refleksi kasus tetraparesis
TRANSCRIPT
![Page 1: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/1.jpg)
Refleksi Kasus
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
TETRAPARESIS SPASTIK
Disusun oleh:
Gita Fajar Wardhani
01 207 5490
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
DEMAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012
![Page 2: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/2.jpg)
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn Slamet
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Dempet, Demak
Pekerjaan : Makelar Penumpang terminal
II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Akif Tanggal Masalah Pasif
1
2.
III.DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS :
Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 6 September 2012 di Ruang Pemgawasan Soka
RSUD Sunan Kalijaga Demak
Keluhan Utama : kedua kaki tidak bisa untuk berjalan dan jari tangan ke IV
dan V terasa kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
Lokasi : Kedua tungkai hingga kaki , jari tangan ke IV dan V kanan kiri
![Page 3: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/3.jpg)
Kualitas : untuk berdiri harus berpegangan, untuk berjalan sulit dan harus
berpegangan dengan tembok. Pasien masih kuat mengangkat kedua tungkainya
tetapi tidak bisa bertahan, jika diberi tahanan pasien tidak kuat mengangkat kedua
tungkainya. Kedua tangan pada jari ke IV dan V sering terasa kaku, kesemutan
dan tidak terlalu kuat untuk menggenggam. Kedua kaki juga sering bergerak-
gerak sendiri secara bergantian
Kuantitas : Semenjak sakit kebutuhan untuk mengambil makan, mandi dibantu
oleh istri. Pasien tidak bekerja lagi setelah sakit
Kronologi : 2 bulan SMRS setelah bangun tidur kaki terasa berat dan tidak bisa
berjalan. Beberapa hari sebelumnya pasien juga mengatakan kakinya terasa berat
dan untuk turun dari sepeda motor cukup kesulitan tetapi masih bisa digunakan
untuk berjalan walau harus dipapah orang lain, saat itu juga pasien mengatakan
tangannya terasa kaku dan kesemutan hingga saat diminta membawa kaca saat
membonceng naik motor, pasien merasa tidak kuat. 3 bulan sebelumnya pasien
sudah merasakan bahwa kedua tungkai-kaki dan tangannya terutama jari IV dan
V sering merasa kesemutan dan tebal.
Gejala Penyerta : pasien mengatakan selama sakit ini tidak pernah pingsan,
tidak nyeri kepala, tidak ada mual atau muntah dan tidak pernah kejang serta
tidak pernah mengalami gangguan pada kencing dan buang air besarnya.
Faktor modifikasi : -
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat trauma disangkal
Riwayat stroke sebelumya disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
![Page 4: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/4.jpg)
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang …… dan biaya rumah sakit ditanggung Jamkesda.
Kesan sosial ekonomi : kurang
IV. DATA OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 : 15
Tanda Vital : TD : 160/90 N : 82x/menit
RR : 18x/mnt S : 37 derajat Celcius
Status Internus
Kepala : mesochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Telinga : discharge (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-)
Thorak
Paru : vesikuker, suara tambahan (-),
Jantung :BJ I/II reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Edema (-/-)
Status Psikis
![Page 5: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/5.jpg)
Cara berpikir : baik
Tingkah laku :
Afek : euthymik
Ingatan : baik
Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4M6V5 : 15
Kepala : mesochepal
Mata : pupil bulat, isokor (3mm/3mm), (RC +/+)
