BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar belakang masalah

Tulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan garam mineral, namun fungsi tersebut bisa saja hilang dengan terjatuh, benturan atau kecelakaan yang mengakibatkan fraktur.fraktur atau patah tulang adalah suatu peristiwa terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung maupun trauma tidak langsung.Fraktur karen trauma lebih sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor 1Menurut definisi fraktur femur adalah raktur femur adalah terputusnya kontiunitas batang femur yang bisa terjadi akibat truma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian). Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam syok 2Tujuan rehabilitasi secara sederhana adalah untuk mengembalikan pasien pada tingkat fungsi yang sama sebelum terjadi cedera. Pada banyak kasus, hal ini tidak realistis. Hanya 20-35% pasien yang dapat kembali sesuai dengan tingklat fungsi sebelum terjadi cedera. Sekitar15-40% membutuhkan penanganan institusional lebih dari 1 tahun sebelum cedera. Sekitar1 50-83% membutuhkan alat untuk membantu ambulasi. Tujuan rehabilitasi seharusnya secara individual, dengan terapis menghitung komorbiditas, derajat keparahan fraktur dan tingkat motivasi dari pasien3Penanganan terbaru untuk kasus fraktur distal femur adalah terapi bedah. Disamping penyembuhan dengan metode non bedah, pembedahan memiliki peran yang penting dalam mengganti terapi non bedah yang memperpanjang masa tirah baring, traksi di tempat tidur dan imobilisasi dengan penggunaan gips. Sekarang dengan beberapa pengecualia, pada dasarnya terapi bedah yang digunakan untuk semua fraktur femur adalah open reduction and internal fixation (0RIF) 4B. Tujuan penulisan

Untuk mengetahui penanganan dan rehabilitasi medik pada kasus fraktur distal femur

BAB II

TINJUAN PUSTAKA

A. Anatomi femurFemur terdiri dari caput dan leher pada bagian proksimal dan dua condylus pada bagian distal. Kepala femur akan membentuk sendi pada pinggul. Bagian proksimal lainnya yaitu trochanter major dan trochanter minor menjadi tempat perlekatan otot. Pada bagian proksimal posterior terdapat tuberositas glutea yakni permukaan kasar tempat melekatnya otot gluteus maximus. Di dekatnya terdapat bagian linea aspera, tempat melekatnya otot biceps femoris.

Salah satu fungsi penting caput femur adalah tempat produksi sel darah merah pada sumsum tulangnya.

Pada ujung distal tulang paha terdapat condylus yang akan membuat sendi condylar bersama lutut.Terdapat dua condylus yakni condylus medialis dan condylus lateralis. Di antara kedua condylus terdapat jeda yang disebut fossa intercondylaris. Gambar 1: distal femur Gambar 2 :

B. DefinisiFraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. (Price, 2006 : 1365).

Fraktur femur adalah terputusnya kontiunitas yang bisa terjadi akibat truma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian). Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam syok (FKUI dalam Jitowiyono, 2010 : 15).

Pasien datang dengan paha yang membesar, mengalami deformitas dan nyeri sekali dan tidak dapat menggerakan pinggul maupun lututnya. Fraktur dapat transversal, oblik, spiral maupun kominutif. Sering pasien mengalami syok, karena kehilangan darah 2 sampai 3 unit kedalam jaringan, sering terjadi pada faktur ini (Smeltzer & Bare, 2002:2379).C. Mekanisme fraktur femurUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui kondisi fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing).

Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Trauma dapat bersifat :1. Trauma langsungTrauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanyabersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.2. Trauma tidak langsung

Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan extensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa :

Tekanan berputar yang dapat menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik

Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal

Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan frakturimpaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi

Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada bahan vertebra.

Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z

Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menariksebagian tulang.Penatalaksanaan 8,9a. Prinsip umum penanganan fraktur terdiri dari 4R:

1. Recognition : Membuat diagnosis yang benar berdasarkan anamnesis,waktu kejadian dan lokalisasi yang cedera.

2. Reposition: Mengembalikan tulang yang patah ke arah/alignment yang benar,pengembalian fragment distal terhadap proksimal dan memastikan kedudukan serta neurovascular terjamin baik.

3. Retaining: Tindakan mempertahankan kedudukan hasil reposisi, fiksasi luar dengan gips dan dalam dengan implant seperti K-wire, plate dan screw.

4. Rehabilitation: Mengembalikan fungsi alat atau anggota gerak karena penyambungan fraktur butuh waktu yang lama.

b. Penatalaksanaan Fraktur Femur :

1. Non-operative:

Lakukan splinted (bidai) sebelum memindah penderita idealnya memakai thomas splint untuk transportasic.

Bila fraktur terbuka, maka harus segera dilakukan debridement dalam 6 jam sejak kejadian fraktur terbuka Grade I dan II bila memungkinkan langsung dilakukan terapi definitif. Grade III dilakukan fixasi external.

