regina terse ramos departamento de pediatria - fameb - ufba depto. pneumologia pediátrica sbp...

Regina Terse Ramos

Departamento de Pediatria - FAMEB - UFBA

Depto. Pneumologia Pediátrica SBP

Salvador- 2010

[email protected]

“Asma na adolescência”

World Health Survey. Geneva, WHO, 2009 – Brazil (n=4999)

Asma:dimensão do

problema

• Prevalência global: 300 milhões de casos (WHO, 2007)

• Mortalidade global: 250 mil casos (WHO, 2007)

• Prevalência do Brasil– Diagnóstico em mulheres ( 18

anos): 12,6% (WHO, 2009)

– Diagnóstico em homens ( 18 anos): 11,5% (WHO, 2009)

– Sintomas em adolescentes: 20% (ISAAC, 2006)

– Sintomas em crianças: 24% (ISAAC, 2006)

• Hospitalizações no Brasil: 3ª causa excluindo gravidez (DATASUS)

Asma - considerações iniciais• Doença inflamatória crônica - caráter heterogêneo na

imunopatologia, fenótipos clínicos, resposta terapêutica e história natural

• Melhor caracterizada como uma síndrome, envolvendo múltiplos fenótipos

• Bom exemplo das interações gene-ambiente: envolvimento de múltiplos fatores ambientais e genéticos

• Diagnóstico clínico: episódios de falta de ar tipicamente associados à sibilância, sensação de “aperto” no peito e tosse

• Características: reversibilidade da obstrução das vias aéreas, hiper-responsividade brônquica e inflamação das vias aéreas

Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60

Asma e o remodelamento brônquico

• Remodelamento brônquico: sub-tratamento da inflamação das vias aéreas?

• Pode não resultar diretamente do processo inflamatório e sim de outros fatores, inclusive os genéticos

• Lesões teciduais são irreversíveis, na grande maioria, e ocupam um papel importante na disfunção das vias aéreas na asma

• As razões para a variabilidade no curso clínico da asma –persistência em alguns indivíduos e progressão em outros?

• Diagnóstico precoce e o controle adequado da asma, devem ser os objetivos principais na abordagem da criança e do adolescente

Barbato A et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 975-81

Remodelamento da Via Aérea

Partieri RA et al., J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 607-13

Elementos que marcam gravidade da asma

Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60

Asma no AdolescenteMagnitude do problema

• Variabilidade do quadro clínico

• Presença de particulares fatores de risco para

persistência dos sintomas

• Subdiagnóstico e subtratamento da doença

• Asma na adolescência: grande contribuição para morbidade e

mortalidade; CDC: 16,2 (8,5%) milhões de pessoas com menos

18 anos têm asma

• Dados UK (1990-1992): mortalidade 3x maior em

adolescentes entre 1014 anos idade; 6x maior entre 1519

anos de idade quando comparados a crianças entre 59

anos de idade

• Causa mortis: asma mal controlada (despeito de orientação

adequada)

O desafio da asma na adolescência

Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692


• Estudos epidemiológicos: 80% dos pacientes ficam livres dos

sintomas até o final da puberdade (22% completa e 57% remissão

clínica - Thorax 2004;59:925–929)

• Significativa proporção de casos reaparecem na vida adulta;

persistência ou agravamento em alguns; novos casos

associados ao surgimento tardio de atopia

• Manejo da asma em adolescentes é sub-ótimo; necessidade

urgente de se atentar ao sub-diagnóstico e a pobre aderência

neste grupo etário



“Três coisas que eu mais odeio no mundo: médico,

aranha e balões”

Adolescente “X”

The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67

• Pais, cuidadores, professores e médicos devem conhecer sobre

o desenvolvimento físico e psicossocial dos adolescentes e

considerar as necessidades especiais deste grupo etário

• Dificuldades diagnósticas, restrições diagnósticas além de

demandas médicas que interferem com a negação de sintomas,

preocupações sobre efeitos colaterais das medicações,

sensação invulnerabilidade e a necessidade de separação dos

pais e autoridades

• Questões centrais devem focar: diagnóstico correto,

aderência à medicação e transição para o médico de adulto!



