REFERATFRAKTUR TERBUKA

DISUSUN OLEH

ADISTI ZAKYATUNNISANIM 030.10.006

PEMBIMBINGDr. Arie Zakaria, SpOT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala nikmat dan

karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya saya dapat menyelesaikan referat

ini dengan sebaik-baiknya.

Laporan kasus ini disusun untuk melengkapi tugas di kepaniteraan klinik ilmu

Bedah di RSAL dr. Mintohardjo.

Dalam kesempatan ini, saya ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada

dr. Arie Zakaria, SpOT selaku pembimbing referat saya di kepaniteraan klinik Ilmu

Bedah RSAL dr. Mintohardjo yang telah memberikan waktu, kesempatan, dan

bimbingan dalam penyusunan makalah ini.

Saya sadari betul bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, masih

banyak kekurangan baik mengenai isi, tata bahasa, maupun informasi ilmiah yang

didapat dalam tulisan ini. Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik yang

sifatnya membangun agar di kepaniteraan klinik berikutnya saya dapaet membuat

referat yang lebih baik lagi.

Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga referat saya ini dapat

bermanfaat bagi masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa kedokteran.

Terima kasih.

Jakarta, Maret 2015

Penyusun,

Adisti Zakyatunnisa

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul .…………………………………………………………………… 1

Kata Pengantar ........................................................................................................ 3

Daftar Isi ................................................................................................................. 4

Bab. I Pendahuluan ............................................................................................... 5

Bab. II Anatomi Fisiologi Histologi dan Biokimia Tulang .......………….…….... 6

II.A. Penyembuhan Fraktur ........................................................................... 8

II.B. Proses Penyembuhan Fraktur ................................................................ 9

II.C. Waktu Penyembuhan Fraktur .............................................................. 11

Bab. III Pembahasan ............................................................................................. 14

III.A. Definisi ……………………............................................................... 14

III.B. Klasifikasi ........................................................................................... 15

III.C. Etiologi …………………….. ............................................................. 17

III.D. Patofisiologi ……………… ............................................................... 17

III.E. Manifestasi Klinis ………….............................................................. 21

III.F. Diagnosis ………………...... .............................................................. 22

III.G. Penatalaksanaan …………... .............................................................. 25

Bab. IV Kesimpulan .…………………………………………............................ 47

Daftar Pustaka ........................................................................................................ 48

3

BAB I

PENDAHULUAN

Saat ini penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak

dijumpai di pusat- pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah

menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi dekade tulang dan persendian. Masalah

pada tulang yang mengakibatkan keparahan disabilitas adalah fraktur.

Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) oleh Badan

Penelitian dan Pengembangan Depkes RI tahun 2007 di Indonesia terjadi kasus

fraktur yang disebabkan oleh cedera antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas

dan trauma benda tajam/ tumpul. Dari 45.987 peristiwa terjatuh yang mengalami

fraktur sebanyak 1.775 orang(3,8%), dari 20.829 kasus kecelakaan lalu lintas, yang

mengalami fraktur sebanyak 1.770 orang (8,5%), dari 14.127 trauma benda tajam/

tumpul, yang mengalami fraktur sebanyak 236 orang (1,7%).2

Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat tahun 2005 terdapat lebih dari 7 juta

orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta orang mengalami

kecacatan fisik. Salah satu insiden kecelakaan yang cukup tinggi yakni insiden fraktur

ekstremitas bawah, sekitar 46,2% dari insiden kecelakaan yang terjadi.

Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang

rawan bisa komplet atau inkomplet atau diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh

gaya yang melebihi elastisitas tulang. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang,

kebanyakan fraktur akibat dari trauma, beberapa fraktur sekunder terhadap proses

penyakit seperti osteoporosis, yang menyebabkan fraktur yang patologis.1

Salah satu trauma muskuloskeletal yang menyebabkan morbiditas yang tinggi

adalah patah tulang terbuka. Patah tulang terbuka adalah terputusnya kontinuitas

struktur jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma,

baik trauma langsung ataupun tidak lansung, yang berhubungan dengan dunia luar

atau rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan

dapat menyebabkan komplikasi infeksi (Bedah UGM, 2009).

4

Dari 31,575 kejadian fraktur pertahun di Amerika didapatkan 1000 kejadian

fraktur terbuka dan tertinggi yakni fraktur ekstremitas bawah sekitar 3,7 %

pertahunnya atau 488 kejadian fraktur terbuka dari 13,096 fraktur ekstremitas bawah.

Diurutan selanjutnya yaitu fraktur terbuka esktremitas atas 3,3%, pelvis 0,6%, bahu

0,2%.

Patah tulang terbuka dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak yang luas,

yang meliputi kerusakan otot, vaskuler, dan syaraf. Kerusakan otot dapat

mengakibatkan komplikasi gas gangren yang bisa berakibat fatal bila tidak ditangani

dengan baik. Kerusakan vaskuler dapat menyebabkan terjadinya kehilangan darah

yang banyak sehingga terjadi syok. Delayed union dapat terjadi jika aliran darah yang

diperlukan untuk terjadinya menyatuan tulang tidak memadai (Apley dan Solomon,

2001).1.5

Patah tulang terbuka merupakan salah satu kegawatdaruratan di bidang

orthopaedi yang membutuhkan penanganan secara cepat dan tepat yang mana bersifat

life saving dan life threatening (Koval and Zuckerman, 2006) untuk mengurangi

resiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur

dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam

penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara

hati-hati, debridemen yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan

bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat. Sepertiga dari pasien

fraktur terbuka biasanya mengalami cidera multipel. 1

Fraktur terbuka sering membutuhkan pembedahan segera untuk

membersihkan area yang mengalami cidera. Karena diskontinuitas pada kulit, debris

dan infeksi dapat masuk ke lokasi fraktur dan mengakibatkan infeksi pada tulang.

Infeksi pada tulang dapat menjadi masalah yang sulit ditangani. Gustilo dan Anderson

melaporkan bahwa 50,7 % dari pasien mereka memiliki hasil kultur yang positif pada

luka mereka pada evaluasi awal. Sementara 31% pasien yang memiliki hasil kultur

negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan definitif. Oleh karena itu,

setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah potensial tersebut dengan

penanganan dini. 2,3,5

5

BAB II

ANATOMI, FISIOLOGI, DAN BIOKIMIA TULANG

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi utama,

yaitu:

1. Membentuk rangka badan

2. Sebagai tempat melekat otot

3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat

dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru

4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam

5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hematopoetik untuk

memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit 6

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas:7

Tulang panjang, yang temasuk adalah femur, tibia, fibula, humerus, ulna.

Tulang panjang (os longum) terdiri dari 3 bagian, yaitu epiphysis, diaphysis,

dan metaphysis. Diaphysis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang

berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki

kekuatan yang besar. Metaphysis adalah

bagian tulang yang melebar di dekat ujung

akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh

trabekular atau sel spongiosa yang

mengandung sel-sel hematopoetik. Metaphysis

juga menopang sendi dan menyediakan daerah

yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan

ligamen pada epiphysis. Epiphysis langsung

berbatasan dengan sendi tulang panjang.

Seluruh tulang dilapisi oleh lapisan fibrosa

yang disebut periosteum.

Tulang pendek, contohnya antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang carpal

6

Tulang pipih, antara lain tulang iga, tulang skapula, tulang pelvis

Tulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian

dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan di luarnya dilapisi oleh

periosteum. Berdasarkan histologisnya maka dikenal:

Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone), tulang ini pertma-

tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan

kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur 1

tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini mengandung jaringan

kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibandingkan

dengan tulang matur.

Tulang matur (mature bone, lamellar bone)

o Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone)

o Tulang trabekular (cansellous bone, trabecular bone, spongiosa)

Secara histolgik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel,

jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang mature ditandai dengan sistem

Harversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks

yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen

dan mineral dibanding dengan tulang imatur.

Tulang terdiri atas bahan

antar sel dan sel tulang. Sel

tulang ada 3, yaitu osteoblas,

osteosit, dan osteoklas.

