NAMA : Fidela Firwan Firdaus

NIM : 20080310018

RSUD : Panembahan Senopati Bantul

REFLEKSI KASUS

1. PENGALAMAN

Pasien datang ke poli bedah dikarenakan nyeri dan susah BAK 2 bulan yang lalu. Pasien mengeluh

sering BAK dan merasa BAK tidak tuntas 9 bulan yang lalu. Oleh dokter bedah didiagnosis BPH dan

pasien disarankan operasi.

2. MASALAH YANG DIKAJI

Bagaimana manajemen penatalaksanaan pasien dengan BPH ?

3. ANALISA KRITIS

Hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar

periuretral atau hiperplasia fibromuskular yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer. Namun

orang sering menyebutnya dengan hipertropi prostat walaupun secara histologi yang dominan adalah

hiperplasia.

Etiologi dari BPH belum dapat dimengerti secara lengkap, tetapi nampaknya multifactorial dan

diatur oleh sistem endokrin. Beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya

dengan peningkatan kadar dihydrotestosteron (DHT) dan proses aging (proses menua).

Tabel. Teori etiologi BPH

Teori Penyebab Efek Dihydrotestosteron ↑ 5-α reductase dan reseptor

androgen hiperplasia epitel dan stroma

Imbalans oestrogen-testosteron

↑ oestrogens ↓ testosteron hiperplasia stroma

Interaksi stromal – epitel

↑ epidermal growth factor/ fibroblast growth factor ↓ transforming growth factor β

hiperplasia epitel dan stroma

Penurunan kematian sel (↓ apoptosis)

↑ oestrogen ↑ waktu hidup sel stroma dan epitelium

Teori stem cells ↑ stem cells proliferasi transit cells

Ada beberapa pilihan terapi pasien BPH, dimana terapi spesifik dapat diberikan untuk pasien

kelompok tertentu. Pasien dengan gejala ringan (symptom score 0-7), dapat hanya dilakukan watchful

waiting. Pasien dengan gejala sedang (symptom score 8-18), dapat diberikan terapi medikamentosa. Pasien

dengan gejala berat (symptom score 9-35), dilakukan operasi. Selain itu, indikasi dilakukan operasi adalah:

- Retensi urin berulang

- Infeksi saluran kemih berulang

- Gross hematuria berulang

- Batu buli-buli / divertikel

- Insufisiensi ginjal.

- Dilatasi traktus atas (hidroureter, hidronefrosis).

Tabel. Penatalaksanaan BPH

Observasi Watchful waiting Medikametosa -alpha blocker : terazosin, prazosin, tamsulsin, dll

-supresi androgen : 5α -reduktase inhibitor -fitoterapi

Operasi konvensional

-Transurethral resection of the prostate (TURP) -Transurethral incision of the prostate (TUIP)-Open simple prostatectomy

Invasif minimal -Laser -Transurethral electrovaporization of the prostate -Hyperthermia -Transurethal needle ablation of the prostate (TUNA) -High Intensity focused ultrasound -Intraurethral stents -Transurethral balloon dilation of the prostate

1. Watchful waiting

Watchful waiting merupakan penatalaksanaan pilihan untuk pasien BPH dengan symptom score

ringan (0-7). Besarnya risiko BPH menjadi lebih berat dan munculnya komplikasi tidak dapat

ditentukan pada terapi ini, sehingga pasien dengan gejala BPH ringan menjadi lebih berat tidak

dapat dihindarkan, akan tetapi beberapa pasien ada yang mengalami perbaikan gejala secara

spontan.

