rekap guru pai dan pengawas 2013
TRANSCRIPT
FORMULIR UP DATING DATA PESERTA SERTIFIKASIBAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013
PERHATIAN!Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!
PROPINSI : ...................................................................................................................
KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) : ...................................................................................................................
1 Nama lengkap (sesuai ijazah) : ...................................................................................................................
2 Gelar akademik : ...................................................................................................................
3 Tempat, tgl lahir : .................................................... , / /
4 Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
5 Nama gadis ibu kandung : ...................................................................................................................
6 NIP (bagi PNS) :
7 NUPTK (harus diisi) :
8 Nama SEKOLAH SATMINKAL : ...................................................................................................................
9 Alamat SEKOLAH SATMINKAL :
a Jalan, RT/RW : ...................................................................................................................
b Kelurahan : ...................................................................................................................
c Kecamatan : ...................................................................................................................
d Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : ...................................................................................................................
e Telepon/Faksimili : ...................................................................................................................
10 Pendidikan Terakhir :
a SLTA, Jurusan..................................... : Lulus Tahun Nama SLTA
b D-1, Jurusan........................................ : Lulus Tahun Nama PT
c D-2, Jurusan........................................ : Lulus Tahun Nama PT
d D-3, Jurusan........................................ : Lulus Tahun Nama PT
e S-1, Jur./Prod...................................... : Lulus Tahun Nama PT
f S-2, Jur./Prod...................................... : Lulus Tahun Nama PT
g S-3, Jur./Prod...................................... : Lulus Tahun Nama PT
h Akta yang dimiliki................................. : II III IV
11 Pertama Kali Menjadi Guru : Mulai / /
12 Menjadi guru pada SATMINKAL : Mulai / /
13 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /
14 Diangkat PNS : Mulai / /
15 GolonganlPangkat sekarang : / ...................................................................................
16 Status kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Diknas PNS Pemda
Non PNS
17 Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya
18 Beban mengajar per minggu : JTM pada satminkal JTM pada Sekolah Lain
19 Alamat rumah (sesuai KTP)
a Jalan : ...................................................................................................................
b Kelurahan : ...................................................................................................................
c Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : ...................................................................................................................
d Telepon : ...................................................................................................................
e Email : ...................................................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengansebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap
Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui Guru/Calon PesertaKasi Mapenda Kepala Sekolah, ...................................................Kantor Kemenag Kab. Pidie ...................................................
( Drs. Imran ) ( ………………………. ) ( ………………………. )NIP. 19660101 199905 1 001
Hal 3 dari 9 file:///tt/file_convert/5572122f497959fc0b902bcb/document.xlsx
REKAP DATA GURU DAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM CALON PESERTA SERTIFIKASIKANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI ACEH TAHUN 2013
No Gelar AkademikKelahiran
UsiaTgl Bln Thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9
CONTOH1 1006021272001 Kamaruzzaman S.PdI Lala 16 6 1981 31Tahun2 1006021272006 Rahmi S.PdI Sigli 09 04 1981 31 Tahun3 1006021272006 Nurma S.PdI Pidie 09 04 1980 32 Tahun456789
dst..
Keterangan Kolom :Kolom 1 = Khusus Bagi guru yg telah lulus sertifikasiKolom 24 = tanggal sesuai SK disaat Bapak/Ibu pertama kali mengajar, baik SK honorer maupun SK CPNS (ada bukti fisiknya)Kolom 25 = tanggal sesuai dengan SK saat Bapak/Ibu mulai ditugaskan di Sekolah Anda mengajar sekarang iniKolom 35 = status lulus dibuat apakah lulus dengan Portofolio atau PLPGKolom yg lain sepertinya sudah sangat jelas
Harap diingat : 1. Data diterima di Kankemenag Kab. Pidie Paling lambat Tanggal 05 Januari 20132. Data dibakar dalam CD, pastikan jangan sampai CD kosong3. Data juga bisa d email ke : [email protected]. Formulir Pendataan kami terima paling lambat tanggal 11 Januari 20135. Mohon maaf waktu yang kami berikan sangat singkat karena surat permintaan data PAI dari pusat baru kami terima tanggal 2 Januari 2013 dan tanggal 6 januari data tersebut harus kami kirimkan kembali ke pusat untuk diverifikasi, jadi Bapak Ibu Harap memakluminya. Terima Kasih
Kalau ada yg kurang jelas, silahkan hub no ini :
Pak Muhammad : 0852 7770 8602Ferdy : 0852 6040 7580
No. Peserta (Khusus Bagi yg Sudah Lulus Sertifikasi)
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Hal 4 dari 9 file:///tt/file_convert/5572122f497959fc0b902bcb/document.xlsx
No
1
123456789
dst..
