reseksi tumor dasar lidah dengan “en block pull through

Fatmawati Hospital Journal

Reseksi Tumor Dasar Lidah dengan “En Block Pull Through Procedure” dan Rekonstruksi Dengan Jabir Pektoralis Mayor

Zainal Adhim Divisi Tumor KSM THT-KL RSUP Fatmawati Jakarta Indonesia

Abstrak Penatalaksanaan kanker lidah dapat dilakukan dengan bedah primer, dan/atau radiasi, dan/atau kemoradiasi. Baik dokter maupun pasien harus mempertimbangkan tindakan yang akan dipilih, dengan hati-hati, karena semua pilihan bedah dan non bedah dapat meningkatkan morbiditas yang signifikan. Pada kasus ini, wanita, 63 tahun, dirujuk dari praktek dokter THT dengan lesi ulseratif ukuran 3 cm X 2 cm, pada tepi lidah kiri sejak 6 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan ekstra oral didapatkan pembesaran kelenjar getah bening submandibular dan leher kiri, level I dan II. Sedangkan pemeriksaan intra oral didapatkan pembekakan lateral kiri lidah yang meluas ke dasar mulut. Dilakukan insisional biopsy dengan hasil patologi anatomi menunjukkan karsinoma sel skuamosa deferensiasi baik. Penatalaksanan pada pasien ini adalah dengan melakukan reseksi tumor lidah, dengan “en block pull through procedure” dan rekonstruksi defek dengan jabir pektoralis mayor. Teknik operasi ini harus dilakukan tim bedah yang handal, dan teknik rekontruksi untuk mendapatkan hasil yang terbaik. Kata kunci: Tumor dasar lidah lidah, jabir pektoralis mayor, en block pull through procedure Abstract Cancers of tongue may be treated with primary surgery, and/or irradiation, and/or chemoradiation therapy. Both doctor and patient need to carefully weigh up morbidity vs. cure of surgical and nonsurgical options, both of which may cause significant morbidity. A 63-year-old female, was referred by her otolaryngologist practitioner regarding a 3 cm by 2 cm ulcerative lesion on the left lateral border of the tongue. This had been present for 6 months. Extraoral examination revealed the presence of left hand side submandibular lymphadenopathy (level I dan II). Intraorally there was evidence of swelling on the left lower lateral border of the tongue extending into the floor of the mouth. An incisional biopsy was performed and histopathologically demonstrated well differentiated squamous cell carcinoma. Resecting tumours of the tongue and reconstruction by pectoralis major flap were done. The surgical team has to master an array of surgical approaches and reconstructive techniques so as to ensure the best functional outcomes. Keywords:Base of tonge cancer, Pectoralis major flap, en block pull through procedure Pendahuluan

Karsinoma sel skuamosa pada

lidah berasal dari mukosa epitel rongga

mulut dan sebagian besar merupakan

________________________________

Korespondensi : Zainal Adhim Divisi Tumor KSM THT RSUP Fatmawati, Jakarta Email : [email protected]

Jenis karsinoma epidermoid. Jenis

karsinoma ini berkisar antara 25%

sampai dengan 50 % dari semua kanker

ganas didalam mulut.1

Menurut statistic dari NCI’s

SEER (National Cancer Institute

Surveillance Epidemiology and End


Results) U.S. National Institues of Health

Cancer diperkirakan 9,800 pria dan

wanita (6,930 pria dan 2,870 wanita)

didiagnosis terkena kanker lidah.

Karsinoma sel skuamosa lidah umumnya

mengenai pria di atas 50 tahun, terutama

dengan riwayat konsumsi tinggi terhadap

tembakau dan alkohol, tetapi jarang

terjadi pada anak, yaitu sekitar 2-6% dari

seluruh kasus.2

Karsinoma sel skuamosa lidah

mempunyai prognosis yang jelek,

sehingga diagnosa dini sangat diperlukan

terlebih bila telah terjadi metastase

kedaerah lain (leher dan servikal).

