refleksi kasus rsj2
DESCRIPTION
RSJTRANSCRIPT
Refleksi Kasus
SEORANG LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN F GANGGUAN BIPOLAR EPISODE
CAMPURAN DENGAN GEJALA PSIKOTIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA
Oleh :
Wida Pratiwi Oktavia
G99141023
Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ, M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Sdr. R.S
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kudus
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : STM
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
No RM : 053439
Tanggal MRS : 28 Juli 2014
Tanggal periksa : 5 Agustus 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Didapatkan dari hasil autoanamnesis terhadap pasien di bangsal Arjuna RSJD Surakarta
dan alloanamnesis terhadap kakak kandung pasien yang saat ini tinggal serumah dengan
pasien.
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk dan membanting barang-barang di rumah.
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis (dari laporan kakak kandung pasien)
Pada alloanamnesis kepada kakak pasien didapatkan keterangan bahwa
pasien datang ke rumah sakit ± 1 bulan yang lalu. Pasien datang ke rumah sakit
dibawa oleh keluarganya dari rumahnya di Kudus karena pasien mengamuk dan
membanting barang-barang di rumahnya. Sebelumnya pasien tinggal di sebuah
pesantren di Bogor. Sepuluh hari sebelum idul fitri pasien pulang ke Kudus
Sesampainya di rumah, pasien langsung pergi ke mesjid untuk beritikaf.
Kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, minum, sampai mencuci pasien
lakukan di mesjid. Menurut keluarganya, pasien saat itu tidak pernah pulang
kerumah. Pasien hanya berdiam diri di mesjid, mengurung dan tampak murung.
Namun, saat dua hari sebelum idul fitri pasien dikabarkan mulai memiliki
tingkah laku yang aneh menurut teman-temannya yang ikut di mesjid. Pasien
mulai mondar-mandir, banyak berbicara sendiri menggunakan bahasa inggris
tidak mau tidur. Malam hari sebelum pasien masuk rumah sakit pasien baru
pulang ke rumah. Dirumahnya, pasien langsung mandi berendam di bak mandi
karena pasien merasa badannya panas. Setelah itu, badan pasien menggigil dan
pasien memanggil kedua orang tuanya untuk kekamar. Menurut kakaknya,
pasien berbicara kepada kedua orang tuanya bahwa pasien ingin menikah. Pasien
berkata kepada orang tuanya bahwa menurut ustadz di pesantrennya pasien tidak
boleh kembali ke pesantren jika belum menikah. Namun, keluarga pasien belum
mengizinkan karena belum mengetahui calon istri pasien dan juga belum
meyakini kesiapan pasien. Setelah itu siang harinya, pasien mengamuk, marah-
marah dan membanting barang-barang yang ada di rumahnya. Kemudian setelah
itu pasien langsung dibawa ke IGD RSJD Surakarta.
Menurut kakak pasien, pasien merupakan adak ke empat dari lima bersaudara.
Semua saudaranya adalah perempuan dan sudah menikah. Pasien sejak kecil
merupakan anak yang pendiam dan penurut. Pasien cenderung tidak mau
menceritakan masalah yang dihadapinya kepada keluarga. Menurut keluarga
pasien, pasien pernah mengalami hal serupa sekitar tahun 2005. Pasien pernah
dirawat di RSJ Semarang karena pasien mengurung diri di kamar, tidak mau
diajak bicara dan tidak mau makan. Saat itu juga pasien sering menangis tiba-
tiba. Pasien dirawat di RSJ Semarang selama 1 bulan dan mengalami perbaikan.
Pasien kontrol teratur dan rutin minum obat. Kemudian kira-kira 1 tahun yang
lalu pasien menetap di pondok pesantren dan mulai tidak pernah minum obat
lagi. Menurut kakak pasien saat itu pasien berprilaku aneh karena memendam
beban hutangnya sendiri. Pasien saat itu sedang bersekolah di STM Penerbangan
bersama dengan Kakak dan Kakak iparnya. Pasien tidak pernah menceritakan
kebutuhan sekolahnya, dan pasien juga hanya menurut kepada kakak ipar pasien
yang menyekolahkan mengenai jurusan sekolahnya.
