REFERAT

Ruptur Uteri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Fakultas Kedokteran Ukrida

Pembimbing : dr. Haryanto ,SpOG

Disusun oleh :

Priscilla Samuel

11-2011-189

Rumah Sakit Harapan

Jl. Pemuda, Depok

PENDAHULUAN

Penyebab kematian janin dalam rahim paling tinggi yang berasal dari faktor ibu adalah penyulit kehamilan seperti ruptur uteri dan diabetes melitus. Perdarahan masih merupakan trias penyebab kematian maternal tertinggi, di samping pre eklampsi/eklampsi dan infeksi. Ruptur uteri merupakan salah satu bentuk perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta, dan gangguan pembekuan darah. Batasan perdarahan pada kehamilan lanjut berarti perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan, sedangkan perdarahanpada persalinan adalah perdarahan intrapartum sebelum kelahiran.Sebuah kajian deskriptif tentang profil kematian janin dalam rahim di RS. Hasan Sadikin, Bandung periode 2000-2002 mendapatkan 168 kasus kematian janin dalam rahim dari 2974 persalinan. Penyebab kematian janin dalam rahim paling tinggi oleh karena faktor ibu yaitu ibu dengan penyulit kehamilan ruptur uteri dan penyulit medis diabetes melitus.Maka sebab itulah dibuat referat ini untuk membahas lebih lanjut mengenai rupture uteri, faktor resikonya, etiologinya, bagaimana mendiagnosisnya serta penatalaksanaannya. 

TINJAUAN PUSTAKADEFINISI

Ruptur Uteri adalah robekan pada rahim sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum dapat berhubungan. Yang dimaksud dengan ruptur uteri komplit adalah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan rongga peritoneum. Peritoneum viserale dan kantong ketuban keduanya ikut ruptur dengan demikian janin sebagian atau seluruh tubuhnya telah keluar oleh kontraksi terakhir rahim dan berada dalam kavum peritonei atau rongga abdomen.Pada ruptura uteri inkomplit hubungan kedua rongga tersebut masih dibatasi oleh peritoneum viserale. Pada keadaan yang demikian janin belum masuk ke dalam rongga peritoneum.

Apabila pada rupture uteri peritoneum pada permukaan uterus ikut robek, hal tersebut dinamakan rupture uteri komplit.Pada dehisens (regangan) dari parut bekas bedah sesar kantong ketuban juga belum robek, tetapi jika kantong ketuban ikut robek maka disebut telah terjadi ruputura uteri pada parut. Dehisens bisa berubah jadi ruputura pada waktu partus atau akibat manipulasi pada rahim yang berparut, biasanya bekas bedah sesar yang lalu. .Dehisens terjadi perlahan, sedangkan ruptura uteri terjadi secara dramatis. Pada dehisens perdarahan minimal atau tidak berdarah, sedangkan pada ruptur uteri perdarahannya banyak yang berasal dari pinggir parut atau robekan baru yang meluas.

EPIDEMIOLOGI

Terjadinya rupture uteri pada seorang ibu hamil atau sedang bersalin masih merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwanya dan janinya. Kematian ibudan anak akibat rupture uteri masih tinggi. Sebuah kajian deskriptif tentang profil kematian janin dalam rahim di RS Hasan Sadikin, Bandung periode 2000-2002 mendapatkan 168 kasus kematian janin dalam rahim dari 2974 persalinan. Penyebab kematian janin dalam rahim paling tinggi oleh karena faktor ibu yaitu ibu dengan penyulit kehamilan ruptur uteri dan penyulit medis diabetes melitus. Lebih lanjut, dilakukan pula evaluasi kasus ruptur uteri di RS Hasan Sadikindan 3 rumah sakit jejaringnya pada periode 1999-2003. Hasilnya, insiden kasus ruptur uteri di RS Hasan Sadikin 0,09% (1 : 1074). Insiden di rumah sakit jejaring sedikit lebih tinggi yaitu 0,1% (1:996). Di RSHS, tidak didapatkan kematian ibu, sedangkan di 3 rumah sakit jejaring didapatkan sebesar 0,4%. Sebaliknya, kematian perinatal di RSHS mencapai 90% sedangkan di rumah sakit jejaring 100%. Maka dariitu dapat disimpulkan, kasus ruptur uteri memberi dampak yang negatif baik pada kematian ibu maupun bayi.