Gejala dan tanda klinis

Tanda-tanda yang sering muncul

pada kanker lidah adalah suatu massa

atau ulkus yang tidak nyeri, meskipun

pada sebagian besar penderita lesi

tersebut menjadi nyeri, bila disertai

infeksi skunder. Tumor tersebut dapat

bermula sebagai ulkus yang mengalami

indurasi superfisial dengan pinggir yang

sedikit menonjol dan dapat berlanjut

menjadi menginfiltrasi bagian dalam dari

ujung lidah yang dapat menimbulkan

fiksasi atau indurasi sehingga tampak

banyak merubah permukaannya.

Lesi yang khas timbul pada

pinggir lateral atau permukaan ventral

lidah. Pada 1554 kasus karcinoma lidah

yang dilaporkan oleh frazel dan lucas

hanya 4% terjadi pada dorsum lidah.5

Lesi-lesi dekat dasar lidah terutama tidak

jelas karena lesi-lesi tersebut tidak

menimbulkan gejala sampai keadaan

agak lanjut bahkan manifestasi yang

muncul hanya berupa nyeri tenggorokan

dan disfagia. Tempat-tempat yang

khusus timbulnya tumor-tumor ini sangat

penting oleh karena lesi-lesi pada bagian

posterior lidah biasanya mempunyai

tingkat keganasan yang tinggi, dan dapat

bermetastasis secara dini dengan

prognosanya yang jelek, terutama oleh

karena kesulitan dalam hal

mengobatinya.

Gejala-gejala kanker lidah antara

lain adalah timbulnya ulkus (luka) seperti

sariawan yang tidak sembuh dengan

pengobatan adekuat, mudah berdarah

Bagian tengah ulkus relatif lembut dan

mudah berdarah. Perdarahan terjadi

ketika tekanan diberikan pada tempat

kanker, saat mengunyah, minum atau

menelan. Perdarahan merupakan

indikasi penting dan gejala kanker lidah.

Sakit tenggorokan terus-menerus adalah

gejala kanker lidah yang utama dan

sering terjadinya mati rasa di lidah dan

mulut.

Selain itu, perubahan suara, lidah

kaku dengan gerakan berkurang, dan bau

mulut adalah gejala kanker lidah lain

yang terkait serta benjolan di bagian

belakang tenggorokan, pembesaran

kelenjar getah bening leher, yang tak

dapat dijelaskan dan penurunan berat


badan yang berlebihan. Pasien juga

mengeluh kesulitan dalam membuka

mulut dan kehadiran massa di leher.4

Pemeriksaan Fisik

Pada stadium awal, kelainan di

lidah bermanifestasi dalam berbagai

bentuk dapat berupa leukoplakia,

eritroplakia, penebalan atau bentuk ulkus

yang merupakan kelainan yang paling

sering ditemukan.

Pemeriksaan palpasi bimanual

pada tumor primer sangat penting

dilakukan karena ukuran tumor yang

teraba biasanya lebih besar dibandingkan

yang terlihat. Berdasarkan kondisi yang

ditemukan pada palpasi ditentukan

lokasi, ukuran, jarak dari ujung lidah,

garis tengah dan sulkus terminalis, ada

tidaknya invasi ke dasar mulut dan

frenulum lidah serta mobilitas tumor.3

Karsinoma lidah mudah

metastasis ke kelenjar getah bening

regional. Kelenjar getah bening leher

yang sering terkena menurut urutannya

adalah kelenjar getah bening pada level I,

II, III dan IV.

Palpasi daerah leher penting

dilakukan untuk menentukan lokasi,

ukuran, permukaan, konsistensi dan

mobilitas pembesaran kelenjar getah

bening leher. Karsinoma lidah dapat

bermetastasis jauh ke paru dan hati.

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis pasti kanker lidah

ditegakkan dengan diagnosis

histopatologi. Biopsi ini praktis, dan

mudah dikerjakan. Kanker lidah tipe

infiltratif dengan mukosa intak dapat

memakai cara aspirasi jarum halus untuk

pemeriksaan sitologi atau operasi insisi

untuk biopsi tumor.

Pemeriksaan radiologi CT Scan

atau MRI dapat digunakan untuk

menentukan batas dan ukuran tumor serta

keterlibatan kelenjar getah bening leher.

Pembesaran kelenjar getah bening lebih

dari satu sentimeter dapat dideteksi pada

pemeriksaan CT scan. Pemeriksaan CT

scan juga dapat mendeteksi penjalaran

karsinoma lidah ke tulang berupa

nekrosis tulang, sedangkan MRI dapat

mendeteksi luasnya suatu massa pada

jaringan lunak. Pemeriksaan lain yang

dapat dilakukan untuk mendeteksi

adanya metastasis jauh adalah foto toraks

dan pemeriksaan fungsi hati.