Autoanamnesis (5 Agustus 2014)
Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh keluarganya saat
malam idul fitri. Saat ditanya identitas pasien menjawab dengan Tn. R.S, usia 27
tahun, alamat Kudus. Pasien mengenakain pakaian biru seragam rumah sakit,
pakaian tampak rapi dan rambut tersisir rapi. Pasien tampak sehat, penampilan
tampak sesuai umur. Saat berbicara pasien dapat berbiara dengan volume
normal, intonasi baik dan artikulasi jelas. Pasien dapat menjawab pertanyaan
sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa, namun kadang-kadang
pasien menjelaskan hal lain diluar pertanyaan pemeriksa.
Saat ini, pasien merasa gembira karena saat ini pasien dapat bercerita
dengan orang-orang disekitarnya dan memiliki banyak teman. Pasien
mengetahui bahwa pasien sekarang sedang berada di RSJD Surakarta. Pasien
juga dapat menjawab tanggal saat pemeriksaan dan mengenali teman-teman di
bangsalnya.
Pasien dapat menjawab alasan pasien dibawa ke rumah sakit, pasien
mengatakan pasien marah-marah dan membanting barang-barang di rumahnya.
Pasien menjelaskan pula bahwa dirinya seperti itu karena ingin menikah namun
belum mendapat peretujuan dari keluarganya karena dianggap belum siap. Tiga
hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bahwa pasien kerap kali
mendengar bisikan-bisikan yang tidak terlihat dan terdengar oleh orang lain.
Menurut pasien, suara itu berasal dari orang yang dia ketahui. Suara itu berisi
komentar mengenai apa saja yang pasien lakukan. Pasien tidak merasa ada yang
berubah dari lingkungan maupun dirinya. Pasien juga tidak merasa orang atau
benda lain sebagai hal yang tidak semestinya.
Pasien mengatakan bahwa sebelum masuk RSJD ini pasien tinggal di
Bogor. Namun sebelumnya, pasien pernah menjadi guru les bahasa inggris di
rumahnya. Pasien mengaku tempat lesnya memiliki banyak murid kurang lebih
47 orang. Sebelum membuka les bahasa inggris, pasien juga pernah bekerja
sebagai sales di Surabaya da Purwokerto. Pasien juga menceritakan bahwa
pasien pernah mendapat panggilan beasiswa di Oxford University untuk jurusan
interpreter dan translator. Namun, saat melakukan tes di Jakarta, pasien tidak
lolos seleksi. Setelah itu barulah pasien pergi ke pesantren di Bogor. Pasien
menyatakan bahwa dirinya telah sedikit demi sedikit menguasai 4 bahasa asing
yaitu Inggris, Arab, Spanyol, dan Cina. Menurut pasien, pasien belajar bahasa
dari rekan-rekannya di Facebook. Pasien sering berinteraksi dengan teman-
temannya di Facebook dan pasien memiliki banyak teman dari berbagai negara
di Facebooknya.
Pasien juga menjelaskan bahwa dahulu dirinya memiliki banyak teman
yang ia kenal dan sering bermain bersama. Bahkan ada beberapa teman SMPnya
yang masih akrab sampai saat ini. Selain itu, pasien juga memiliki banyak teman
di pesantren. Pasien mengatakan dirinya merupakan orang yang tertutup hanya
mau berbicara dan bercerita kepada orang yang ia anggap dekat seperti ibunya.
Namun terkadang, pasien juga memendam masalah yang dia miliki sendiri.
Saat ditanya mengenai kegemarannya, pasien menjawab saat ini pasien
lebih suka mengaji. Pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai orang-orang
disekitarnya, waktu pemeriksaan dan tempat pemeriksaan. Pasien menjelaskan
bahwa saat ini pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa dibantu.
Ketika ditanya hal apa yang akan dilakukan ketika ada kebakaran pasien
menjawab pasien akan mencari air dan menyiram api tersebut. Pasien juga
mengatakan bahwa pasien akan menolong orang lain.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+) sebanyak 1 kali, terakhir tahun 2005
dan mondok di RSJ Semarang selama ±1 bulan.