Asma na adolescência e transição

• Transição: do cuidado paterno para o auto-cuidado;de um centro de cuidados pediátricos para um centro de adultos

• Maioria dos pacientes com asma: início na infância e a transição processa-se em torno dos 10-17 anos; educação para asma inicia-se antes da puberade

• Programa de educação: preparado e ajustado para os adolescentes e deve conter informações sobre mecanismos da asma, sintomas e fatores deflagradores

• Chamar atenção para a importância do cigarro

• Prover informações sobre ações e efeitos colaterais das medicações para asma; envolver os adolescentes para desenvolverem seus próprios planos escritos para manejo da manutenção quanto para as agudizações da sua asma


O espectro clínico da asma durante o crescimento: como e pro quê a mudança ocorre?

• Na infância: predomínio em meninos - meio da adolescência: igual

ambos sexos - fim da adolescência: + em meninas

• Pode modificar-se durante flutuações hormonais

• Obesidade está associada com maior prevalência e gravidade da

asma

• Meninas com sobrepeso no fim infância: mais propensos a

desenvolver asma entre 11-13 anos, especialmente se tiveram

puberdade precoce

• Risco de asma: fumo passivo e ativo *dados da literatura

demonstram que adolescentes com asma – meninas, fumam mais

que aquelas sem asma

• Sinusite: preditor de gravidade/persistência na adolescência

J Allergy Clin Immunol 2001;107:73–80

Nat Immunol 2005;6:537–539.

Indicadores de alto risco

• Asma grave ou mal controlada: + hospitalizações, idas ao PS, faltas

à escola

• Não aderência ao tratamento

• Como é entendida pelo adolescente - desavisado sobre a

gravidade

• Mudanças psicosociais: na casa ou escola, perda de um ente

querido, ruptura familiar

• Significativas mudanças no afeto ou no comportamento: sensação

de solidão, mudança na personalidade, depressão, risco de uso de

drogas e álcool

• Problemas de comunicação: problemas que emergem na

comunicação entre o médico e o adolescenteThe Clinical Respiratory Journal (2009); 1: 69-76

Effect of Active Smoking on Asthma Symptoms, Pulmonary Function, and BHR in Adolescent

Pediatric Pulmonology 2009; 44:954-961

Diagnóstico Diferencial

• Dispnéia induzida pelo exercício: combinação de hiperventilação e

perda de condicionamento físico

• Obstrução de corda vocal

• Disfunção laríngea induzida pelo exercício - laringomalácea

• Tosse psicogênica

• Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

• Refluxo Gastro-Esofágico

• Fibrose Cística


Diagnóstico e Avaliação da Gravidade da Asma

• Anamnese cuidadosa e exame clínico

• Espirometria com prova broncodilatadora

• Pico de fluxo expiratório regular (PEF) de monitoramento

para tentar estabelecer evidência da variabilidade do PFE

(15% após β2 ou 20% variação diurna)

• Testes cutâneos para alergia

• Teste de broncoprovação com o exercício: evitar o super ou

sub-tratamento

• Vídeonasolaringoscopia



Tratamento da asma

Diagnóstico e o manejo divididos em três fases: 0-4 anos;

de 5-11 anos; > 12 anos e adultos – reconhecendo que há

diferenças inerentes na evolução da asma em relação às

diferentes fases da infância

Quatro componentes essenciais para o manejo da asma:

• Diagnóstico apropriado e seguimento

• Educação para asma e planos de ação por escrito

• Reconhecer comorbidades complicadoras e deflagradores

• Farmacoterapia apropriada

National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma ; 2007. The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67

