REFLEKSI KASUS

SEORANG WANITA 27 TAHUN DENGAN F20.1 SKIZOFRENIA HEBEFRENIK DENGAN DIAGNOSIS BANDING:

F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI DAN F20.8 SKIZOFRENIA LAINNYA

Disusun oleh :Fanny Aprilia S.

G.99122041

Pembimbing :dr. Maria Rini Indriarti, M.Kes., Sp.KJ.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : sdri. Y

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Boyolali

Pekerjaan : -

Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : belum menikah

Agama : Islam

Suku :Jawa

No RM : 051589

Tanggal MRS : 15 November 2013

Tanggal periksa : 25 November 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 25 November 2013 jam 15.00-

15.30 di bangsal Sembodro

Alloanamnesa dilakukan secara langsung terhadap ibu, adik kandung, dan

adik ipar pasien pada tanggal 25 November 2013 jam 14.00-14.30

A. KELUHAN UTAMA

Sudah 10 hari pasien tampak bingung, tertawa sendiri, bicara sendiri,

berjalan mondar-mandir tidak jelas

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2

- Alloanamnesis

Pasien dibawa keluarga ke IGD RSJD Surakarta pada hari Jumat,

15 November 2013 karena bingung, tertawa sendiri, bicara sendiri

berjalan mondar-mandir tidak jelas. Pasien susah diajak berkomunikasi

apabila diajak berkomunikasi, pasien tidak nyambung. Menurut

keluarga pasien sering membicarakan ada malaikat yang hadir dirumah

dan sering mendengar ada suara orang yang membicarakannya

sombong.

Menurut keluarga pasien mulai mendengar suara-suara orang

yang membicarakannya sejak pasien lulus MTs. Sejak kecil pasien

merupakan anak yang penurut tidak pernah membantah apapun

perkataan orang tua. Menurut ibunya, pasien termasuk anak yang rajin,

jarang mengeluh, dan jarang berbuat salah. Apabila ada masalah

pasien juga jarang menceritakan kepada ibu atau saudaranya.

Hubungan pasien dengan ayahnya diceritakan tidak begitu baik.

Ayahnya sering memarahi pasien meski pasien tidak berbuat salah,

hingga pasien merasa ketakutan akan ayahnya. Setelah lulus MTs

pasien pernah membawa pacarnya kerumah. Namun, sangat ditentang

oleh ayahnya. Semenjak itu pasien mulai diam, menyendiri, dan mulai

muncul gejala-gejala pasien sering mendengar suara-suara orang

membicarakannya dan mulai melihat ada malaikat. Akhirnya pasien

tidak melanjutkan ke jenjang SMA. Pasien kemudian dibawa keluarga

berobat. Pasien sebelumnya tinggal di Lampung. Namun dibawa ibu

pasien untuk berkunjung ke rumah adik pasien di Jawa. Tapi obat

pasien tertinggal di rumahnya. Sehingga selama 2 minggu pertama

berada di Boyolali pasien tidak mengkonsumsi obat.

Menurut ibu pasien, saat pasien dirumah di Lampung, ayahnya

jarang membawanya berobat rutin meski obat sudah habis. Ayah

3

pasien justru membawa pasien berobat ke dukun. Dan ayah pasien

masih kerap memarahi pasien.

Menurut adik pasien, pasien merupakan orang yang penurut

tidak pernah membantah orang tua atau bersikap nakal atau tidak

sopan. Hubungan pasien dengan ayahnya juga kurang baik karena

sering dimarahi oleh ayahnya. Dan pasien jadi takut untuk membuat

kesalahan karena takut dimarahi.

Menurut adik ipar pasien, di keluarga Ibu pasien. Kakak ibu

pasien mempunyai anak dengan gejala serupa. Menurutnya keseharian

pasien cenderung kekanak-kanakan. Untuk aktivitas sehari-hari masih

perlu diingatkan.

- Autoanamnesis

Pasien mengaku bernama Yulaikah, usia 27 tahun, berasal dari

Lampung. Pasien mengaku tidak tau ini dimana dan tidak tau kenapa

berada di tempat ini. Pasien mengaku tidak senang. Namun sesaat,

pasien mengaku juga senang. Saat diajak komunikasi pasien tidak

ingat apa yang terjadi padanya. Pasien tidak ingat pendidikan

terakhirnya apa, kapan, dimana. Tidak ingat jumlah anggota

keluarganya. Hanya mengingat rumahnya dimana, dah ayah ibunya

memanggilnya apa.

