BAB ILAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama: Ny. L HUmur: 19 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus: Belum menikahAgama: IslamAlamat: Kalipucang, CiamisNo. RM: 244xxxRuangan: MawarTgl masuk RS: 20 Januari 2014 Anamnesis Autoanamnesis dan Alloanamnesis (ibu kandung) Tanggal 29-01-14 Jam 13.00 Keluhan utama Sesak napas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penyakit sekarangSesak napas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas disertai nyeri dada sebelah kiri, nyeri dada yang timbul mendadak, nyeri dada lebih terasa sakit ketika bernapas. Pasien mengalami batuk-batuk sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku menderita TB paru sejak 3 bulan yang lalu dengan keluhan batuk sejak 1 bulan disertai dengan keringat malam dan demam yang hilang timbul. Berat badan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat penyakit dahuluPasien mengaku pernah mengalami seperti ini 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku menderita TB paru sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat Asma (-).

Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Tidak ada anggota keluarga menderita TB paru, asma. Riwayat PengobatanPasien belum diobati sejak ada keluhan. Pasien mendapat terapi obat TB paru yang dikonsumsi secara teratur sehari sekali semenjak 3 bulan yang lalu. Riwayat AlergiPasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat atau makanan.

Status Generalis Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Freukuensi nadi : 90 kali/menit Pernapasan : 26 kali/menit Suhu : 36,5oC Antropometri Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 40 Kg IMT: 16.6 (Gizi kurang)

Pemeriksaan FisikKepala Bentuk : Normocephal, simetris Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+/+) Telinga: Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, liang lapang, membran timpani intak, serumen (-) Hidung: Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi, Pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada. Mulut: Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring dan tonsil tidak hiperemis.Leher Inspeksi: Bentuk normal, deviasi trakea (-) Palpasi: Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-) JVP tidak meningkatThoraks Anterior Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri, pergerakan nafas kanan = kiri Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan = kiri Iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Batas atas : sela iga III garis sternalis kiri Batas kanan : sela iga IV garis parasternalis kanan Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri Auskultasi : Pernafasan vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-) Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Thoraks Posterior Inspeksi: punggung simetris kanan = kiri Palpasi: Fremitus taktil dan vokal kanan = kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Pernafasan vesikulerAbdomen Inspeksi: Supel, perut tampak datar, dan tidak ada jaringan parut Palpasi: Nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Seluruh lapang abdomen timpani Auskultasi : Bising usus (+) normalEkstremitas Superior: Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (-/-) Inferior: Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan laboratorium (20 Januari 2014)

Pemeriksaan HasilNilai RujukanSatuan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 12,110-18g/dl

Hematokrit56,830-55%

Eritrosit 5,344,76 6.9510^6/L

Leukosit84,0 11,010^3/L

Trombosit349150 45010^3/L

Klinik

Ast (SGOT)15