KLASIFIKASI

1.Menurut sebabnya :

i. Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada sebelum hamil.

a. pembedahan pada miometrium : seksio sesarea atau histerektomi, histerorafia, miomektomi yang sampai menembus seluruh ketebalan otot uterus, reseksi pada kornu uterus atau bagian interstisial, metroplasti.

  b. Trauma uterus koinsidensial : instrumentasi sendok kuret atausonde pada penanganann

abortus, trauma tumpul atau tajamseperti pisau atau peluru, ruptur tanpa gejala pada kehamilan sebelumnya (silent rupture in previous pregnancy).

c. Kelainan bawaan : kehamilan dalam bagian rahim (born) yang tidak berkembang.

ii. Kerusakan atau anomali uterus yang terjadi dalam kehamilan. 

a. Sebelum kelahiran anak : his spontan yang kuat dan terusmenerus, pemakaian oksitosin atau prostaglandin untuk merangsang persalinan, trauma luar tumpul atau tajam, versi luar, pembesaran rahim yang berlebihan misalnya hidramnion atau kehamilan ganda

.

b. Dalam periode intrapartum : versi-ekstraksi, ekstraksi cunam yang sukar, ekstraksi bokong, anomali janin yang menyebabkan distensi berlebihan pada segmen bawah rahim,tekanan kuat pada uterus dalam persalinan, kesulitan dalammelakukan manual plasenta.

c. Cacat rahim yang didapat : plasenta inkreta atau perkreta,neoplasia trofoblas, gestasional, adenomiosis, retroversiouterus gravidus inkarserata.

2. Menurut Lokasinya :

a. Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ),miemektomi

b. Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipisdan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya

c. Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forseps atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap

d. Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina.

3. Menurut etiologinya :

a.Ruptur uteri spontanea

Rupture uteri spontanea dapat terjadi akibat dinding rahim yang lemah seperti pada bekas operasi sesar, bekas miomektomi, bekas perforasi tindakan kuret atau bekas tindakan plasenta manual. Rupture uteri spontan dapat pula terjadi akibat peregangan luar biasa dari rahimseperti pada ibu dengan panggul sempit, janin yang besar, kelainan kongenital dari janin, kelainan letak janin, grandemultipara dengan perut gantung (pendulum) serta pimpinan persalinan yang salah.

b.Ruptur uteri violent

Rupture uteri violenta dapat terjadi akibat tindakan

 – tindakan seperti misalnya Ekstraksi forceps, versi dan ekstraksi ,embriotomi ,braxtonhicks version, manual plasenta,kuretase ataupun trauma tumpul dan tajam dari luar.

ETIOLOGI

Ruptura uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada sebelumnya, karena trauma, atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang masih utuh. Paling sering terjadi pada rahim yang telah diseksio sesarea pada persalinan sebelumnya. Lebih lagi jika pada uterus yang demikian dilakukan partuspercobaan atau persalinan dirangsang dengan oksitosin atau sejenisnya.Pasien yang berisiko tinggi antara lain :

a. persalinan yang mengalami distosia, grande multipara, penggunaan oksitosinatau prostaglandin untuk mempercepat persalina

 b. pasien hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah seksiosesarea atau

operasi lain pada rahimnya. 

c. pernah histerorafi 

d. pelaksanaan trial of labor terutama pada pasien bekas seksio sesarea, dan sebagainya.Oleh sebab itu, untuk pasien dengan panggul sempit atau bekas seksio sesarea klasik berlaku adagiumOnce Sesarean Section always Sesarean Section. Pada keadaan tertentu seperti ini dapat dipilih elective cesarean section (ulangan) untuk mencegah ruputura uteri dengan syarat janin sudah matang.