Sedang bahan antar sel terdiri

dari bahan organik (serabut

kolagen, dll) dan bahan

anorganik (kalsium, fosfor,

dll). Osteoblas merupakan

salah satu jenis sel hasil

diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis dan

osifikasi. Sebagai sel osteoblas dapat memproduksi substansi organik intraseluler atau

matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung

7

kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan

disebut tulang. Sesaat sesudah osteoblas dikelilingi oleh substansi organik

intraseluler, disebut osteosit dimana kradaan ini terjadi dalam lakuna.

Osteosit adalah bentuk dewasa dari osteoblas yang berfungsi dalam recycling garam

kalsium dan berpartisipasi dalam reparasi tulang. Osteoklas adalah sel makrofag yang

aktivitasnya meresorpsi jaringan tulang. Kalsium hanya dapat dikeluarkan dari tulang

melalui proses aktivitas osteoklasis yang mengilangkan matriks organik dan kalsium

secara bersamaan dan disebut deosifikasi. Jadi dalam tulang selalu terjadi perubahan

dan pembaharuan.8,9

Tulang dapat dibentuk dengan dua cara: melalui mineralisasi langsung pada matriks

yang disintesis osteoblas (osifikasi intramembranosa) atau melalui penimbunan

matiks tulang pada matriks tulang rawan sebelumnya (osifikasi endokondral).

Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang

berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk

perubahan mikroskopik akibat aktivitas fisiologis tulang sebagai suatu organ biokimia

utama tulang. Komposisi tulang terdiri atas: substansi organik (35%), substansi

anorganik (45%), air (20%). Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta

substansi organik intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar

dari matriks (90%), sedangkan sisanya adalah asam hialuronat dan kondrotin asam

sulfur. Substansi anorganik terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh

magnesium, sodium, hidroksil, karbonat, dan fluorida. Enzim tulang adalah alkali

fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai

peranan penting dalam produksi organik matriks sebelum terjadi kalsifikasi.

PENYEMBUHAN FRAKTUR

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak

seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan

parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan

fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada

fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan

untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang

8

penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam

penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat

esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada

tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang

panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini

harus dibedakan.

Proses Penyembuhan Fraktur

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu:

1.

1. Fase hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang

melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah

fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur.

Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong

dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga

dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah

fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah

cincin avaskuler tulang yang matipada sisi sisi fraktur segera setelah trauma.

Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi

penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik

yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk suatu kalus eksterna

9

serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler

dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum,

maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak

berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan

fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi

pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat

dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan

hematoma suatu daerah fraktur.

Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa

yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum

mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen. Pada fase

ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada

minggu ke 4 – 8.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel

dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk

tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan

perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang

imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan

radiologis pertama terjadi penyembuhan fraktur.

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah

menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi

struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap. Pada

fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 –

12 setelah terjadinya fraktur.

5. Fase remodelling

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian

yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis.

Pada fase remodelling ini, perlahan-lahan akan terjadi resorbsi secara

osteoklasik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna

10

secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang

yang kompak dan berisi sistem harvesian dan kalus bagian dalam akan

mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum. Pada fase terakhir

ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari

terjadinya fraktur.

WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR

Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan

beberapa factor penting pada penderita, antara lain:

1. Umur penderita

Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng

dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada

daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses

remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang

apabila unur bertambah

2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur

Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis

penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi

fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding

dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.

3. Pergeseran awal fraktur

Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka

penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang

bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan

menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.

4. Vaskularisasi pada kedua fragmen

Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan

biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek

sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau

bahkan mungkin terjadi nonunion.

11

5. Reduksi dan Imobilisasi

Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang

lebih baik dalam  bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah

pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu

penyembuhan fraktur.

6. Waktu imobilisasi

Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi

union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.

7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.

Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau

jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung

fraktur.

8. Adanya infeksi

Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur

tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses

penyembuhan.

9. Cairan Sinovia

Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam

penyembuhan fraktur.

10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak

Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi

daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi

yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.

Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada

anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.

Perkiraan  penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut :

12

LOKALISASI WAKTU PENYEMBUHAN (minggu)

Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta

Distal radius

Diafisis ulna dan radius

Humerus

Klavicula

Panggul

Femur

Condillus femur / tibia

Tibia / fibula

Vertebra

3 – 6

6

12

10 – 12

6

10 – 12

12 – 16

8 – 10

12 – 16

12

PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union

secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah

fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan

kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita.

Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak

ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.

Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan

dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya

trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat

dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

13

BAB III

FRAKTUR TERBUKA

A. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang

rawan dan vaskularisasi disekitarnya yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma

langsung maupun tidak langsung atau karena adanya kelainan yang bersifat patologis.

Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis, kekuatan

dan arahnya trauma.

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang

dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan.

Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma

tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan

terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma

dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur.

Fraktur secara klinis dibedakan atas fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur

terbuka (open/compound) adalah fraktur dimana terdapat hubungan fragmen fraktur

dengan dunia luar, baik ujung fragmen fraktur tersebut yang menembus dari dalam

hingga ke permukaan kulit (from within) atau kulit dipermukaan yang mengalami

penetrasi suatu objek yang tajam dari luar hingga ke dalam (from without).

Fraktur terbuka sering timbul komplikasi berupa infeksi. Infeksi bisa berasal

dari flora normal di kulit (Staphylococus, Propionibacterium acne, Micrococus dan

dapat juga Corynebacterium) ataupun bakteri patogen khususnya bakteri gram (-),

tergantung dari paparan (kontaminasi) lingkungan pada saat terjadinya fraktur. 1

Karena energi yang dibutuhkan untuk menyebabkan jenis patah tulang, pasien

sering memiliki luka tambahan, beberapa berpotensi mengancam nyawa, yang

memerlukan pengobatan. Terdapat 40-70% dari trauma berada di tempat lain dalam

tubuh bila ada fraktur terbuka. Fraktur terbuka mewakili spektrum cedera: Pertama,

masalah mendasar dasar patah tulang; kedua, pemaparan dari patah tulang terhadap

lingkungan; dan kontaminasi dari situs fraktur. 2

Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan

penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. selain mencegah infeksi

juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.

14

beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka

yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debrideman yang

berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta

pemberian antibiotik yang adekuat (chairuddin rasjad,2008).2

Fraktur terbuka memiliki beberapa konsekuensi seperti:

1. Adanya kontaminasi pada luka dan fraktur dari lingkungan luar

2. Adanya kehancuran jaringan lunak dan devaskularisasi yang memperbesar

suseptibilitas terhadap infeksi

3. Disrupsi dari jaringan lunak yang dapat yang dapat mempengaruhi penyembuhan

fraktur akibat hilangnya kontribusi dari sel osteoprogenitor yang berasal dari

jaringan lunak di sekitarnya

4. Hilangnya fungsi dari otot, tendon, saraf, pembuluh darah, serta struktur ligament

yang berada di sekitarnya.

B. Klasifikasi

15

Menurut Gustilo dan Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi 3 kelompok :

1. Grade I : Luka kecil kurang dari 1cm panjangnya,

biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang

menembus kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan

dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada

jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat

simple, transversal, oblik pendek atau sedikit komunitif.

2. Grade II : Laserasi kulit melebihi 1cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang

hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan

sedikit kontaminasi fraktur.

3. Grade III : Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot,

kulit dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini biasanya

di sebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi. Tipe 3 di bagi dalam 3

subtipe:

Tipe IIIA : Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun

terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental

atau komunitif yang hebat

Tipe IIIB: fraktur disertai dengan trauma yang hebat dengan kerusakan dan

kehilangan jaringan, terdapat pendorongan periost, tulang terbuka,

kontaminasi yang hebatserta fraktur komunitif yang hebat.

16

Tipe IIIC: fraktur terbuka yang disertai dengan

kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa

memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.10

Gambar 1. KlaKlasifikasi Fraktur Terbuka

Berdasarkan Gustilo dan Anderson

C. ETIOLOGI

Fraktur merupakan keadaan dimana terjadinya diskontinuitas pada tulang. Fraktur

terbuka disebabkan oleh1 :

Trauma langsung

Trauma langsung adalah trauma yang terjadi pada tulang yang menyebabkan

fraktur pada tulang tersebut.

