Regina Terse Ramos
Departamento de Pediatria - FAMEB - UFBA
Depto. Pneumologia Pediátrica SBP
Salvador- 2010
“Asma na adolescência”
World Health Survey. Geneva, WHO, 2009 – Brazil (n=4999)
Asma:dimensão do
problema
• Prevalência global: 300 milhões de casos (WHO, 2007)
• Mortalidade global: 250 mil casos (WHO, 2007)
• Prevalência do Brasil– Diagnóstico em mulheres ( 18
anos): 12,6% (WHO, 2009)
– Diagnóstico em homens ( 18 anos): 11,5% (WHO, 2009)
– Sintomas em adolescentes: 20% (ISAAC, 2006)
– Sintomas em crianças: 24% (ISAAC, 2006)
• Hospitalizações no Brasil: 3ª causa excluindo gravidez (DATASUS)
Asma - considerações iniciais• Doença inflamatória crônica - caráter heterogêneo na
imunopatologia, fenótipos clínicos, resposta terapêutica e história natural
• Melhor caracterizada como uma síndrome, envolvendo múltiplos fenótipos
• Bom exemplo das interações gene-ambiente: envolvimento de múltiplos fatores ambientais e genéticos
• Diagnóstico clínico: episódios de falta de ar tipicamente associados à sibilância, sensação de “aperto” no peito e tosse
• Características: reversibilidade da obstrução das vias aéreas, hiper-responsividade brônquica e inflamação das vias aéreas
Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60
Asma e o remodelamento brônquico
• Remodelamento brônquico: sub-tratamento da inflamação das vias aéreas?
• Pode não resultar diretamente do processo inflamatório e sim de outros fatores, inclusive os genéticos
• Lesões teciduais são irreversíveis, na grande maioria, e ocupam um papel importante na disfunção das vias aéreas na asma
• As razões para a variabilidade no curso clínico da asma –persistência em alguns indivíduos e progressão em outros?
• Diagnóstico precoce e o controle adequado da asma, devem ser os objetivos principais na abordagem da criança e do adolescente
Barbato A et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 975-81
Remodelamento da Via Aérea
Partieri RA et al., J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 607-13
Elementos que marcam gravidade da asma
Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60
Asma no AdolescenteMagnitude do problema
• Variabilidade do quadro clínico
• Presença de particulares fatores de risco para
persistência dos sintomas
• Subdiagnóstico e subtratamento da doença
• Asma na adolescência: grande contribuição para morbidade e
mortalidade; CDC: 16,2 (8,5%) milhões de pessoas com menos
18 anos têm asma
• Dados UK (1990-1992): mortalidade 3x maior em
adolescentes entre 1014 anos idade; 6x maior entre 1519
anos de idade quando comparados a crianças entre 59
anos de idade
• Causa mortis: asma mal controlada (despeito de orientação
adequada)
O desafio da asma na adolescência
Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692
Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191
• Estudos epidemiológicos: 80% dos pacientes ficam livres dos
sintomas até o final da puberdade (22% completa e 57% remissão
clínica - Thorax 2004;59:925–929)
• Significativa proporção de casos reaparecem na vida adulta;
persistência ou agravamento em alguns; novos casos
associados ao surgimento tardio de atopia
• Manejo da asma em adolescentes é sub-ótimo; necessidade
urgente de se atentar ao sub-diagnóstico e a pobre aderência
neste grupo etário
O desafio da asma na adolescência
Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191
“Três coisas que eu mais odeio no mundo: médico,
aranha e balões”
Adolescente “X”
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
• Pais, cuidadores, professores e médicos devem conhecer sobre
o desenvolvimento físico e psicossocial dos adolescentes e
considerar as necessidades especiais deste grupo etário
• Dificuldades diagnósticas, restrições diagnósticas além de
demandas médicas que interferem com a negação de sintomas,
preocupações sobre efeitos colaterais das medicações,
sensação invulnerabilidade e a necessidade de separação dos
pais e autoridades
• Questões centrais devem focar: diagnóstico correto,
aderência à medicação e transição para o médico de adulto!
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
O desafio da asma na adolescência
Asma na adolescência e transição
• Transição: do cuidado paterno para o auto-cuidado;de um centro de cuidados pediátricos para um centro de adultos
• Maioria dos pacientes com asma: início na infância e a transição processa-se em torno dos 10-17 anos; educação para asma inicia-se antes da puberade
• Programa de educação: preparado e ajustado para os adolescentes e deve conter informações sobre mecanismos da asma, sintomas e fatores deflagradores
• Chamar atenção para a importância do cigarro
• Prover informações sobre ações e efeitos colaterais das medicações para asma; envolver os adolescentes para desenvolverem seus próprios planos escritos para manejo da manutenção quanto para as agudizações da sua asma
Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692
O espectro clínico da asma durante o crescimento: como e pro quê a mudança ocorre?
• Na infância: predomínio em meninos - meio da adolescência: igual
ambos sexos - fim da adolescência: + em meninas
• Pode modificar-se durante flutuações hormonais
• Obesidade está associada com maior prevalência e gravidade da
asma
• Meninas com sobrepeso no fim infância: mais propensos a
desenvolver asma entre 11-13 anos, especialmente se tiveram
puberdade precoce
• Risco de asma: fumo passivo e ativo *dados da literatura
demonstram que adolescentes com asma – meninas, fumam mais
que aquelas sem asma
• Sinusite: preditor de gravidade/persistência na adolescência
J Allergy Clin Immunol 2001;107:73–80
Nat Immunol 2005;6:537–539.
