TUGAS RESPONSI BEDAH ORTHOPEDI

EPIPHYSIOLISIS TIBIA PROKSIMAL DEXTRA

Pembimbing :

dr. A.Y. BAMBANG SENTANU, Sp.OT

Oleh :

Novia Adesi 10700256

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

RSUD NGANJUK

2015

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Dimas

Alamat : Sonobeto, Klompun

Umur :15 tahun

Agama : ISLAM

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Nama Orang Tua : Tn. Sugeng Hariyanto

MRS : 3 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2015

KRS :6 Februari 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pada lutut sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD post KLL dengan keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan akibat kecelakaan lalu lintas naik motor, jatuh menghindari sepeda yang sedang menyeberang jalan pada pukul 16.20 WIB di daerah Kali badug Malangsari. Pasien jatuh ke sebelah kiri jalan dengan posisi miring ke kanan, pasien sadar saat kejadian dan dapat menceritakan kronologi kejadiannya. Pasien merasa nyeri sekali pada kaki kanan dan tidak bias digerakan dan dibuat berdiri. Pasien tidak mengeluh pusing, tidak mual dan juga tidak muntah setelah kejadian.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan dan trauma.

Riwayat Obat :

Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Primary Survey

Airway : Paten (tidak ada hambatan jalan nafas), pasien berbicara dengan lancar.

Breathing : Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, rhonki

-/-, wheezing -/-, RR 28 x/menit

Circulation : Akral hangat dan kering, TD : 150/90 mmHg, N : 60x/mnt, capillary refill < 2 detik

Diasability : AVPU: Alert, KU : cukup, Kesadaran : Compos mentis, GCS

456

b. Secondary survey

Kepala –leher

Kepala : a-/i-/c-/d-

Pupil isokor 3mm /3mm, reflek cahaya +/+

Dagu tampak simetris, edema (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran vena

Jugularis (-)

Thorax

I : Pergerakan dinding dada simet ris, jejas (-)

P : Pergerakan nafas simetris, nyeri tekan (-)

P : Sonor

A : Cor : S1S2 Tunggal regular, murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-. Wheezing -/-

Abdomen

I : ekskoriasis (-), jejas (-), distended (-)

P : soefel (+), Nyeri tekan (-), massa (-)

P : tympani, nyeri ketuk (-)

A : BU(+) N, Meteorismus (-)

Ekstremitas

Akral hangat

Edema : Ekstremitas atas (-), ekstermitas bawah (+) pada tungkai kaki kanan.

Status Lokalis

Regio Cruris Dextra :L : Oedem (+), deformitas (+), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (+)M : ROM terbatas

Regio Pedis Dextra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas

Regio Brachii Dextra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas

Regio Genu Sinistra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 4 Februari 2015

HEMATOLOGI

Darah Lengkap + DIFF

Parameter Normal Range

Leukosit 11.07 (10^3/ul) 5.00-15.00

Hitung Jenis (DIFF)

Neutrofil 80.6 (%) H 25.0-60.0

Limfosit 13.7 (%) L 25.0-50.0

Monosit 4.7 (%) 1.0-6.0

Eosinofil 0.70 (%) L 1.0-5.0

Basofil 0.3 (%) 0-1

Jumlah Eritrosit 4.62 (10^6/uL) 3.00-6.00

Hemoglobin 12.9 (g/dL) 10.0-15.0

Hematokrit 37.8 (%) 30.0-45.0

MCV 81.8 (fL) 70.0-110.0

MCH 27.9 (pg) 21.0-36.0

MCHC 34.1 (g/L) 28.0-36.0

Trombosit 289 (10^3/uL) 150-450

RDW-SD 39.3 (fL) 37-54

RDW-CV 13.5 (%) 11.0-15.0

PDW 9.4 (fL)

MPV 9.0 (fL)

P-LCR 16.5 (%)

PCT 0.26 (%)

LED/BBS 12 (mm/jam) H 0-10

KOAGULASI

PT 16.0 (detik) H 10.8-14.4

APPT 28.6 (detik) 23.9-36.2

b. Foto Rontgen

Foto Rontgen Pre Operasi Tanggal 03 februari 2015

Growth Plate Fracture

Foto Rontgen Post Operasi Tgl. 05 Februari 2015

cross wire

V. RESUME

Pasien laki-laki 15 tahun datang ke IGD post KLLdengan keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan akibat kecelakaan lalu lintas naik motor, jatuh menghindari sepeda yang sedang menyeberang jalan pada pukul 16.20 WIB di daerah Kali Badug Malangsari. Pasien jatuh ke sebelah kiri jalan dengan posisi miring ke kanan, pasien sadar saat kejadian dan dapat menceritakan kronologi kejadiannya. Pasien mengeluh nyeri sekali pada kaki kanan, tidak dapat digerakkan dan tidak bisa dibuat berdiri. Pasien tidak mengeluh pusing, tidak mual dan juga tidak muntah setelah kejadian, RA(-).

