REFLEKSI KASUSPROFILAKSIS TB ANAKDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Anak Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada:dr. Heru Wahyono Sp. ADisusun Oleh:Sitta Grewo Liandar20100310017FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015

PENDAHULUANTuberkulosis(TB)adalahsuatupenyakitinfeksimenularyangdisebabkan oleh Mycobacteriumtuberculosis(MTB).Kuman batangaerobikdantahanasamini, merupakanorganismepatogenmaupunsaprofit.JalanmasukuntukorganismeMTB adalahsaluranpernafasan,saluranpencernaan,danlukaterbukapadakulit.Sebagian besarinfeksiTBmenyebarlewatudara, melaluiterhirupnyanukleusdropletyang berisikan organismebasiltuberkeldari seseorangyang terinfeksi1.TBparusebenarnyasudahsangatlamadikenalolehmanusia.Dibuktikan denganpenemuankerusakantulang vertebra thorax yang khasTB darikerangkayang digalidiHeidelberg darikuburanjamanneolitikum,begitujugapenemuanyang berasaldarimumidanukirandindingpiramiddiMesirkunopadatahun20004000 SM.RobertKochmenemukanMTBpadatahun1882,semacambakteriberbentuk batang. Diagnosis secara mikrobiologis dimulai sejak tahun 1882, terlebih lagi setelahRontgenmenemukansinarXsebagaialatbantumenegakkandiagnosisyang lebih tepat pada tahun 18962.Padapermulaanabad19,insidenspenyakitTBdiEropadanAmerikaSerikat sangatbesar.Angkakematiancukuptinggiyakni400per100.000penduduk,dan angka kematian berkisar 15-30% dari semua kematian. Usaha-usaha untuk mengurangiangkakematiandilakukansepertiperbaikkanlingkunganhidup,nutrisi, dll,tapi hasilnyamasih kurangmemuaskan2.SejaraheradikasiTBdengankemoterapidimulaipadatahun1944 ketika seorang perempuan dengan penyakit TB paru lanjut menerima injeksi pertama Streptomisin. Segera disusuldengan penemuan asampara amino salisilik ( PAS ). Dilanjutkan dengan penemuan Isoniazid pada tahun 1952. Kemudian diikuti penemuan berturut-turut pirazinamid pada tahun 1954 dan etambutol 1952, rifampisin1963yangmenjadiobatutamaTBsampaisaatini2.Angkainsidenskasus danmortalitasTBmenurundrastis sejakterdapatkemoterapi.Namun,daritahun 1985hingga1992,kasusTBmeningkathingga20%. Lebihdari80%kasusbaru TByangdilaporkan adalah berusialebihdari 25 tahun1.Kirakira5hingga100populasiyangbaruterinfeksiakanberkembang menjadi TB paru, 1 hingga 2 tahun setelah terinfeksi. Pada 5 % kasus akan berkembangmenjadi penyakit klinisdimasayangakandatang,sedangkan95% sisanyatidak.Sekitar10%individuyangterinfeksiakanberkembangmenjadiTB klinisseumurhidupmereka.Namun,risikoyang lebihbesaradalahpadaindividu yangimunosupresif,khususnyapadamerekayangterinfeksiHIV.Berdasarkandata CDCtahun1996,angkapenyakitTBpadaorangyangterinfeksiHIVdengantes tuberkulinkulitpositifadalah200hingga800kalilebihbesardaripadaangkauntuk seluruhpendudukAmerika Serikat1.EpidemiologiDi Indonesia saat ini diperkirakan terdapat 450.000 penderita TB menular setiap tahunnya (atau suatu prevalensi sebesar 300/100.000) dengan angka insidens 225.000 kasus pertahunnya. Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru.Imunisasi BCG (antituberkulosis) tidak menjamin anak bebas dari penyakit tersebut. Kuman penyebab TBC yakni Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui percikan dahak. Jika terkena kuman terus-menerus dari orang-orang dewasa di dekatnya, terutama orangtua, maka anak tetap terkena. Di antara sesama anak kecil sendiri sangat kecil kemungkinan menularkan. Interaksi orangtua sangat dekat dan intens dengan anak, apalagi yang masih bayi, sehingga anak mendapat percikan dahak dari orangtua yang sakit TBC.Oleh karena itu, angka anak penderita TBC sangat terpengaruh jumlah orang dewasa yang dapat menularkan TBC. Tim External TB Monitoring Mission mencatat fakta umum, setiap tahun di Indonesia ditemukan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian akibat penyakit tersebut. Indonesia merupakan negara ketiga terbesar yang bermasalah dengan TBC, setelah India dan China.Masalahnya orangtua sering kali malu mengakui dirinya terkena tuberkulosis atau enggan berobat. Sedangkan penggunaan masker tidak efektif untuk memutus rantai penyebaran TBC kepada anak. Yang terpenting orangtua menyadari jika mendapat gejala TBC segera memeriksakan diri serta menjalani pengobatanEtiologiMycobacteriumtuberculosisadalahsuatujeniskumanyangberbentukbatang denganukuranpanjang1-4/umdantebal0,3-0,6/um,mempunyaisifatkhususyaitu tahan terhadap asampada pewarnaan 2. MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikandanarabinomannan.Lipidinilah yangmembuatkumanlebihtahanasamdaniajugalebihtahanterhadapgangguan kimiadanfisis.Kumandapathidupdalam udarakeringmaupundalamkeadaan dingin(dapattahanbertahun-tahundalamlemaries) dimanakumandalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadiaktif lagi.Kumanhidupsebagaiparasitintraselularyaknidalamsitoplasmamakrofagdi dalam jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya.Dalamhalinitekananoksigenpadabagianapikal parulebihtinggidari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.

