refleksi kasus meli stase radiolgi

STASE ILMU RADIOLOGI

REFLEKSI KASUS

OLEH :

Nama : Irna Meliya Wati

NIM : 0971215 / 12712339

Kepala SMF : dr.Ririn Agustina,Sp.Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

RSUD DR.SAYIDIMAN MAGETAN

2014

FORM REFLEKSI KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

___________________________________________________________________________

Nama Dokter Muda : Irna Meliya Wati NIM: 12712339/09711215

Stase : Ilmu Radiologi

Identitas Pasien

Nama / Inisial : Ny.P No RM : 18-82-28

Umur : 44 tahun Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosis/ kasus : Efusi Pleura masif ec causa supek karsinoma paru

DD : Metastase

TBC

Pengambilan kasus pada minggu ke : II

Jenis Refleksi: lingkari yang sesuai (minimal pilih 2 aspek, untuk aspek ke-Islaman sifatnya

wajib)

a. Ke-Islaman*

b. Etika Klinis/ moral

c. Medikolegal

d. Sosial Ekonomi

e. Aspek Psikologis

Form uraian

1. Resume kasus yang diambil (yang menceritakan kondisi lengkap pasien/ kasus

yang diambil ).

Pasien datang ke UGD pada tanggal 3 Maret 2014 dengan keluhan sesak nafas

kurang lebih 2 minggu yang hilang timbul. Saat ini sesak terasa lebih memberat dan

untuk menarik nafas terasa nyeri di dada kanan. pasien juga mengeluh mual, muntah

dan pusing. Riwayat HT (-) riwayat DM (-) riwayat Trauma (-)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

Ku : cukup

Kesadaran : compos mentis, E4V5M6

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 37,5 > C

Nadi : 60 x/menit

Kepala leher : Conjungtiva anemis -/-

Sclera ikterik -/-

Thorax : I : Bareel chest (-) dada kiri dan kanan simetris

P: Gerakan nafas tidak simetris(kanan lebih lambat)

P: lapang paru kiri redup dan lapang paru kanan sonor

A: Suara jantung S1 dan S2 regular, Rhonki (+) di lapang paru

Kanan

Abdomen : I : bentuk abdomen datar

A: peristaltik (+) dan bising aorta (-)

P : Nyeri tekan (-)

P : timpani (+)

Ektermitas : dalam batas normal

Pemeriksaan laboratorium

GDS (N) : 171

Leukosit ↑ : 11,3

Lymph ↓ : 7

Hb (N) : 14.4

Trombosit (N) : 272

Eritrosit (N) : 4.97

Dari pemeriksaan foto thorax didapatkan :

Cor : Sulit di evaluasi, batas jaung kanan tertutup perselubungan

Aorta : elongasi (-) kalsifikasi (-) dilatasi (-)

Trakea : di tengah

Pulmo : tampak perselubungan di hemithoraks dekstra yang mendesak paru

dekstra dan cor ke kiri serta menutup hemidiafragma dekstra dan

sinus costophrenicus. Pulmo sinistra tidak tampak

infiltrate/fibrosis/nodul

Kesan : efusi pleura masif kanan (kemungkinan adanya massa belum

tersingkirkan)

Dari Pemeriksaan USG Abdomen di dapatkan :

Hepar : ukuran normal, echo parenkim homogen, tepi rata, sudut tajam,

v.porta/v.hepatika normal, tak tampak dilatahi IHBD/EHBD, tak

tampak nodul/massa/kista

GB : Non-Fasting

Pancreas : Ukuran Normal, echo parenkim homogeny, tak tampak

kalsifikasi/massa

Ginjal Kanan : Ukuran normal, echo parenkim homogen, batas echo sinus cortex-

medula tampak jelas, tak tampak ectasis system pelviocalyceal, tak

tampak batu/massa/kista

Ginjal Kiri : Ukuran normal, echo parenkim homogen, batas echo sinus cortex-

medula tampak jelas, tak tampak ectasis system pelviocalyceal, tak

tampak batu/massa/kista

Buli : Terisi cukup air, tak tampak penebalan dinding/batu, mukosa rata

Uterus/adnexa : tak tampak lei solid/kistik

Tak tampak nodul di paraaorta

Tak tampak echo cairan bebas di cavum abdomen

Kesan :

- Saat ini tak tampak nodul di hepar dan para aorta

- Hepar/GB/lien/ginjal kanan dan kiri/ buli/uterus/adnexa saat ini

tak tampak kelainan

Pemeriksaan Patologi cairan Pleura : tampak beberapa sel atypic diantara bahan

amorf dan sel radang mononuklear.