2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cidera kepala : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat sakit jantung : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat alcohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI PADA KELUARGA
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri pada keluarga pasien.
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke-4 dari 5 bersaudara. Kelahiran normal spontan,
dibantu oleh bidan, tidak ada kesulitan lahir dan kecacatan saat dilahirkan.
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien, juga terkadang dibantu oleh
kakak-kakak pasien.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD, pasien memiliki cukup teman. Pasien dapat bermain
seperti anak-anak lain. Kadang bermain di luar rumah dan kadang bermain di
dalam rumah.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien cenderung berteman hanya dengan beberapa orang yang menurut pasien
nyaman. Pasien saat STM tinggal bersama kakak dan kakak iparnya. Pasien
bersekolah dengan jurusan yang dipilihkan oleh kakak iparnya. Pasien lebih
sering bermain di warnet daripada nongkrong bersama temannya.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai sales di Surabaya dan Purwekerto. Pasien juga
pernah membuka tempat kursus bahasa inggris di kampungnya dan memiliki
banyak murisd.
6. Riwayat Pekawinan
Pasien belum menikah.
7. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah STM.
8. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
9. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara.
10. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di pesantren di bogor bersama pengurus dan teman-temannya.
Pasien kadang pulang ke ruma orang tuanya dan tinggal bersama ibu, bapak dan
kakaknya.
11. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis. Belum pernah menikah.
12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran
Tidak ada
F. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : tidak dapat dievaluasi
2. Pohon keluarga
Keterangan : : Laki-laki
: perempuan
: pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (5 Agustus 2014)
A. DESKRIPSI UMUM
- Penampilan : Laki-laki, penampilan sesuai umur, perawatan
diri baik
- Pembicaraan : Spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi
jelas
- Psikomotor : Normoaktif
- Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+) adekuat
B. KESADARAN
- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif : Berubah
C. ALAM PERASAAN
- Mood : Senang, pasien mengatakan pasien senang
karena disini pasien memiliki banyak teman
untuk sharing dan bercerita.
- Afek : Normoafek
- Keserasian : Serasi
- Empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi : (+) auditorik, pasien menyatakan pasien
mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya
yang mengomentari tingkah laku dirinya
- Ilusi : tidak ada
- Derealisasi : tidak ada
- Depersonalisasi : tidak ada
E. PROSES PIKIR
- Bentuk : Flight of idea, Non realistik
- Isi : Waham tidak dapat dievaluasi
- Arus : Koheren
F. KESADARAN DAN KOGNISI
- Orientasi
o Orang : baik, pasien mengenali dan dapat menyebutkan nama-
nama orang sekitanya
o Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
o Waktu : baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan
o Situasi : baik, pasien dapat merasakan bahwa situasi disekitarnya
ketika dilakukan pemeriksaan cukup ramai
- Daya Ingat
o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa yang
diperkenalkan di awal pembicaraan, pasien juga dapat
menyebutkan kata-kata yang diucapkan pemeriksa dan
mengulangnya secara berurutan.
o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien
makan pada saat sarapan
o Jangka panjang : baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya,
pasien juga dapat menyebutkan nama sekolahnya ketika
dahulu.
- Kemampuan abstrak : tidak terganggu, pasien bisa menjawab pertanyaan
pemeriksa mengenai arti dari pribahasa
- Kemampuan visuospatial : tidak terganggu, pasien dapat menggambarkan
sebuah bangun yang diminta pemeriksa
- Daya konsentrasi dan perhatian
o Konsentrasi : Baik, pasien dapat mengulangi kata-kata yang
diucapkan pemeriksa secara berurutan.