Trauma tidak langsung

Trauma tidak langsung adalah trauma yang terjadi jauh dari tulang yang

mengalami fraktur.

Kecelakaan

Osteoporosis

Luka tembak

D. PATOFISIOLOGI

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan. Apabila tekanan eksternal lebih besar dari yang diserap tulang, maka

terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya

kontinuitas tulang (fraktur). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah

17

serta saraf dalam korteks, marrow dan jaringan tulang yang membungkus tulang

rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di

rongga medulla tulang. Akibat hematoma yang terjadi dapat menghambat suplai

darah/nutrisi ke jaringan tulang yang berdekatan, sehingga jaringan tulang mengalami

nekrosis dan menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan

vasodilatasi, eksudasi plasma dan infiltrasi sel darah putih. Tahap ini menunjukan

tahap awal penyembuhan tulang. Hematoma yang terjadi juga menyebabkan dilatasi

kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi

histamin pada otot yang iskemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk

ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan

menekan ujung saraf yang dapat menyebabkan nyeri yang bila berlangsung lama bisa

menyebabkan sindroma kompartement.

Fraktur yang hebat menyebabkan diskontinuitas tulang yang dapat merubah

jaringan sekitar seperti merusak integritas kulit atau terjadi laserasi kulit, hal ini

menyebabkan fraktur terbuka. Fraktur juga menyebabkan terjadinya pergeseran

fragmen tulang yang dapat mempengaruhi mobilitas fisik sehingga terjadi gangguan

pergerakan dan gangguan perfusi jaringan jika terjadi penyumbatan pembuluh darah

oleh emboli lemak dan trombosit yang terjadi akibat reaksi stress dan memicu

pelepasan katekolamin yang disebabkan oleh peningkatan tekanan sumsung tulang

dibanding tekanan kapiler. Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur yaitu faktor

ekstrinsik (adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung

terhadap besar, waktu dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur) dan faktor

intrinsik (yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur) seperti kapasitas

absorbsi dari tekanan, elastisita, kelelahan dan kepadatan atau kekerasan tulang.

Gambar 3 : Skema terjadinya komplikasi pada fraktur terbuka

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase yaitu :

1. Fase Hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan)

Apabila terjadi fraktur tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang

melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan pada daerah

fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Periosteum

akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang

terjadi sehingga dapat terjadi ektravasasi darah ke dalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunanya yang terletak didekat fraktur akan kehilangan

18

darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang

yang mati pada sisi fraktur segera setelah trauma.

Pembuluh darah di sekitar tulang yang mengalami fraktur robek, akibatnya,

tulang disekitar fraktur akan kekurangan nutrisi dan akhirnya mati sekitar 1-2

mm.

2. Fase Proliferasi/inflamasi (terjadi 1-5 hari)

Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi

penyembuhan. Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang

berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada

daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam

kanalis medularis. Pada tahap awal penyembuhan fraktur ini terjadi

pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang member pertumbuhan cepat.

setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk massa yang

meliputi jaringan osteogenik. Bekuan hematom diserap secara perlahan dan

kapiler baru mulai terbentuk.

3. Fase Pembentukan Kalus

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel

dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk

tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan

perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang imatur.

19

Bentuk tulang ini disebut woven bone. Woven bone ini merupakan tanda pada

radiologik bahwa telah terjadi proses penyembuhan fraktur3,4,5

4. Fase Konsolidasi (2-3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah

menjadi tulang yang lebih matang dan lebih kuat oleh aktivitas osteoblas yang

menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.

5. Fase Remodeling (lebih dari 10 minggu)

Pada fase remodeling ini perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik

dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara

perlahan-lahan hilang. Kalus intermediate berubah menjadi tulang yang

kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami

peronggaan membentuk ruang sumsum.

E. MANIFESTASI KLINIS

Deformitas karena adanya pergeseran fragmen pada fraktur

20

Nyeri terus menerus dan bertambah berat terutama bila digerakan

Pembengkakan, memar dan perubahan warna local pada kulit terjadi sebagai

akibat trauma dan perubahan yang mengikuti fraktur.

Ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak akibat terputusnya

kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan.

Krepitasi yaitu derik tulang yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu

dengan fragmen lainnya.

F. DIAGNOSIS

Diagnosis fraktur ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

1. ANAMNESIS

Biasanya penderita datang dengan riwayat trauma sebelumnya, baik secara langsung

maupun tidak langsung, baik trauma hebat maupun trauma ringan. Lalu terdapat

keterbatasan dalam menggerakan anggota gerak dan disertai luka pada daerah yang

mengalami fraktur dan trauma. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat karena

fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada

daerah lain.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

1. Syok, anemia atau pendarahan

2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang

atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen

3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.

Pada status generalis, perlu diperhatikan ABCs pada pasien. Lihat apakah terdapat

gangguan pada Airway, Breathing, Circulation, dan Cervical injury.1 Setelah

memeriksa status generalis, maka dilakukan pemeriksaan pada status lokalis. Pada

pemeriksaan lokalis dilakukan pemeriksaan berupa inspeksi, palpasi, dan movement.

Pemeriksaan Lokal

Inspeksi (Look): pembengkakan, memar, dan deformitas mungkin dapat

terlihat namun, hal yang sangat penting adalah apakah kulit pada daerah

tersebut intak atau tidak. Apabila kulit tersebut tidak intak maka fraktur

21

tersebut memiliki hubungan dengan dunia luar yaitu fraktur terbuka

(compound fracture).1

Palpasi (Feel): Palpasi harus dilakukan pada seluruh ekstremitas dari

proksimal hingga distal termasuk sendi di proksimal maupun distal dari cedera

untuk menilai area rasa sakit, efusi, maupun krepitasi. Seringkali akan

ditemukan cedera lain yang terjadi bersaman dengan cedera utama.2 Palpasi

dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat

nyeri. Adanya cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat

o Temperatur setempat yang meningkat.

o Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan

oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.

o Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara

hati-hati.

o Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri

radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan

anggota gerak yang terkena.

o Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal

daerah trauma , temperatur kulit.

o Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui

adanya perbedaan panjang tungkai.

Pergerakan (Movement): Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan,

tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan

sendi – sendi di bagian distal cedera. Pergerakan dengan mengajak penderita

untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari

daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan

akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan

secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan

lunak seperti pembuluh darah dan saraf.1,2

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Foto Polos

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur.

Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan

22

keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan bidai yang bersifat

radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan

radiologis. Tujuan pemeriksaan radiologis :

Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi

Untuk konfirmasi adanya fraktur 

Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmenserta

pergerakannya

Untuk menentukan teknik pengobatan

Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak 

Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler 

Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang

Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru.

Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu

ditanyakan apakah fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yang terkena dan

lokasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri.

Konfigurasi fraktur dapat menentukan prognosis serta waktu penyembuhan

fraktur.

Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan beberapa prinsip dua (rule of 2):

dua posisi proyeksi (minimal AP dan lateral)

2 sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan diatas sendi

yang mengalami fraktur

2 anggota gerak

2 trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada 2 daerah

tulang. Misal: fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto pada

panggul dan tulang belakang

2 kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto

pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-

14 harikemudian.

o CT-Scan. Suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail mengenai bagian

tulang atau sendi, dengan membuat foto irisan lapis demi lapis.

23

o MRI, dapat digunakan untuk memeriksa hampir seluruh tulang, sendi, dan

jaringan lunak. mRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi cedera

tendon,ligamen, otot, tulang rawan dan tulang.

o Radioisotop scanning

o Tomografi

G. PENATALAKSANAAN

Kasus fraktur biasanya terjadi akibat adanya trauma oleh karena itu sebelum

dilakukan pengobatan definitif suatu fraktur, maka perlu dilakukan penatalaksaan

sesuai dengan prinsip trauma, sebagai berikut:

1. Penilaian awal (primary survey / survei awal)

Survei awal bertujuan untuk menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan

prioritas berdasarkan trauma yang dialami. Fungsi-fungsi vital penderita harus

dinilai secara tepat dan efisien. Penanganan penderita harus terdiri atas evaluasi

awal yang cepat serta resusitasi fungsi vital, penangan trauma dan identifikasi

keadaan yang dapat menyebabkan kematian.