Bila fraktur tertutup untuk persiapan terapi definitif, bila segera operasi, dipasang skin traksi saja, bila masih lama operasinya, dipasang traksi skeletal (tuberositas tibia, bila isolated fractured/incorporated, supracondylar, calcaneal traksi bila disertai frakturlain sesuai kondisinya).e.

Persiapan laboratorium/dll untuk terapi lanjutanf.

Evaluasi komplikasi-komplikasi dini yang mungkin timbul

2. Operative : Intramedullary nail fixation

Digunakan untuk mobilisasi cepat pada pasien yang ingin ROMlutut kembali dengan cepat. Ideal untuk fraktur simpletransverse/ short oblique di 1/3 tengah. Fraktur 1/ 3 proksimalditambah anti rotasi di distal Open reduction and internal plate fixationBaik digunakan untuk fraktur shaft femur dengan ekstensiperiarticuler atau intraarticuler yang menghalangi penempatandari intramedullar nail. Untuk fraktur 1/3 proximal, 1/3 distaldan fraktur yang fragmental, long oblique atau spinal External fixationDigunakan pada fraktur tipe 3 (fraktur lebih dari 10 cm,terkontaminasi dengan kerusakan dan kehilangan jaringanlunak). Biasanya dilakukan setelah debridement intraoperatif Skeletal tractionMetode ini merupakan metode standar untuk fraktur shaftfemur, kemungkinan infeksi kecil, tetapi menimbulkan kakulutut dan kadang malunion. Skeletal traksi biasanya digunakanpada pasien dewasa, sedangkan skin traksi digunakan padapasien anak-anak. Bila sudah clinical union dilanjutkan dengan hemispica cast (Luqmani dkk. 2008.)Rehabilitasi medik 10a. Terapi fisik pada rehabilitasi medik

1. Weight bearing

Pada umunya weight bearing menstimulasi penyembuhan fraktur dan digunakan pada fraktur yang melibatkan selaput dan fraktur yang stabil dapat pulih kembali.

2. Range of Motion

Jika nyeri hilang, aktif ROM diberikan pada lutut, pinggul danmata kaki. Awalnya ROM khusus untuk lutut, biasanya terbataskarena oedem dan nyeri. Untuk mengontrol oedem, pasien dapatdiperintahkan untuk mengangkat kakinya.

3. Kekuatan otot

Perintahkan pasien untuk melakukan ankle exercise (dorsiplantar flexion). Latihan kekuatan isometric quadriceps untukmengontrol lutut.4. Aktifitas fungsional

Biasanya untuk mobilisasi dari kasur, pasien disuruh untukberputar dari satu sisi ke sisi lainnya dan menggunakanekstremitas atas untuk menekan ke posisi duduk. Pada pasienweight bearing pasien dapat menggunakan anggota gerak untukmembantu ketika berpindah posisi dari kasur dan kursi dengandibantu asisten. Sedangkan pada pasien non weight bearingpasien disuruh berpindah posisi pada porosnya denggan bantuankruk.

5. Berjalan

Menggunakan alat bantu kruk atau walker untuk berpindahtempat. Pada non weight bearing pasien menggerakkan krukdahulu lalu diikuti ekstremitas yang tidak aktif. Pada pasienweight bearing, pasien menggerakkan kruk dahulu laluekstremitas yang sehat diikuti oleh ekstremitas yang fraktur

b. Metode terapi rehabilitasi medik

Metode rehabilitasi pada fraktur shaft femur memakanwaktu 12- 16 minggu. Tahap-tahap terapinya adalah sebagai berikut :

Hari pertama sampai 1 minggu

Dihindari: Tidak boleh melakukan pasif

ROM: pada hip dan kneeROM Aktif ROM pada hip and knee

Kekuatan otot: Isometric exercise pada quads dan glutei

Aktifitas fungsional: Berjalan berpindah posisi dan berjalan dengan kruk

Weight bearing : Tergantung terapi, jari kaki menyentuh atau NWBuntuk fraktur yang tidak stabil atau terapi eksternalfixaci. Fraktur yang stabil yang mengalami kemajuandapat full WB dengan toleransi

2 - 4 minggu

Dihindari: Menghindari rotasi yang dipengaruhi ekstremitas dengan plantar kaki

ROM: aktif assistif ROM pada hip dan knee, pasifeROM dihentikan sampai minggu ke 4

Kekuatan otot: Isometric exercise pada quads dan glutei, kaki lebihsering diluruskan

Aktifitas fungsional: Berjalan berpindah posisi dengan kruk dan berjalandengan kruk

Weight bearing: Tergantung terapi, jari kaki menyentuh untuk parsialWB untuk fraktur yang tidak stabil atau terapieksternal fixaci. WB ditoleransi untuk fraktur yangstabil

4 -6 minggu

Dihindari: Menghindari rotasi pada ekstremitas yang terpengaruh dengan plantar kaki

ROM: Aktif/ pasif ROM pada hip dan knee

Kekuatan otot: Resistif isotonic exercise dan isometric exercise padaquads, hamstring dan glutei

