Download - Rekap Guru PAI Dan Pengawas 2013

FORMULIR UP DATING DATA PESERTA SERTIFIKASIBAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013

PERHATIAN!Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI : ...................................................................................................................

KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) : ...................................................................................................................

1 Nama lengkap (sesuai ijazah) : ...................................................................................................................

2 Gelar akademik : ...................................................................................................................

3 Tempat, tgl lahir : .................................................... , / /

4 Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan

5 Nama gadis ibu kandung : ...................................................................................................................

6 NIP (bagi PNS) :

7 NUPTK (harus diisi) :

8 Nama SEKOLAH SATMINKAL : ...................................................................................................................

9 Alamat SEKOLAH SATMINKAL :

a Jalan, RT/RW : ...................................................................................................................

b Kelurahan : ...................................................................................................................

c Kecamatan : ...................................................................................................................

d Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : ...................................................................................................................

e Telepon/Faksimili : ...................................................................................................................

10 Pendidikan Terakhir :

a SLTA, Jurusan..................................... : Lulus Tahun Nama SLTA

b D-1, Jurusan........................................ : Lulus Tahun Nama PT

c D-2, Jurusan........................................ : Lulus Tahun Nama PT

d D-3, Jurusan........................................ : Lulus Tahun Nama PT

e S-1, Jur./Prod...................................... : Lulus Tahun Nama PT

f S-2, Jur./Prod...................................... : Lulus Tahun Nama PT

g S-3, Jur./Prod...................................... : Lulus Tahun Nama PT

h Akta yang dimiliki................................. : II III IV

11 Pertama Kali Menjadi Guru : Mulai / /

12 Menjadi guru pada SATMINKAL : Mulai / /

13 Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /

14 Diangkat PNS : Mulai / /

15 GolonganlPangkat sekarang : / ...................................................................................

16 Status kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS Diknas PNS Pemda

Non PNS

17 Tugas tambahan : Kepala Madrasah Wakil Kepala Lainnya

18 Beban mengajar per minggu : JTM pada satminkal JTM pada Sekolah Lain

19 Alamat rumah (sesuai KTP)

a Jalan : ...................................................................................................................

b Kelurahan : ...................................................................................................................

c Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : ...................................................................................................................

d Telepon : ...................................................................................................................

e Email : ...................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengansebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap

Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui Guru/Calon PesertaKasi Mapenda Kepala Sekolah, ...................................................Kantor Kemenag Kab. Pidie ...................................................

( Drs. Imran ) ( ………………………. ) ( ………………………. )NIP. 19660101 199905 1 001

Hal 3 dari 9 file:///tt/file_convert/5572122f497959fc0b902bcb/document.xlsx

REKAP DATA GURU DAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM CALON PESERTA SERTIFIKASIKANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI ACEH TAHUN 2013

No Gelar AkademikKelahiran

UsiaTgl Bln Thn

1 2 3 4 5 6 7 8 9

CONTOH1 1006021272001 Kamaruzzaman S.PdI Lala 16 6 1981 31Tahun2 1006021272006 Rahmi S.PdI Sigli 09 04 1981 31 Tahun3 1006021272006 Nurma S.PdI Pidie 09 04 1980 32 Tahun456789

dst..

Keterangan Kolom :Kolom 1 = Khusus Bagi guru yg telah lulus sertifikasiKolom 24 = tanggal sesuai SK disaat Bapak/Ibu pertama kali mengajar, baik SK honorer maupun SK CPNS (ada bukti fisiknya)Kolom 25 = tanggal sesuai dengan SK saat Bapak/Ibu mulai ditugaskan di Sekolah Anda mengajar sekarang iniKolom 35 = status lulus dibuat apakah lulus dengan Portofolio atau PLPGKolom yg lain sepertinya sudah sangat jelas

Harap diingat : 1. Data diterima di Kankemenag Kab. Pidie Paling lambat Tanggal 05 Januari 20132. Data dibakar dalam CD, pastikan jangan sampai CD kosong3. Data juga bisa d email ke : [email protected]. Formulir Pendataan kami terima paling lambat tanggal 11 Januari 20135. Mohon maaf waktu yang kami berikan sangat singkat karena surat permintaan data PAI dari pusat baru kami terima tanggal 2 Januari 2013 dan tanggal 6 januari data tersebut harus kami kirimkan kembali ke pusat untuk diverifikasi, jadi Bapak Ibu Harap memakluminya. Terima Kasih

Kalau ada yg kurang jelas, silahkan hub no ini :

Pak Muhammad : 0852 7770 8602Ferdy : 0852 6040 7580

No. Peserta (Khusus Bagi yg Sudah Lulus Sertifikasi)

Nama Lengkap

Tempat Lahir


No

1

123456789

dst..