2. Medikamentosa

a. Penghambat alfa (alpha blocker)

Prostat dan dasar buli-buli manusia mengandung adrenoreseptor-α1, dan prostat

memperlihatkan respon kontaktil terhadap pengaruh penghambat alfa. Komponen yang

berperan dalam mengecilnya prostat dan leher buli-buli secara primer diperantarai oleh

reseptor α1a. Penghambatan terhadap alfa telah memperlihatkan hasil berupa perbaikan

subyektif dan obyektif terhadap gejala dan tanda (sign and symptom) BPH pada beberapa

pasien. Penghambat alfa dapat diklasifikasikan berdasarkan selektifitas reseptor dan waktu

paruhnya. Contoh penghamba alpha yang ada antara lain prazosin, terazosin, doxazosin dan

yang lebih baru tamslosin (blokade selektif pada reseptor α1a). Efek samping penghambat

apha antara lain hipotensi ortostaik, pusing, kelelahan, ejakulasi retrograd, rinitis dan sakit

kepala. Efek samping ini lebih sedikit pada penggunaan penghamba α1a yang lebih selektif.

b. Penghambat 5α-Reduktase (5α-Reductase inhibitors)

Finasteride adalah penghambat 5α-Reduktase yang menghambat perubahan testosterone

menjadi dehidrotestosteron. Obat ini mempengaruhi komponen epitel prostat, yang

menghasilkan pengurangan ukuran kelenjar dan memperbaiki gejala. Dianjurkan pemberian

terapi ini selama 6 bulan, guna mendapat efek maksimal terhadap ukuran prostat (reduksi

20%) dan perbaikan pada gejala-gejala. Walupun begitu, perbakan gejala hanya terliat pada

prostat yang membesar >40 cm3. Efek samping termasuk penurunan libido, penurunan

volume ejakulat dan impotensi.

c. Fitoterapi

Fitoterapi adalah penggunaan tumbuh-tumbuhan dan ekstrak tumbuh-tumbuhan untuk tujuan

medis. Penggunaan fitoterapi pada BPH telah popular di Eropa selama beberapa tahun. Obat-

obatan tersebut mengandung bahan dari tumbuhan seperti Hypoxis rooperis, Pygeum

africanum, Urtica sp, Sabal serulla, Curcubita pepo, Populus temula, Echinacea purpurea, dan

Secale cerelea. Masih diperlukan penelitian untuk mengetahui efektivitas dan keamanannya.

3. Operasi konvensional

a. Transurethral resection of the prostate (TURP)

Sembilan puluh lima persen simpel prostatektomi dapat dilakukan melalui endoskopi.

Umumnya dilakukan dengan anestesi spinal dan dirawat di rumah sakit selama 1-2 hari.

Perbaikan symptom score dan aliran urin dengan TURP lebih tinggi dan bersifat invasive

minimal. Risiko TURP adalah antara lain ejakulasi retrograd (75%), impotensi (5-10%) dan

inkontinensia urin (<1%). Komplikasi tindakan ini antara lain perdarahan, striktur uretra atau

kontraktur leher buli, perforasi kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan pada kasus yang berat,

sindrom TUR yang berakibat hipervolemi, hiponatremi karena absorpsi cairan irigasi yang

hipotonik (H2O). Manifestasi klinik sindrom TUR adalah mual, muntah, konfusi, hipertensi,

bradikardi dan gangguan visual. Risiko sindrom TUR meningkat pada waktu reseksi yang

melebihi 90 menit. Penatalaksanaanya termasuk pemberian diuresis dan pada kasus yag berat,

diberikan saline hipertonik.

b. Transurethral incision of the prostate (TUIP)

Pada pasien dengan gejala sedang-berat dan prostat yang kecil sering terjadi hyperplasia

komisura posterior (kenaikan leher buli-buli). Pasien dengan keadaan ini lebih mendapat

keuntungan dengan insisi prostat. Prosedur ini lebih cepat dan morbiditas lebih sedikit

dibandingkan TURP. Retrograde ejakulasi terjadi pada 25% pasien.

c. Open simple prostatectomy

Jika prostat terlalu besar untuk dikeluarkan dengan endoskopi, maka enukleasi terbuka

diperlukan. Prostat lebih dari 100 gram biasanya dipertimbangkan untuk dilakukan enukleasi

terbuka. Open prostatectomy juga dilakukan pada BPH dengan divertikulum bulibuli, batu

buli-buli dan pada posisi litotomi tidak memungkinkan. Open prostatectomy dapat dilakukan

dengan pendekatan suprapubik ataupun retropubik. Simple suprapubic prostatectomy (Frayer)

dikerjakan melalui pembukaan buli-buli dan pemilihan metode ini berhubungan dengan

adanya patologi pada buli. Pada metode simple retropubic prostatectomy (Millin), buli tidak

dibuka dan incisi langsung dilakukan pada kapsul prostat.

