REFLEKSI KASUS

PENATALAKSANAAN SEGERA PADA TENSION PNEUMOTHORAX TANPA TORAKOSINTESIS JARUM

A. Abstrak

Referensi medis standard menyatakan bahwa tindakan penyelamatan nyawa yangharus segera dilakukan adalah needle decompression. Artikel ini melaporkan kasus dari lelaki berumur 85 tahun yang mengalami tension pneumothoraks dan ditangani segera tanpa menggunakan needle decompression. Dalam keadaan darurat dokter harus sadar untuk melakukan penatalaksanaan yang tepat. Beberapa literatur menyatakan bahwa penurunan kondisi dari pasien dengan tension pneumothorax yang dapat bernafas spontan lebih cepat dari yang menggunakan ventilator. Dan penggunaan needle decompresion harus dipertimbangkan antara keuntungan dan resikonya dengan tidak adanya ketidakstabilan hemodinamik dan insufisiensi nafas yang berat. Maka penanganan yang tepat untuk kasus ini adalah memonitor pasien, melakikan foto thorax, dan segera melakukan chest tube drainage setelah terdiagnosis

B. PendahuluanTension pneumothoraks adalah pengumpulan/ penimbunan udara di ikuti

peningkatan tekanan di dalam rongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu rongga paru terluka, Sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar secara alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan terjadinya insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian jika tidak dikenali dan ditangani. Hasil akan baik bila segera didiagnosis dan mendapat penanganan dengan segera. Tension pneumothoraks adalah diagnosa klinis yang sekarang lebih siap dikenali karena perbaikan di pelayanan-pelayanan darurat medis dan tersebarnya penggunaan sinar-x dada.

Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intra thoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan.

Penanganan dari tension pneumothoraks adalah needle dekompresi dan insersi chest tube, dimana menurut penelitian restropektif dari Barton et all dari 169 needle decompression yang dilakukan hanya 54% yang mengalami perbaikan gejala sedangkan ada beberapa resiko bila melakukan needle compression antara lain dapat menusuk jantung dan menusuk paru-paru, beberapa ahli biasanya melakukan chest tube segera tanpa melakukan needle decompression bila keadaan memungkinkan

C. Laporan kasus

1

Seorang laki-laki berusia 85 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan sesak nafas. Paramedis memberikan dia oksigen therapy, pada kedatangannya tanda-tanda vitalnya menunjukan nadi 127/menit, tekanan darah 147/75 mm hg, temperatur 38,9 derajat celcius, RR 22x/menit dan saturasi oksigen 94% pada 3l/menit oksigen, dan dia sadar penuh

Pasien ini memiliki riwayat operasi ca di perut dengan peritoneal metastasis dia juga memiliki riwayat hipertensi dan diabetes. Dua bulan yang lalu pasien menderita pneumothorax yang teratasi secara efektif dengan chest tube drainage

Saat ini pasien mengeluh terjadi sesak nafasnya memberat setelah beberapa jam, dilaporkan juga dia mengalami demam 2-3 hari dan diikuti dengan penurunan nafsu makan. Pada pemeriksaan tidak terlihat tanda-tanda respiratory distress saat menggunakan oksigen therapy, pulsasi vena jugularis tidak meningkat, suara jantung normal tanpa murmur ataupun gallop, tercatat bahwa trakea bergeser ke sisi kanan, dan terdapat penurunan pemasukan udara di paru kiri, ekg menunjukan sinus takikardia 124x/menit.