Objetivos da terapia para controle da asma

Redução de danos – Redução de riscos:

• Prevenir sintomas crônicos e incômodos (tosse e/ou dispnéia,

diurna, noturna)

• Requerer uso infrequente de broncodilatadores de ação curta

para alívio de sintomas ( 2 dias na semana)

• Manter função pulmonar normal ou próxima ao normal

• Manter níveis normais de atividade física ( incluindo exercício e

outras atividades) além da frequência à escola ou trabalho

• Ir de encontro às expectativas dos pacientes e famílias com o

cuidado da asma


Principais obstáculos para sucesso terapêutico

• Recusa em se enxergar como um doente

• Negação dos sintomas

• Falta de cuidados sobre exposição perigosa a inalantes

• Auto-medicação de forma errada

• Exercício físico exagerado sem tomar precauções contra a asma

induzida pelo exercíco físico

• Péssima relação entre os pacientes e suas famílias e

frequentemente com seus médicos


Manejo básico para terapêutica da asma

Tipo, quantidade, frequência e início das medicações: gravidade da

asma

Desecalonar a terapêutica até dose mínima necessária para manter

controle

Monitorizar a cada 1 a 6 meses: a depender do nível de controle,

considerar 3 meses de intervalo para desescalonar medicações

Pacientes devem ser orientados para controle ambiental e das

comorbidades

Especialista: dificuldade em alcançar ou manter o controle

National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 3. NIH Publication No. 08-4051; 2007.

Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade da Asma

IV Diretrizes Brasileiras para Manejo da Asma

Nat

ion

al

Hea

rt

Lu

ng

an

d

Blo

od

In

stit

ute

. G

uid

elin

es

for

the

Dia

gn

osi

s an

d M

anag

eme

nt

of

Ast

hm

a, E

xper

t P

ane

l R

epor

t 3.

N

IH P

ublic

atio

n N

o. 0

8-4

051;

200

7.

Ped

iatr

Alle

rgy

Imm

uno

l 200

0: 1

1: 4

9-55

Pediatr Allergy Immunol 2000: 11: 49-55

O que tem sido feito.....

Educação tradicional sobre saúde

Impropriada abordagem aos adolescentes pelos clínicos

Quais são as falhas...

Falta de conhecimento sobre a doença

Atraso na busca de atenção médica

Uso excessivo de medicação de alívio

Habilidade restrita em controlar seu ambiente psicossocial e físico

Desejo de autonomia, baixa estima, depressão

Não aderência à medicação: não querem ser diferentes, negam a gravidade da doença e necessidade do uso regular das medicações, medo dos efeitos colaterais das medicações, medo da dependência às drogas



O desafio da asma na adolescênciaQue futura abordagem deverá ser feita...

• Educação sobre asma para os adolescentes e seus professores

• Apropriada àquela fase do desenvolvimento, direcionada a necessidades específicas e acessível ao adolescente

• Boa comunicação entre o médico e o adolescente: estabelecer uma relação de confiança, sensibilização quanto ao comportamento de alto-risco, estabelecer uma “negociação” entre médico, adolescente e os pais

• Estabelecer um plano de asma por escrito e todos os esforços devem ser feitos para manter o regime de tratamento tão simples como possível

• Manejo da asma: compreensão do desenvolvimento do

adolescente normal e dos indicadores de alto risco

• Apoio para facilitar o controle ideal da asma com a participação do

jovem nas decisões de gestão sobre sua asma

• Requerem atenção: garantia do diagnóstico correto e avaliação da

gravidade, adesão à medicação, consciência do potencial impacto

psicossocial, a assistência a cessação do tabagismo e a inter-

relação entre a atividade física, obesidade e asma

• Transição planejada da atenção pediátrica para os serviços de

saúde centrados no adulto

CONCLUINDO!

regina terse ramos departamento de pediatria - fameb - ufba depto. pneumologia pediátrica sbp...

Documents