PATOFISIOLOGI

Pada umumnya uterus dibagi atas 2 bagian besar yaitu corpus uteri dan serviks uteri. Batas keduanya disebut isthmus uteri pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan sudah kira-kira kurang lebih 20 minggu, dimana ukuran janin sudah lebih besar dari ukuran cavum uteri, makan mulailah terbentuk segmen bawah rahim isthmus ini. Batas antara corpus yang kontraktil dan segmen bawah rahim yang pasif disebut lingkaran van bandl. Lingkaran ini dianggap fisiologis bila terdapat 2-3 jari diatas simfisis. Saat his korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi. Dengan demikian,dinding korpus uteri atau segmen atas rahim menjadi lebih tebal dan volume korpus uteri menjadi lebih kecil. Akibatnya tubuh janin yang menempati korpus uteri terdorong ke dalam segmen bawah rahim. Segmen bawah rahim menjadi lebih lebar dan karenanya dindingnya menjadi lebih tipis karena tertarik keatas oleh kontraksi segmen atas rahim yang kuat, berulang dan sering sehingga lingkaran retraksi yang membatasi kedua segmen semakin bertambah tinggi.Apabila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh karena suatu sebab (misalnya : panggul sempit atau kepala besar) maka volume korpus yang bertambah mengecil pada waktu ada his harus diimbangi perluasan segmen bawa rahim ke atas.Dengan demikian lingkaran retraksi fisiologis semakin

meninggi kearah pusat melewati batas fisiologis menjadi patologis yang disebut lingkaran bandl (ring vanbandl). Ini terjadi karena, rahim tertarik terus menerus kearah proksimal tetapi tertahan dibagian distalnya oleh serviks yang dipegang ditempatnya oleh ligamentum.

Gambar 1. Perubahan cincin retraksi

–  ligamentum pada sisi belakang (ligamentum sakrouterina), pada sisi kanan dan kiri (ligamentum cardinal) dan pada sisi dasar kandung kemih (ligamentumvesikouterina). Jika his berlangsung terus menerus kuat, tetapi bagian terbawah janin tidak kunjung turun lebih ke bawah, maka lingkaran retraksi semakin lama semakin tinggi dan segmen bawah rahim semakin tertarik ke atas dan dindingnya menjadi sangat tipis. Ini menandakan telah terjadi rupture uteri iminens dan rahim terancam robek.Pada saat dinding segmen bawah rahim robek spontan dan his berikutnya datang,terjadilah perdarahan yang banyak (rupture uteri spontanea).

Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea lebih sering terjadi terutama pada parut pada bekas seksio sesarea klasik dibandingkan pada parut bekas seksio sesarea profunda. Hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang tenang pada saat nifas memiliki kemampuan sembuh lebih cepat sehingga parut lebihkuat. Ruptur uteri pada bekas seksio klasik juga lebih sering terjadi pada kehamilantua sebelum persalinan dimulai sedangkan pada bekas seksio profunda lebih sering terjadi saat persalinan. Rupture uteri biasanya terjadi lambat laun pada jaringan

– jaringan di sekitar luka yang menipis kemudian terpisah sama sekali. Disini biasanya peritoneum tidak ikut serta, sehingga terjadi rupture uteri inkompleta. Pada peristiwa ini perdarahan banyak berkumpul di ligamentum latum dan sebagian lainnya keluar.

DIAGNOSIS

Ruptura uteri iminens mudah dikenal pada  ring van Bandl yang makin tinggi dan segmen bawah rahim yang tipis dan keadaan ibu yang gelisah takut karena nyeri abdomen atau his kuat yang berkelanjutan disertai tanda-tanda gawat janin. Gambaran klinik ruptura uteri adalah khas sekali. Oleh sebab itu pada umumnya tidak sukar menetapkan diagnosisnya atas dasar tanda-tanda klinik yang telah diuraikan. Untuk menetapkan apakah ruptura uteri itu komplit perlu dilanjutkan dengan anamnesis, palpasi, auskultasi dan periksa dalam.

Anamnesis His kuat, pasien sangat kesakitan, menjerit seolah-olah perutnya robek kemudian jadi

gelisah, takut, pucat, keuar keringat dingin sampai kolaps. Pernafasan jadi dangkal dan cepat Muntah karena rangsangan peritoneum Syok, nadi kecil dan cepat bahkan tidak teratur, tekanan darah turun Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tidak banyak apalagi bila bagian terdepan

atau kepala sudah turun dan menyumbat jalan lahir. Kadang-kadang terasa nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan bahu Kontraksi uterus biasanya hilang Mula-mula terdapat defens muscular kemudian perut menjadi kembung dan meteoristis

(paralisis khusus)

Palpasi Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan emfisema subkutan Bila kepala janin belum turun, akan lebih mudah dilepaskan dari pintu atas panggul Bila janin sudah keluar dari cavum uteri dan berada di rongga perut maka teraba bagian-

bagian janin langsung dibawah kulit perut dan disampingnya teraba uterus seperti bola keras sebesar kelapa.

Nyeri tekan pada perut terutama bagian yang robek

Auskultasi Biasanya denyut jantung janin sulit bahkan tidak terdengar lagi beberapa menit setelah

rupture, apalagi bila plasenta ikut lepas dan masuk ke rongga perut.

Pemeriksaan dalam Kepala janin yang sebelumnya sudah turun kebawah, dengan mudah dapat ddorong

keatas. Tindakan ini dapat menyebabkan keluarnya darah pervaginam agak banyak. Jika rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim dan kalau jari

pemeriksa dapat melalui robekan akan teraba usus, omentum dan bagian-bagian janin.Pada ruptura uteri komplit jari-jari tangan pemeriksa dapat menemukan beberapa hal berikut:

1.  jari jari tangan dalam bisa meraba permukaan rahim dan dinding perut yang licin

2. dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian depan disegmen bawah rahim

3. dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan4. dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung-ujung jari-jari tangan dalam

sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba ujung jari-jari tangan dalam.

KeteterisasiHematuri yang hebat karena robekan pada kandung kemih

Gambar 2. Ring van Bandl

GEJALA KLINIS

Gejala Saat Ini :

- Nyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan seperti disayat pisau. Apabila terjadi ruptur sewaktu persalinan, konstruksi uterus yangintermitten, kuat dapat berhenti dengan tiba-tiba. Pasien mengeluh nyeri uterus yang menetap.

- Perdarahan Pervaginam dapat simptomatik karena perdarahan aktif dari pembuluh darah yang robek.

- berhentinya persalinan dan syok - Nyeri bahu dapat berkaitan dengan perdarahan intraperitoneum.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ruptur uteri harus selalu diantisipasi bila pasien memberikan suatu riwayat paritas tinggi, pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria atau miomektomi.

Pemeriksaan Umum

Takikardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut,biasanya perdarahan eksterna dan perdarahan intra abdomen.

Pemeriksaan Abdomen

- Sewaktu persalinan, kontur uterus yang abnormal atau perubahankontur uterus yang tiba-tiba dapat menunjukkan adanya ekstrusi janin.Kontraksi uterus dapat berhenti dengan mendadak dan bunyi jantung janin tiba-tiba menghilang.

- Sewaktu atau segera melahirkan, abdomen sering sangat lunak,disertai dengan nyeri lepas mengindikasikan adanya perdarahan intraperitoneum.

Pemeriksaan Pelvis

- Menjelang kelahiran, bagian presentasi mengalami regresi dan tidak lagi terpalpasi melalui vagina bila janin telah mengalami ekstrusi kedalam rongga peritoneum.

- Perdarahan pervaginam mungkin hebat.- Ruptur uteri setelah melahirkan dikenali melalui eksplorasi manualsegmen uterus bagian

bawah dan kavum uteri.Segmen uterus bagian bawah merupakan tempat yang paling lazim dari ruptur.

KOMPLIKASI

Syok hipovolemik karena perdarahan yang hebat dan sepsis akibat infeksi adalah dua komplikasi yang fatal pada peristiwa ruptura uteri. Syok hipovolemik terjadi bila pasien tidak segera mendapat infus cairan kristaloid yang banyak untuk selanjutnya dalam waktu yang cepat digantikan dengan transfusi darah segar. Darahsegar mempunyai kelebihan selain menggantikan darah yang hilang juga mengandung semua unsur atau faktor pembekuan dan karena itu lebih bermanfaat demi mencegah dan memngatasi koagulopati dilusional akibat pemberian cairan kristaloid yang umumnya banyak diperlukan untuk mengatasi atau mencegah gangguan keseimbangan elektrolit antar kompartemen cairan dalam tubuh dalam menghadapi syok

hipovolemik.Infeksi berat umumnya terjadi pada pasien kiriman dimana ruptura uteri telah terjadi sebelum tiba di rumah sakit dan telah mengalami berbagai manipulasi termasuk periksa dalam yang berulang. Jika dalam keadaan yang demikian pasien tidak segera memperoleh terapi antibiotika yang sesuai, hampir pasti pasien akan menderita peritonitis yang luas dan menjadi sepsis pasca bedah. Sayangnya hasil pemeriksaan kultur dan resistensi bakteriologik dari sampel darah pasien baru diperoleh beberapa hari kemudian. Antibiotika spektrum luas dalam dosis tinggi biasanya diberikan untuk mengantisipasi kejadian sepsis. Syok hipovolemik dansepsis merupakan sebab-sebab utama yang meninggikan angka kematian maternal dalam obstetrik. Meskipun pasien bisa diselamatkan, morbiditas dan kecacatan tetap tinggi. Histerektomi merupakan cacat permanen, yang pada kasus yang belum punya anak hidup meninggalkan sisa trauma psikologis yang berat dan mendalam. Jalan keluar bagi kasus ini untuk mendapatkan keturunan tinggal satu pilihan melalui assisted reproductive technology termasuk pemanfaatan surrogate mother yang hanya mungkin dikerjakan pada rumah sakit tertentu dengan biaya tinggi dan dengan keberhasilan yang belum sepenuhnya menjanjikan serta dilema etik. Kematian maternal dan/atau perinatal yang menimpa sebuah keluarga merupakan komplikasisosial yang sulit mengatasinya.

 

PENANGANAN

Dalam menghadapi masalah ruptura uteri semboyan prevention is better than cure sangat perlu diperhatikan dan dilaksanakan oleh setiap pengelola persalinan dimana pun persalinan itu berlangsung. Pasien risiko tinggi haruslah dirujuk agar persalinannya berlangsung di rumah sakit yang mempunyai fasilitas yang cukup dan berpengalaman. Bila telah terjadi ruptura uteri tindakan terpilih hanyalah histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang sesuai. Diperlukan infus cairan kristaloid dan transfusi darah yang banyak, tindakan antisyok, serta pemberian antibiotika spektrum luas, dan sebagainya.Tindakan - tindakan pada rupture uteri :

a. Histerektomi

Histerektomi adalah operasi pengangkatan kandungan (rahim dan uterus) pada seorang wanita, sehingga setelah menjalani operasi ini dia tidak bisa lagi hamil dan mempunyai anak. Histerektomi dapat dilakukan melalui irisan pada bagian perut atau melalui vagina. Pilihan ini bergantung pada jenis histerektomi yang akan dilakukan, jenis penyakit yang mendasari, danberbagai pertimbangan lainnya.Ada beberapa jenis histerektomi yang perlu kita ketahui. Berikut ini adalah penjelasannya :

- Histerektomi parsial (subtotal). Pada histerektomi jenis ini, rahimdiangkat, tetapi mulut rahim (serviks) tetap dibiarkan. Oleh karena itu, penderita masih dapat terkena kanker mulut rahim sehingga masih perlu pemeriksaan pap smear (pemeriksaan leher rahim) secara rutin.