Pada pemeriksaan rongen ditemukan trakea dan mediastinum bergeser ke sisi kanan, paru kiri tidak terlihat kolaps penuh. 75 menit setelah pasien datang kondisi pasien tidak memburuk, kemudian dilakukan pemasangan chest tube 24 f dengan anesthesi lokal menggunakan tehnik standard melalui ruang interkostal ke 5, anterior di linea mid-axila, desisan udara terdengar setelah pemasangan chest tube, setelah itu dilakukan pengulangan rongen dada hasilnya menunjukan paru kembali ke bentuk semula dan sembuh dari tension pneumothoraks. Pasien stabil dan siap untuk pengobatan berikutnya

D. EtiologiEtiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena

iatrogenik atau berhubungan dengan trauma. Antara lain :

- Trauma benda tumpul atau tajam – meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau

parietal dan sering dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak menjadi hal

yang penting bagi terjadinya Tension Pneumotoraks)

- Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya vena

subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter subklavia).

- Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks sederhana ke Tension

Pneumotoraks

- Ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks sederhana di

mana fungsi pembalut luka sebagai 1-way valve

- Akupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan mengakibatkan pneumothoraks

E. Patofisiologi

2

- Berkembang ketika terbentuk one-way-valve (katup satu arah) yang mengakibatkan

ventil mekanism

- Saat inspirasi udara masuk ke paru dan akan langsung mengalir ke ronggapleura yang

kemudian akan terperangkap di rongga pleura karena katupbersifat satu arah.

- dengan inspirasi berikutnya, udara akan semakin berakumulasi dirongga pleura

sehingga tekanan intra pleura hemithorax ipsilateral akansemakin meningkat

mengakibatkan kolaps paru ipsilateral.

- Pergeseran mediastinum mengakibatkan penekanan pada vena kava inferior dan

superior sehingga mengurangi venous return.

- Kolapsnya paru akan mengakibatkan penurunan ventilasi sehingga terjadihipoksi dan

hiperkabia yang merangsang pusat nafas untuk meningkatkan lajupernafasan.

- Hipoksia akut akan segera direspon, salah satuya oleh konstriksi vaskularisasi paru

sehingga venous return akan semakin menurun.

- Penurunan cardiac output.

- Syok dengan segera

Pergeseran mediastinum dapat menimbulkan kematian karena :

- Di mediastinum terdapat jantung, saraf, aorta, vena cava inferior dan superior

sehingga akan terganggu terutama pada vena cava. Akibat gangguan dari vena cava

maka aliran balik darah ke jantung berkurang berlanjut dengan turunnya cardiac

output yang menyebabkan terjadinya syok non hemoragic

- Mediastinum yang terdesak ke paru-paru akan mengakibatkan ventilasi terganggu

sehingga menimbulkan hipoksia

F. Maniefestasi klinis

Maniefestasi pada tahap awal

- nyeri dada

- dispnea

- ansietas

- takipnea

- takikardi

- hipersonor dinding dada

- dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit.

3

Maniefestasi pada tahap lanjut

- tingkat kesadaran menurun

- trachea bergeser menuju ke sisi kontralateral

- hipotensi

- pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak ada jika pasien sangat

hipotensi )

- sianosis

G. Gambaran radiologis

Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern) dengan batas paru berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura visceral (gambar 1 dan 2).

Gambar 1.

Gambar 2.

4

Pada foto terlihat bayangan udara dari pneumotoraks yang berbentuk cembung, yang memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis. Bila pneumotoraksnya tidak begitu besar, foto dengan pernafasan dalam (inspirasi penuh) pun tidak akan menunjukkan kelainan yang jelas. Dalam hal ini dianjurkan membuat foto dada dengan inspirasi dan ekspirasi penuh. Selama ekspirasi maksimal udara dalam rongga pleura lebih didorong ke apeks, sehingga rongga intrapleura di apeks jadi lebih besar. Selain itu terdapat perbedaan densitas antara jaringan paru dan udara intrapleura sehingga memudahkan dalam melihat pneumotoraks, yakni kenaikan densitas jaringan paru selama ekspirasi tapi tidak menaikkan densitas pneumotoraks.