A: Aiway (saluran napas), penilaian terhadap patensi jalan napas. Apabila

terdapat obstruksi jalan napas, maka harus segera dibebaskan. Apabila dicurigai

kelaian vertebra servikalis maka dilakukan pemasangan collar neck.

B: Breathing (pernapasan), perlu diperhatikan dan dilihat secara keseluruhan

daerah thorak untuk menilai ventilasi. Jalan napas yang bebas bukan berarti

ventilasi cukup. Bila ada gangguan atau instabilitas kardiovaskuler, respirasi, atau

gangguan neurologis, kita harus melakukan ventilasi dengan bantuan alat

pernapasan berupa kantong yang disambung dengan masker atau pipa

endotrakeal.

C: Circulation (sirkulasi), sirkulasi adalah kontrol perdarahan meliputi 2 hal: a)

Volume darah dan output jantung; b) perdarahan baik perdarahan luar maupun

perdarahan dalam, perdarahan luar harus diatasi dengan balut tekan.

D: Disability (evaluasi neurologis), evaluasi neurologis secara cepat setelah satu

survei awal, dengan menilai tingkat kesadaran, besar dan reaksi pupil.

24

Menggunakan metode AVPU: A (alert / sadar), V (vokal / adanya respon

terhadap stimuli vokal), P (painful, danya respon terhadap rangsang nyeri), U

(unresponsive / tidak ada respon sama sekali). Hasinya dapat diketahui GCS

(glasgow coma scale).

E: Exposure (kontrol lingkungan), untuk melakukan pemeriksaan secara teliti

pakaian penderita perlu dilepas (pada pasien tidak sadarkan diri), selain itu perlu

dihindari terjadinya hipotermi.

2. Prinsip-prinsip pengobatan fraktur

1. Pertolongan pertama membersihkan jalan napas, menutup luka dengan

verban yang bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena

agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut

dengan ambulans

2. Penilaian klinis nilai luka, apakah luka tembus tulang atau tidak, adakah

trauma pembuluh darah atau saraf atau trauma alat-alat dalam yang lain.

3. Resusitasi kebanyakan penderita dengan fraktur multiple tiba di rumah

sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi

pada frakturnya sendiri berupa transfusi darah dan cairan-cairan lainnya serta

obat-obat anti nyeri.

Resusitasi pada shock hipovolemik:

25

Contoh:

Pada syok hipovolemik derajat III(30-40 % EBV) yang dilihat dari gejala

klinis seperti tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, kesadaran, dan urin output.

EBV= 35 % x 60 x70ml = 1500 ml (kehilangan darah).

Dilakukan resusitasi cairan yaitu 1000 cc perdarahan diganti 3000 ml RL,

guyur kira-kira 1 jam lalu dilanjutkan pengganti sisa perdarahan dengan cairan

koloid 500 ml diganti dengan 500 ml HES 6% (1:1).

Transfusi darah:

Jumlah ml WB = BB (kg) x 5x delta Hb (selisih Hb target debgan Hb saat ini)

Target Hb 9%

PRC = ½ WB

Contoh :

BB 60 kg ,Hb 3g%,target 9g%

Maka kebutuhan WB = 60x 5x (9-3)= 1800ml

Bila PRC =900 ml

Prinsip pengobatan fraktur secara umum adalah 4R:

1. Recognition (diagnosis dan penilaian fraktur): mengetahui dan menilai

keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik, dan radiologis. Perlu

diperhatikan: lokasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai

untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah

pengobatan.

2. Reduction (reduksi fraktu apabila perlu). Restorasi fragmen fraktur dilakukan

untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Posisi yang baik adalah

alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Angulasi < 5o pada

tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 10o

pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, dan

over riding < 0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya rotasi tida dapat diterima

dimanapun lokasinya.

3. Retention, imobilisasi fraktur

26

4. Rehabilitation, mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur tebuka: 10

1. Obati fraktur terbuka sebagai satu kegawatan.

2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat

menyebabkan kematian.

3. Berikan antibiotic dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah

operasi.

4. Segera dilakukan debrideman dan irigasi yang baik

5. Ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya

6. Stabilisasi fraktur.

7. Biarkan luka tebuka antara 5-7 hari

8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya

9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena

3. Tahap-Tahap Pengobatan Fraktur terbuka

1. Pembersihan luka

Hal ini dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara

mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.

2. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)

Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat

pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada

kulit,jaringan subkutaneus,lemak,fasia,otot dan fragmen-fragmen yang lepas

3. Pengobatan fraktur itu sendiri

Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi

terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan II sebaiknya

difiksasi dengan fiksasi eksterna.

4. Penutupan kulit

Apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari

terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. Hal ini tidak dilakukan

apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. Dapat dilakukan split

thickness skin-graft serta pemasangan drainasi isap untuk mencegah

27

akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. Luka dapat dibiarkan

terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Kulit dapat ditutup

kembali disebut delayed primary closure. Yang perlu mendapat perhatian

adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan kulit menjadi

tegang.

5. Pemberian antibiotic

Bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang

adekuat sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi. Co amoxiclav atau

cefuroxime (klindamisin jika alergi penisilin) merupakan antibiotic pilihan

pertama sebagai pencegahan terhadap bakteri gram positif dan gram negative.

Bersamaan saat dilakukan debridement dapat dikombinasikan dengan

gentamisin.

Grade I Grade II Grade III A Grade III B/C

Segera

mungkin atau

3 jam pertama

Co

amoxiclav

Co

amoxiclav

Co

amoxiclav

Co

amoxiclav

Debridement Co

amoxiclav

dan

gentamisin

Co

amoxiclav

dan

gentamisin

Co

amoxiclav

dan

gentamisin

Co

amoxiclav

dan

gentamisin

Penutupan

luka

- Gentamisin

dan

vankomisin

atau

telcoplanin

Gentamisin

dan

vankomisin

atau

telcoplanin

Gentamisin

dan

vankomisin

atau

telcoplanin

Profilaksis Co

amoxiclav

Co

amoxiclav

Co

amoxiclav

Co

amoxiclav

Periode max 24 jam 72 jam 72 jam 72 jam

6. Pencegahan tetanus

28

Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus.

Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian

toksoid tapi bagi yang belum,dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin

(manusia).

4. Terapi Konservatif3,4

1. Proteksi saja

Misalnya mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan

baik

2. Immobilisasi saja tanpa reposisi

Misalnya dengan pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan

fraktur dengan kedudukan baik

3. Reposisi tertutup dan fiksasi gips

Fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen

proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips

4. Traksi

Dipakai untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau

dipasang gips setelah tidak sakit lagi.

5. Terapi Operatif

Prinsip debridement adalah untuk membersihkan kontaminasi yang terdapat di

sekitar fraktur dengan melakukan pengangkatan terhadap jaringan yang non viabel

dan material asing, seperti pasir yang melekat pada jaringan lunak. Dilakukan

penilaian pada sekitar jaringan sekitar tulang, cedera pembuluh darah, tendon, otot,

saraf. Debridement jaringan otot dipertimbangkan jika otot terkontaminasi berat dan

kehilangan kontraktilitas. Debridement pada tendon mempertimbangkan kontraktilitas

tendon, sedangkan debridement pada kulit dilakukan hingga timbul perdarahan. Pada

fraktur terbuka grade IIIb dan IIIc dilakukan serial debridement yang diulang dalarn

selang waktu 24-72 jam untuk tercapainya debridement definitive.

29

Tehnik Operasi

Sebelum dilakukan debridement, diberikan antibiotik profilaks yang dilakukan di

ruangan emergency. Yang terbaik adalah golongan sefalosforin. Biasanya dipakai

sefalosforin golongan pertama. Pada fraktur terbuka Gustilo tape III, diberikan

tambahan berupa golongan aminoglikosida, seperti tobramicin atau gentamicin.

Golongan sefalosforin golongan ketiga dipertimbangkan di sini. Sedangkan pada

fraktur yang dicurigai terkontaminasi kuman clostridia, diberikan penicillin.