Aktifitas fungsional:Berdiri pada poros dan berjalan dengan kruk

Weight bearing Tergantung terapi, parsial WB untuk fraktur yangtidak stabil atau terapi eksternal fixaci. Full WB untukfraktur yang stabil

8 -12 minggu

Dihindari: Rotasi yang membebani femur

ROM: Aktif/ pasif ROM pada hip dan knee

Kekuatan otot: dilakukan exercise ressistif progresif pada quadricep,hamstring, dan glutei

Aktifitas fungsional: Perpindahan reguler. Diperlukan kruk untuk berjalan

Weight bearing: Full WB atau WB ditoleransi untuk fraktur yangstabil. Parsial WB untuk fraktur yang tidak stabil

2 -16 minggu

Dihindari: Tidak ada

ROM: Aktif/ pasif ROM pada hip dan knee

Kekuatan otot: dilakukan exercise ressistif progresif pada quadricep,hamstring, dan glutei. Isokinetic exercise padaquadriceps and hamstring

Aktifitas fungsional: Perpindahan reguler. Mungkin butuh kruk untukberjalan

Weight bearing: Full WB (Lawrence dan Gerard, 2003)

Komplikasi 11a. Awal

1. Shock : dapat kehilangan 1 atau liter darah meskipun itu fraktur tertutup.

2. Emboli lemak (fat embolisme) : sering pada penderita muda dengan fraktur tertutup

3. Trauma vaskuler: yang sering adalah spasme atau laserasi a.poplitea/a. femoralis.

4. Trombo emboli: oleh karena traksi yang lama dan kurangnya latihan.5. Infeksi : sering setelah open fraktur dan setelah internal fixasib. Lambat

1. Refraktur : sering karena terlalu cepat weight bearing dan stabilisasi internal yang tidak adekuat

2. Metal fatique oleh karena kegagalan internal fixasi, delayed union atau infeksi.

3. Delayed union : sering terjadi pada perawatan normal

4. Non union : oleh karena fisxasi tidak stabil, imobilisasi, traksiberlebihan dan infeksi

5. Malunion : sering terjadi pada terapi konservatif disebabkan tarikan-tarikan otot dan gravitasi

6. Joint Siffnes oleh karena terlibatnya sendi itu sendiri pada saat trauma atau karena soft-tissue aadhesion

7. Infeksi karena waktu operasi yang lama, soft-tissue handling yangjelek

8. Atrofi otot

9. Lesi nerves biasanya lesi n. peroneous akibat traksi yang lama dengan posisi yang salah (ekternal rotasi), terkena pin skeletal traksi (iatrogenic). (Taylor Kenneth, 2000)Prognosis 10Prognosis tergantung pada jenis dan lokasi fraktur femur, usia dan status kesehatan individu serta adanya cedera secara bersamaan. Pemulihan umumnya memang sudah dijangka, namun, individu-individu di atas usia 60 dengan fraktur femur tertutup memiliki tingkat kematian 17%. Tingkat non-union adalah sekitar 1%. Masalah permanen dengan gayaberjalan mungkin terjadi, dan kecacatan/defromitas dapat diakibatkan dari cedera lain yangberkelanjutan pada saat fraktur.Kesimpulan

1. Fraktur femur adalah diskontinuitas (fraktur) pada tulang femur yangmengenai bagian shaft atau diafise tulang femur.

2. Jenis yang paling umum pada patah tulang poros femoralis meliputitransverse fraktur, oblique fraktur, spiral fraktur, comminuted fraktur, danfraktur terbuka

3. Metode perawatan rehabilitasi medik fraktur shaft femoralis antara lainintramedullary nail fixation, open reduction and internal plate fixation,external fixation, dan skeletal traction.

4. Terapi fisik pada fraktur shaft femoralis antara lain weight bering, ROM,kekuatan otot, ktifitas fungsional, dan berjalan

5. Metode rehabilitasi pada fraktur shaft femur memakan waktu 1216 minggu dengan terapi-terapi yang telah ditentukan

Daftar Pustaka

(8) Luqmani R., Robbs J., Porter D., Keating J. Trauma. Textbook of Orthopaedics,Trauma, and Rheumatology. 1st ed. Mosby Elsevier. 2008.

(9) Lawrence W, Gerard M. Fractures of the shaft of the femur. Current SurgicalDiagnosis& Treatment.11 th ed. Mc Graw Hill Companies;2003.10.

(10) Femoral Fracture. Ebsco Publishing; 2011. Diunduh dari

HYPERLINK "http://www.thirdage.com/" \t "_blank"http://www.thirdage.com

HYPERLINK "http://www.thirdage.com/" \t "_blank". Diakses tanggal 17/05/2012.

(1) Taylor Kenneth W M. D , Vasantha L. Murthy M. D. 2000. Threatment andRehabilitation of Fractures.

USA : A Wolters Kluwers Company (1)