TRAUMA GINJAL

I. Pendahuluan

Trauma tumpul merupakan penyebab utama cedera saluran kemih. Seiring dengan adanya peningkatan laju pembangunan, penambahan ruas jalan, dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas akan meningkat, termasuk cedera saluran kemih. Kejadian trauma tumpul pada ginjal yang bisa bersifat langsung maupun tidak langsung, kira-kira 80-90%. Trauma tumpul langsung disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olahraga, kecelakaan kerja, atau perkelahian. Cedera ginjal umumnya menyertai trauma berat yang terjadi bersamaan dengan cedera organ yang lain, tetapi tidak jarang trauma ringan atau terjatuh menyebabkan cedera ginjal yang serius. Trauma tidak langsung, misalnya jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Keadaan ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis. Kerusakan ginjal spontan jarang terjadi, tetapi ginjal yang abnormal, sepeti hidronefrosis, tumor atau ginjal polikistik, lebih rentan terhadap trauma. Trauma tajam, seperti tikaman atau tembakan, merupaka 10-20% penyebab trauma pada ginjal. Baik luka tikam atau tusuk pada perut bagian atas atau pinggang maupun luka tembak pada abdomen yang disertai hematuria merupakan tanda pasti cedera pada ginjal.

1

a. Anatomi ginjal

Kedua ginjal berfungsi mensekresikan sebagian besar produk sisa metabolisme. Ginjal mempunyai peran penting mengatur keseimbangan air dan elektrolit di dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam-basa darah. Produk sisa meninggalkan ginjal sebagai urin yang mengalir ke bawah di dalam ureter menuju ke vesica urinaria (kandung kemih) yang terletak di dalam pelvis. Urin keluar dari tubuh melalui uretra.

Ginjal berwarna cokelat kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, setinggi dinding posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis, dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dextra yang besar. Bila diafragma berkontraksi pada waktu respirasi, kedua ginjal turun ke arah vertikal sampai sejauh 1 inci (2.5 cm). Pada kedua margo medialis ginjal yang cekung, terdapat celah vertikal yang dibatasi oleh pinggir-pinggir substansi ginjal yang tebal yang disebut hillum renalis. Hilum renalis meluas ke suatu ruangan yang besar yang disebut sinus renalis. Hilum renalis dilalui, dari depan ke belakang, oleh vena renalis, dua cabang arteria renalis, ureter, dan cabang ketiga arteri renalis. Pembuluh-pembuluh limfatik dan serabut-serabut saraf simpatis juga melalui hilum ini.

Selubung Ginjal mempunyai selubung sebagai berikut :- Capsula fibrosa : meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ginjal- Capsula adiposa : meliputi capsula fibrosa- Fascia renalis : merupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula

adiposa serta meliputi ginjal dan glandula suprarenalis. Di lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai fascia tranversalis

- Corpus adiposum pararenale : terletak di luar fascia renalis dan sering didapatkan dalam jumlah besar. Corpus adiposum pararenale membentuk sebagian lemak retroperitoneal

Capsula adiposa, fascia renalis, dan corpus adiposum pararenale menyokong dan memfiksasi ginjal pada posisinya di dinding posterior abdomen.

Struktur ginjalMasing-masing ginjal mempunyai cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Medulla renalis terdiri atas kira-kira selusin piramida renalis yang masing-masing mempunyai basis yang menghadap ke cortex renalis, dan apex yaitu papilla renalis yang menonjol ke medial. Bagian cortex yang menonjol ke medulla diantara pyramide yang berdekatan disebut columna renalis. Bagian bergaris-garis yang membentang dari basis piramida renalis sampai ke cortex disebut radii medullaris.

2

Sinus renalis merupakan ruangan di dalam hillum renalis, berisi pelebaran ke atas ureter, yang disebut pelvis renalis. Pelvis renalis terbagi menjadi dua atau tiga calyx renalis major yang masing-masing akan bercabang manjadi dua atau tiga calices renalis minores. Setiap calyx minor diinvaginasi oleh apex piramida renalis yang disebut papilla renalis.