Peralatan proteksi diri yang dibutuhkan saat operasi adalah google, boot dan sarung

tangan tambahan. Sebelum dilakukan operasi, dilakukan pencucian dengan povine

iodine, lalu drapping area operasi. Penggunaan tidak dianjurkan, karena kita akan

melakukan pengamatan terhadap perdarahan jaringan. Debridement dilakukan

pertama kali pada daerah kulit. Kemudian rawat perdarahan di vena dengan melakuan

koagulasi. Buka fascia untuk menilai otot dan tendon. Viabilitas otot dinilai dengan

4C, “Color, Contractility, Circulation and Consistency. Lakukan pengangkatan

kontaminasi canal medullary dengan saw atau rongeur. Curettage canal medulary

dihindarkan dengan alasan mencegah infeksi ke arah proksimal. Irigasi dilakukan

dengan normal saline. Penggunaan normal saline adalah 6-10 liter untuk fraktur

terbuka grade II dan III. Tulang dipertahankan dengan reposisi. Bisa digunakan

ekternal fiksasi pada fraktur grade III.

Penutupan luka dilakukan jika memungkinkan. Berdasarkan jumlah jaringan lunak

yang hilang, luka-luka kompleks (complex wound) dapat ditutupi dengan

menggunakan metode yang berbeda, yakni :

a. Lokal Flap

Jaringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur.

Kemudian diambil sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh (graft) dan

ditempatkan di atas luka.

b. Free Flap

Beberapa luka mungkin memerlukan transfer lengkap jaringan. Jaringan ini

sering diambil dari bagian punggung atau perut. Prosedur free flap membutuhkan

bantuan dari seorang ahli bedah mikrovaskuler untuk memastikan pembuluh

darah terhubung dan sirkulasi tetap berjalan. 5

30

Pada fraktur tipe III yang tidak bisa dilakukan penutupan luka, dilakukan rawat luka

terbuka, hingga luka dapat ditutup sempurna.

Komplikasi Operasi

Komplikasi debridement hampir tidak ada. Komplikasi terjadi berupa infeksi pada

jaringan lunak dan tulang hingga sepsis pasca operasi. Mortalitas berhubungan

dengan syok hemoragik dan adanya fat embolism.

Perawatan Pasca Bedah

Antibiotika post operasi dilanjutkan hingga 2-3 hari pasca debridement. Kultur pus,

jika ada pus, lakukan kultur pus. Pada fraktur terbuka grade yang memerlukan

debridement ulangan, maka akan dilakukan debridement ulangan hingga jaringan

cukup sehat dan terapi definitive terhadap tulang bisa dimulai. Pada penutupan luka

yang tertunda, dilakukan pemasangan split thickness skin flap, vascularized pedicle

flaps (seperti gastrocnemeus flap) dan free flaps seperti fasciocutaneus flaps atau

myocutaneus flaps. Dilakukan penilaian terhadap kondisi jaringan setiap hari dan

pemberian antibiotika, hingga jaringan sehat dan terapi definitif terhadap tulang bisa

dimulai.

Terapi Definitif Fraktur Terbuka

Hal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk mencegah

kerusakan jaringan yang lebih lunak. Tulang patah dalam fraktur terbuka biasanya

digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. Metode ini memerlukan operasi.

a. Fiksasi Internal

Selama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi (dikurangi) ke posisi

normal kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan pelat

logam ke permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan bersama-

sama dengan memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di tengah tulang.

Karena fraktur terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan disertai dengan

cedera tambahan, mungkin diperlukan waktu sebelum operasi fiksasi internal

dapat dilakukan dengan aman. 13

b. Fiksasi Eksternal

31

Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan

untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi eksternal, pin atau

sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah tempat

fraktur. Kemudian fragmen tulang direposisi. Pin atau sekrup dihubungkan ke

sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat ini merupakan suatu kerangka

stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat.13,14

5. Amputasi 15

Pada beberapa kasus, amputasi menjadi pilihan terapi. Immediate amputation

biasanya diindikasikan pada keadaan berikut:

Fraktur terbuka derajat IIIC dimana lesi tidak dapat diperbaiki dan iskemia

sudah terjadi>8 jam

Anggota gerak yang mengalami crush berat dan jaringan viable yang

tersisa untuk revaskularisasi sangat minimal

Kerusakan neurologis dan soft tissue yang berat, dimana hasil akhir repair

tidak lebih baik dari penggunaan prosthesis.

Cedera multipel dimana amputasi dapat mengontrol perdarahan dan

mengurangi efek sistemik/life saving

Kasus dimana limb salvage bersifat life-threatening dengan adanya

penyakit kronik yang berat, seperti diabetes mellitus dengan gangguan

vaskular perifer berat dan neuropati

Kondisi bencana / mass disaster

6. Hyperbaric Oxygen Therapy

Baru-baru ini terdapat teknologi terapi baru untuk trauma, luka, termasuk fraktur

terbuka, yaitu Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT).

Luka adalah suatu gangguan dalam struktur jaringan yang utuh, pada umumnya

dihubungkan dengan hilangnya struktur jaringan. Pada proses penyembuhan luka,

termasuk pada fraktur terbuka pada tulang, fibroblas berpindah tempat, menghasilkan

kolagen. Oksigen dalam jumlah yang cukup diperlukan untuk proliferasi fibroblas dan

produksi kolagen. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan

perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang imatur. Terapi

oksigen hiperbarik merupakan terapi dengan menggunakan oksigen bertekanan. Peran

32

oksigen hiperbarik dalam penyembuhan luka adalah oksigenasi untuk luka hipoksik,

peningkatan fibroblas dan produksi kolagen serta meningkatkan kemampuan leukosit.

Penelitian yang pernah dilakukan pada kasus osteomielitis yang pernah ditangani di

rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Ramelan memberikan hasil yang baik.

Oksigen memiliki dua fungsi besar dalam metabolisme seluler, hal yang paling

penting yaitu sebagai transfer elektron pada sistem oksidasi yang mana bertanggung

jawab sekitar sembilan puluh persen dalam konsumsi oksigen secara keseluruhan.19

Oksigen diperlukan oleh mitokondria untuk fosforilasi oksidatif dan pembentukan ATP

dimana lebih dari sembilan puluh persen dari ATP yang dihasilkan ini dipergunakan

untuk metabolisme seluler.25

Pada awal penyembuhan luka, fibroblas mulai bermigrasi dan menghasilkan kolagen

yang merupakan matrik penting dalam proses penyembuhan luka, dalam pembentukan

tulang imatur, dan sebagai sumber energi pada proses perbaikan, juga diperlukan dalam

metabolisme dan proses pemeliharaan jaringan.

Indikasi Emergensi :

1. Intoksikasi gas CO

2. Gas gangren

3. Emboli udara dan Penyakit dekompresi

4. Gangguan vaskuler perifer,

a. luka bakar parah dan sengatan dingin (frost bile)

b. digabung cedera remuk

5. Syok

6. Infark Myocardial dan insufisiensi coroner lain

7. Gangguan kesadaran dan oedema otak

8. Gangguan hipoksia berat pada otak

9. Gangguan obstruktif akut pada arteri retina

10. Gangguan sumsum tulang belakang

11. Ileur paralitik

12. Tuli mendadak

Indikasi Non-Emergensi :

33

1. Kanker ganas (Neoplasma malignant) digabung dengan kemoterapi - radio terapi

2. Gangguan sirkulasi perifer

3. Tandur kulit

4. Subacute myelooptico neuropathy

5. Paresis saraf motorik, sebagai sekuele lanjut dari

a. serangan serebro vaskuler

b. kraniotomi

c. cedera parah pada kepala

6. Gejala yang muncul lambat pada keracunan CO

7. Neuropati sumsum tulang belakang

8. Osteomyelitis dan nekrosis karena radiasi

KONTRA INDIKASI HBO (KI HBO)

Pneumothoraks yang tidak terawat (untreated Pneumothorax)

Kontra Indikasi Relatif

1. Infeksi saluran nafas atas (ISNA)

Faktor predisposisi barotrauma telinga dan Sinus squeeze

2. Gangguan kejang

Belum dapat dipastikan bahwa kasus kejang merupakan KI HBO namun 5%

pasien dengan gangguan SSP mengalami kejang saat terapi HBO.