Jenis Kelamin Nama Gadis Ibu Kandung NIP (NIP Baru 18 Digit) NUPTK (16 Digit) No. KTP

10 11 12 13 14

L Rusmi 19810616 200801 1 002 5948 7596 6030 0032 1107161606810000P Rasyidah 19810409 200501 2 003 6523 8792 1456 2894 1108165258800001P Rahma 19800409 200501 2 003 8792 5216 2794 1168 1100589562100001

Kolom 24 = tanggal sesuai SK disaat Bapak/Ibu pertama kali mengajar, baik SK honorer maupun SK CPNS (ada bukti fisiknya)Kolom 25 = tanggal sesuai dengan SK saat Bapak/Ibu mulai ditugaskan di Sekolah Anda mengajar sekarang ini

5. Mohon maaf waktu yang kami berikan sangat singkat karena surat permintaan data PAI dari pusat baru kami terima tanggal 2 Januari 2013 dan tanggal 6 januari data tersebut harus kami kirimkan kembali ke pusat untuk diverifikasi, jadi Bapak Ibu Harap memakluminya. Terima Kasih


No

1

123456789

dst..

Jenjang SatminkalAlamat Satminkal

Jalan Kelurahan Kecamatan Telp/Fax

15 16 17 18 19 20

SD SDN Langga JL.Lala Dayah Tuha SaktiSD SDN 2 Sigli Jl. Medan - B. Aceh Blang Asan Kota Sigli 0653-58974SMA SMAN 1 Peukan Baro Jl. Medan - B. Aceh Lampoh Saka Peukan Baro 0653-58974

5. Mohon maaf waktu yang kami berikan sangat singkat karena surat permintaan data PAI dari pusat baru kami terima tanggal 2 Januari 2013 dan tanggal 6 januari data tersebut harus kami kirimkan kembali ke pusat untuk diverifikasi, jadi Bapak Ibu Harap memakluminya. Terima Kasih

Nama Satminkal/Tempat Tugas


No

1

123456789

dst..

Pendidikan TerakhirTMT Sebagai Guru TMT CPNS TMT PNS

Jenjang Jurusan Nama Lembaga

21 22 23 24 25 26 27 28

Guru S-1 PAI PTI ALHILAL SIGLI 01/01/2006Guru S-1 PAI IAIN Ar-Raniry 01/01/2005 01/01/2005 01/03/2005 01/01/2006Guru S-1 PAI IAIN Ar-Raniry 01/01/2005 01/01/2005 01/03/2005 01/01/2006

Jabatan di Satminkal

TMT pada Satminkal


No

1

123456789

dst..

Masa Kerja Pangkat/Gol Status Kepegawaian No. HPSertifikasi

Sudah/Blm Lulus

29 30 31 32 33 34

8 Tahun Penata Muda, (III/a) PNS Pemda 24 Jam 0813 6040 5281 Belum8 Tahun Penata Muda, (III/a) PNS Kemenag 24 Jam 0852 6420 1459 Lulus8 Tahun Penata Muda, (III/a) PNS Kemenag 24 Jam 0852 6420 1459 Lulus

Beban Mengajar Per Minggu


No

1

123456789

dst..

Sertifikasi Alamat Rumah

Status Lulus Tgl Lulus No. Sertifikat NRG Jalan

35 36 37 38 39

- - - - Jl. Tangse - GeumpangPLPG 25/10/2011 09258642 110602127204 Perumnas Kuta BeudeePortofolio 25/10/2011 09258642 110602127204 Perumnas Kuta Beudee


No

1

123456789

dst..

Alamat Rumah

Kelurahan Kecamatan Kab

40 41 42Krueng Meuriam Tangse PidieGajah Ayee Pidie PidieGajah Ayee Pidie Pidie

Download - Rekap Guru PAI Dan Pengawas 2013

Top Related