Saat ditanya pekerjaan pasien tidak merespon. Malah

meceritakan hal lain, seperti sering mendengar suara-suara dan melihat

malaikat. Menurut pasien suara-suara itu sering membicarakan bahwa

pasien orang yang sombong. Pasien tidak mengetahui siapa yang

membicarakannya. Dan pasien juga melihat ada malaikat dengan

bentuk sperti manusia, tapi tidak bisa menggambarkan detail seperti

apa rupanya.

4

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+), sudah berobat ke

bagian jiwa sejak pasien lulus MTs

2. Riwayat gangguan Medis

- Riwayat cedera kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat alkohol :disangkal

- Riwayat konsumsi zat psikoaktif : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun

mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat

badan lahir cukup.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI eksklusif.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bersekolah hingga jenjang MTs dengan nilai yang cukup.

Pasien selalu naik kelas.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien merupakan anak yang rajin, penurut dan jarang membantah

perkataan orang tuanya. Hubungan pasien dengan ayahnya kurang

5

baik, ayahnya sering marah pada pasien meski pasien tidak melakukan

kesalahan yang berat.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

b. Riwayat pekawinan

Pasien belum menikah

c. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah MTs

d. Riwayat agama

Pasien beragama Islam. Pasien tidak mengerjakan sholat lima

waktu teratur dan rutin

e. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara.

f. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di rumah dengan ayah dan ibunya.

g. Riwayat psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis.

h. Riwayat hukum dan kemiliteran

Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: (+), kakak pertama pasien yang

sudah meninggal

2. Pohon keluarga

6

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Pasien

` : Menderita gejala serupa dengan pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (25 November 2013)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang wanita usia 27 tahun, berpenampilan seperti umur, perawatan

diri dibantu, mengenakan seragam RSJD, rambut diikat, memakai

sandal

2. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan volume cukup,

intonasi dan artikulasi jelas, terkadang berhenti sejenak dan

dilanjutkan kembali, pasien dapat membuat kalimat dan jelas, meski

antarkalimat tidak ada keterkaitan

3. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif, tidak ada gerakan berulang pada tangan

maupun kaki

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif,

B. KESADARAN

7

1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. ALAM PERASAN

1. Mood : senang, tetapi pasien tidak bisa menjelaskan alasannya

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : (+) auditorik commenting dan (+) visual

melihat malaikat

2. Ilusi : tidak ada

3. Derealisasi : tidak ada

4. Depersonalisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

1. Bentuk : non realistik

2. Isi : sulit dievaluasi

3. Arus : asosiasi longgar, inkoheren

F. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi

o Orang :terganggu, pasien tidak mengenali dokter dan perawat

o Tempat :terganggu, pasien tidak mengetahui sedang berada di

rumah sakit

o Waktu :terganggu, pasien tidak menyebutkan waktu dengan

benar (siang atau malam)

o Situasi : terganggu

2. Daya Ingat

o Jangka segera :sulit dievaluasi, pasien bercerita sendiri

8

o Jangka pendek : terganggu, pasien tidak ingat tadi pagi sarapan apa

o Jangka panjang : terganggu, pasien tidak ingat pernah sekolah

dimana

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi : terganggu

Perhatian : terganggu

4. Kemampuan Abstrak

Pasien tidak dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan pensil

dengan bolpen

5. Kemampuan menolong diri

Di rumah sakit pasien dapat tidur, makan, minum, dan mandi sendiri

dengan diingatkan oleh perawat

6. Tilikan

Penilaian realita : buruk

Tilikan : derajat I

7. Taraf dipercaya

Secara keseluruhan informasi dari pasien dapat dipercaya yaitu

halusinasi auditorik berupa orang yang sering membicarakannya dan

halusinasi visual berupa malaikat dengan sosok seperti manusia.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

1. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup

2. TANDA VITAL : TD 115/95 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 18

: kali/menit,T: 36,5

3. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS dalam

batas normal (dbn)