Suatu hasil rontgen diperoleh sehabis ekspirasi maksimum akan membantu dalam menetapkan diagnosa, sebab paru-paru kemudian secara relatif lebih tebal/padat dibanding pneumotoraks itu. Penurunan volume paru terjadi sehabis ekspirasi tetapi ruang pneumotoraks tidak berubah. Oleh karena itu secara relatif pneumotoraks lebih berhubungan dengan apru-paru sehabis ekspirasi dibanding inspirasi dan kiranya pleura viseral lebih kecil berhubungan dengan pneumotoraks. Sehingga lebih mudah untuk menggambarkannya.

Foto lateral decubitus pada sisa yang sehat dapat membantu dalam membedakan pneumotoraks dengan kista atau bulla. Pada pneumotoraks udara bebas dalam rongga pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian atas sisi lateral.

Jika pneumotoraks luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Selain itu sela iga menjadi lebih lebar. Udara dalam ruang pleura jadi lebih radiolusen dibandingkan paru-paru yang bersebelahan dengan pneumotoraks tersebut, terutama sekali jika paru-paru berkurang volumenya, dimampatkan atau terkena penyakit yang meningkatkan kepadatan paru-paru.

5

Ketika pneumotoraks terjadi pada pasien dengan atelektase lobus, udara terkumpul dalam ruangan pleura yang dekat dengan paru-paru yang mengempis. Oleh karena itu distribusi udara yang tidak normal pada pasien ini menyebabkan pengempisan lobus. Pada tension pneumotoraks pergeseran dari struktur mediastinal kesan pada paru dan kesan pada diafragma sudah terlihat. Ketika kehadiran cairan sebagai tambahan dari udara atau gas pada film dengan cahaya horisontal memperlihatkan tingkat atau batas udara dengan cairan. Ketika udara intrapleura terperangkap pada posisi yang tidak biasa oleh karena penggabungan kadang-kadang pneumotoraks bisa terlihat pada subpulmonary, terutama pada pasien COPD (Chronic Pulmonary Obstruktif Disease) dan penurunan dari fungsi paru dan juga diobservasi sepanjang permukaan tenagh dari paru bayi yang baru lahir sering diperiksa dengan posisi terlentang. Dalam situasi ini harus dibedakan dengan pneumomediastinum. Ketika garis sambungan depan terlihat pada neonatus, yang mengindikasikan pneumotoraks bilateral, karena garis ini biasanya tidak terlihat pada pasien. Pada bayi neonatus pneumotoraks dapat dievaluasi dengan foto anteroposterior atau lateral pada saat yang sama.

Pada orang dewasa yang sakit kritis diuji dengan posisi setengah duduk atau terlentang, udara dalam ruang pleura mungkin nampak anteromedial sepanjang medistinum, pada suatu posisi subpulmonary, pada posisi apicolateral atau posteromedial dalam area paraspinal. Udara mungkin dapat diamati dalam celah interlobus, terutama sekali di dalam celah kecil sisi kanan pneumotoraks. Tanda cekungan yang dalam diuraikan oleh Gordon pada foto posisi terlentang pada pasien pneumotoraks. Foto ini terdiri dari radiolusen yang relatif pada kedalaman sulcus costophrenicus samping yang menandakan udara dalam area ini.

Hasil diagnosa mungkin tidak dapat terlihat dalam foto polos. Oleh karena itu, CT dapat digunakan jika informasi mengenai kehadiran atau ketidakhadiran pneumothoraks adalah hal yang sangat penting, karena pneumothoraks relatif lebih mudah dideteksi pada CT sesuai potongan aksis.

Secara ringkas, hasil dianogsa pneumothorax mungkin sulit untuk dibuat dalam pemeriksaan hasil radiografi dada. Terutama sekali pada foto pasien dalam posisi terlentang, proyeksi samping mungkin bisa untuk ,mengkonfirmasikan kehadiran pneumothoraks manakala proyeksi dari depan samar-samar. Ketika pneumothoraks kecil foto pada saat inspirasi seringkali berharga; dan ada kalanya, ketika lokasi pneumothoraks disekeliling hadir, foto oblique dan foto lateral diperlukan untuk visualisasi yang nyata. Adakalanya lingkaran radioopak ditemukan pada hilus atau dibawah pada pasien pneumothoraks yang besar atau luas.