Jenis Kelamin Nama Gadis Ibu Kandung NIP (NIP Baru 18 Digit) NUPTK (16 Digit) No. KTP
10 11 12 13 14
L Rusmi 19810616 200801 1 002 5948 7596 6030 0032 1107161606810000P Rasyidah 19810409 200501 2 003 6523 8792 1456 2894 1108165258800001P Rahma 19800409 200501 2 003 8792 5216 2794 1168 1100589562100001
Kolom 24 = tanggal sesuai SK disaat Bapak/Ibu pertama kali mengajar, baik SK honorer maupun SK CPNS (ada bukti fisiknya)Kolom 25 = tanggal sesuai dengan SK saat Bapak/Ibu mulai ditugaskan di Sekolah Anda mengajar sekarang ini
5. Mohon maaf waktu yang kami berikan sangat singkat karena surat permintaan data PAI dari pusat baru kami terima tanggal 2 Januari 2013 dan tanggal 6 januari data tersebut harus kami kirimkan kembali ke pusat untuk diverifikasi, jadi Bapak Ibu Harap memakluminya. Terima Kasih
Hal 5 dari 9 file:///tt/file_convert/5572122f497959fc0b902bcb/document.xlsx
No
1
123456789
dst..
Jenjang SatminkalAlamat Satminkal
Jalan Kelurahan Kecamatan Telp/Fax
15 16 17 18 19 20
SD SDN Langga JL.Lala Dayah Tuha SaktiSD SDN 2 Sigli Jl. Medan - B. Aceh Blang Asan Kota Sigli 0653-58974SMA SMAN 1 Peukan Baro Jl. Medan - B. Aceh Lampoh Saka Peukan Baro 0653-58974
5. Mohon maaf waktu yang kami berikan sangat singkat karena surat permintaan data PAI dari pusat baru kami terima tanggal 2 Januari 2013 dan tanggal 6 januari data tersebut harus kami kirimkan kembali ke pusat untuk diverifikasi, jadi Bapak Ibu Harap memakluminya. Terima Kasih
Nama Satminkal/Tempat Tugas
Hal 6 dari 9 file:///tt/file_convert/5572122f497959fc0b902bcb/document.xlsx
No
1
123456789
dst..
Pendidikan TerakhirTMT Sebagai Guru TMT CPNS TMT PNS
Jenjang Jurusan Nama Lembaga
21 22 23 24 25 26 27 28
Guru S-1 PAI PTI ALHILAL SIGLI 01/01/2006Guru S-1 PAI IAIN Ar-Raniry 01/01/2005 01/01/2005 01/03/2005 01/01/2006Guru S-1 PAI IAIN Ar-Raniry 01/01/2005 01/01/2005 01/03/2005 01/01/2006
Jabatan di Satminkal
TMT pada Satminkal
Hal 7 dari 9 file:///tt/file_convert/5572122f497959fc0b902bcb/document.xlsx
No
1
123456789
dst..
Masa Kerja Pangkat/Gol Status Kepegawaian No. HPSertifikasi
Sudah/Blm Lulus
29 30 31 32 33 34
8 Tahun Penata Muda, (III/a) PNS Pemda 24 Jam 0813 6040 5281 Belum8 Tahun Penata Muda, (III/a) PNS Kemenag 24 Jam 0852 6420 1459 Lulus8 Tahun Penata Muda, (III/a) PNS Kemenag 24 Jam 0852 6420 1459 Lulus
Beban Mengajar Per Minggu
Hal 8 dari 9 file:///tt/file_convert/5572122f497959fc0b902bcb/document.xlsx
No
1
123456789
dst..
Sertifikasi Alamat Rumah
Status Lulus Tgl Lulus No. Sertifikat NRG Jalan
35 36 37 38 39
- - - - Jl. Tangse - GeumpangPLPG 25/10/2011 09258642 110602127204 Perumnas Kuta BeudeePortofolio 25/10/2011 09258642 110602127204 Perumnas Kuta Beudee
Hal 9 dari 9 file:///tt/file_convert/5572122f497959fc0b902bcb/document.xlsx
No
1
123456789
dst..
Alamat Rumah
Kelurahan Kecamatan Kab
40 41 42Krueng Meuriam Tangse PidieGajah Ayee Pidie PidieGajah Ayee Pidie Pidie