formulir ukt sbmptn 2014

Daftar Isi :

DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BENGKULU

Form 1 Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan memahami formulir isian

Form 2 Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan

Menerima Keputusan

Form 3 Formulir data calon mahasiswa, pekerjaan, penghasilan dan data keluarga

Form 4 Formulir kesediaan membayar

DOKUMEN PENDUKUNG :

1. Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai

kebenaran data penghasilan;

2. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) dan penghasilan tambahan yang bekerja

di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui

lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal;

3. Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir ;

4. Fotokopi rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir;

5. Fotokopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Form 1

Nama : ..................................................................................................................................

Nomor Peserta SBMPTN : ..................................................................................................................................

Program Studi : ..................................................................................................................................Fakultas : ..................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3 dan 4 mengenai penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Bengkulu Tahun 2014.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku.

…………….……..,……………2014

Yang Membuat Pernyataan,

( )

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Form 2

Nama : .........................................................................................................................

Alamat Rumah : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Telepon Rumah/HP : .........................................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................................................................

Alamat Kantor/Pekerjaan : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Telepon : .........................................................................................................................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa:

Nama : .........................................................................................................................

Nomor peserta SBMPTN : .........................................................................................................................

Program Studi : .........................................................................................................................

Fakultas : .........................................................................................................................

No. Telepon/HP : .........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. data yang diserahkan ke Universitas Bengkulu untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penetapan besaran UKT pada kelompok tertinggi.

2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Universitas Bengkulu terhadap

besaran Uang Kuliah Tunggal anak Saya. Selanjutnya, Saya akan melaksanakan

keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

…………………,…………….2014Yang Membuat Pernyataan,

( )

Yth. Rektor Universitas BengkuluJl. WR.Supratman Kandang Limun Bengkulu

Hal : Data

Dengan ini saya calon mahasiswa Universitas Bengkulu,

Form 3

Nama Nomor Peserta SBMPTNProgram Studi Fakultas Tempat tinggal sekarang Nomor telepon Nomor HP Alamat e-mail

Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat rumah

: …………................................................................................................. : ………….................................................................................................: ………….................................................................................................: ………….................................................................................................: ………….................................................................................................: ………….................................................................................................: ………….................................................................................................: ………….................................................................................................

: ………….................................................................................................: ………….................................................................................................: ………… dari .bersaudara: …………................................................................................................. ………….................................................................................................

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang

Kuliah Tunggal (UKT).

I. Pekerjaan Orang tua/Wali: Pekerjaan tetap Ayah : 1. PNS/TNI/POLRI

2. Pegawai Swasta3. Wirausaha4. Petani/Nelayan/Buruh5. Pensiunan6. Tidak Bekerja7. Lain-lain (sebutkan)..........................................................

Jabatan : .......................................................................................................... Pekerjaan tambahan (sebutkan) :...................................................................................................

Pekerjaan tetap Ibu : 1. PNS/TNI/POLRI2. Pegawai Swasta3. Wirausaha4. Petani/Nelayan/Buruh5. Pensiunan6. Tidak Bekerja7. Lain-lain (sebutkan)..........................................................

Jabatan : .......................................................................................................... Pekerjaan tambahan (sebutkan) :...................................................................................................

II. Penghasilan Orang tua/Wali: Penghasilan tetap Ayah perbulan : Rp............................................................................ Penghasilan tambahan Ayah perbulan : Rp............................................................................ Penghasilan tetap Ibu perbulan : Rp............................................................................ Penghasilan tambahan Ibu perbulan : Rp............................................................................

III. A. Jumlah Saudara: Kakak : .................................................................................. Adik : ..................................................................................B. Jumlah Saudara yang sudah bekerja Kakak : .................................................................................. Adik : ..................................................................................

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut: 1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan memahami formulir isian

(Form 1)2. Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan

Menerima Keputusan (Form 2)3. Formulir data calon mahasiswa, pekerjaan, penghasilan dan data keluarga (Form 3)4. Formulir kesediaan membayar (Form 4)5. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat

keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal;

6. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir;7. Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir.8. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia menerima sanksi berupa penetapan besaran UKT pada kelompok tertinggi.

Terima kasih.

……..……….,…….……………..2014

Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

,-

( ) ( )

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Form 4

Nama : ...................................................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Telepon Rumah/HP : ...................................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................................................

Alamat Kantor/Pekerjaan : ...................................................................................................................

Telepon : ...................................................................................................................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama : ...................................................................................................................

Nomor Peserta SBMPTN : ...................................................................................................................

Program Studi : ...................................................................................................................

Fakultas : ...................................................................................................................

No. Telepon/HP : ...................................................................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT)

setiap semester di Universitas Bengkulu sesuai yang telah ditetapkan oleh Universitas

Bengkulu.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa

tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan

oleh Universitas Bengkulu dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang

harus saya bayarkan.

………………….,……………..2014


( )

FORMULIR UKT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nomor Peserta SBMPTN : ...................................................................................................................

Nama : ...................................................................................................................

Program Studi : ...................................................................................................................

Fakultas : ...................................................................................................................

Nama Ayah : ...................................................................................................................

Nama Ibu : ...................................................................................................................

Pekerjaan Ayah : ...................................................................................................................

Pekerjaan Ibu : ...................................................................................................................

Usia Ayah : ...................................................................................................................

Usia Ibu : ...................................................................................................................

Penghasilan Tetap Ayah : ...................................................................................................................

Penghasilan Tetap Ibu : ...................................................................................................................

Penghasilan lain (tambahan) : ...................................................................................................................

(Kebun, Sawah, warung, Rumah kost, toko, dll)

Jumlah Kakak : ...................................................................................................................

Jumlah Adik : ...................................................................................................................

Jumlah Anggota Keluarga : ...................................................................................................................

Jumlah saudara yang sdh bekerja : ...................................................................................................................

JML Tagihan listrik bln ke 1 : ...................................................................................................................



JML Tagihan PDAM bln ke 1 : ...................................................................................................................



………………….,……………..2014


( )

Form 5

formulir ukt sbmptn 2014

Documents