Leher : kaku kuduk (-)
Rangsang Meningeal
Neck Sign : - / -
Chick Sign : - / -
Simphysis Sign : - / -
Leg Sign : -/-
Kernig Sign : -/-
Nervus craniales :
- N. I (Olfaktorius) : normal
- N. II (Optikus) : tajam penglihatan : > 6/60 > 6/60
Penglihatan warna : tidak diperiksa
Lap. Penglihatan : penyempitan lapang pandang -/-
(tes konfrontasi)
- N. III (Occulomotoris): Gerakan bola mata : + / +
Fungsi & reaksi pupil: bebas kesegala arah
Ukuran pupil : 3mm/3mm
Bentuk pupil : bulat, isokor
![Page 6: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/6.jpg)
Reflek Cahaya Langsung : +/+
Reflek Cahaya Tak langsung : +/+
Strabismus divergen : -/-
- N. IV (Troklearis) : gerakan mata ke lateral bawah : +/+
- N. V (trigeminus) : menggigit : +/+
Membuka mulut : +/+
Sensibilitas :
Nyeri : +/+
Raba : +/+
Suhu : +/+
Reflek kornea : +/+
Rf bersin : tidak dilakukan
Rf masseter :tidak dilakukan
Rf zigomatikus :tidak dilakukan
Trismus (-)
- N. VI (Abducens) : Pergerakan mata ke lateral : +/+
Sikap bulbus : ditengah / ditengah
- N. VII (Facialis) :
o Posisi istirahat : simetris
o Mengerutkan dahi : simetris
o Menutup mata : simetris
o Tersenyum : simetris
o Bersiul : simetris
- N. VIII (Oktavus) : Detik arloji : + / +
Suara berbisik : +/+
![Page 7: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/7.jpg)
Tes Weber : tidak diperiksa
Tes Rinne : tidak diperiksa
- N. IX (Glossofaringeus) : Pengecapan lidah : +/+
(1/3 posterior)
Sensibilitas faring : tidak diperiksa
Sengau : -
Tersedak : -
- N. X (Vagus) : Arkus faring : simetris, tidak ada deviasi
Berbicara : +
Menelan : +
Nadi : irama teratur, tekanan dbn
- N.XI (acesorius) : Mengangkat bahu : +/+
Memalingkan kepala: +/+
- N. XII (Hipoglossus) : Pergerakan lidah : + deviasi (-)
Tremor lidah : -
Artikulasi : baik
Menjulurkan lidah : baik. Tidak ada deviasi
Trofi otot lidah : -
Motorik Superior Inferior
Gerakan B/B BT/BT
Gerakan involunter pada kedua kaki
Kekuatan 554+/554+- 3+3+3-/3+3+3-
Tonus ↑/↑ ↑↑/↑↑
Trofi N/N N/N
Klonus -/- -/-
![Page 8: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/8.jpg)
Rf Fis ↑/↑ ↑↑/↑↑
Rf Pat
- Babinski : + / +- Chaddock : -- Oppenheim : +/+- Gordon : -- Gonda : -- Schauffer : -- Rossolimo : -- Mendel – bechterew : -
o Laseque : > 70 derajat / > 70 derajat
o Patrick : - / -
o Kontra Patrick : - / -
Sensibilitas:
Taktil ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓
Nyeri ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 Titik ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓
Gerak dan posisi +/+ +/+
Getaran tidak dilakukan tidak dilakukan
Vegetatif Miksi : normal lancar
Defekasi : normal lancar
Kordinasi , Langkah dan Keseimbangan
Ataksia : tidak ada
Cara berjalan : tidak bisa diperiksa
Tes disdiadikhokonesis : -
Tes fenomena rebound : -
Tes dismetria : -
V. RINGKASAN
![Page 9: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/9.jpg)
Anamnesis
Keluhan Utama : kedua kaki tidak bisa untuk berjalan dan jari tangan ke IV
dan V terasa kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
Lokasi : Kedua tungkai hingga kaki , jari tangan ke IV dan V kanan kiri
Kualitas : untuk berdiri harus berpegangan, untuk berjalan sulit dan harus
berpegangan dengan tembok. Pasien masih kuat mengangkat kedua tungkainya
tetapi tidak bisa bertahan, jika diberi tahanan pasien tidak kuat mengangkat kedua
tungkainya. Kedua tangan pada jari ke IV dan V sering terasa kaku, kesemutan
dan tidak terlalu kuat untuk menggenggam. Kedua kaki juga sering bergerak-
gerak sendiri secara bergantian
Kuantitas : Semenjak sakit kebutuhan untuk makan, mandi dibantu oleh istri.