3. Emfisema dengan retensi C02

Pasien dengan masalah ini dapat berkembang menjadi pneumotoraks sampai

terjadinya ruptur bulla emfisematus.

4. Lesi asimtomatik pada paru

Terapi HBO sebaiknya tidak diteruskan jika foto rontgen dada ada gambaran lesi

5. Riwayat pernah bedah thoraks dan telinga

Pasien harus menjalani evaluasi menyeluruh sebelum terapi HBO

6. Demam tinggi

Demam dapat memicu kejang, jika HBO tetap harus dilakukan maka panas badan

harus diturunkan

7. Tumor (Malignant Disease)

Masih menjadi kontroversi/perdebatan sehubungan pengaruh HBO terhadap

pertumbuhan tumor (El. Torai dkk, 1987) melaporkan 3 kasus carsinoma yang

terproliferasi setelah HBO

34

8. Kehamilan

Percobaan pada hewan membuktikan peningkatan terjadinya cacat bawaan pada

janin bila HBO diberikan pada awal kehamilan (orgunogenesis) (Jenings, 1987).

Namun jika nyawa si ibu terancam, keracunan gas CO misalnya, terapi HBO harus

diberikan.

9. Neuritis opticus

Dikhawatirkan dapat mengalami hilang pandang (loss of vision)

KOMPLIKASI HBO (KO HBO)

Beberapa KO akibat pengobatan HBO adalah sebagai berikut :

1. Barotrauma telinga

KO HBO yang paling sering terjadi, salah satu penyebabnya adalah penderita

gagal/sulit melakukan equalisasi tekanan antara udara telinga tengah dengan udara

luar saat terapi HBO. Pemberian obat nasal decongestan akan sangat membantu.

Beberapa pasien bahkan perlu miringotomy untuk emergensi saat HBO

(Lamm,1987).

2. Nyeri sinus

Sinus adalah rongga-rongga fisiologis disekitar tulang wajah. Hambatan/kebuntuan

sinus, sinusitis misalnya, saat penekanan di dalam Chamber akan terasa nyeri.

Sinusitis banyak terjadi karena ISNA. Jika hal ini terjadi HBO harus ditunda.

Antibiotik dan nasal decongestan bisa diberikan.

3. Miopia dan katarak

Miopia atau rabun jauh merupakan komplikasi yang reversibel, biasanya terjadi

saat awal pengobatan HBO. (Anderson, 1978). Sedang katarak merupakan

komplikasi akibat pengobatan jangka panjang (Long term exposure) (Palmquist,

1986)

4. Barotrauma Paru

HBO dapat memicu terjadinya robek paru (lung rupture), emboli udara, emfisema

mediastinum atau pneumotorak (Unsworth, 1973). Tanda robek paru nyeri dada dan

sesak nafas juga diikuti pergeseran trakhea dan pergerakan nafas dada asimetris. Jika

hal ini terjadi hentikan HBO dan Torakosentesis.

5. Kejang

Davis, 1988, melaporkan angka kejadian kejang hanya 0,01% dari 28.700

pengobatan pada tekanan 2,4 ATA. Jika tekanan hanya 1,5 ATA selama kurang dari

40 menit, kejang tak akan timbul. Penanganan yang harus dilakukan adalah :

35

a. lepaskan sungkup 02

b. berikan 60- 120 mg Diazepam

c. tekanan dalam chamber harus tetap

d. penurunan tekanan bisa setelah kejang stop

6. Penyakit Dekompresi

Hal ini terjadi bila penderita dalam chamber melepas sungkup 02/ bernafas udara

biasa dan penurunan tekanan yang tiba-tiba terjadi di chamber

7. Klaustrofobia

Suatu bentuk neurosis pada beberapa pasien terutama pada mono place chamber

atau multiplace yang sempit. Bantuan Psikiater sangat diperlukan

Pemeriksaan dan Penyaringan

Bagi calon pasien dan pasien lama perlu dilakukan langkah-langkah pemeriksaan

dan penyaringan guna menghindari KO dan Kl. Namun langkah di atas untuk kasus-

kasus pengobatan HBO terencana/Elective treatment.

Untuk kasus emergensi ini terdapat pengecualian :

a. Pengisian status pasien yang akurat

b. Informed consent yang komprehensif

c. Foto thoraks ( Rontgen )

d. Uji fungsi paru

e. Pemeriksaan gendang telinga

Oksigen Hiperbarik

Ketika oksigen dihirup pada konsentransi yang lebih tinggi dari yang ditemukan dalam

atosfir, udara pada keadaan ini pertimbangkan sebagai obat. Berdasarkan definisi ini

oksigen hiperbarik kemudian dipastikan sebagai obat dan dapat dipergunakan dalam suatu

terapi.17

Terapi oksige hiperbarik merupakan bentuk pengobatan, penderita harus berada dalam

ruangan bertekanan dan bernafas dengan oksigen murni (100%) pada tekanan udara lebih

besar daripada udara atmosfir normal, yaitu sebesar 1 atm (760 mmHg). Keadaan ini

dapat dialami oleh seseorang pada waktu menyelam atau berada dalam ruangan udara

bertekanan tinggi (hyperbaric chamber) yaitu suatu ruang kedap udara terbuat dari

perangkat keras yang mampu diberikan tekanan lebih besar dari 1 atm (ruang kompresi)

beserta sumber oksigen dan sistem penyalurannya ke dalam ruang rekompresi tersebut.

36

Dua efek penting yang mendasar pada terapi oksigen hiperbarik adalah: 18 Efek

mekanik meningkatnya tekanan lingkungan atau ambient yang memberikan manfaat

penurunan volume gelembung gas atau udara seperti pada terapi penderita dekompresi

akibat kecelakaan kerja penyelaman dan gas emboli yang terjadi pada beberapa tindakan

medis rumah sakit. Efek peningkatan tekanan parsial oksigen dalam darah dan jaringan

yang memberikan manfaat terapeutik: bakteriostatik pada infeksi kuman anaerob,

detoksikasi pada keracunan karbon monoksida, sianida dan hidrogensulfida, reoksigenasi

pada kasus iskemia akut, crush injury, compartment syndrome maupun kasus iskemia

kronis, luka yang tidak sembuh, nekrosis radiasi, skin graft preparation dan luka bakar.

Pembahasan

Terapi oksigen hiperbarik untuk pertama kalinya digunakan pada penyakit dekompresi

(DeCompression Ilnes), yaitu suatu penyakit yang dialami oleh penyelam dan pekerja

tambang bawah tanah akibat penurunan tekanan saat naik ke permukaan secara

mendadak. Dari berbagai penelitian terungkap bahwa oksigen hiperbarik mempunyai

manfaat lebih, tidak terbatas pada kasus-kasus penyelaman saja. Satu contoh terapi

oksigen hiperbarik yang berhasil, digunakan dalam mempercepat proses penyembuhan

luka. Terapi oksigen hiperbarik sebenarnya merupakan terapi penunjang pada proses

penyembuhan luka, Sedangkan perawatan utamanya sendiri adalah debridement dan

penjahitan jika diperlukan. Namun demikian oksigen hiperbarik dapat mempercepat

proses penyembuhan luka, sehingga jaringan yang hipoksia memperlihatkan hasil yang

baik pada terapi oksigen hiperbarik. 17 Yusman 19 menyatakan bahwa luka yang sulit

sembuh dan luka bakar merupakan indikasi yang tepat untuk rujukan terapi oksigen

hiperbarik. Hal ini ditegaskan dalam hasil konfrensi kedokteran hiperbarik tahun 1991 di

Ancona Italia, bahwa luka yanga sulit sembuh (delayed wound healing) termasuk dalam

kelompok Accepted chronic indication untuk terapi oksigen hiperbarik.18

Fisher pada tahun 1969 untuk pertama kali menggunakan oksigen hiperbarik pada 32

pasiennya yang mengalami ulser pada kaki. Penelitian serupa dilakukan pada tahun 1975

pada pasien lainnya. Oksigen dialirkan dan dipertahankan selama 41 menit, terapi

dilakukan dua kali sehari dan setiap sesi dilakukan sedikitnya 2-3 jam. Hasil

penelitiannya menunjukkan banyak ulkus yang sembuh dengan baik, walau demikian

iksogen hiprbarik gagal pada kasus-kasus iskemia hebat.