Hubungan ginjal kanan :- Ke anterior : glandula suprarenalis, hepar, duodenum pars descendens dan

flexura coli dextra.- Ke posterior : diaphragma, recessus costodiaphragmaticus, costa XII, m.

quadratus lumborum dan m. transversus abdominis. Nervus subcostalis (T12), nervus iliohypogastricus dan nervus ilioinguinalis (L1) berjalan ke bawah dan lateral.

Hubungan ginjal kiri :

- Ke anterior : glandula suprarenalis, lien, gaster, pancreas, flexura coli sinistra, jejunum.

- Ke posterior : diaphragma, recessus costodiaphragmaticus, costa XI (ren sinistra lebih tinggi dibandingkan ren dextra) dan costa XII, m.psoas, m.quadratus lumborum dan m.transversus abdominis. Nervus subcostalis (T12), nervus ilihypogastricus dan nervus ilioinguinalis (L1) berjalan ke bawah dan lateral.

Perdarahan, limf dan persarafan - Arteri

Arteri renalis berasal dari aorta setinggi vertebra lumbalis II. Masing-masing arteri renalis biasanya bercabang menjadi lima arteri segmentalis yang masuk ke dalam hilum renalis, empat di depan dan satu di belakang pelvis renalis. Arteri ini memperdarahi segmen-segmen atau area renalis yang berbeda. Arteri lobaris berasal dari arteri segmentalis, masing-masing satu buah untuk satu piramida renalis. Sebelum masuk substansia renalis, setiap arteri lobaris mempercabangkan dua atau tiga arteri interlobaris. Arteri interlobaris berjalan menuju cortex di antara piramida renalis. Pada perbatasan cortex dan medula renalis, arteri interlobaris bercabang menjadi arteri arcuata yang melengkung di atas basis piramida renalis. Arteri arcuata mempercabangkan sejumlah arteri interlobularis yang berjalan ke atas di dalam cortex. Arteriol aferen glomerulus merupakan cabang interlobularis.

- VenaVena renalis keluar dari hilum renalis di depan arteri renalis dan mengalirkan darah ke vena cava inferior.

- Aliran limfDialiri oleh nodi aortici lateralis berada di sekitar pangkal arteri renalis.

3

- Persarafan Dipersarafi oleh serabut plexus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medulla spinalis melalui nervi thoracici 10, 11 dan 12.

a. Ginjal Tampak Anterior b. Ginjal Tampak Posterior

4

b. Fungsi fisiologis ginjal

Ginjal mengeliminasi konstituen-konstituen plasma yang tidak diperlukan ke dalam urin sementara menahan bahan-bahan yang bermanfaat bagi tubuh. Satuan fungsional pembentuk urin di ginjal adalah nefron, yang terdiri dari komponen vaskuler dan tubulus yang saling berkaitan. Komponen vaskuler terdiri dari dua jaringan kapiler yang terangkai, yang pertama adalah glomerulus, berkas kapiler yang menyaring sejumlah besar volume plasma bebas protein ke dalam komponen tubulus. Jaringan kapiler kedua terdiri dari kapiler peritubulus, yang melingkari komponen tubulus. Kapiler peritubulus memberi makan jaringan ginjal dan ikut serta dalam pertukaran antara cairan tubulus dan plasma. Komponen tubulus berawal di kapsula Bowman, yang melingkupi glomerulus untuk menerima filtrat, dan kemudian berlanjut sebagai saluran berkelok-kelok yang akhirnya berakhir di pelvis ginjal. Sewaktu mengalir melalui berbagai bagian tubulus, filtrat mengalami modifikasi oleh sel-sel yang melapisi bagian dalam tubulus, tempat bahan-bahan yang diperlukan untuk mempertahankan komposisi dan volume cairan ekstraseluler dikembalikan ke plasma. Apa yang ditinggalkan di tubulus kemudian diekskresikan sebagai urin.

Ginjal melaksanakan tiga proses dasar dalam menjalankan fungsi regulatorik dan ekskretoriknya : 1. Filtrasi glomerulus, perpindahan non-diskriminatif plasma bebas protein dari darah ke dalam tubulus, 2. Reabsorpsi tubulus, perpindahan selektif bahan-bahan tertentu dalam filtrat kembali ke darah kapiler peritubulus, dan 3. Sekresi tubulus, perpindahan yang sangat spesifik mengenai zat-zat tertentu dari darah kapiler peritubulus ke dalam cairan tubulus. Segala sesuatu yang difiltrasi atau disekresikan tetapi tidak direabsorpsi akan diekskresikan sebagai urin.

Filtrasi glomerulus Filtrat glomerulus terbentuk sewaktu sebagian plasma yang mengalir melalui

tiap-tiap glomerulus terdorong secara pasif oleh tekanan menembus membran glomerulus untuk masuk ke dalam lumen kapsula Bowman di bawahnya. Tekanan

5

filtrasi netto yang memicu filtrasi ditimbulkan oleh ketidakseimbangan dalam gaya fisik yang bekerja pada membran glomerulus. Tekanan darah kapiler glomerulus yang tinggi dan mendorong filtrasi mengalahkan kombinasi dari tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsula Bowman yang bekerja berlawanan.

Biasanya, 20% sampai 25% curah jantung dialirkan ke ginjal untuk mengalami proses regulatorik dan ekskrerotik ginjal. Dari plasma yang mengalir melalui ginjal, dalam keadaan normal 20% difiltrasi melalui glomerulus, menghasilkan laju filtrasi glomerulus (GFR) 125 ml/menit. Komposisi filtrat tersebut identik dengan plasma, kecuali protein plasma yang tertahan oleh membran glomerulus.

GFR dapat secara sengaja diubah dengan mengubah tekanan darah kapiler glomerulus sebagai hasil dari pengarh simpatis pada arteriol aferen. Vasokonstriksi arteriol aferen menurunkan aliran darah ke glomerulus, sehingga tekanan darah glomerulus menurun dan GFR juga menurun. Sebaliknya, vasodilatasi arteriol aferen meningkatkan aliran darah glomerulus dan GFR. Kontrol simpatis atas GFR merupakan bagian dari respons refleks baroreseptor untuk mengkompensasi perubahan tekanan darah arteri. Jika GFR berubah, jumlah cairan yang keluar melalui urin juga berubah, sehingga volume plasma dapat diatur sesuai kebutuhan untuk membantu memulihkan tekanan darah ke normal dalam jangka panjang.

Reabsorpsi tubulusSetelah plasma bebas protein difiltrasi melalui glomerulus, setiap zat ditangani

secara tersendiri oleh tubulus, sehingga walaupun konsentrasi semua konstituen dalam filtrat glomerulus awalnya identik dengan konsentrasinya dalam plasma (kecuali protein plasma), konsentrasi berbagai konstituen mengalami perubahan-perubahan saat cairan filtrasi mengalir melalui sistem tubulus. Kapasitas reabsorptif sistem tubulus sangat besar. Lebih dari 99% plasma yang difiltrasi dikembalikan ke darah melalui reabsorpsi. Zat-zat utama yang secara aktif direabsorpsi adalah Na+ (kation utama CES), sebagian besar elektrolit lain, dan nutrien organik, misalnya glukosa dan asam amino. Zat terpenting yang direabsorpsi secara pasif adalah Cl-, H2O, dan urea.Hal utama yang berkaitan dnegan sebagian besar proses reabsorpsi adalah reabsorpsi aktif Na+. Suatu pembawa Na+-K+ ATPase yang bergantung energi yang terletak di membran basolateral setiap sel tubulus proksimal mengangkut Na+ keluar dari sel ke dalam ruang lateral di antara sel-sel yang berdekatan (interstitial). Perpindahan Na+ ini memicu reabsorpsi netto Na+ dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus, yang sebagian besar terjadi di tubulus proksimal. Energi yang digunakan untuk memasok pembawa Na+-K+ ATPase akhirnya bertanggung jawab untuk mereabsorpsi Na+, glukosa, asam amino, Cl-, H2O, dan urea dari tubulus proksimal. Pembawa ko-transportasi spesifik yang terletak di batas luminal sel tubulus proksimal terdorong oleh gradien konsentrasi Na+ untuk secara selektif mengangkut glukosa atau asam amino dari cairan luminal ke dalam sel tubulus. Dari sel tubulus, zat-zat tersebut akhirnya masuk ke plasma. Klorida direabsorpsi secara pasif mengikuti penurunan gradien listrik yang diciptakan oleh reabsorpsi aktif Na+. Air secara pasif direabsorpsi akibat gradien osmotik yang diciptakan oleh reabsorpsi aktif Na+. Enam puluh lima

6

persen H2O yang difiltrasi akan direabsorpsi dari tubulus proksimal melalui cara ini. Reabsorpsi ekstensif H2O meningkatkan konsentrasi zat-zat lain yang tertinggal di dalam cairan tubulus, yang sebagian besar adalah zat-zat sisa. Molekul urea yang kecil merupakan satu-satunya zat sisa yang dapat secara pasif menembus membran tubulus. Dengan demikian, urea adalah satu-satunya zat sisa yang direabsorpsi secara parsial akibat efek pemekatan ini; sekitar 50% urea yang difiltrasi akan direabsorpsi. Zat-zat sisa lain, yang tidak dapat direabsorpsi, akan tetap berada di urin dalam konsentrasi yang tinggi.

Di awal nefron, reabsorpsi Na+ terjadi secara konstan dan tidak dikontrol, tetapi di tubulus distal dan pengumpul (ductus collectivus), reabsorpsi sebagian kecil Na+ yang difiltrasi berubah-ubah dan dapat dikontrol. Tingkat reabsorpsi Na+ yang dapat dikontrol ini terutama bergantung pada sistem renin-angiotensin-aldosteron yang kompleks. Karena Na+ dan anion penyertanya Cl-, merupakan ion-ion yang paling aktif secara osmotis di CES, volume CES ditentukan oleh beban Na+ dalam tubuh. Pada gilirannya, volume plasma, yang mencerminkan volume CES total, penting untuk penentuan jangka panjang tekanan darah. Apabila beban Na+/volume CES/volume plasma/tekanan darah arteri di bawah normal, ginjal mensekresikan renin, suatu hormon enzimatik yang memicu serangkaian proses yang berakhir pada peningkatan sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron meningkatkan reabsorpsi Na+ dari bagian distal tubulus, sehingga memperbaiki beban Na+/volume CES/tekanan darah yang semula menurun.

Elektrolit-elektrolit lain yang secara aktif direabsorpsi oleh tubulus, misalnya PO4

-3 dan Ca2+, memiliki sistem pengangkut masing-masing yang independen. Karena pengangkut-pengangkut tersebut, seperti ko-transportasi nutrien organik, dapat mengalami kejenuhan, dan memiliki kapastitas maksimum atau Tm. Apabila filtrasi suatu zat yang direabsorpsi secara aktif melebihi Tm, reabsorpsi akan berlangsung pada kecepatan maksimum yang konstan, dengan jumlah zat tambahan yang difiltrasi diekskresikan dalam urin.

Sekresi tubulusTubulus ginjal mampu secara selektif menambahkan zat-zat tertentu ke dalam

cairan filtrasi melalui proses sekresi tubulus. Sekresi suatu zat meningkatkan ekskresinya dalam urin. Sistem sekresi yang terpenting adalah untuk 1 H+, yang penting untuk mengatur keseimbangan asam-basa; 2 K+, yang menjaga konsentrasi K+

plasma pada tingkat yang sesuai untuk mempertahankan eksitabilitas normal membran sel otot dan saraf; 3 anion dan kation organik, yang melaksanakan eliminasi senyawa-senyawa organik asing dari tubuh.

Ekskresi urin dan klirens plasmaDari 125 ml/menit cairan yang difiltrasi di glomerulus, dalam keadaan normal

hanya 1 ml/menit yang tertinggal di tubulus dan diekskresikan sebagai urin. Hanya zat-zat sisa dan kelebihan elektrolit yang tidak diperlukan oleh tubuh dibiarkan berada di dalam tubulus. Karena bahan yang diekskresikan itu disingkirkan atau dibersihkan

7

dari plasma, istilah klirens plasma mengacu pada volume plasma yang dibersihkan dari zat tertentu setiap menitnya oleh ginjal.

Ginjal mampu mengekskresikan urin dengan volume dan konsentrasi yang berbeda-beda baik untuk menahan atau mengeluarkan H2O, masing-masing bergantung pada apakah tubuh mengalami defisit atau kelebihan H2O. Ginjal mampu menghasilkan urin dengan rentang dari 0.3 ml/menit pada 1200 mosm/L sampai 25 ml/menit pada 100 mosm/L dengan mereabsorpsi H2O dalam jumlah bervariasi dari bagian distal nefron. Variasi reabsorpsi ini dimungkinkan oleh adanya gradien osmotik vertikal yang berkisar dari 300 sampai 1200 mosm/L di cairan interstitium medula yang dibentuk oleh sistem countercurrent lengkung Henle dan daur ulang urea antara tubulus pengumpul dan lengkung Henle. Gradien osmotik vertikal tempat cairan tubulus hipotonik (100 mosm/L) terpajan sewaktu cairan mengalir melalui bagian distal nefron ini menciptakan gaya pendorong pasif untuk reabsorpsi progresif H2O dari cairan tubulus, tetapi tingkat reabsorpsi H2O yang sebenarnya bergantung pada jumlah vasopresin (ADH) yang disekresikan. Vasopresin meningkatkan permeabilitas tubulus distal dan pengumpul terhadap H2O; keduanya impermeabel terhadap H2O jika tidak terdapat vasopresin. Sekresi vasopresin meningkat sebagai respons terhadap defisit H2O, dan hal ini menyebabkan peningkatan reabsorpsi H2O. Sekresi vasopresin dihambat jika terdapat kelebihan H2O, sehingga reabsorpsi H2O menurun. Dengan cara ini, penyesuaian dalam reabsorpsi H2O yang dikontrol oleh vasopresin membantu mengkoreksi setiap ketidak-seimbangan cairan.

Setelah terbentuk, urin didorong oleh kontraksi peristaltik melalui ureter dari ginjal ke kandung kemih untuk disimpan sementara. Kandung kemih dapat menampung 250-400 ml urin sebelum reseptor regang di dindingnya memulai refleks berkemih. Refleks ini menyebabkan pengosongan kandung kemih yang disertai oleh pembukaan sfingter uretra internal dan eksternal. Berkemih dapat untuk beberapa saat dan dengan sengaja dicegah sampai waktu yang lebih tepat dengan pengencangan secara sengaja sfingter eksternal dan diafragma pelvis di sekitarnya.

8

9

c. Trauma ginjal Definisi

Trauma pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam trauma baik tumpul maupun tajam.

EpidemiologiAmerican Association for Surgery of Trauma membagi trauma ginjal menjadi

lima gradasi. Secara patologis, trauma pada ginjal dapat dibagi atas kontusio, laserasi dan cedera pedikel. Kontusio ginjal terdapat pada sekitar 80% trauma tumpul ginjal. Terdapat perdarahan di parenkim tanpa adanya kerusakan kapsul, kematian jaringan maupun kerusakan kaliks. Laserasi ginjal terjadi karena adanya robekan parenkim mulai dari kapsul ginjal berlanjut sampai pelviokaliks. Cedera pedikel ginjal dapat berupa cedera pada arteri maupun vena utama ginjal ataupun cabang segmentasinya. Laserasi yang mengenai pelvis biasanya disertai hematuria.

Prioritas harus ditunjukkan pada sistem respirasi, sistem kardiovaskuler, apakah penderita jatuh dalam keadaan syok, dan sistem saraf pusat. Bila ketiga sistem sudah dievaluasi, barulah diperiksa manifestasi lokal, baik pada pinggang untuk menilai ginjal, abdomen untuk menilai adanya cedera pada rongga intraperitoneal, lesi lain seperti fraktur panggul, maupun cedera lain.

Etiologi

10

Sebagian besar trauma ( ruptur )ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara umum, trauma ginjal dibagi dalam 3 kelas : Laserasi ginjal, Kontusio ginjal, dan Trauma pembuluh darah ginjal. Semua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan klinik yang tinggi dan evaluasi serta penanganan yang cepat.

Klasifikasi

- Derajat I : Kontusio ginjal, terdapat perdarahan diginjal tanpa adanya kerusakan jaringan, kematian jaringan maupun kerusakan kaliks.

Hematuria dapat mikroskopik atau makroskopik, Pencitraan normal.

- Derajat II : Hematom subkapsular atau perineal yang tidak meluas, tanpa adanya kelainan parenkim.

- Derajat III : Laserasi ginjal <1cm dan tidak mengenai pelviokaliks dan tidak terjadi ekstravasasi.

- Derajat IV : Laserasi >1 cm dan tidak mengenai pelviokaliks atau ekstravasasi urin. Laserasi mengenai korteks, medulla dan pelviokaliks.

- Derajat V: Cedera pembuluh darah utama, avulsi pembuluh darah yang mengakibatkan gangguan perdarahan ginjal, laserasi luas pada beberapa tempat / ginjal yang terbelah.

Patofisiologi

Gambaran klinis

11

Pada trauma tumpul dapat ditemukan jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam tampak luka. Riwayat trauma daerah kostovertebra merupakan gejala tersering yang membuat kita harus waspada.

Syok harus segera diatasi. Bila syok tidak teratasi atau berulang, penderita dengan dugaan cedera intraabdomen memerlukan laparotomi segera. Bila ada fasilitas, dapat dilakukan pembuatan single shot IVP, kontras yang disuntikkan selama resusitasi dan dilakukan pengambilan foto satu kali pada 10 menit setelah penyuntikan di meja operasi. Tindakan ini dapat menghindari eksplorasi ginjal yang tidak perlu pada 32% pasien.

Pada palpasi, didapat nyeri tekan dan ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba. Massa yang cepat meluas disertai tanda kehilangan darah yang banyak merupakan tanda cedera vaskuler. Nyeri abdomen umumnya ditemukan pada daerah pinggang atau perut bagian atas, dengan intensitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa dapat ditemukan tanda perdarahan di dalam perut. Bila terjadi cedera pada sistem saluran cerna mungkin ditemukan rangsang peritoneum. Terabanya massa retroperitoneal dapat merupakan petunjuk adanya hematom dan urinoma. Imbibisi darah ke intraperitoneal dapat menimbulkan gejala rangsang peritoneum.

Fraktur tulang iga terbawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan, sebaiknya diperhatikan juga keadaan paru apakah terdapat hematotoraks atau pneumotoraks dan kemungkinan ruptur limpa. Hematuria makroskopik atau mikroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Hematuria merupakan salah satu faktor yang perlu dipertimbangkan untuk tindakan selanjutnya. Pada trauma tumpul, hematuria mikroskopik tanpa adanya syok tidak memerlukan pencitraan apapun kecuali terdapat trauma penyerta (intraabdominal atau trauma deselerasi cepat) yang memungkinkan terjadinya cedera vaskuler. Pada trauma tajam semua hematuria (gross atau mikroskopik) memerlukan pencitraan. Derajat hematuria tidak berbanding lurus dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bahwa bila tidak ada hematuria, kemungkinan cedera berat, seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal tetap ada.

Diagnosis

Pemeriksaan IVP (dengan dosis tinggi dan tomografi) merupakan pilihan pertama saat ini karena ketersediaan yang relatif luas. Adanya trauma ginjal akan terlihat pada IVP berupa ekskresi kontras yang berkurang (dibandingkan dengan sisi kontralateral), garis psoas atau kontur ginjal yang menghilang karena tertutup oleh ekstravasasi urin atau hematoma, skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma karena kontraksi otot psoas serta gambaran ekstravasasi kontras. Gambaran IVP yang normal menunjukkan trauma ginjal yang ringan. Adanya bagian ginjal yang sulit atau tidak terlihat menandakan adanya laserasi dalam, avulsi ataupun oklusi pembuluh darah. Penentuan beratnya kerusakan ginjal yang lebih akurat memerlukan pemeriksaan penunjang lain (CT scan atau arteriografi). Tidak adanya ekskresi kontras pada IVP (nonvisualised) dapat disebabkan oleh avulsi pembuluh darah,

12

robekan intima yang disertai dengan trombosis dan kadang-kadang dapat pula karena spasme. Setengah dari kasus nonvisualised ginjal disebabkan oleh cedera pada pedikel ginjal. Keadaan ginjal kontralateral perlu dinilai sebagai bahan pertimbangan bila akan dilakukan nefrektomi.

Tata laksana

Hampir 90% trauma tumpul ginjal berupa cedera minor, seperti kontusio ginjal dan laserasi parenkim ginjal superfisial yang tidak memerlukan tindakan bedah. Tindakan konservatif berupa istirahat di tempat tidur (bed rest), analgesik untuk menghilangkan rasa nyeri, serta observasi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit, serta sedimen urin. Penyulit yang mengancam adalah perdarahan retroperitoneal yang tidak berhenti sendiri.

13

Tindakan bedah pada penderita trauma ginjal dilakukan bila ada tanda perdarahan dengan syok yang tidak diatasi, atau perdarahan berat supaya semua organ abdomen dapat dinilai. Indikasi ekplorasi ginjal, yaitu syok yang tidak teratasi atau syok berulang. Pada laparotomi ditemukan hematoma yang meluas atau berdenyut, dan berdasarkan penemuan pada IVP, CT scan, dan arteriografi. Pada IVP ditemukan ekstravasasi kontras, dan adanya bagian ginjal yang tidak tervisualisasi. Persoalan timbul bila pada IVP kontras tidak terlihat atau IVP tidak informatif. Idealnya dilakukan CT scan. Bila kedua fasilitas tidak ada, pada trauma tajam kecenderungannya lebih agresif, sedangkan pada trauma tumpul lebih konservatif. Pencitraan dengan CT scan memperlihatkan akurasi yang tinggi utnuk luasnya trauma dan bila digunakan secara berseri, perluasan hematoma dapat dideteksi secara dini.Pada arteriografi ditemukan bagian ginjal avaskuler oklusi total arteri renalis dan ekstravasasi luas. Algoritma yang dipaparkan digunakan pada keadaan tidak tersedianya CT scanner.

Nefrektomi

A. Klasifikasi Tergantung pada indikasi nephrektomi, sebagian atau seluruh bagian dari ginjal atau keduanya akan diangkat:1. Nephrektomi parsial, sebagian dari ginjal diangkat.2. Nephrektomi simpel, seluruh bagian dari satu ginjal diambil. Nephrektomi simpel

dilakukan pada pasien dengan kerusakan ginjal irreversibel yang disebabkan oleh infeksi kronik, obstruksi, penyakit kalkulus atau trauma berat. Selain itu juga indikasi pada hipertensi renovaskular yang diakibatkan oleh penyakit arteri renalis tak terkoreksi atau kerusakan unilateral parenkim karena nephrosklerosis, pyelonephritis, refluks dysplasia atau displasia kongenital ginjal.

3. Nephrektomi radikal, semua bagian dari salah satu ginjal diambil bersama-sama dengan kelenjar adrenalnya dan nodi limphatika. Nephrektomi radikal merupakan terapi pilihan pada pasien dengan karsinoma sel renal. Juga indikasi pada pasien dengan metastase, sebagai bagian protokol imunoterapi atau sebagai prosedur paliative pada kasus nyeri dan perdarahan.

4. Nephrektomi bilateral, kedua ginjal diangkat.

B. Indikasi

1. Ginjal dengan tumor ganas. Biasanya memerlukan radikal nephrektomi.2. Ginjal rusak karena infeksi, batu, obstruksi aliran urine dan kista.3. Pasien dengan hipertensi berat disebabkan oleh stenosis arteri renalis. Pada kondisi ini

gangguan pada arteri menyebabkan kerusakan pada salah satu ginjal.

14

4. Trauma berat, seperti kecelakaan mobil.5. Seorang donor yang telah menyetujui untuk mendonorkan salah satu ginjalnya untuk

transplantasinya.6. Ginjal transplantasinya ditolak oleh tubuh resipien dan tidak berfungsi.

C. Jenis operasi1. Open nephrektomi

Pada open nephrektomi konvensional, ahli bedah mengambil ginjal melalui insisi standar dengan panjang 8-12 inchi. Bila memungkinkan, insisi tersebut dibuat di bagian pinggang untuk memberikan akses ahli bedah terhadap ginjal sehingga kemungkinan untuk mengganggu organ lain minimal. Akan tetapi, insisi ini tergantung indikasi berdasarkan kesehatan pasien itu sendiri, insisi dapat dibuat di depan atau di belakang abdomen.

2. Laparaskopi nephrektomiPada laparaskopi, 4 insisi kecil dibuat didinding abdomen. Dokter menggunakan laparaskopi (suatu pipa dengan kamera didalamya untuk memvisualisasikan bagian tubuh) sebagai panduan instrumen bedah dan untuk melepaskan ginjal.Open nephrektomi dan laparaskopi dilakukan dengan anatesi umum, sehingga pasien tidak sadar selama operasi ini. Laparaskopi nephrektomi biasanya menyebabkan nyeri yang lebih ringan selama periode recoveri daripada nephrektomi konvensional. Akan tetapi, nephrektomi laporaskopi memerlukan waktu yang lama daripada open nephrektomi dan memerlukan ahli bedah dengan kemampuan laparaskopi. Laparaskopi nephrektomi tidak dilakukan pada pasien dengan scar disekitar ginjal atau pada pasien yang akan dilakukan nephrektomi radikal.

15

D. Posisi pasienPosisi pasien dalam operasi nephrektomi adalah posisi flank. Dilakukan dengan posisi pasien fleksi lateral dengan sisi yang dilibatkan terletak diatas, jadi pada nephrektomi kiri pasien miring ke lateral kanan dengan sisi kiri diatas. Indikasi posisi flank adalah penyakit ginjal inflamasi, kalkuli, abses perinephric, hidronephrosis dan penyakit ginjal kistik.

E. Tekhnik operasi Nephrektomi simpel

Dilakukan dengan cara menginsisi di pinggang sesuai dengan ginjal yang akan dilakukan nephrektomi, posisi pinggang tersebut letaknya diatas dengan arah membuat sudut tajam. Dengan posisi ini meregangkan pinggang pasien dan membuat ginjal lebih mudah dicapai oleh tim bedah.

Nephrektomi radikalProsedurnya mirip dengan nephrektomi simpel, kecuali insisi sering dibuat di abdomen bagian depan dan dapat meluas kearah dada bagin bawah. Insisinya biasanya lebih besar daripada nephrektomi simpel, terutama jika pembedahan itu diperlukan untuk mengeluarkan tumor ginjal besar yang meliputi bagian atas ginjal. Pada nephrektomi radikal limponodi dan kelenjar adrenal sekitarnya diangkat juga bersamaan dengan ginjalnya.

Nephrektomi laparaskopiPasien ditempatkan dalam posisi flank dengan posisi batang tubuh 45 derajat lateral dekubitus dan terfiksasi dengan meja operasi.

16

Komplikasi atau penyulit

Komplikasi dini adalah penyulit yang terjadi empat minggu pertama setelah trauma, seperti perdarahan, ekstravasasi urin, abses, sepsis, fistel urin, dan hipertensi. Komplikasi lanjut adalah hipertensi, fistel arteriovena, hidronefrosis, urolitiasis, dan pielonefritis kronik.

Prognosis

17

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2004, Nephrectomy, National Kidney Foundation, http://www.intelihealth.com/IH/ihtPrint/WSIHW000/9339/20754.html?hide=t&k=basePrint

Putz R & R. Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Edisi 22 jilid 2. EGC : Jakarta.

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 2. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2004.Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC : Jakarta.

Snell,Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.

18