FORMULIR ISIAN DATA PELAMARCALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2015UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)1. Data PelamarNama Lengkap Fregi YuandiNo Induk Kependudukan (NIK) 6271010710970002Jalur Masuk Seleksi1. SNMPTN2. SBMPTN3. UMB-PTNo Peserta Ujian 6154800287Provinsi Kelahiran Kalimantan TengahKabupaten/Kota Kelahiran Palangka RayaTempat Kelahiran Palangka RayaTanggal Lahir 17-10-1997Jenis Kelamin Laki-LakiKewarganegaraan IndonesiaAgama1. Islam2. Kristen3. Katolik4. Hindu5. Budha6. LainnyaStatus Mahasiswa Belum KawinGolongan Darah OSekolah SMKN 4 PALANGKA RAYAStatus Sekolah NegeriKode Sekolah 30203491Alamat Sekolah Jl. Letkol Seth Adjie I Km. 3 Pahandut, Kota Palangka RayaTahun Lulus 2015Jumlah Mata Pelajaran Ujian Sekolah 15Jumlah Nilai Ujian Sekolah 73Jumlah Mata Pelajaran Ujian Nasional 4Jumlah Nilai Ujian Nasional 47Pernah Studi di Perguruan Tinggi Tidak PernahSumber Biaya Kuliah Orang TuaNama Lembaga Tidak AdaPekerjaan Lain Mahasiswa (bila ada) Tidak AdaPenguasaan Bahasa InggrisKeanggotaan Organisasi (bila ada) Tidak AdaStatus Orang Tua1. Keduanya Masih Hidup2. Yatim3. Piatu4. Yatim Piatu2. Data Orang TuaNama Ayah (Lengkap dengan Gelar) GADINGPendidikan Terakhir Ayah SMAPekerjaan Ayah1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak BekerjaTempat Lahir Ayah Pulang PisauTanggal Lahir Ayah 18-10-1964Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar) MIMIEPendidikan Terakhir Ibu SMAPekerjaan Ibu1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak BekerjaTempat Lahir Ibu Pulang PisauTanggal Lahir Ibu 12-04-1964Alamat Orang Tua Jl Nyai Rendem No 44 BProvinsi Alamat Orang Tua Kalimantan TengahKabupaten/Kota Alamat Orang Tua Palangka Raya3. Status Rumah TinggalStatus Rumah Tinggal1. Milik Sendiri/Orang Tua/Wali2. Rumah Dinas3. Kontrak/Sewa4. Menumpang4. Ukuran Rumah/Tanah yang DitempatiLuas Bangunan1. > 200 m22. 101 - 200 m23. 36 - 100 m24. 21 - 36 m25. < 21 m2Luas Tanah Pekarangan1. > 400 m22. 201 - 400 m23. 121 - 200 m24. 76 - 120 m25. < 76 m2Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah 1000000005. Kondisi RumahKondisi Rumah1. Permanen2. Semi Permanen6. Penerangan dan MCKRata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp) Dalam 3 Bulan Terakhir1. > Rp. 500 Ribu 2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu3. Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu5. = 3500 Watt2. 2200 Watt3. 1300 Watt4. 900 Watt/Menyalur5. Rp. 1 Juta2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750 Ribu4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu5. 12 m2. 8 - 12 m3. 6 - 8 m4. 4 - 6 m5. < 4 m8. Perabot Rumah Pesawat Televisi1. Tidak Ada2. Plasma3. LED4. LCD5. TabungJumlah Pesawat Televisi 1Kulkas1. >= 2 Pintu2. 1 Pintu3. Tidak AdaJumlah Kulkas 0Pendingin Ruangan1. 2 PK2. 1.5 PK3. 1 PK4. 1/2 - 3/4 PK5. Tidak AdaJumlah Pendingin Ruangan 0Mesin Cuci1. Bukaan Depan2. Bukaan Atas3. Tidak PunyaJumlah Mesin Cuci 0Komputer1. Tahun Produksi 20152. Tahun Produksi 20143. Tahun Produksi 20134. Tahun Produksi Rp. 350.0002. Rp. 250.000 s.d. Rp. 350.0003. Rp. 150.000 s.d. Rp. 250.0004. Rp. 100.000 s.d. Rp. 150.0005. Rp. 750.0002. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.0003. Rp. 300.000 s.d. Rp. 500.0004. Rp. 100.000 s.d. Rp. 300.0005. Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta5. Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta5. Rp. 1.000.0002. Rp. 750.000 s.d. Rp. 1.000.0003. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.0004. Rp. 150.000 s.d. Rp. 500.0005. Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta5. Rp. 500 Juta2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200 Juta4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta5. Rp. 50 Juta2. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta4. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 10 Juta5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada11. Jumlah Tanggungan Berdasarkan KKJumlah Tanggungan Orang Tua Berdasarkan Kartu Keluarga (KK)1. 1 - 22. 3 - 43. 5 - 1012. Penghasilan KeluargaTotal Penghasilan Keluarga1. > Rp. 10 Juta2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10 Juta3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5 Juta5. < Rp. 2,5 Juta13. Scan Berkas 1Scan/Foto Copy Kartu Keluarga (JPG/PDF)Scan/Foto Copy Slip Penghasilan (JPG/PDF)14. Scan Berkas 2Scan/Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF)Scan/Foto Copy Rekening Air 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF)Scan/Foto Copy Telepon 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF)15. Scan Berkas 3Scan/Foto Copy Bukti Pembayaran PBB Terakhir (JPG/PDF)Scan/Foto Copy SPT Tahun Terakhir (JPG/PDF)Foto Rumah Tampak Depan (JPG)16. Pernyataan orang tua/wali"Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat pendaftaran UMB-PT tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa bersangkutan bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5".Mengetahui, Yang membuat pernyataan,Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar[materai](------------------------------------------) (------------------------------------------)Catatan:Dimohon untuk menyertakan Foto copy (FC)1.(FC) KK (Kartu Keluarga)2.(FC) Slip Penghasilan / Keterangan Gaji Orang tua3.(FC) Rekening Listrik, Telp, Air 3 Bulan Terakhir4.(FC) Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Terakhir (bila ada)5.(FC) SPT Pajak Tahun Terakhir (bila ada)6. Foto Rumah Tampak Depan *Dokumen ini dicetak pada tanggal 13-08-2015