Terapi yang diberikan :

- Thorakosentesis (pungsi pleura)

o Pertama: 1260 cc dengan cairan hemorraghi

o Kedua : 800 cc dengan cairan hemorraghi

- Injeksi ceftriaxone 3x1

- Injeksi ranitidine 2x1

- Injeksi dexametason 2x1

- Injeksi ketorolac 3x1

- Tab GG 2x1

- HRZE (INH 1x1, Rifampisin 1x1, etambutol 2x1, pirazinamid 2x1)

2. Latar belakang / alasan ketertarikan pemilihan kasus

A. Tinjauan Pustaka

Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan pleura karena pembentukan

cairan pleura yang berlebih atau bersihan cairan tidak adekuat oleh limfatik. Keadaan-

keadaan yang menyebabkan efusi pleura adalah akibat dari infeksi bakteri, virus,

jamur, tumor paru, tumor mediastinum, metastasis dan kelainan sistemik yang akan

membuat hambatan getah bening, hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati dan

kegagalan jantung. Selain itu, tidak jarang juga di sebabkan oleh trauma kecelakaan

atau tindakan pembedahan.

Kejadian efusi pleura di negara berkembang seperti Indonesia biasanya karena

infeksi Tuberculosis. Di negara barat efusi pleura paling sering karena gagal jantung,

keganasan, pneumonia dan emboli paru.

Cairan pleura pada efusi pleura dapat berupa :

1. Cairan transudat (cairan bening ), akibat dari gangguan sistemik seperti gagal

ginjal, gagal jantung, keadaan hipoproteinemia pada kegagalan fungsi hati dan

pada pemberian cairan infus yang berlebihan serta karna fibroma ovarii (meig’s

syndrome)

2. Cairan Eksudat (cairan kekeruhan), diakibatkan oleh infeksi TB, nanah

(Empyema), dan penyakit-penyakit kolagen (lupus eritematous dan rematoid

arthritis)

3. Cairan darah diakibatkan oleh trauma tertutup atau terbuka, infark paru, dan

karsinoma paru

4. Cairan getah bening diakibatkan oleh sumbatan aliran getah bening thoraks

misalnya pada filariasis atau metastasis pada kelenjar getah bening dari suatu

keganasan.

Manifestasi Klinis pada efusi pleura :

- Asimtomatik à jika efusi minimal

- Gejala respiratorik seperti batuk, sesak napas, nyeri dada

- Gejala umum seperti demam, keringat malam, nafsu makan menurun, penurunan

berat badan, rasa lelah dan lemah.

Gambaran radiologi :

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah jika jumlah

cairan 250 – 300 ml, jika < 250 ml terlihat hanya di sudut costophrenikus dengan

posisi berdiri dan jika cairan 50 – 100 ml dapat terlihat dengan posisi decubitus.

1. Posisi PA

- Meniscus sign (+)

- Perselubungan homogen menutup struktur paru bagian bawah yang biasanya

relative opak dengan permukaan atas cekung

- Jaringan paru terdorong kearah sentral hilus

2. Posisi AP

- Meniscus sign (-)

- Gambaran perselubungan paru di seluruh bagian parenkim paru dengan

densitas tidak terlalu tinggi

-

Pemeriksaan penunjang lainnya untuk kasus efusi pleura :

- USG Thorak

- CT-Scan

- Analisis cairan pleura dan kultur cairan

- Biopsi pleura

Terapi

- Obati penyakit yang mendasari

- Thorakosentesis

B. Alasan ketertarikan Kasus

Pada Pasien Ny.P, setelah di lakukan thorakosentesi ternyata jenis cairan pada

efusi pleura nya adalah darah. Pada kasus efusi pleura dengan jenis cairan darah

maka kecurigaan penyebab efusi pleuranya adalah akibat karsinoma paru,

metastase ke paru, trauma tertutup/terbuka serta infark paru. Pasien sudah

dilakukan pemeriksaan thorak dan USG thoraks marker untuk mengetahui banyak

nya cairan dan letak cairanya agar dapat dilakukan thorakosentesis namun

penyebab dari cairan efusinya adalah darah belum diketahui kenapa karena

pemeriksaan penunjang yang baru dilakukan adalah hanya foto thorak dan USG

thorak dimana foto Thorak dan USG thorak tidak dapat mengidentifikasi jenis

cairan pada efusi pleura dan penyebabnya apa sehingga dokter perlu memberikan

pemeriksaan tambahan lainnya untuk mengetahui penyebab cairan tersebut

hemorraghi yaitu USG abdomen dan pemeriksaan patologi pada cairan

pleura/jaringan pleuranya. Pada keadaan ini sebagai seorang dokter maka kita

memiliki kewajiban untuk memberikan hal yang terbaik untuk pasien dan tidak

merugikan pasien agar pasien memperoleh kondisi yang lebih baik dibandikan

sebelumnya. Pada hal tersebut tertarik membaahas masalah medikolegalnya yaitu

apakah tindakan dokter yang merawat tersebut sudah sesuai dengan prinsip bioetik

dalam kedokteran atau tidak.

