refleksi kasus

5/24/2018 REFLEKSI KASUS

1/6

REFLEKSI KASUS

DOKTER MUDA FKIK UNWAR

BAGIAN RADIOLOGI

RSUD SANJIWANI GIANYAR

Nama Dokter Muda : Ida Ayu Gde Deviyanti Utari M

NIM : 0970121050

Identitas Pasien

Nama : I Wayan Paluk

Umur : 69 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Anamnesa

Keluhan utama : nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan nyeri

pinggang. Nyeri pinggang dikatakan sudah sejak tiga tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang

timbul. Nyeri pinggang dirasakan pada kedua sisi tetapi dirasakan lebih berat pada pinggang

bagian kiri. Nyeri dirasakan memberat sejak dua bulan yang lalu, dimana pasien merasa nyeri

pinggang memberat saat beraktivitas dan dirasakan nyeri berkurang saat berbaring. Nyeri

yang dirasakan hanya di bagian pinggang, tidak menjalar ke organ lainnya. Pasien juga

mengeluh akhir-akhir ini saat buang air kecil terasa seret dan warna urinnya keruh seperti teh.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien mengatakan nyeri pinggang yang dirasakan hilang timbul sejak tiga tahun yang

lalu. Kurang lebih satu tahun yang lalu dirinya saat buang air kecil sempat keluar darah

sebanyak dua kali, keluar pasir dan batu. Biasanya jika nyeri pinggangnya muncul pasien

hanya berbaring di tempat tidur dan biasanya keluhan dirasakan dapat berkurang, tetapi jika

keluhan nyerinya terlalu berat dirasakan pasien berobat ke dokter umum. Riwayat hipertensi,


2/6

asma, diabetes, penyakit jantung, TBC disangkal. Tetapi pasien mengatakan mempunyai

riwayat asam urat. Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien tinggal bersama istri, anak, menantu, cucu, keluarga adik kandungnya, dengan

jumlah anggota keluarga dua belas orang termasuk pasien. Di dalam keluarga tidak ada yang

mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, diabetes, asma, penyakit

ginjal, penyakit jantung, TBC dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial :

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan dikatakan baik. Pasien sejak keluhan

dirasakan memberat tidak bekerja lagi, saat ini pasien hanya melakukan aktivitas di rumah

seperti membantu membersihkan halaman rumah. Pasien mengaku memiliki kebiasaan

minum kopi dan teh sejak lama dari umur 30 tahun tetapi semenjak 3 tahun yang lalu pasien

sudah tidak mengkonsumsi kopi. Dahulu dalam sehari pasien bisa mengkonsumsi kopi

sebanyak 4-5 kali tetapi jarang mengkonsumsi air putih. Selain itu, pasien juga memiliki

riwayat sering mengkonsumsi jeroan, kebiasaan merokok dan minum alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Temperatur : 36.90C

Respirasi : 24 kali/menit

Status General

Kepala : normochepali

Mata : anemia (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+) isokor

THT : kesan tenang

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :

Pulmo : Inspeksi : simetris (+)

Palpasi : Fremitus taktil (+) normal

Perkusi : sonor/sonor


3/6

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Inspeksi : iktus kordis (-)

Palpasi : kuat angkat iktus kordis (-)

Perkusi : Batas atas PSL ICS 2 kiri

Batas pinggang MCL ICS 3 kiri

Batas kanan PSL ICS 4 kanan

Batas kiri AAL ICS 5 kiri

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, timpani (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), ballotment d/s (-)

Perkusi : nyeri ketok CVA (+) d/s

Ekstremitas : hangat di keempat regio (+), edem (-)

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium : DL, GDS, SGOT/SGPT, BUN/SC, Elektrolit, FaalHemostasis

2. EKG3. Radiologi

- Foto thorax PAMediastinum : tak melebar/deviasi, aorta elongasi.

Cor : CTR


4/6

- Foto Polos Abdomen (BNO)Distribusi udara sampai ke distal colon.

Tidak tampak loop-loop usus, herring bone maupun stepladder

appearance.

Tampak bayangan batu radioopak di paravertebra kanan dan kiri

(staghorn) setinggi CV T12-L2.

Psoas line intak

Pre peritoneal fat line intak

Osteofit pada CV T11-L4 disertai penyempitan discus intervertebralis

L2-3 dan L3-4 dan scoliosis sinistroconvex lumbalis

Kesan : Nephrolithiasis bilateral (staghorn)

Spondyloarthrosis thoracolumbalis

Scoliosis Sinistroconvex lumbalis


5/6

- USG UrologiKedua ginjal : bentuk dan ukuran normal. Pelvocalyceal system tidak

dilatasi. Tampak bayangan batu di dalamnya.

VU : cukup terisi urine. Tidak tampak bayangan batu di dalamnya.

Prostat : membesar, batas tegas, tepi reguler, ukuran 4,9x5,5x5 cm

(70cm3)

Kesan : Nephrolithiasis bilateral (staghorn)

BPH


6/6

Diagnosis

Nephrolithiasis bilateral (staghorn)

refleksi kasus

Documents