Sistem genital : Riwayat sakit pada genitalia tidak ada

Sistem muskuloskeletal : Fraktur pada ekstremitas tidak ada

e. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Riwayat penyakit yang di turunkan : Tumor : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

Asma : Disangkal

Jantung : Disangkal

DM : Disangkal

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis.

GCS : 15

Tanda Vital : TD: 120/70 mmHg,

N: 80 kali/menit

RR: 20 kali/menit

S: 37 C

Status Generalis :

Kulit :

Inspeksi : warna sawo matang, sianosis tidak ada, sikatrik tidak

ada, ikterik tidak ada, tidak terlihat massa.

Palpasi : turgor cukup, tidak teraba massa.

Kelenjar limfe :

Inspeksi : tidak terlihat pembesaran di leher, supraklavikula dan

aksila.

Palpasi : tidak teraba pembesaran di leher, supraklavikula dan

aksila

Muka :

Inspeksi : tidak tampak kesakitan, muka tidak terlihat udem,

tidak ada kelainan di muka berupa jejas dan luka.

Palpasi : udem tidak ada, tidak teraba kelainan di muka.

Kepala :

Inspeksi : bentuk mesosepal, distribusi rambut merata, tidak

tampak hematom.

Palpasi : tidak teraba massa, hematom tidak ada.

Mata :

Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor, refleks cahaya (+) normal

Palpasi : tidak eksophtalmus, tekanan bola mata normal.

Hidung :

Inspeksi : tidak ada tanda-tanda radang, discharge, sekret dan

epistaksis,tidak ada deformitas, deviasi septum tidak

ada.

Palpasi : tidak ada benjolan,tidak terdapat sekret dan darah,

tidak ada kelainan pada tulang hidung.

Telinga` :

Inspeksi : tidak ada tanda radang, tidak ada discharge, tidak ada

serumen,pendengaran baik, tidak ada kelainan bentuk.

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri saat dilipat.

Mulut dan gigi :

Inspeksi : lidah tidak kotor, lidah tidak pucat, bibir tidak kering

dan sianosis, gigi tidak lengkap.

Palpasi : gigi tidak lengkap, bibir basah, mukosa mulut basah.

Leher :

Inspeksi : tidak ada deviasi trakhea, tidak terlihat pembesaran

kelenjar tiroid,tidak terlihat massa.

Palpasi : kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfonodi

tidak teraba, trakhea terletak di tengah, tidak teraba

massa tumor.

Dada :

Inspeksi : bentuk dada normal/simetris, pergerakan nafas tidak

ada yang tertinggal, tidak terlihat jejas, tidak terlihat

massa.

Palpasi : tidak teraba adanya krepitasi, pergerakan nafas tidak

tertinggal, tidak teraba massa tumor.

Perkusi : suara sonor.

Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada

wheezing.

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada normal/simetris, pergerakan nafas

simetris (tidak ada gerakan dada yang tertinggal),

irama nafas teratur, tidak terlihat retraksi sela iga,

tidak terlihat venektasi.

Palpasi : Fremitus taktil simetris, gerakan dada simetris.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak

ada ronkhi.

Jantung :

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Teraba iktus kordis di SIC VI linea midklavikula

sinistra.

Perkusi :

Batas kanan atas jantung di SIC II linea parasternal

dekstra.

Batas kanan bawah jantung di SIC IV linea

parasternal dekstra.

Batas kiri atas jantung di SIC II linea parasternal

sinistra.

Batas kiri bawah jantung di SIC VI linea midklavikula

sinistra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, tidak ada murmur, tidak ada Gallop.

Abdomen :

Inspeksi: : Datar, warna kulit abdomen sawo matang (tidak ada

hipopigmentasi), tidak tampak adanya massa atau

benjolan, tidak ada pergerakan usus, tidak ada

venektasi, tidak ada sikatrik, darm countur tidak

tampak, darm stiefung tidak tampak.

Palpasi : Supel, tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak

ada nyeri tekan,

Perkusi : Timpani, tidak teraba massa/benjolan, tidak ada pekak

alih dan pekak sisi, tidak ada nyeri tekan, defans

muskular tidak ada.

Auskultasi : Terdengar bising usus normal.

Hati :

Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran hati

Palpasi : Hepar tidak teraba

Perkusi : Batas atas hepar di SIC VI dekstra. Batas bawah hepar

5 cm dari costae VIII linea midinguinal. suara redup

sampai pekak.

Limpa :

Inspeksi : Tidak ada pembesaran lien.