4. Terapi minimal invasif

a. Laser

Dua sumber energi utama yang digunakan pada operasi dengan sinar laser adalah Nd:YAG

dan holmium:YAG. Teknik coagulation necrosis salah satunya: transuretral laser-induced

prostatectomy (TULIP) yang dikerjakan dengan panduan ultrasonografi transrektal. Teknik

visual coagulative necrosis dikerjakan degan kontrol cystoscopic. Teknik visual contact

ablative dikerjakan dengan fiber yang diletakkan langsung bersentuhan dengan jaringan

prostat yang dvaporisasi. Teknik lainnya adalah Interstitial laser therapy.

Keuntungan operasi dengan sinar laser adalah: kehilangan darah minimal, jarang terjadi

sindroma TUR, dapat mengobati pasien yang sedang menggunakan antikoagulan, dan dapat

dilakukan out patient procedure. Sedangkan kerugian operasi dengan laser antara lain: sedikit

jaringan untuk pemeriksaan patologi, pemasangan kateter postoperasi lebih lama, lebih

iritatif, dan biaya besar.

b. Transurethral electrovaporization of the prostate

Transurethral electrovaporization of the prostate menggunakan resektoskop. Arus tegangan

tinggi menyebabkan penguapan jaringan karena panas, menghasilkan cekungan pada uretra

pars prostatika. Prosedurnya lebih lama dari TUR.

c. Hyperthermia

Hipertermia gelomban mikro dihantarkan melalui kateter transuretra. Alat lainnya

mendinginkan mukosa uretra. Namun jika suhu lebih rendah dari 45°C, alat pendingin tidak

diperlukan.

d. Transurethal needle ablation of the prostate

Transurethal needle ablation of the prostate (TUNA) menggunakan kateter yang didesain

khusus melalui uretra. Jarum interstitial dengan frekuensi radio kemudian keluar dari ujung

kateter, melubangi mkosa uretra pars prostatika. Penggunaan frekuensi radio tersebut untuk

memanaskan jaringan sehingga megakibatkan nekrosis koagulatif.

e. High-intensity focused ultrasound

Metode ini dilakukan dengan meletakkan probe ultrasonografi didalam rektum yang akan

menampilkan gambaran prostat dan menghantarkan energi panas dari high-intensity focused

ultrasound, yang akan memanaskan jaringan prostat dan menjadi nekrosis koagulasi.

f. Intraurethral stents

Intraurethral stents adalah alat yang ditempatkan pada fossa prostatika dengan endoskopi dan

dirancang untuk mempertahankan uretra pars prostatika tetap paten.

g. Transurethral balloon dilation of the prostate

Balon dilator prostat ditempatkan dengan kateter khusus yang dapat melebarkan fossa

prostatika dan leher buli-buli. Lebih efektif pada prostat yang ukurannya kecil (<40cm3).

Teknik ini jarang digunakan sekarang ini..

4. DOKUMENTASI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bapak DJ

Usia : 67 tahun

Alamat : Mantup, Banguntapan, Bantul

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

nyeri dan susah BAK 2 bulan yang lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dan susah BAK 2 bulan yang lalu. Pasien mengeluh sering

BAK dan merasa BAK tidak tuntas 9 bulan yang lalu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit Jantung, Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma dan alergi obat disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Baik, sadar, tak anemis

b. Vital Sign

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Frekuensi Nafas : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 ºC

5. REFERENSI

1. Grace , Pierce A., Borley , Neil R . At a Glance Ilmu Bedah .ed. 3.2006.Jakarta : PT. Erlangga

2. Wim de, Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Alih bahasa R. Sjamsuhidayat Penerbit Kedokteran, EGC,

Jakarta, 1997

3. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. EGC: Jakarta.