Refleksi Kasus

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

TETRAPARESIS SPASTIK

Disusun oleh:

Gita Fajar Wardhani

01 207 5490

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2012

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn Slamet

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Dempet, Demak

Pekerjaan : Makelar Penumpang terminal

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Akif Tanggal Masalah Pasif

1

2.

III.DATA SUBYEKTIF

ANAMNESIS :

Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 6 September 2012 di Ruang Pemgawasan Soka

RSUD Sunan Kalijaga Demak

Keluhan Utama : kedua kaki tidak bisa untuk berjalan dan jari tangan ke IV

dan V terasa kesemutan

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset : 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

Lokasi : Kedua tungkai hingga kaki , jari tangan ke IV dan V kanan kiri

Kualitas : untuk berdiri harus berpegangan, untuk berjalan sulit dan harus

berpegangan dengan tembok. Pasien masih kuat mengangkat kedua tungkainya

tetapi tidak bisa bertahan, jika diberi tahanan pasien tidak kuat mengangkat kedua

tungkainya. Kedua tangan pada jari ke IV dan V sering terasa kaku, kesemutan

dan tidak terlalu kuat untuk menggenggam. Kedua kaki juga sering bergerak-

gerak sendiri secara bergantian

Kuantitas : Semenjak sakit kebutuhan untuk mengambil makan, mandi dibantu

oleh istri. Pasien tidak bekerja lagi setelah sakit

Kronologi : 2 bulan SMRS setelah bangun tidur kaki terasa berat dan tidak bisa

berjalan. Beberapa hari sebelumnya pasien juga mengatakan kakinya terasa berat

dan untuk turun dari sepeda motor cukup kesulitan tetapi masih bisa digunakan

untuk berjalan walau harus dipapah orang lain, saat itu juga pasien mengatakan

tangannya terasa kaku dan kesemutan hingga saat diminta membawa kaca saat

membonceng naik motor, pasien merasa tidak kuat. 3 bulan sebelumnya pasien

sudah merasakan bahwa kedua tungkai-kaki dan tangannya terutama jari IV dan

V sering merasa kesemutan dan tebal.

Gejala Penyerta : pasien mengatakan selama sakit ini tidak pernah pingsan,

tidak nyeri kepala, tidak ada mual atau muntah dan tidak pernah kejang serta

tidak pernah mengalami gangguan pada kencing dan buang air besarnya.

Faktor modifikasi : -

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat trauma disangkal

Riwayat stroke sebelumya disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang …… dan biaya rumah sakit ditanggung Jamkesda.

Kesan sosial ekonomi : kurang

IV. DATA OBYEKTIF

Status Present

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : GCS E4 M6 V5 : 15

Tanda Vital : TD : 160/90 N : 82x/menit

RR : 18x/mnt S : 37 derajat Celcius

Status Internus

Kepala : mesochepal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Telinga : discharge (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-)

Thorak

Paru : vesikuker, suara tambahan (-),

Jantung :BJ I/II reguler, bising (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Edema (-/-)

Status Psikis

Cara berpikir : baik

Tingkah laku :

Afek : euthymik

Ingatan : baik

Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4M6V5 : 15

Kepala : mesochepal

Mata : pupil bulat, isokor (3mm/3mm), (RC +/+)

Leher : kaku kuduk (-)

Rangsang Meningeal

Neck Sign : - / -

Chick Sign : - / -

Simphysis Sign : - / -

Leg Sign : -/-

Kernig Sign : -/-

Nervus craniales :

- N. I (Olfaktorius) : normal

- N. II (Optikus) : tajam penglihatan : > 6/60 > 6/60

Penglihatan warna : tidak diperiksa

Lap. Penglihatan : penyempitan lapang pandang -/-

(tes konfrontasi)

- N. III (Occulomotoris): Gerakan bola mata : + / +

Fungsi & reaksi pupil: bebas kesegala arah

Ukuran pupil : 3mm/3mm

Bentuk pupil : bulat, isokor

Reflek Cahaya Langsung : +/+

Reflek Cahaya Tak langsung : +/+

Strabismus divergen : -/-

- N. IV (Troklearis) : gerakan mata ke lateral bawah : +/+

- N. V (trigeminus) : menggigit : +/+

Membuka mulut : +/+

Sensibilitas :

Nyeri : +/+

Raba : +/+

Suhu : +/+

Reflek kornea : +/+

Rf bersin : tidak dilakukan

Rf masseter :tidak dilakukan

Rf zigomatikus :tidak dilakukan

Trismus (-)

- N. VI (Abducens) : Pergerakan mata ke lateral : +/+

Sikap bulbus : ditengah / ditengah

- N. VII (Facialis) :

o Posisi istirahat : simetris

o Mengerutkan dahi : simetris

o Menutup mata : simetris

o Tersenyum : simetris

o Bersiul : simetris

- N. VIII (Oktavus) : Detik arloji : + / +

Suara berbisik : +/+

Tes Weber : tidak diperiksa

Tes Rinne : tidak diperiksa

- N. IX (Glossofaringeus) : Pengecapan lidah : +/+

(1/3 posterior)

Sensibilitas faring : tidak diperiksa

Sengau : -

Tersedak : -

- N. X (Vagus) : Arkus faring : simetris, tidak ada deviasi

Berbicara : +

Menelan : +

Nadi : irama teratur, tekanan dbn

- N.XI (acesorius) : Mengangkat bahu : +/+

Memalingkan kepala: +/+

- N. XII (Hipoglossus) : Pergerakan lidah : + deviasi (-)