B. Status Neurologis

9

1. FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6

2. FUNGSI LUHUR : baik

3. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal

4. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

5. FUNGSI MOTORIS : motorik tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

r.fisiologis r.patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

V. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien wanita usia

27 tahun yang dikeluhkan keluarganya bingung, tertawa sendiri, bicara

sendiri, jalan mondar-mandir tidak jelas. Menurut keluarga pasien sering

bersikap kekanakan. Pasien disebutkan keluarganya mulai seperti ini sejak

pasien tamat MTs. Sebelumnya pasien merupakan anak yang rajin, penurut,

dan tidak membantah perkataan orang tua. Namun, ayah pasien sering

memarahi pasien tanpa adanya kesalahn yang berat. Setelah lulus MTs, pasien

mengenalkan seorang pria ke keluarganya dan ditolak oleh sang ayah. Sejak

saat itu pasien mulai sering menyendiri, tertawa sendiri, bicara sendiri, dan

bercerita sering mendengar orang-orang membicarakannya sombong serta

melihat malaikat. Oleh keluarga pasien dibawa berobat ke bagian jiwa di

Lampung. Namun, pasien tidak kontrol teratur. Satu bulan yang lalu pasien

dibawa ibunya ke jawa untuk berkunjung kerumah saudaranya. Tetapi, obat

pasien tertinggal sehingga selama 2 minggu pasien tidak minum obat sama

sekali. Akhirnya, gejala mulai tampak menonjol kembali sehingga pasien

dibawa ke IGD RSJD Surakarta.

10

Dari status mental didapatkan psikomotor yang normoaktif, dengan

pembicaraan cukup jelas, sikap kepada pemeriksa kooperatif, mood pasien

merasa senang tanpa bisa menjelaskan penyebabnya dengan afek yang tumpul

sehingga tidak ada keserasian antara afek dan mood, serta empati yang tidak

dapat dirabarasakan. Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi

auditorik commenting dan halusinasi visual berupa melihat malaikat dengan

sosok seperti manusia. Proses pikir pasien non-realistik dengan waham sulit

dievaluasi dan arus yang inkoheren. Penilaian realita pasien buruk dengan

tilikan derajat I. Untuk status interna dan neurologis serta pemeriksaan

penunjang tidak didapatkan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam

melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat

disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan

kelainan.Tidak kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis

gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif

(F 10-19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang

jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah dan volume yang pelan.

Mood pasien senang, dengan afek tumpul sehingga tidak didapatkan

keserasian antara mood dan afek (inappropriate), empati tidak dapat

dirabarasakan. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir asosiasi longgar dan

inkoheren, halusinasi auditorik commenting dan halusinasi visual melihat

malaikat dengan sosok manusia.

Diagnosis Axis II

11

Ciri kepribadian cemas

Diagnosis Axis III

Berdasarkan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak

didapatkan kelainan

Diagnosis Axis IV

Berdasarkan alloanamnesis pasien mempunyai masalah keluarga

sering dimarahi ayahnya meski tidak melakukan kesalahan

Diagnosis Axis V

Skala GAF saat ini : 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F20.3 Skizofrenia Hebefrenik

Axis II : Ciri Kepribadian Cemas

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah keluarga

Axis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci2. F20.8 Skizofrenia Lainnya

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. NONFARMOKOLOGIS

- Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping

pengobatan, pentingnya control dan minum obat teratur agar

mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota

keluarga menghadapi masalah pasien.

- Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya,

terapi dan kepatuhan terapi (minum obat) serta kembali ke fungsi

peran di masyarakat.

12

B. FARMAKOLOGIS

- Chlorpromazin 1 x 100 mg

- Risperidone 2 x 2 mg

- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

VIII. PROGNOSIS

Good prognosis

No

.

Keterangan Check List

1 Onset lambat X

2 Faktor pencetus jelas V

3 Onset akut X

4 Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baik X

5 Premorbid yang baik X

6 Gangguan mood V

7 Mempunyai pasangan X

8 Sistem pendukung yang baik X

9 Gejala positif V

Poor prognosis

No

.

Keterangan Check List

1 Onset muda V

2 Faktor pencetus tidak jelas X

3 Onset tidak jelas V

4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek V

5 Perilaku menarik diri, autistic V

6 Tidak menikah, cerai/janda/duda V

13

7 Riwayat keluarga skizofrenia V

8 Sistem pendukung yang buruk V

9 Gejala negative X

10 Tanda dan gejala neurologis X

11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12 Banyak relaps V

13 Riwayat trauma perinatal X

14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad malam

14