Indicadores de alto risco
• Asma grave ou mal controlada: + hospitalizações, idas ao PS, faltas
à escola
• Não aderência ao tratamento
• Como é entendida pelo adolescente - desavisado sobre a
gravidade
• Mudanças psicosociais: na casa ou escola, perda de um ente
querido, ruptura familiar
• Significativas mudanças no afeto ou no comportamento: sensação
de solidão, mudança na personalidade, depressão, risco de uso de
drogas e álcool
• Problemas de comunicação: problemas que emergem na
comunicação entre o médico e o adolescenteThe Clinical Respiratory Journal (2009); 1: 69-76
Effect of Active Smoking on Asthma Symptoms, Pulmonary Function, and BHR in Adolescent
Pediatric Pulmonology 2009; 44:954-961
Diagnóstico Diferencial
• Dispnéia induzida pelo exercício: combinação de hiperventilação e
perda de condicionamento físico
• Obstrução de corda vocal
• Disfunção laríngea induzida pelo exercício - laringomalácea
• Tosse psicogênica
• Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
• Refluxo Gastro-Esofágico
• Fibrose Cística
Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692
Diagnóstico e Avaliação da Gravidade da Asma
• Anamnese cuidadosa e exame clínico
• Espirometria com prova broncodilatadora
• Pico de fluxo expiratório regular (PEF) de monitoramento
para tentar estabelecer evidência da variabilidade do PFE
(15% após β2 ou 20% variação diurna)
• Testes cutâneos para alergia
• Teste de broncoprovação com o exercício: evitar o super ou
sub-tratamento
• Vídeonasolaringoscopia
Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Tratamento da asma
Diagnóstico e o manejo divididos em três fases: 0-4 anos;
de 5-11 anos; > 12 anos e adultos – reconhecendo que há
diferenças inerentes na evolução da asma em relação às
diferentes fases da infância
Quatro componentes essenciais para o manejo da asma:
• Diagnóstico apropriado e seguimento
• Educação para asma e planos de ação por escrito
• Reconhecer comorbidades complicadoras e deflagradores
• Farmacoterapia apropriada
National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma ; 2007. The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Objetivos da terapia para controle da asma
Redução de danos – Redução de riscos:
• Prevenir sintomas crônicos e incômodos (tosse e/ou dispnéia,
diurna, noturna)
• Requerer uso infrequente de broncodilatadores de ação curta
para alívio de sintomas ( 2 dias na semana)
• Manter função pulmonar normal ou próxima ao normal
• Manter níveis normais de atividade física ( incluindo exercício e
outras atividades) além da frequência à escola ou trabalho
• Ir de encontro às expectativas dos pacientes e famílias com o
cuidado da asma
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Principais obstáculos para sucesso terapêutico
• Recusa em se enxergar como um doente
• Negação dos sintomas
• Falta de cuidados sobre exposição perigosa a inalantes
• Auto-medicação de forma errada
• Exercício físico exagerado sem tomar precauções contra a asma
induzida pelo exercíco físico
• Péssima relação entre os pacientes e suas famílias e
frequentemente com seus médicos
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Manejo básico para terapêutica da asma
Tipo, quantidade, frequência e início das medicações: gravidade da
asma
Desecalonar a terapêutica até dose mínima necessária para manter
controle
Monitorizar a cada 1 a 6 meses: a depender do nível de controle,
considerar 3 meses de intervalo para desescalonar medicações
Pacientes devem ser orientados para controle ambiental e das
comorbidades
Especialista: dificuldade em alcançar ou manter o controle
National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 3. NIH Publication No. 08-4051; 2007.
Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade da Asma
IV Diretrizes Brasileiras para Manejo da Asma
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Pediatr Allergy Immunol 2000: 11: 49-55
O que tem sido feito.....
Educação tradicional sobre saúde
Impropriada abordagem aos adolescentes pelos clínicos
Quais são as falhas...
Falta de conhecimento sobre a doença
Atraso na busca de atenção médica
Uso excessivo de medicação de alívio
Habilidade restrita em controlar seu ambiente psicossocial e físico
Desejo de autonomia, baixa estima, depressão
Não aderência à medicação: não querem ser diferentes, negam a gravidade da doença e necessidade do uso regular das medicações, medo dos efeitos colaterais das medicações, medo da dependência às drogas
O desafio da asma na adolescência
Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191
O desafio da asma na adolescênciaQue futura abordagem deverá ser feita...
• Educação sobre asma para os adolescentes e seus professores
• Apropriada àquela fase do desenvolvimento, direcionada a necessidades específicas e acessível ao adolescente
• Boa comunicação entre o médico e o adolescente: estabelecer uma relação de confiança, sensibilização quanto ao comportamento de alto-risco, estabelecer uma “negociação” entre médico, adolescente e os pais
• Estabelecer um plano de asma por escrito e todos os esforços devem ser feitos para manter o regime de tratamento tão simples como possível
• Manejo da asma: compreensão do desenvolvimento do
adolescente normal e dos indicadores de alto risco
• Apoio para facilitar o controle ideal da asma com a participação do
jovem nas decisões de gestão sobre sua asma
• Requerem atenção: garantia do diagnóstico correto e avaliação da
gravidade, adesão à medicação, consciência do potencial impacto
psicossocial, a assistência a cessação do tabagismo e a inter-
relação entre a atividade física, obesidade e asma
• Transição planejada da atenção pediátrica para os serviços de
saúde centrados no adulto
CONCLUINDO!