rembuk warga

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Lampiran Pedoman Pelaksanaan

Lampiran 3 Halaman 1

BERITA ACARA REMBUG PENYIAPAN WARGA KE………1

(FORMAT 3.1) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun 2013, di Desa …………………, Kecamatan …………………………, Kabupaten ………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : …………………………………………………… Jam : pukul …………… s.d. pukul …….……… Tempat : …………………………………………………... Telah diselenggarakan Rembug Penyiapan Warga ke ……. yang dihadiri oleh: masyarakat sebagai kelompok2 ………………………………….. sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Penyiapan Warga ini, serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah : Materi atau Topik

Penjelasan awal mengenai prinsip, pendekatan, mekanisme program Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat khususnya masyarakat miskin dan kaum perempuan Penjelasan tentang peran OMS, KPP, Kader Desa dan Relawan lainnya Penjelasan rinci tentang pakta integritas

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………………………. dari ……………………………. Notulis / Sekretaris : ………………………. dari …………………………….. Narasumber :

1. ................................ dari .................................. 2. .................... ............dari ................................... 3. ................................ dari ................................... 4. ................................ dari ...................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan /keputusan dari Rembug Warga, yaitu: ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Dst. 1 Diisi dengan: Rembug penyiapan warga ke:1,2,3, dsb. 2 Kelompok miskin/perempuan/pengajian/arisan/dsb.



Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .................... , tanggal ...................................

Pemimpin Rembug / Kepala Dusun / RW

(………………………………………..) Nama Jelas

Notulen

(………………………………………..) Nama Jelas

Mengetahui :

Kepala Desa

(………………………………………..) Nama Jelas

Fasilitator Masyarakat

(………………………………………..) Nama Jelas

Menyetujui :

Wakil dan Peserta Rembug Warga

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.

Catatan isi kesimpulan/keputusan Rembug warga, meliputi : 1. Pemahaman peserta terhadap mekanisme dan prinsip-prinsip program 2. Pentingnya partisipasi perempuan dan kaum miskin dalam setiap tahapan pelaksanaan

program 3. Pentingnya Pakta Integritas 4. Usulan calon OMS, KPP dan KD



DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG PENYIAPAN WARGA KE : ..........

(FORMAT 3.2) Provinsi : Dusun / RW : Kabupaten : Tanggal : Kecamatan : Nama Fasilitator : Desa : Masyarakat

No. Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin

Organisasi / Jabatan

Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

* dst

* Daftar Hadir Peserta Rembug Warga ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir

dalam Rembug Warga.

Kepala Desa

(………………………………………..) Nama Jelas

Fasilitator Masyarakat

(………………………………………..) Nama Jelas



NOTULENSI REMBUG WARGA KE : ........... (FORMAT 3.3)

Provinsi : Dusun / RW : Kabupaten : Tanggal : Kecamatan : Nama Notulis : Desa : Acara : Rembug Warga

Pemimpin Rapat : ………………………. (jabatan: ……………………………. ) Narasumber :

1. ............................. (jabatan .........................) 2. .................... .........(jabatan..........................)

3. ..............................(jabatan..........................) Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... dan dilanjutkan dengan penjelasan materi pertemuan. Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber sebagai berikut:

(diisi sesuai dengan proses yang terjadi)

Materi Acara, meliputi : Penjelasan awal mengenai prinsip, pendekatan, mekanisme program Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat khususnya masyarakain miskin dan kaum

perempuan Penjelasan tentang OMS, KPP, Kader Desa dan Relawan lainnya Penjelasan rinci tentang pakta integritas



Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati: Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

(………………………………………..) Nama Jelas

FM

(………………………………………..) Nama Jelas

Notulen

(……………………………) Nama Jelas

(diisi sesuai dengan proses yang terjadi)

rembuk warga

Documents