Pasien tidak bekerja lagi setelah sakit
Kronologi : 2 bulan SMRS setelah bangun tidur kaki terasa berat dan tidak bisa
berjalan. Beberapa hari sebelumnya pasien juga mengatakan kakinya terasa berat
dan untuk turun dari sepeda motor cukup kesulitan tetapi masih bisa digunakan
untuk berjalan walau harus dipapah orang lain, saat itu juga pasien mengatakan
tangannya terasa kaku dan kesemutan hingga saat diminta membawa kaca saat
membonceng naik motor, pasien merasa tidak kuat. 3 bulan sebelumnya pasien
sudah merasakan bahwa kedua tungkai-kaki dan tangannya terutama jari IV dan
V sering merasa kesemutan dan tebal.
Gejala Penyerta : pasien mengatakan selama sakit ini tidak pernah pingsan,
tidak nyeri kepala, tidak ada mual atau muntah dan tidak pernah kejang. Pasien
juga ada keluhan pada kencing dan buang air besarnya.
![Page 10: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/10.jpg)
Riwayat trauma, hipertensi kencing manis disangkal oleh pasien
Pada pemeriksaan klinis di dapatkan
Status Present
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 : 15
Tanda Vital : TD : 160/90 N : 82x/menit
RR : 18x/mnt S : 37 derajat Celcius
Motorik Superior Inferior
Gerakan B/B BT/BT
Gerakan involunter pada kedua kaki
Kekuatan 554+/554+- 3+3+3-/3+3+3-
Tonus ↑/↑ ↑↑/↑↑
Trofi N/N N/N
Klonus -/- -/-
Rf Fis ↑/↑ ↑↑/↑↑
Rf Pat
- Babinski : + / +- Chaddock : -- Oppenheim : +/+- Gordon : -- Gonda : -- Schauffer : -- Rossolimo : -- Mendel – bechterew : -
o Laseque : > 70 derajat / > 70 derajat
o Patrick : - / -
o Kontra Patrick : - / -
Sensibilitas:
Taktil ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓
![Page 11: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/11.jpg)
Nyeri ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 Titik ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓
Gerak dan posisi +/+ +/+
Getaran tidak dilakukan tidak dilakukan
Vegetatif Miksi : normal lancar
Defekasi : normal lancar
VI. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 14 September 2012
Hb : 14,9
Ht : 44%
Leukosit : 12.600
LED ½ :25/55
GDS 136
Ureum : 33
Creatinin : 1,1
Kolestrol total : 194
Trigliserid : 281
Na : 144,9
K : 3,49
Ca : 11,78
Mg : 1,8
Cl :111,4
Pemeriksaan Foto Rontgen Vertebra Cervical AP-Lateral kanan-Obliq
Tidak terdapat fraktur
Tidak terdapat spondilosis
VII. Diagnosis
1. Diagnosis klinis :Ttetraparesis spastik
Diagnosis Topis : medula spinalis C6
Diagnosis Etiologi :
![Page 12: Refleksi Kasus tetraparesis](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082416/55721084497959fc0b8d4a2a/html5/thumbnails/12.jpg)
Diagnosis Banding
Myelitis, Myelopati, Tumor Jinak Medula Spinalis
VIII. Diagnosis Banding
IX. Usulan Pemeriksaan
CT Scan
MRI
X. Rencana Pengelolaan awal
1. Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Vit B1 B6 B12 3 x 1
Mecobalamin 1 ampul 2 hari sekali (1 ampul 500 mcg)
Kalmeco 2 x 500 mcg
Piracetam 3 x 2 gram injeksi
Phenitoin 1 x 2 sebelum makan
Diazepam 2 x 2 mg
2. REHABILITASI MEDIK
XI. PROGNOSA:
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad sanam : ad malam
Quo ad fungsionam : ad malam