H. Penatalaksanaan

1. Toraksosentesis jarum (needle decompression)

o Identifikasi toraks penderita dan status respirasi

o Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai kebutuhan

6

o Identifikasi sela iga II, di linea midclavicula di sisi tension pneumothorax

o Asepsis dan antisepsis di dada

o Anestesi lokal jika penderita sadar atau keadaan mengijinkan

o Posisikan penderita dalam keadaan tegak jika kemungkinan fraktur servikal

dapat disingkirkan

o Pertahankan luer-lok di ujung distal kateter, insersi jarum kateter(panjang 3-6

cm) ke kulit langsung tepat di atas iga ke dalam sela iga

o Tusuk pleura parietal

o Pindahkan luer-lok dari kateter dan dengar keluarnya udara ketika jarum

memasuki pleura parietal, ini menandakan tension pneumothoraks telah diatasi

o Pindahkan jarum dan ganti luer-lok diujung distal kateter. Tinggalkan kateter

plastik ditempatnya dan ditutup dengan plester atau kain kecil

o Siapkan chest tube, jika perlu chest tube harus dipasang setinggi puting susu

anterior linea midaksilaris pada hemithoraks yang terkena

o Hubungkan chest tube ke WSD atau katup tipe flutter dan cabut kateter yang

digunakan untuk dekompresi tension pneumothoraks

o Lakukan rongen thoraks

2. Insersi chest tube

o Resusitasi cairan melalui paling sedikit satu kateter intravena kaliber besar dan

monitor tanda vital harus dilakukan

o Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi puting (sela iga V) anterior linea

mid aksilaris pada area yang terkena

o Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kain

o Anestesi lokal kulit dan periosteum iga

o Insisi transversal (horizontal) 2-3 cm pada tempat yang telah di tentukan dan

diseksi tumpul melalui jaringan sub kutan tepat diatas iga

o Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukan jari ke dalam tempat

insisi untuk mencegah melukai organ lain dan melepaskan perlekatan, bekuan

darah dll.

o Klem ujung proksimal tube toraksostomi dan dorong tube ke dalam rongga

pleura sesuai panjang yang diinginkan

7

o Cari adanya “fogging” pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar aliran

udara

o Sambung ujung tube toraksostomi ke WSD

o Jahit tube di tempatnya

o Tutup dengan kain/kassa dan plester

o Buat foto rongen thoraks

o Pemeriksaan analisa gas darah sesuai kebutuhan

I. Pembahasan

Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intra thoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan.

Penanganan dari tension pneumothoraks adalah needle dekompresi dan insersi chest tube, dimana menurut penelitian restropektif dari Barton et all dari 169 needle decompression yang dilakukan hanya 54% yang mengalami perbaikan gejala sedangkan ada beberapa resiko bila melakukan needle compression antara lain:

o Jantung tertusuk jarum yang dapat berakibat tamponade jantung

o Laserasi dari jaringan paru

o Terjadinya tension pneumothorax (bila sebelumnya miss diagnosis tension

pneumothorax)o Perdarahan dari pembuluh darah interkostal yang tertusuk

o Rasa sakit yang hebat

o Local hematoma

beberapa ahli biasanya melakukan chest tube segera tanpa melakukan needle decompression bila keadaan memungkinkan karena dianggap lebih cepat menurunkan keluhan, lebih aman , dan lebih efektif

J. Kesimpulan

Tidak ada keraguan bahwa pemasangan segera needle decompression adalah

cara yang krusial untuk penyelamatan nyawa pada pasien tension pneumothoraks

tetapi perlu dipertimbangkan juga efek samping dari pemasangan needle

decompression

8