Teknik Operasi

En block pull through procedure

dengan mempertahankan fungsi

mandibulaa dideskripsikan pertama kali

oleh Slaughter dan Southwick (1952)

serta dilakukan oleh Butler dan Harrigan

(1957). 6 Teknik manipulasi ini bertujuan

mengangkat tumor tanpa memotong


tulang mandibula. Saat ini nampaknya

menjadi teknik terbaik untuk

mengangkat tumor daerah rongga mulut.

Tujuan operasi ini adalah kuratif,

yaitu mengangkat lesi primer tumor

disertai diseksi leher untuk mengangkat

kelenjar getah bening leher. Trakeostomi

diperlukan bila dilakukan eksisi lidah

yang luas dan melibatkan otot lidah

seperti m. genioglossus, karena dapat

terjadi penutupan glotis oleh dasar lidah

dan menyebabkan ganguan aliran udara.

Jabir

Jabir dapat dipakai untuk

menutup defek luka pasca eksisi tumor

yang luas. Ahli bedah rekonstruksi dapat

menanam kembali jaringan, otot, atau

tulang dari satu area tubuh yang lain

dengan suplai darah yang baik dari lokasi

donor.7

Jabir pektoralis mayor terdiri

dari otot pektoralis mayor dengan atau

tanpa kulit, yang mempunyai suplai

darah aksial dan berbasis superior pada

cabang pektoral dari arteri

torakoakromial. Arteri torakoakromial

merupakan cabang dari arteri aksilari

yang merupakan cabang dari arteri

subklavia. Jabir ini umumnya dapat

digunakan untuk defek kepala dan leher,

seperti rekonstruksi defek jaringan lunak

dari orofaring, rongga mulut, hipofaring,

kulit leher, dan rekonstruksi faring pasca

laringektomi serta untuk menutupi arteri

karotis atau vena jugularis. 14,15

Cabang pektoral arteri

torakoakromial mengalir pada fasia pada

permukaan dalam dari otot pektoralis.

Suplai darah tambahan muncul dari

medial dari arteri mamari interna dan

lateral dari arteri thoracic.8

Desain Jabir Pektoralis Mayor

Jabir dapat digunakan baik

sebagai jabir otot atau jabir

musculocutaneous, dengan atau tanpa

iga. Penanda permukaan pedicle vascular

ditentukan dengan menggambar garis

dari bahu ke xiphisternum dan garis lain

secara vertikal dari titik tengah klavikula

Gambar 1. Desain jabir Pektoralis Major

Paddle kulit diposisikan diatas

otot pektoralis major di sepanjang cabang

pektoral dari ateri torakoakromial. Untuk

memastikan bahwa panjang pedikel

memadai, jarak antara bagian atas paddle

kulit dan tepi inferior klavikula harus

sama atau melebihi jarak antara lokasi

penerima untuk jabir dan tepi inferior


klavikula. Kemudian dilakukan elevasi

paddle kulit.

Gambar 2. Insisi kulit lateral mamae

Kulit diinsisi di sekitar paddle

kulit, dan dilakukan diseksi hingga

permukaan otot pektoralis mayor.

Pedikel vascular terletak pada otot

dalam.

Gambar 3. Fiksasi kuli ke otot Pektoralis

Major

Paddle kulit ditempelkan pada dasar otot

pektoralis mayor dengan beberapa

jahitan untuk meminimalkan resiko

cedera hingga perforasi miokutan.

Sayatan diperpanjang kearah lateral dari

batas tepi dari paddle kulit sepanjang

lipatan aksila anterior, yang sesuai

dengan batas lateral dari otot pektoralis

mayor. Kulit dan jaringan payudara di

atas paddle kulit selanjutnya dielevasi

dari otot pektoralis mayor hingga

klavikula.