Palpasi : Lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Ginjal :

Inspeksi : Tidak tampak massa di sudut costovertebrae,

permukaan daerah sudut costovertebrae simetris

Palpasi : nyeri ketok di sudut costovertebrae tidak ada, nyeri

tekan di sudut costovertebrae tidak ada, ballotement

tidak ada

Punggung : Kifosis, skoliosis, lordosis tidak ada

Kandung Empedu : Datar, tidak ada nyeri tekan

Kandung Kencing :

Inspeksi : Tidak terlihat massa

Palpasi : Tidak teraba massa

Genitalia :

Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak terlihat massa

Palpasi : Tidak ada pembesaran skrotum

Rektum / Anus :

Inspeksi : Anus ada, tidak tampak massa diperineum.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Ekstremitas :

1. Ekstremitas superior :

Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada oedem pada ekstrimitas

superior

Palpasi : Akral hangat, tonus (+/+) cukup, reflek bicep (+/+),

reflek patologis (-/-)

2. Ekstremitas inferior :

Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada oedem pada ekstrimitas

inferior.

Palpasi : Akral hangat, tonus (+/+) cukup, reflek patela (+/+),

reflek patologis (-/-)

Sensibilitas : Rangsang nyeri ada, rangsang raba ada, rangsang suhu

ada

Status Lokalis :

Regio genitalia :

Regio Abdominal

Inspeksi : Perut tidak membuncit, darm countor tidak ada, darm

steifung tidak ada,venektasi tidak ada,sikatrik tidak

ada.

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-) regio suprapubik,

hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak

ada, tidak teraba massa, ballotement tidak ada, buli-

buli tidak teraba.

Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen

Regio Genitalia Eksterna.

Inspeks :Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran

skrotum, warna urin kuning.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa.

Regio Anal.

Inspeksi : Tidak tampak massa.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps,

mukosa rektum licin, teraba massa di jam 12, kenyal,

permukaan licin, simetris, batas atas dapat diraba,

sulcus medianus tidak teraba, batas lateral teraba

pembesaran 3-4 cm, feses ada, darah tidak ada,

lendir tidak ada.

V. RESUME

Anamnesa :

Pasien laki-laki

Umur 75 tahun

Tidak bisa kencing sejak 2 hari yang lalu

Tidak merasa nyeri perut bagian bawah pusar

Satu minggu buang air kecil tidak lancar, pancaran lemah, mengedan, aliran

terputus-putus, dan tidak puas setelah buang air kecil (masih ada sisa setelah

kencing).

Sering bangun pada malam hari untuk buang air kecil ± 5 kali setiap malam

dalam 1 minggu terakhir.

Buang air kecil tidak pernah bercabang dan tidak mengeluarkan batu.

Dua hari yang lalu tidak buang air kecil, kandung kemih terasa penuh. Bila ada

rasa ingin kencing,hanya keluar air yang menetes.

Tidak pernah mengeluarkan darah dan nanah saat buang air kecil dan tidak

merasakan nyeri daerah punggung.

Penyakit Ginjal disangkal.

Riwayat operasi daerah kelamin disangkal.

Riwayat benturan pada perut bagian bawah disangkal.

Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis : Dalam batas normal

2. Status lokalis :

R. Abdominal

Inspeksi : Datar, sikatrik (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

R. Genitalia Eksterna.

Inspeksi : Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, produksi

urin (+), warna urine jernih.

Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa.

Regio Anal.

Inspeksi : Tidak tampak massa.

Palpasi : Nyeri tekan (-).

Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa

rectum licin, teraba massa di jam 12, kenyal, permukaan

licin, simetris, batas atas dapat diraba, sulcus medianus tidak

teraba, batas lateral teraba pembesaran 3-4 cm, feces (+),

darah (-), lendir (-).

VI. DIAGNOSA KERJA

Retensi urin suspek hiperplasi prostat

VII. DIAGNOSA BANDING

1. retensi urin

2. striktur uretra

3. uretrolithiasis

4. vesicolithiasis

5. tumor buli-buli

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Laboratorium : Darah rutin, AE, AL, BUN, Ureum, Kreatinin, Elektrolit

darah, Albumin, Globulin.Urine Rutin, Analisis kimia,

Sedimen urine, Biakan urine.

- Radiologi : Cystogram

- USG abdomen

IX. TERAPI

1. Konservatif

Pasang DC No.16 f

2. Operatif : Prostatektomy.

3. Medikamentosa

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Ciprofloksasin 2 x 500 mg

X. PROGNOSIS

Dubia ad bonam dengan pengelolaan yang tepat.

KEPANITERAAN KLINIK MUDA III

PRESENTASI KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

DISPEPSIA

Oleh :

Sunardi K1A 001 016

Mulyani K1A 001 034

Liliek Muflihah S K1A 001 059

Tri Wahyu Astuti K1A 001 070

Agung Wiretno P K1A 001 081

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO

2005

L

TUMOR MAMMAE DEXTRA SUSPECT JINAK

Oleh :

Sunardi K1A 001 016

Ary Sigit Pranoto Soebagyo K1A 001 030

Tri Wahyu Astuti K1A 001 070

Agung Wiretno Putro K1A 001 081

Kasus ini telah dipresentasikan tanggal ......................

Di Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disetujui dan disahkan pada tanggal ..................

Pembimbing,

Dr. Johny HP Silalahi Sp. BNIP. 140 171697