37

Ignacio et.al pada 18 pasien denga jenis ulcer yang berbeda dan hasilnya cukup

memuaskan. Heng memberikan terapi oksigen hiperbarik secara topikal pada 6 pasien

denga 27 ulser (5 dari 6 pasien Penyembuhan terjadi pada hari 6 sampai dengan 21 hari,

sedangkan 10 ulser tanpa terapi oksigen hiperbarik tidak terjadi proses penyembuhan

pada periode waktu yang sama. 17 Terapi oksigen hiperbarikselain dapat mempercepat

proses penyembuhan pada luka diketahui juga dapat mempercepat pertumbuhan jaringan,

seperti kasus yang dilakoprkan di RSAL Mintohardjo Jakarta. Kasus transplantasi jari

pasien sesaat setelah operasi, pasien terapi denhanoksigen hiperbarik ternyata

penyembuhan berjalan lebih cepat dan sel tumbuh lebih cepat. 23 Berikut ini diperlihatkan

kasus yang pernah diterapi dengan oksigen hiperbarik di RSAL Dr. Ramelan Surabaya.

Tabel 1. Gambaran prosentase lama penyembuhan pada osteomielitis rahang dengan pemakaian terapi penunjang oksigen hiperbarik

Tabel 2. Gambaran prosentase lama penyembuhan osteomielitis rahang tanpa terapi penunjang oksigen hiperbarik. 24

Dari dua tabel diatas dapat dilihat bahwa proses penyembuhan berlangsung lebih cepat

pada kasus osteomielitis rahang dengan terapi penunjang oksigen hiperbarik.

Secara garis besar pemakaian dan mekanisme oksigen hiperbarik dalam proses

38

penyembuhan luka dapat dijelaskan sebagai berikut: Hipoksia pada luka dapat dikoreksi

dengan terapi oksigen yang bervariasi dari pemakaianintalasi oksigen 40% pada tekanan

udara bebas hingga oksigen 100% pada tekanan 2,5 Tekanan Atmosfir Absolut (ATA).

Tekanan yang tinggi diperlukan untuk oksigenasi di pusat luka kronis yang hipoksia.

Terapi oksigen hiperbarik pada tekanan 2 ATA memperlihatkan terjadinya peningkatan

oksigenasi jaringan yang mengalami hipoksia. Koreksi secara intermiten pada luka yang

hipoksia dengan terapi oksigen dapat meningkatkan replikasi fibroblas dan produksi

kolagen. Meningkatnya tekanan oksigen pada luka dapat meningkatkan aktifitas leukosit

untuk membunuh bakteri patogenik. 17

Kesimpulan

Oksigen diperlukan untuk mempertahankan integritas sel, fungsi metabolisme sel dan

perbaikan pada jaringan yang luka. Oksigen tidak hanya diperlukan sebagai energi pada

proses metabolisme tapi juga sangat diperlukan oleh sel PMN, proliferasi fibroblast, dan

deosisi kolagen. Pada proses penyembuhan luka suplai oksigen yang cukup sangat

diperlukan untuk sintesis kolagen dan perbaikan jaringan.

Terapi oksigen hiperbarik sebagai terapi penunjang pada penyembuhan luka sangat

membantu dalam mempercepat proses penyembuhan luka. Hal ini terlihat dari jaringan

yang hipoksia memperlihatkan respon yang baik pada terapi oksigen hiperbarik.

Penggunaan terapi oksigen hiperbarik didasarkan pada mekanisme terapi tersebut yang

merangsang terjadinya perbaikan jaringan dengan cara peningkatan tekanan oksigen,

mekanisme kerja leukosit, hiperokdigenasi, neovaskularisasi, hiperoksia dan aktivitas

osteoklas.

H. Komplikasi Fraktur Terbuka

1. Komplikasi Umum

Syok, koagulopati difus atau gangguan fungsi pernapasan yang dapat terjadi

dalam 24 jam pertama setelah trauma dan setelah beberapa hari kemudian

akan terjadi gangguan metabolisme berupa peningkatan katabolisme.

Komplikasi umum yang lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena

dalam, infeksi tetanus atau gas gangren.

2. Komplikasi Lokal Dini

Komplikasi dalam 1 minggu pertama pasca trauma disebut sebagai komplikasi

lokal dini dan bila lebih dari 1 minggu pasca trauma disebut komplikasi lokal

39

lanjut. Macam komplikasi lokal dini dapat mengenai tulang, otot, jaringan

lunak, sendi, pembuluh darah, saraf, organ viseral maupun timbulnya sindrom

kompartemen atau nekrosis avaskuler.

3. Komplikasi Lokal Lanjut

Komplikasi pada tulang, osteomielitis kronis, kekakuan sendi, degenerasi

sendi, maupun nekrosis pasca trauma. Dalam penyembuhan fraktur dapat juga

terjadi komplikasi karena teknik, perlengkapan ataupun keadaan yang kurang

baik, sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi, nonunion, delayed union,

dan malunion.

1. Penyembuhan Terlambat

Pada patah tulang panjang yang sangat tergeser dapat terjadi robekan

pada periosteum dan terjadi gangguan pada suplai darah intramedular.

Kekurangan suplai darah ini dapat menyebabkan pinggir dari patah tulang

menjadi nekrosis. Nekrosis yang luas akan menghambat penyembuhan tulang.

Kerusakan jaringan lunak dan pelepasan periosteum juga dapat mengganggu

penyembuhan tulang.

2. Non-Union

Bila keterlambatan penyembuhan tidak diketahui, meskipun patah tulang

telah diterapi dengan memadai, cenderung terjadi non-union. Penyebab lain

ialah adanya celah yang terlalu lebar dan interposisi. 5

3. Malunion

Bila fragmen menyambung pada posisi yang tidak memuaskan, seperti

contoh angulasi, rotasi, atau pemendekan yang tidak dapat diterima.

Penyebabnya adalah tidak tereduksinya patah tulang secara cukup, kegagalan

mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan, atau kolaps yang

berangsur-angsur pada tulang yang osteoporotik atau kominutif.5

4. Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak, kerusakan pada fisis dapat mengakibatkan pertumbuhan

yang abnormal atau terhambat. Patah tulang melintang pada lempeng

pertumbuhan tidak membawa bencana; patahan menjalar di sepanjang lapisan

hipertrofik dan lapisan berkapur dan tidak pada daerah germinal maka, asalkan

patah tulang ini direduksi dengan tepat, jarang terdapat gangguan pertumbuhan.

Tetapi patah tulang yang memisahkan bagian epifisi pasti akan melintasi bagian

fisis yang sedang tumbuh, sehingga pertumbuhan selanjutnya dapat asimetris

40

dan ujung tulang berangulasi secara khas; jika seluruh fisis rusak, mungkin

terjadi perlambatan atau penghentian pertumbuhan sama sekali.

Golden periode penanganan fraktur terbuka adalah kurang dari 6-8 jam

dikarenakan proses dan pola pertumbuhan bakteri yang terjadi pada luka fraktur

terbukanya. Umumnya jenis bakteri yang sering ditemui pada luka adalah

golongan bakteri Staphylococcus. Staphylococcus aureus yang patogenik dan

yang bersifat invasif menghasilkan koagulase dan cenderung untuk

menghasilkan pigmen kuning dan menjadi hemolitik.

Setelah berjalan 6 jam pasca kejadian fraktur terbuka, bakteri Stapylococcus

aureus dapat mengadakan ikatan secara kimiawi ke dinding sel-sel yang

seharusnya mengalami penyembuhan berupa hematom, inflamasi dan

rekonstruksi. Setelah mengalami ikatan, bakteri ini akan mengeluarkan

enterotoksin dan eksotoksin yang akhirnya dapat menyebabkan osteomyelitis.2

Berikut ini adalah penjelasan mengenai beberapa komplikasi yang tadi sudah

disebutkan diatas:

1. Lesi Vaskuler

Trauma vaskular dapat melibatkan pembuluh darah arteri dan vena.

Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak terkontrol dengan cepat akan

mengarah kepada kematian pasien, atau bila terjadi iskemia akan berakibat

kehilangan tungkai, stroke, nekrosis dan kegagalan organ multipel.

Keparahan trauma arteri bergantung kepada derajat invasifnya trauma,

mekanisme, tipe, dan lokasi trauma, serta durasi iskemia. Gambaran klinis dari

trauma arteri dapat berupa perdarahan luar, iskemia, hematoma pulsatil, atau

perdarahan dalam yang disertai tanda-tanda syok. Gejala klinis paling sering

pada trauma arteri ekstremitas adalah iskemia akut. Tanda-tanda iskemia

adalah nyeri terus-menerus, parestesia, paralisis, pucat, dan poikilotermia.

Pemeriksaan fisik yang lengkap, mencakup inspeksi, palpasi, dan auskultasi

biasanya cukup untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda akut iskemia.

Adanya tanda trauma vaskular pada fraktur terbuka merupakan suatu indikasi

harus dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya trauma vaskular.

Kesulitan untuk mendiagnosis adanya trauma vaskular sering terjadi pada

hematoma yang luas pada patah tulang tertutup. Tanda lain yang bisa

41

menyertai trauma vaskular adalah adanya defisit neurologis baik sensoris

maupun motoris seperti rasa baal dan penurunan kekuatan motoris pada

ekstremitas. Aliran darah yang tidak adekuat dapat menimbulkan hipoksia

sehingga ekstremitas akan tampak pucat dan dingin pada perabaan. Pengisian

kapiler tidak menggambarkan keadaan sirkulasi karena dapat berasal dari

arteri kolateral, namun penting untuk menentukan viabilitas jaringan (Rasjad,

2008).

Komplikasi yang dapat terjadi karena trauma vaskuler antara lain thrombosis,

infeksi, stenosis, fistula arteri-vena, dan aneurisma palsu. Trombosis, infeksi,

dan stenosis merupakan komplikasi yang dapat terjadi segera pascaoperasi,

sedangkan fistula arteri-vena dan aneurisma palsu merupakan komplikasi

lama. Rekomstruksi pembuluh darah harus ditangani secara sungguh-sungguh

dan teliti sekali karena bila terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh

atau penatalaksanaan pasca bedah yang kurang terarah, akan berakibat fatal

bagi kelangsungan hidup ekstremitas berupa amputasi, atau terjadi emboli

paru (Apley et al., 2001).

2. Sindroma Kompartemen

Patah tulang pada lengan kaki dapat menimbulkan hebat sekalipun tidak ada

kerusakan pembuluh besar. Perdarahan, edema, radang, dan infeksi dapat

meningkatkan tekanan pada salah satu kompartemen osteofasia. Terjadi

penurunan aliran kapiler yang mengakibatkan iskemia otot, yang akan

menyebabkan edema lebih jauh, sehingga mengakibatkan tekanan yang lebih

besar lagi dan iskemia yang lebih hebat. Lingkaran setan ini terus berlanjut dan

berakhir dengan nekrosis saraf dan otot dalam kompartemen setelah kurang

lebih 12 jam (Apley dan Solomon, 2001).

Meningkatnya tekanan jaringan menyebabkan obstruksi vena dalam ruang yang

tertutup. Peningkatan tekanan terus meningkat hingga tekanan arteriolar

intramuskuler bawah meninggi. Pada titik ini, tidak ada lagi darah yang akan

masuk ke kapiler, menyebabkan kebocoran ke dalam kompartemen, sehingga

tekanan dalam kompartemen semakin meningkat. Penekanan saraf perifer

disekitarnya akan menimbulkan nyeri hebat. Bila terjadi peningkatan intra

kompartemen, tekanan vena meningkat. Setelah itu, aliran darah melalui kapiler

akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti,

Sehingga terjadi hipoksia jaringan (pale). Jika hal ini terus berlanjut, maka

42

terjadi iskemia otot dan nervus, yang akan menyebabkan kerusakan ireversibel

komponen tersebut. Secara klasik terdapat 5 P yang menggambarkan gejala

klinis sindroma kompartemen, yaitu:

a. Pain

b. Paresthesia

c. Pallor

d. Paralysis

e. Pulseness Osteomyelitis Akut

3. . Gas Gangren

Keadaan yang mengerikan ini ditimbulkan oleh infeksi klostridium, terutama

C. welchii. Organisme anaerob ini dapat hidup dan berkembang biak hanya

dalam jaringan dengan tekanan oksigen yang rendah; karena itu, tempat utama

infeksinya adalah luka yang kotor dengan otot mati yang telah ditutup tanpa

debridemen yang memadai. Toksin yang dihasilkan oleh organisme ini

menghancurkan dinding sel dan dengan cepat mengakibatkan nekrosis jaringan,

sehingga memudahkan penyebaran penyakit itu (Apley dan Solomon, 2001).

4. Septic Arthritis

Septic arthritis merupakan proses infeksi bakteri piogenik pada sendi yang jika

tidak segera ditangani dapat berlanjut menjadi kerusakan pada sendi. Artritis

septik karena infeksi bakterial merupakan penyakit yang serius yang cepat

merusak kartilago hyalin artikular dan kehilangan fungsi sendi yang

irreversibel.

Penyebab artritis septik merupakan multifaktorial dan tergantung pada interaksi

patogen bakteri dan respon imun hospes. Proses yang terjadi pada sendi alami

dapat dibagi pada tiga tahap yaitu kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan

induksi respon inflamasi hospes. Kolonisasi bakteri Sifat tropism jaringan dari

bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya infeksi sendi.

S.aureus memiliki reseptor bervariasi (adhesin) yang memediasi perlengketan

efektif pada jaringan sendi yang bervariasi. Adhesin ini diatur secara ketat oleh

faktor genetik, termasuh regulator gen asesori (agr), regulator asesori

stafilokokus (sar), dan sortase

Gejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal

pada sendi yang terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan

ruang lingkup gerak sendi. Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan

43

saja. Demam dilaporkan 60-80% kasus, biasanya demam ringan, dan demam

tinggi terjadi pada 30-40% kasus sampai lebih dari 39O C. Nyeri pada artritis

septik khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun dengan

gerakan aktif maupun pasif.

Evaluasi awal meliputi anamnesis yang detail mencakup faktor predisposisi,

mencari sumber bakterimia yang transien atau menetap (infeksi kulit,

pneumonia, infeksi saluran kemih, adanya tindakantindakan invasiv, pemakai

obat suntik, dll), mengidentifikasi adanya penyakit sistemik yang mengenai

sendi atau adanya trauma sendi.

5. Osteomielitis Akut

Osteomielitis akut adalah infeksi tulang yang terjadi secara akut.yang bisa

disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di

tempat lain (misalnya Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi

saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi

ditempat di mana terdapat trauma dimana terdapat resistensi rendah

kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).

Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang.

Organisme patogenik lainnya sering dujumpai pada osteomielitis meliputi

Proteus, Pseudomonas dan Ecerichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi

resisten penisilin, nosokomial, gram negatif dan anaerobik. Awitan osteomielitis

setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut

fulminan stadium I) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma

atau infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4

sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3)

biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah

pembedahan.

Respons inisial terhadap infeksi adalah peningkatan vaskularisasi dan edema.

Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat

tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan

peningkatan dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya,

kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses

tulang.

I. Perawatan Lanjut dan Rehabilitasi Fraktur

44

Ada lima tujuan pengobatan fraktur:

1. Menghilangkan nyeri

2. Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dari fragmen fraktur

3. Mengharapkan dan mengusahakan union

4. Mengembalikan fungsi secara optimal dengan cara mempertahankan fungsi

otot dan sendi,mencegah atrofi otot,adhesi dan kekakuan sendi,mecegah

terjadinya komplikasi seperti dekubitus,trombosis vena,infeksi saluran kencing

serta pembentukan batu ginjal.

Mengembalikan fungsi secara maksimal merupakan tujuan akhir pengobatan

fraktur. