KOP BEM/ FUNGSIONARIS FAKULTAS

Jember..................20...

Kepada Yth. Rektor Universitas JemberDiJEMBER

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi calon mahasiswa yang akan mengauukan penyesuaian UKT (terlampir) dan kami tanggung jawab terhadap hasil verifikasi.Berdasarkan hal tersebut diatas kami mendukung orang tua/wali mahasiswa Nama:NIM:Progam Studi:Fakultas:Nominal UKT:Telp. Orang Tua:Jalur Masuk:Untuk mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproes pada Semester ... tahun akademik 20../20...Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

BEM Fakultas ....Ketua,

NamaNIM

LAMPIRAN REKOMENDASI BEM

FORM VERIFIKASICALON MAHASISWA PENGUSUL PENYESUAIAN UKT

1.Nama: ............................................................................

2.Alamat Rumah/Kost: ............................................................................

3.Uang sewa kos

Lengkapi dengan foto kamar tinggal/kos

4.Kendaraan yang dipergunakan di Jember: Sepeda motor/MobilNilai pajak :Rp....................................

Lengkapi dengan foto kendaraan

5.Pakaian yang digunakan sehari-hariSederhanaSedang/BiasaMewah/Branded

SepatuSederhanaSedang/BiasaMewah/Branded

Merk handphoneBlackberry/Samsung/Nokia/Sony/lainnya

Type HandphoneSederhanaSedang/BiasaMewah/Branded

Lengkapi dengan foto kendaraan

6.Merk Laptop yang dimilikiApple/Fujitsu/Sony/IBM/Dell/Asus/Lenovo/Acer/Lainnya

Lengkapi dengan foto kendaraan

Verifikasi olehBEM Fakultas ....

NamaNIM