Pada Kasus ini juga dokter juga memberikan pemeriksaan tambahan untuk

Ny.P untuk mengetahui penyebab pasti efusi pleuranya, dimana saat memberikan

pemeriksaan tambahan dokter juga di tuntut untuk dapat memilah milah mana

pemeriksaan yang sangat dibutuhkan pasien dan mana pemeriksaan yang

seharusnya tidak perlu dilakukan oleh dokter sehingga dokter juga harus

mempertimbangkan pembuatan keputusan etik sehingga saya ingin menyoroti

pula apakah dokter tersebut telah membuat keputusan etik sesuai dengan etik

klinis dimana dengan melihat indikasi medisnya, manfaat bagi pasien, ekonomi

pasien serta kualitas hidup pasien jika dilakukan pemeriksaan tersebut.

Ny.P adalah seorang perempuan dengan usia 44 tahun saat pasien di curigai

adanya keganasan maka faktor psikologis akan sangat mempengaruhi kondisi

fisiknya juga, maka saya ingin membahas bagaimana kondisi psikologi pasien

setelah mengetahui penyakitnya dan bagaimana seorang dokter memberikan

penjelasan mengenai penyakit pasien. Dan dari sisi keislaman saya tertarik untuk

membahas mengenai bagaimana pasien tersebut sabar, ikhlas, ikhtiar dan tawakal

dalam menghadapi penyakitnya.

3. Refleksi dari aspek etika moral /medikolegal/ sosial ekonomi beserta penjelasan

evidence / referensi yang sesuai *pilihan minimal satu

A. Aspek Medikolegal

Dalam aspek Medikolegal terdapat Prinsip bioetika dalam praktek kedokteran.

Dalam kasus ini, dokter yang menangani Sdr.S telah menerapkan prinsip bioetika

seperti Non-malaficence, beneficence, justice, dan autonomy dapat diterapkan

pada kasus ini.

a. Beneficence

Beneficence bahwa seorang dokter menyediakan kemudahan serta

menyenangkan pasien dengan memberikan perawatan yang terbaik sehingga

seorang dokter dituntut untuk berbuat baik, menghormati martabat manusia,

dan mengusahakan agar pasiennya dirawat dalam keadaan sehat. Seorang

dokter tidak boleh dengan sengaja memanfaatkan pasien demi keuntungan

dirinya sendiri.

Dalam kasus ini dokter yang menangani Ny.P telah menerapkan

prinsip beneficence dimana dokter memberikan terapi sesuai kebutuhan pasien

dan sesuai dengan sakit yang di derita dan tidak memberikan terapi serta

pemeriksaan penunjang yang tidak sesuai dengan indikasi. Dokter yang

merawat Ny.P juga berusaha berbuat semaksimal mungkin untuk membantu

Ny.P agar mengetahui penyebab dari penyakitnya dimana dokter memberikan

rujukan untuk pemeriksaan USG Abdomen dan foto thorak serta saling

konsultasi dengan dokter lainnya dimana dokter spesialis paru yang

menangani Ny.P berkonsultasi dengan spesialis radiologinya agar dapat

menemukan kemungkinan penyebab massa atau lainnya pada gambaran foto

Thoraks dan USG Abdomen. Begitupun sebaliknya dimana dokter radiologi

pun berkonsultasi mengenai kondisi klinis pasien pada awal datang.

b. Non-Malficence, Prinspi Non-Malficence merupakan prinsip yang

mengandung artian bahwa dokter tidak melakukan perbuatan yang buruk

dalam artian dokter melakukan tindakan atau pengobatan dengan memilih

yang paling kecil resikonya bagi pasien atau dalam kata lain dokter tidak

merugikan pasien.