Pada status lokalis didapatkan :

Regio Cruris Dextra :L : Oedem (+), deformitas (+), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (+)M : ROM terbatas

Regio Pedis Dextra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas

Regio Brachii Dextra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas

Regio Genu Sinistra :L : Oedem (-), deformitas (-), vullnus abrasiF : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)M : ROM bebas

Pada pemeriksaan hematologi didapatkan :

Neutrofil 80.6 (%) H 25.0-60.0

Limfosit 13.7 (%) L 25.0-50.0

Eosinofil 0.70 (%) L 1.0-5.0

LED/BBS 12 (mm/jam) H 0-10

Pada pemeriksaan koagulasi :

PT 16.0 (detik) H 10.8-14.4

Pada foto rontgen didapatkan fraktur pada pada lempeng pertumbuhan yaitu growth plate atau fisis yang terletak di antara epifisi dan metafisis pada region cruris tibia proksimal dextra.

VI. DIAGNOSA

Ephiphysiolysis Tibia Proximal Dextra

VII. PENATALAKSANAAN IGD

Infus RL 20 tpm Inj. Ceftraxone 1 gram Ketorolac 30mg Cek Lab DL/PTT/APTT Foto Rontgen cruris dextra

VIII. LAPORAN OPERASI

Diagnosa pra bedah : Close Fracture Ephiphysiolysis Tibia Proximal Dextra

Diagnosa pasca bedah : Phisial Fracture of upper end of tibia

Jenis Anaesthesi : Regional SAB

Tindakan : ORIF tibia, open reduction phisial fracture Cros Wire

Klasifikasi : Elektif, Mayor

IX. RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

4 Februari 2015

5 Februari 2015

S : nyeri pada kaki kanan, mual (-), muntah (-), pusing (-)

O : KU : tampak kesakitan Kesadaran : Compos Mentis GCS : 456 TD : 110/90 mmHg N : 86 x/mnt RR : 24 x/mnt S : 36,3oC K/L : A-/I-/C-/D- Thorax : Cor : S1S2 Tunggal regular Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/- Abd : BU (+) N, Flat Ekst : akral hangat-kering Status lokalis : region cruris dextra L : tampak tensokrap F : nyeri tekan (+) M : ROM terbatas

A : EphiphysiolysisTibia Proximal Dextra

S : Nyeri pada kaki kanan, mual (-), muntah (-), pusing (-)

O : KU : tampak kesakitan Kes : Compos mentis, GCS 456 TD : 120/80 mmHg N : 82 x/mnt RR : 25 x/mnt S : 36,2oC K/L : A-/I-/C-/D-Thorax: cor :S1S2 tunggal,regular,gall(-),mur(-) Pulmo : vesikuler, rhon -/-, whez -/-Abd : BU(+) N, FlatEkst : Akral hangat, oedem (-), terpasang spalek pada ekst inf. DextraStatus lokalis : regio cruris dextraL : tampak terpasang spalekF : Nyeri tekan (+), hangat (+)M : ROM terbatas

A : Epiphysiolysis Tibia Proximal dextra pre ORIF

DL/PT/APTT Inf. RL/D5 1/1 Inj. Santagesic

2x1 amp Konsul dr.

Bambang Sentanu Sp. Ort

Pro op besok pagi tgl 5/2/2015

Inf. RL/D5 1/1 Makan minum

boleh Puasa jam 02.00

WIB Konsul anaesthesi Santagesic 3x1

amp.

Terapi Terus Inf. RL/D5 2/1 Makan minum

boleh Kontrol foto Cinam 3x1 gram Santagesic 3x1

amp

6 Februari 2015 S : nyeri pada kaki kanan terasa panas semalam post operasi

O : KU: cukup Kes : Compos mentis, GCS 456 TD : 120/70 mmHg N : 88 x/mnt RR : 18 x/mnt S : 37,3oCK/L : A-/I-/C-/D-Thorax: cor; S1S2 tunggal,regular, mur(-),gal(-) Pulmo: Vesikuler, wh -/-, rh -/-Abd : BU(+) N, flatEkst: akral hangat, oedem(-), terpasang tensokrap pada eks. Inf dextra

Status lokalis : regio cruris dextraL : tampak terpasang tensokrapF: nyeri tekan (+)M : ROM terbatas

A : Post ORIF tibia hari pertama

KRS Amoxsan 3x500mg As.mefenamat

3x500mg Calc 1x1 Kontrol hari selasa,

10 feb 2015