Faktor resikoFaktor-faktor yang mempermudah terjadinya TB dibagi menjadi faktor risiko infeksi dan faktor risiko menjadi penyakit.Risiko infeksi TBFaktor risiko terjadinya infeksi TB yang utama adalah : anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TB aktif. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki risiko tinggi terinfeksi TB. Semakin dekat bayi tersebut dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan droplet nuclei yang infeksius. Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak-anak akan lebih tinggi lagi jika orang dewasa tersebut selain mempunyai BTA sputum positif juga terdapat infiltrat yang luas pada lobus atas atau kavitas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang tidak baik.Faktor risiko lainnya antara lain : daerah endemis, penggunaan obat-obatan intravena, kemiskinan serta lingkungan yang tidak sehat ( tempat penampungan atau panti perawatan ). Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa disekitarnya. Hal ini disebabkan karena kuman TB sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial dan jarang terdapat batuk. Risiko penyakit TBOrang yang telah terinfeksi kuman TB, tidak selalu akan menderita penyakit TB. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TB menjadi sakit TB antara lain : Usia. Anak usia < 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit Tb, mungkin karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna ( imatur ). Namun, risiko sakit TB akan berkurang secara bertahap seiring pertambahan usia. Pada bayi usia < 1 tahun yang terinfeksi TB, 43%-nya akan menjadi sakit TB, sedangkan pada anak usia 1-5 tahun, yang menjadi sakit hanya 24%. Pada usia remaja 15% dan pada dewasa 5-10%. Anak < 5 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB diseminata ( seperti TB milier dan TB meningitis ), dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Risiko tertinggi terjadinya progresivitas TB adalah pada dua tahun pertama setelah infeksi. Pada bayi, rentang waktu antara terjdinya infeksi dan timbulnya sakit TB sangat singkat dan biasanya timbul gejala yang akut.Faktor risiko yang lain adalah konversi tes tuberculin dalam 1-2 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais ( misal infeksi HIV, keganasan, tranplantasi organ, pengobatan iminosupresi ), diabetes mellitus, gagal ginjal kronik dan silicosis. Pada infeksi HIV, terjadi kerusakan imun sehingga kuman TB yang dorman mengalami aktivasi. Pandemi infeksi HIV dan AIDS menyebabkan peningkatan pelaporan TB secara bermakna dibeberapa Negara. Status sosio ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah dan kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat juga mempengaruhi timbulnya penyakit TB di negar berkembang. Di Negara maju, migrasi penduduk termasuk faktor risiko.Tabel 1. Faktor resiko infeksi TB dan faktor resiko penyakit TBFaktor resiko infeksi TB Anak-anak yang terekspose dengan orang dewasa resiko tinggi Orang asing yang lahir di negara prevalensi tinggi Orang-orang yang miskin dan kumuh, terutama di kota-kota besar Orang-orang yang tidak memiliki tempat tinggal Orang-orang pengguna obat-obatan suntik Petugas kesehatan yang merawat pasien beresiko tinggiFaktor resiko penyakit TB Bayi dan anak-anak usia 4 tahun, terutama usia < 2 tahun Dewasa dan dewasa muda Pasien dengan infeksi penyertanya HIV Orang dengan tes kulit konversi 1 2 tahun yang lalu Orang dengan imunokompromais, terutama kasus keganasan dan tranplantasi organ, pengobatan imunosupresif, diabetes melitus, gagal ginjal kronik, silikosis dan malnutrisi.( Dikutip dari : Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia : saunders, 2004; 197 : 958-72 )Cara penularanPenyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium tuberculosis yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.Saat Mycobacterium tuberculosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen.Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC.Resiko terinfeksi akan menjadi lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai produksi sputum yang banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta faktor lingkungan yang kurang sehat dan sirkulasi udara yang tidak baik.Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC.Anak-anak juga dapat tertular tuberkulosis dari susu atau daging sapi. Mycobacterium bovis menginfeksi sapi yang menghasilkan susu, kemudian susu tersebut diminum tanpa dimasak. M. bovis tersebut akan menginvasi mukosa usus atau kelenjar limfe di oropharing, terjadilah infeksi primer pada usus atau pada amandel.Pasien tuberkulosis anak jarang menularkan kuman pada anak-anak atau orang dewasa yang lain. Hal ini disebabkan karena basil-basil tuberkulosis hanya sedikit jumlahnya dalam sekret endobronkial dan jarang terdapat batuk.Patogenesis dan perjalanan alamiahKetika M. tuberculosis mencapai paru-paru, kuman tersebut di makan oleh makrofag di dalam alveolus dan sebagian dari kuman akan mati atau tetap hidup dan bermultiplikasi. Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4 8 minggu. Pada masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103 104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respon imunitas seluler.Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Koloni kuman di jaringan paru ini disebut fokus primer Ghon. Pada stadium ini belum ada gejala klinis yang muncul.Kemudian kuman TB menyebar melalui saluran kelenjar getah bening terdekat menuju ke kelenjar getah bening regional secara limfogen. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya limfangitis dan limfadenitis. Sehingga terbentuklah kompleks primer yang terdiri dari fokus primer Ghon, limfangitis, dan limfadenitis. Pada saat terbentuk kompleks primer ini ditandai oleh hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, sehingga timbul respon positif terhadap uji tuberkulin.Di daerah ini reaksi jaringan parenkim paru dan kelenjar getah bening sekitar akan menjadi semakin hebat dalam waktu kira-kira 2 12 minggu, selama kuman-kuman tersebut tumbuh semakin banyak dan hipersensitivitas jaringan terbentuk. Setelah kekebalan tubuh terbentuk, fokus primer akan sembuh dalam bentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.Kelenjar getah bening regional juga mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tapi tidak akan sembuh sempurna. Kuman TB dapat hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.Pada anak 70% lesi dalam paru terdapat di subpleura, walaupun juga bisa terdapat di seluruh lapang kedua paru. Pembesaran kelenjar getah bening regional lebih banyak terjadi pada anak dibanding orang dewasa. Dan pada anak, biasanya penyembuhan lebih banyak ke arah kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa ke arah fibrosis.Penyebaran kuman TB dapat terjadi secara limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman melalui kelenjar getah bening membentuk kompleks primer. Pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke aliran sirkulasi darah dan menyebar keseluruh tubuh dan terjadi manifestasi extrapulmonal, seperti otak, ginjal, tulang, dan lain-lain.Proses infeksi TB tidak lansung memberikan gejala. Uji tuberculin biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlansung singkat sehingga jarang terdeteksi. sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.Tuberkulosis milier dapat terjadi pada setiap saat, tetapi biasanya berlansung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6 bulan setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.DiagnosisKonfirmasi pasti pada TB paru adalah dengan mengisolasi Mycobacterium tuberculosis dari sputum, bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau biopsi jaringan. Spesimen untuk kultur yang paling baik pada anak adalah cairan lambung pagi hari yang diambil sebelum anak bangun dari tidur. Akan tetapi semua hal diatas memang sulit untuk dilakukan pada anak, sehingga sebagian besar diagnosis berdasarkan gejala klinis, gambaran radiografi thorax, dan tuberkulin test. Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.Gejala sistemik/umum: Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Gejalainiseringditemukan.Batukterjadikarenaadairitasipadabronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang keluar produk produk radang. Karena terlibatnyabronkuspada setiappenyakittidaksama,mungkinsajabatukbaruada setelahpenyakitberkembangdalamjaringanparuyaknisetelahbermingguminggu atau berbulan bulansejakawalperadangan 2. Sifatbatuk dimulaidari batukkering ( non-produktif ) kemudian setelah timbulperadanganmenjadiproduktif(menghasilkansputum).Keadaanyanglanjut adalahberupabatukdarahkarenaterdapatpembuluhdarahyangpecah.Kebanyakan batukdarah pada tuberkulosisterjadi pada kavitas,tetapi dapat juga terjadipada ulkus dindingbronkus2. Perasaan tidak enak (malaise), lemah. Nafsu makan berkurang. Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, dan tidak naik setelah penanganan gizi adekuat. Diare kronik yang tidak ada perbaikan setelah ditangani.Gejala khusus: Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. Kalau ada cairan dirongga pleura, dapat disertai dengan keluhan sakit dada. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah.Petunjuk WHO untuk diagnosis TB pada anak:1. Dicurigai TB ( suspected TB ) Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TB dengan BTA positif. Anak dengan : i. Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejanii. Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasaniii. Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

2. Mungkin TB ( probable TB ) anak yang dicurigai TB - Uji tuberculin positif ( 10 mm atau lebih )- Foto roentgen paru sugestif TB- Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TB- Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

3.Pasti TB ( confirmed TB )Ditemukan basil TB pada pemeriksaan langsung atau biakan.

Tabel 3 : Klasifikasi TBC (menurut The American Thoracic Society, 1981)Klasifikasi 0 Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBC

Klasifikasi I Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC

Klasifikasi II Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif).

Klasifikasi III Sedang menderita TBC

Klasifikasi IV Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif

Klasifikasi V Dicurigai TBC

Tabel 4 : SISTEM SKORING DIAGNOSIS TUBERKULOSIS ANAKParameter0123

Kontak TBtidak jelasLaporan keluargaBTA (-)Tidak tahuKavitas (+)BTA tidak jelasBTA (+)

Uji TuberkulinnegatifPositif ( 10mm atau 5mm pada keadaan imunosupresi)

Berat badan / keadaan giziBB/TB