Dalam kasus ini, dokter telah menerapkan prinsip Non-Malficence

dimana dokter tidak memberikan pemeriksaan dan terapi yang membahayakan

pasien dimana dokter memberikan anjuran pemeriksaan tambahan USG

abdomen dan pemeriksaan cairan pleura serta Biopsi. Tindakan dokter tersebut

merupakan tindakan yang sesuai dengan prinsip non-malficence dimana

dokter tidak melakukan hal yang buruk untuk pasien demi kepentingannya

sendiri tapi dokter dengan sekuat tenaga berusaha memberikan diagnosis yang

tepat untuk pasien agar pasien sembuh.

c. Prinsip justice atau adil, seorang dokter diharapkan untuk memperlakukan

pasien sama rata atau adil tanpa memisahkan perbedaan ekonomi,

kewarganegaraan, kebangsaan, agama, dll. Pada kasus ini, dokter telah

melakukan hal yang adil bagi pasien-pasiennya dimana, dokter tidak

membedakan perlakukannya dalam memeriksa pasien baik yang kaya atau

miskin.

d. Prinsip Autonomi yaitu dokter memberikan hak terhadap pasien untuk berpikir

secara logis dan menentukan pilihannya sendiri. Dimana dalam kasus ini,

sebelum pasien dilakukan pemeriksaan tambahan dan thorakosentesi dokter

telah memberikan penjelasan pada pasien dan keluarganya terlebih dahulu

sehingga pasien dan keluarga memiliki hak untuk memilik untuk melakukan

tindakan atau tidak. Dalam hal kasus ini, dokter tidak memaksa dan dokter

selalu melakukan inform konsen dalam setiap tindakannya begitupula saat

pemeriksaan USG abdomen dan USG marker untu yang kedua kalinya, dokter

memberikan penjelasan terlebih dahulu.

B. Aspek Etika Klinis

Pada Kasus ini dokter juga perlu memberikan pemeriksaan tambahan untuk

Ny.P untuk mengetahui penyebab pasti efusi pleuranya, dimana saat memberikan

pemeriksaan tambahan dokter juga di tuntut untuk dapat memilah milah mana

pemeriksaan yang sangat dibutuhkan pasien dan mana pemeriksaan yang

seharusnya tidak perlu dilakukan oleh dokter sehingga dokter juga harus

mempertimbangkan pembuatan keputusan etik dimana dengan melihat indikasi

medisnya, manfaat bagi pasien, ekonomi pasien serta kualitas hidup pasien jika

dilakukan pemeriksaan tersebut.

Pada kasus ini, dokter yang merawat Ny.P memberikan pemeriksaan

tambahan berupa foto thoraks, USG abdomen, dan rencana dilakukan biopsy

karna curiga adanya metastase dari keganasan. Pemeriksaan tambahan yang

direncana oleh dokter tersebut sudah sesuai dengan 4 prinsip pengambilan

keputusan dalam pelayanan klinis, dimana dokter telah memenuhi 4 prinsipnya

yaitu :

1. memilih pemeriksaan sesuai dengan indikasi medis dan sesuai dengan

prosedur diagnostik yang dianjurkan, sesuai dengan

2. sesuai dengan manfaat yang didapat dalam proses terapi

3. sesuai dengan harapan untuk mendapat kualitas hidup yang labih baik

4. dan sesuai dengan pertimbangan ekonomi dimana dokter memberikan

pemeriksaan yang masih bisa dilakukan dengan jaminan yang pasien miliki

(BPJS) dan hanya menambahkan satu pemeriksaan diluar BPJS namun

memiliki manfaat yang baik untuk pasien.

C. Aspek Psikologi

Dalam kasus ini, Ny.P di curigai adanya keganasan atau metastase ke paru

yang menyebabkan efusi pleuranya dengan jenis cairan berupa darah. Pada

kondisi ini, psikologis pasien juga merupakan hal yang penting dalam proses

penyembuhan pasien. Dimana seseorang yang biasanya terdiagnosis adanya suatu

keganasan maka psikologisnya akan banyak terganggu dan menyebabkan kualitas

hidup menurun.

Ny.P telah di jelaskan oleh dokter mengenai sakitnya, namun dokter masih

belum memastikan penyebab dari penyakitnya tersebut sehingga Ny.P hanya

mengetahui bahwa dirinya mengalami penumpukan cairan di paru-parunya yang

besar kemungkinan karena infeksi paru. Pada keadaan tersebut psikologis pasien

sudah terlihat kurang baik sehingga dokter menjelaskan lebih lanjut kepada

keluarganya bahwa ada kemungkinan lain yaitu adanya keganasan di paru-paru

atau metastase dari keganasan di luar paru sehingga cairan nya adalah darah Saat

dokter mendiagnosis tersebut. Ny.P secara psikologis memang terlihat seperti

kurang bersemangat sehingga pasien menjadi sulit berkomunikasi dengan orang

lain saat masuk ke RS dan lebih banyak berdiam diri sehingga keadaan tersebut

pula yang menyebabkan pasien cukup lama di rawat di RS dimana pasien sudah

masuk dari tanggal 3 maret 2014 sehingga saat ini sudah ± 8 hari pasien di rawat.