o Perhatian : Baik, pasien dapat mengulangi kata-kata yang
diucapkan pemeriksa secara berurutan
- Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, minum dan mandi
sendiri
- Taraf dipercaya : Dapat dipercaya
G. DAYA NILAI
- Realistis : baik
- Sosial : baik
H. TILIKAN DIRI : derajat IV
IV. PEMERIKSAAN INTERNUS
A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
B. TANDA VITAL : TD 120/80 mmHg, HR: 84 kali/menit, RR: 20kali/menit, T:
36,70C
C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS
Tak ada kelainan
V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
A. FUNGSI KESADARAN : Composmentis, GCS E4V5M6
B. FUNGSI LUHUR : baik
C. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal
D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal
E. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N
5 5 N N
Refleks Fisiologis +2 +2 Reflek patologis - -
+2 +2 - -
VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki, 27 tahun, belum menikah. Pendidikan terakhir STM
penerbangan. Pasien dikeluhkan keluarganya karena pasien marah-marah dan
membanting barang-barang.
Riwayat masa prenatal dan anak-anak normal. Hubungan pasien dengan orang tua baik,
hubungan pasien dengan saudara dan tetangganya juga baik. Pasien sejak dahulu
seringkali menutupi masalah yang sedang dihadapinya. Pasien selalu meminta pendapat
orang lain ketika mau mmutuskan keputusan besar. Pasien juga termasuk orang yang
penurut.
Pada pemeriksaan status mental, arus pikiran pasien flight of idea (lompat gagasan).
Didapatkan halusinasi auditorik yang menurut pasien seperti mengomentari apa yang
pasien lakukan. Tilikan derajat IV. Tingkat kepercayaan dapat dipercaya.
VII. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-
hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan internus pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Tidak ada
kecurigaan penyalahgunaan obat/zat, karena sudah berlangsung lebih dari 5 tahun yang
lalu. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku
akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.
Dari hasil anamnesis didapatkan
- Episode depresi pada tahun 2005
- Episode depresi 10 hari SMRS
- Episode manik 2 hari SMRS
- Didapatkan adanya halusinasi auditorik
Diagnosis pasien F 31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran dengan gejala
psikotik.
Diagnosis Axis II
Pada pasien terdapat kecenderungan untuk membiarkan orang disekitarnya untuk
mengambil keputusan yang besar dalam hidupnya. Pasien juga seringkali enggan untuk
menceritakan kebutuhan kepada kakaknya yang dulu menyekolahkannya. Pasien juga
lebih mementingkan kebutuhan kakaknya dibanding kebutuhan sekolahnya sehingga
tidak menceritakan masalah keuangan sekolahnya.
Kemungkinan ciri kepribadian pasien merupakan F60.7 ciri kepribadian dependen
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Masalah keluarga
Diagnosis Axis V
GAF 70-61
Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis
yang memungkinkan:
Axis I : F30.6 Gangguan afektif bipolar episode kini campuran dengan gejala
psikotik
Axis II : ciri kepribadian dependen
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V : GAF 70-61
Diagnosis Banding
- F20.3 Skizofrenia Tak terinci
- F30.2 Mania dengan gejala psikotik
-
VIII. RENCANA PENGOBATAN
A. NON FARMAKOLOGIS
- Psikoedukasi mengenai penyakit, dan mencoba mengembalikan fungsi peran
sosial pasien
B. FARMAKOLOGIS
- Risperidone 2x 3 mg
- Triheksiphenydil 2x 2 mg
- Clorpromazide 2 x 100 mg
VIII. PROGNOSIS
Good prognosis
No. Keterangan Check List
1 Onset lambat (usia dewasa) X
2 Faktor pencetus jelas V
3 Onset akut V
4 Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baik V
5 Premorbid yang baik X
6 Gangguan mood X
7 Mempunyai pasangan X
8 Sistem pendukung yang baik V
9 Gejala positif V
Poor prognosis
No. Keterangan Check List
1 Onset muda V
2 Faktor pencetus tidak jelas X
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelek X
5 Perilaku menarik diri, autistic V
6 Tidak menikah, cerai/janda/duda V
7 Riwayat keluarga skizofrenia X
8 Sistem pendukung yang buruk X
9 Gejala negative X
10 Tanda dan gejala neurologis X
11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12 Banyak relaps X
13 Riwayat trauma perinatal X
14 Riwayat penyerangan V
Kesimpulan Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Adsanam : dubia ad bonam