Tremor lidah : -

Artikulasi : baik

Menjulurkan lidah : baik. Tidak ada deviasi

Trofi otot lidah : -

Motorik Superior Inferior

Gerakan B/B BT/BT

Gerakan involunter pada kedua kaki

Kekuatan 554+/554+- 3+3+3-/3+3+3-

Tonus ↑/↑ ↑↑/↑↑

Trofi N/N N/N

Klonus -/- -/-

Rf Fis ↑/↑ ↑↑/↑↑

Rf Pat

-         Babinski   :  + / +-         Chaddock  :  --         Oppenheim                  :  +/+-         Gordon                        :  --         Gonda                          :  --         Schauffer                    :  --         Rossolimo                 :  --         Mendel – bechterew     :  -

o Laseque : > 70 derajat / > 70 derajat

o Patrick : - / -

o Kontra Patrick : - / -

Sensibilitas:

Taktil ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓

Nyeri ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 Titik ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓

Gerak dan posisi +/+ +/+

Getaran tidak dilakukan tidak dilakukan

Vegetatif Miksi : normal lancar

Defekasi : normal lancar

Kordinasi , Langkah dan Keseimbangan

Ataksia : tidak ada

Cara berjalan : tidak bisa diperiksa

Tes disdiadikhokonesis : -

Tes fenomena rebound : -

Tes dismetria : -

V. RINGKASAN

Anamnesis

Keluhan Utama : kedua kaki tidak bisa untuk berjalan dan jari tangan ke IV

dan V terasa kesemutan

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset : 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

Lokasi : Kedua tungkai hingga kaki , jari tangan ke IV dan V kanan kiri

Kualitas : untuk berdiri harus berpegangan, untuk berjalan sulit dan harus

berpegangan dengan tembok. Pasien masih kuat mengangkat kedua tungkainya

tetapi tidak bisa bertahan, jika diberi tahanan pasien tidak kuat mengangkat kedua

tungkainya. Kedua tangan pada jari ke IV dan V sering terasa kaku, kesemutan

dan tidak terlalu kuat untuk menggenggam. Kedua kaki juga sering bergerak-

gerak sendiri secara bergantian

Kuantitas : Semenjak sakit kebutuhan untuk makan, mandi dibantu oleh istri.

Pasien tidak bekerja lagi setelah sakit

Kronologi : 2 bulan SMRS setelah bangun tidur kaki terasa berat dan tidak bisa

berjalan. Beberapa hari sebelumnya pasien juga mengatakan kakinya terasa berat

dan untuk turun dari sepeda motor cukup kesulitan tetapi masih bisa digunakan

untuk berjalan walau harus dipapah orang lain, saat itu juga pasien mengatakan

tangannya terasa kaku dan kesemutan hingga saat diminta membawa kaca saat

membonceng naik motor, pasien merasa tidak kuat. 3 bulan sebelumnya pasien

sudah merasakan bahwa kedua tungkai-kaki dan tangannya terutama jari IV dan

V sering merasa kesemutan dan tebal.

Gejala Penyerta : pasien mengatakan selama sakit ini tidak pernah pingsan,

tidak nyeri kepala, tidak ada mual atau muntah dan tidak pernah kejang. Pasien

juga ada keluhan pada kencing dan buang air besarnya.

Riwayat trauma, hipertensi kencing manis disangkal oleh pasien

Pada pemeriksaan klinis di dapatkan

Status Present

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : GCS E4 M6 V5 : 15

Tanda Vital : TD : 160/90 N : 82x/menit

RR : 18x/mnt S : 37 derajat Celcius

Motorik Superior Inferior

Gerakan B/B BT/BT

Gerakan involunter pada kedua kaki

Kekuatan 554+/554+- 3+3+3-/3+3+3-

Tonus ↑/↑ ↑↑/↑↑

Trofi N/N N/N

Klonus -/- -/-

Rf Fis ↑/↑ ↑↑/↑↑

Rf Pat

-         Babinski   :  + / +-         Chaddock  :  --         Oppenheim                  :  +/+-         Gordon                        :  --         Gonda                          :  --         Schauffer                    :  --         Rossolimo                 :  --         Mendel – bechterew     :  -

o Laseque : > 70 derajat / > 70 derajat

o Patrick : - / -

o Kontra Patrick : - / -

Sensibilitas:

Taktil ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓

Nyeri ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 Titik ↓/↓ (pada jari IV-V) ↓/↓

Gerak dan posisi +/+ +/+

Getaran tidak dilakukan tidak dilakukan

Vegetatif Miksi : normal lancar

Defekasi : normal lancar

VI. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 14 September 2012

Hb : 14,9

Ht : 44%

Leukosit : 12.600

LED ½ :25/55

GDS 136

Ureum : 33

Creatinin : 1,1

Kolestrol total : 194

Trigliserid : 281

Na : 144,9

K : 3,49

Ca : 11,78

Mg : 1,8

Cl :111,4

Pemeriksaan Foto Rontgen Vertebra Cervical AP-Lateral kanan-Obliq

Tidak terdapat fraktur

Tidak terdapat spondilosis

VII. Diagnosis

1. Diagnosis klinis :Ttetraparesis spastik

Diagnosis Topis : medula spinalis C6

Diagnosis Etiologi :

Diagnosis Banding

Myelitis, Myelopati, Tumor Jinak Medula Spinalis

VIII. Diagnosis Banding

IX. Usulan Pemeriksaan

CT Scan

MRI

X. Rencana Pengelolaan awal

1. Medikamentosa

Infus RL 20 tpm

Vit B1 B6 B12 3 x 1

Mecobalamin 1 ampul 2 hari sekali (1 ampul 500 mcg)

Kalmeco 2 x 500 mcg

Piracetam 3 x 2 gram injeksi

Phenitoin 1 x 2 sebelum makan

Diazepam 2 x 2 mg

2. REHABILITASI MEDIK

XI. PROGNOSA:

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad sanam : ad malam

Quo ad fungsionam : ad malam