Namun dengan dukungan keluarga dan komunikasi yang baik dari dokter yang

merawat saat ini Ny.P telah banyak perubahan dan sudah diperbolehkan pulang

untuk rawat jalan. Sehingga dalam kasus ini adalah pentingnya dukungan keluarga

untuk pasien agar pasien tidak putus asa dan rutin dalam menjalani pengobatan.

4. Refleksi ke-Islaman beserta penjelasan evidence / referensi yang sesuai

Sakit merupakan cobaan yang diberikan oleh Allah kepada manusia untuk

menguji kesabaran para manusia, dimana orang yang diberi rasa sakit dan tetap

bersabar, ikhlas, iktiar dan tawakal kepada Allah SWT maka allah akan meringankan

dosanya. Sebagaimana yang dikatakan Rasullulah SAW sebagai berikut :

1. “ Tidaklah sakit seorang mukmin, melainkan Allah swt menggugurkan kesalahan

kesalahannya sebagaimana bergugurannya dedaunan dari pohon. “ ( HR Ahmad).

2. Setiap penyakit pasti memiliki obat. Bila sebuah obat sesuai dengan penyakitnya

maka dia akan sembuh dengan seizin Allah Subhanahu wa Ta’ala.” (HR. Muslim)

و�ج ع�ز� الله� �ذ ن� �إ ب� أ �ر� ب الد�اء�، الد�و�اء� ص�اب�

� أ �ذ�ا ف�إ د�و�اء�، �د�اء ��ل �ك ل

3. “Aku mengagumi seorang mukmin karena selalu ada kebaikan dalam setiap

urusannya. Jika ia mendapatkan kesenangan, ia bersyukur (kepada Allah)

sehingga di dalamnya ada kebaikan. Jika ditimpa musibah, ia berserah diri (dan

menjalankannya dengan sabar) bahwa di dalamnya ada kebaikan pula.” (HR

Muslim).

Pada kasus Ny.P, pasien saat didiagnosis mengalami suatu penyakit pasien

menjadi lebih pendiam dan sulit untuk berkomunikasi dimana pasien merasa

sedih dan berputus asa, perasaan sedih wajar bagi setiap manusia untuuk

merasakannya namun putus asa adalah hal yang tidak baik untuk dilakukan.

Dimana di saat seorang muslim tertimpa suatu musibah baik penyakit atau

lainnya maka seorang muslim harus lah tetap sabar, ikhlas, tidak putus asa dan

selalu berikhtiar serta bertawakal kepada Allah atas segala usaha yang telah

dilakukan. Berikhtiar adalah berusaha untuk memperoleh apa yang

dikehendakinya. Bagi seorang muslim senantiasa harus selalu berikhtiar sekuat

tenaga untuk mencapai apa yang diinginkan dan hendaknya berikhtiar selalu

didampingi dengan bertawakal karena berusaha dan berdoa akan mendapatkan

hasil yang lebih baik dibandingkan hanya berdoa saja dan berusaha saja. Firman

Allah tentang Ikhtiar adalah sebagai berikut :

الرعد * سورة ه�م ف�س� �ن �أ ب م�ا وا �ر� �غ�ي ي �ى ح�ت � �ق�و م ب م�ا �ر� �غ�ي ي ال� �ه� الل �ن� 11إ

Artinya : Sesungguhnya allah tidak akan mengubah keadaan suatu kaum sampai

mereka mengubah keadaan yang ada pada diri mereka sendiri ( QS. Ar-Ra’du 11)

Dalil yang melarang seorang muslim untuk melakukan putus asa adalah sebagai berikut :

ر� �غ ف�6 �ن� الل6ه� ي ة� الل6ه�، ا ح م�6 و ا م�ن ر� �ط�6 �ق ن � ت ه�م ال ف�س� �ن ف�و ا ع�لى ا ر� �س ن� ا �ذ�ي �اد�ي� ال ق�ل يع�ب. م� ي ح� لغ�ف�و ر� الر� �ه ه�و� ا �ن عEا، ا �و ب� ج�م�ي الذGن

Katakanlah, “Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah.Sesungguhnya Allah mengampuni dosa-dosa semuanya. Sesungguhnya Dia lah Yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang”. [QS. Az-Zumar :53)

Umpan balik dari pembimbing

Magetan, 12 Maret 2014

TTD Dokter Pembimbing TTD Dokter Muda

Dr.Ririn Agustina,Sp.Rad Irna Meliya Wati

refleksi kasus meli stase radiolgi

Documents