- Histerektomi total. Pada histerektomi ini, rahim dan mulut rahimdiangkat secara keseluruhannya.

- Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral. Histerektomi inimengangkat uterus, mulut rahim, kedua tuba fallopii, dan keduaovarium.

- Histerektomi radikal. Histerektomi ini mengangkat bagian atasvagina, jaringan, dan kelenjar limfe disekitar kandungan. Operasi inibiasanya dilakukan pada beberapa jenis kanker tertentu untuk bisamenyelamatkan nyawa penderita.

Gambar 4. Macam Histerektomi

b. Histerorafi

Histerorafi adalah tindakan operatif dengan mengeksidir luka dan dijahitdengan sebaik-baiknya. Jarang sekali bisa dilakukan histerorafia kecuali bilaluka robekan masih bersih dan rapi pasiennya belum punya anak hidup.

c. Penanganan ruptura uteri Menurut Sarwono Prawirohardjo :

1. Berikan seera cairan isotonik (ringer loktat atau garam fisiologis) 500 ml dalam 15-20

menit dan siapkan laparotomi

2. Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan

dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan

3. Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan

reparasi uterus

4. Bila luka menalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkhawatirkan lakukan

histerektomi

5. Antibiotika dan serum anti tetanus.

Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera berikan antibiotika spektrum luas. Bila terdapat

tanda-tanda trauma alat genetalia/luka yang kotor, tanyakan saat terakhir mendapat

tetanus toksoid. Bila hasil anamnesis tidak dapat memastikan perlindungan terhadap

tetanus, berikan serum anti tetanus 1500 IU/IM dan TT 0,5 ml IM

PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada apakah ruptur uteri pada uterus yang masih utuh atau pada bekas seksio sesarea atau suatu dehisens. Bila terjadi pada bekas seksio sesarea atau pada dehisens perdarahan yang terjadi minimal sehingga tidak sampai menimbulkan kematian maternal dan kematian perinatal.

Faktor lain yang mempengaruhi prognosa adalah

Diagnosa serta pertolongan yang cepat dan tepat menentukan kecepatan pasien menerima tindakan bantuan yang tepat dan cekatan.

Kondisi umum pasien.

Jenis rupture dan keadaan arteri. Ruptura uteri spontan dalam persalinan pada rahim yang tadinya masih utuh mengakibatkan robekan yang luas dengan pinggir luka yang tidak rata dan bisa meluas ke lateral dan mengenai cabang-cabang arteri uterina atau ke dalam ligamentum latum atau meluas ke atas atau ke vagina disertai perdarahan yang banyak dengan mortalitas maternal yang tinggi dan kematian yang jauh lebih tinggi.

Fasilitas tempat pertolongan, penyediaan cairan dan darah yang cukup

Keterampilan operator dan jenis anestesi

o Antibiotika yang tepat dan cukup

o Perawatan post operatif

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Gary et.all, Obstetri Williams. Edisi 21. EGC. Jakarta. Norwitz, Errol dan Schorge, John, 2007.

At a Glance Obstetri & Ginekologi Edisi kedua. Penerbit Erlangga. Jakarta.

Winkjosastro,Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. PT. Bina Pustaka Sarwono Winkjosastro. Jakarta. 2008

Resnik R. High Risk Pregnancy. In: Emedicine journal obstetrics and gynekology.Volume 99. No: 3. Maret 2003.

Leveno KJ, Cunningham FG, Norman F. Alexander GJM, Blomm SL, Casey BM.Dashe JS, Shefield JS, Yost NP. In: William Manual of Obstetrics. Edisi 2003.The University of Texas Southwestern Medical Centre at Dallas. 2003

Achadiat,CM. Prosedur Tetap Obsetri dan Ginekologi Cetakan I. EGC. Jakarta. 2004