Gambar 4. Arteri thorakoachromialis, pembuluh darah utama yang harus dipertahankan

Desain jabir Pektoralis Major Tahap

selanjutnya adalah elevasi pedicle. Otot

pektoralis mayor diinsisi dengan kauter

kearah medial dan inferior pada paddle

kulit, dan didiseksi dari iga dan otot

interkostal. Otot utama pektoralis

kemudian dibebaskan di samping

sternum dengan kauter. Diseksi antara

otot pektoralis minor dan mayor serta

pedicle vascular dilakukan dengan

diseksi sepanjang batas lateral otot

pektoralis mayor dengan kauter dan

membawa pedicle vascular ke dalam

fasia di dalam permukaan otot pektoralis

mayor.

Jabir umumnya dilewatkan ke superfisial

leher melalui terowongan subkutan

inferior klavikula. Lokasi donor ditutup

dengan pemasangan drain, atau dapat

ditambah tandur. 8


Gambar 5. Terowongan, superfisial leher, akses jabir ke resipien

Laporan kasus

Wanita usia 63 tahun

dikonsulkan ke divisi tumor THT Rumah

Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta

dengan keluhan sariawan di lidah kiri

yang tidak sembuh sejak 6 bulan yang

lalu disertai nyeri di lidah kiri terutama

bila makan.

Gambar 6. Gambaran intraoral karsinoma lidah

Hasil CT scan menunjukkan

tomor lidah yang luas pada setengah

bagian kiri dengan penetrasi ke otot lidah

dan disertai benjolan di leher level I dan

II. Biopsi insisional menunjukkan

karsinoma sel skuamosa diferensiasi

baik.

Gambar 7 : CT scan menunjukkan tumor lidah yang luas

Pasien direncanakan

hemiglosektomi dengan en block pull

through, diseksi leher level I-V dan

rekonstruksi dengan jabir pektoralis

mayor.

Teknik Operasi

Dilakukan infiltrasi luka operasi

terlebih dahulu dengan menggunakan

adrenalin 1:250.000 dibawah kulit untuk

mengurangi perdarahan ketika

melakukan pengangkatan skin flap ke

superior dan lateral. Insisi T pada leher

memotong, melepaskan m platisma dan

elevasi skin flap ke superior, lateral dan

inferior sampai simfisis mandibular, m


sternokleidomastoideus dan klavikula

terpapar.

Diseksi leher

Insisi kulit dengan model huruf T

pada kasus ini memberikan akses yang

luas pada kelenjar getah bening

sepanjang m. sternocleidomastoideus

(level II sampai V) dan submandibular

(level I).

Gambar 8 : Diseksi KGB level 1

Diseksi leher level 1

mempermudah akses ke daerah

submadibula, melalui m geniglosus ke

arah superior, sampai permukaan lidah.

Gambar 9 Pasca diseksi leher level 2-5

Diseksi leher level 2-5 disertai

pengangkatan m sternokleidomastoideus

bertujuan untuk mengangkat kelenjar

getah bening sepanjang m

sternokleidomastoideus, juga memberi

ruang yang cukup luas untuk m pektoralis

mayor sebagai penutup defek luka.

Diseksi lidah

Diseksi lidah (hemiglosektomi)

dilakukan dengan dua pendekatan yaitu

peroral dan submadibula dengan paduan

bagian tengah dari m. genioglossus.

Gambar 10: Reseksi lidah intraoral

Setengah bagian lidah dan otot lidah,

termasuk kelenjar submandibular

diangkat secara en block.

Gambar 11 Eksisi luas mukosa bukkal


Termasuk mukosa buccal, sebagian pilar

anterior dan posterior lidah sampai

mendapatkan tepi bebas tumor. M

digastricus belly anterior dilepaskan dari

mandibular.

Gambar 12 Pasca eksisi luas lidah

Tahap selanjutnya adalah penutupan

defek dengan jabir pektoralis mayor.

Dilakukan penandaan pada hemithorax

kanan setinggi ICS (Inter Costal Space)

III-V dibawah papila mamae ukuran 7x4

dan 8x2 cm setinggi ICS II-III. Insisi

pada daerah donor menembus kutis,

lemak hingga pectoralis major hingga

batas ICS III.

Gambar 13: Rekonstruksi hipofaring

Dilakukan penjahitan kulit tandur dengan

tepi mokosa hipofaring, tepi bawah lidah,

medial lidah, mukosa buccal, dan

sepanjang medial mandibula.

Gambar 14 : Rekonstruksi lidah

Pasien dipasang NGT untuk nutrisi pasca

operasi.

Pada hari ke 10, luka insisi tenang,

jahitan kulit dilepas, jabir tumbuh dengan

baik. Hari ke-14 pasien dipulangkan dan

rawat jalan sehingga perawatan luka

dilanjutkan di poliklinik.

Diskusi

Pasien wanita usia 63 tahun

dengan diagnosis tumor dasar lidah

disertai pembesaran kelenjar getah

bening level I dan II Berdasarkan


anamnesis, pemeriksaan fisik dan CT

scan, didapatkan massa tumor lidah yang

menginfiltrasi otot lidah dan kelenjar

submandibular kiri.

Berdasarkan American Cancer

Society, dinyatakan bahwa diagnosis

kanker lidah diketahui dari gejala, tanda,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yaitu laringoskopi fleksibel

dan biopsi, serta imaging (tomografi

komputer, MRI, PET scan, foto thorax). 6

Ketika jaringan tubuh hilang karena

operasi pengangkatan tumor maka

diperlukan rekonstruksi untuk penutupan

jaringan, seperti penggunaan tandur kulit

dan jabir yang dapat dikerjakan oleh ahli

bedah bagian rekonstruksi kepala dan

leher.

Pemasangan jabir pektoralis

mayor pada pasien ini bertujuan untuk

menutup defek pasca wide eksisi lidah.

Jabir pektoralis major dapat digunakan

pada traktus aerodigestif bagian atas dan

defek jaringan lunak pada reseksi

penyakit kanker kepala dan leher. Jabir

pektoralis mayor merupakan salah satu

pilihan untuk menutup defek luka di

sekitar leher karena mempunyai asupan

vaskularisasi yang baik dari arteri

torakoakromial.8

Kesimpulan

Pemilihan terapi pada karsinoma

lidah memerlukan pertimbangan yang

hati hati karena meningkatkan morbiditas

yang signifikan. Hal ini disebabkan

karena lokasi tumor di saluran makan

sekaligus di saluran nafas. Tindakan

trakesotomi sebelum operasi dilakukan

untuk menjamin jalan nafas tidak

terganggu sebelum dan sesudah operasi

mengingat ukuran tumor yang besar.

Satu hal yang penting adalah

rehabilitasi pemberian makan mengingat

fungsi lidah yang berkurang signifikan

sehingga memerlukan kerja sama dengan

dokter rehabilitasi medik.

Daftar Pustaka

1. Gosselin BJ. Malignant tumors of

the mobile tongue. 2010. Available

from

http://emedicine.medscape.com/arti

cle/847428overview#showall.

Accessed February 16, 2012

2. Wood, N.K and Sawyer D.R., 1997,

Oral Cancer, dalam Wood, N.K. dan

Goaz, P.W. (eds): Differential

Diagnosis Of Oral and Maxillofacial

lesion, Mosby Inc., St. Louis

Missouri, 587-595

3. Sugerman P.B, Savage, NW., 1999,

Current Concept in Oral Cancer,

ADJ, 44(3): 147-156

4. Munir M. Tumor ganas rongga

mulut. Dalam: Soepardi EA,

Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti

RD, ed. Buku ajar ilmu kesehatan


telinga hidung tenggorok kepala

leher. Edisi 6. Jakarta: Balai

penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia;

2007.hal.156-8

5. Scher L. Richard, Richtsmeier J.

William. Tumor Biology and

Immunology of Head and Neck

Cancer. Edition. United States of

America. 1998. 1401-11.

6. Davies L, Welch HG. Epidemiology

of head and neck cancer in the

United States. Otolaryngol Head

Neck Surg 2012 Sep;135(3):451-7.

7. Head and Neck Cancer Guide. Tissue

Replacement Surgery. 2014;

Available From:

http://www.headandneckcancerguid

e.org/adults/cancer-diagnosis-

treatments/surgery-and-

rehabilitation/reconstructive-

surgery/tissue-replacement-surgery/

8. Rudes M, Bilić M, Jurlina M,

Prgomet D. Pectoralis major

myocutaneous flap in the

reconstructive surgery of the head

and neck-our experience. Coll

Antropol. 2012 Nov;36 Suppl

2:137-42.

reseksi tumor dasar lidah dengan “en block pull through

Documents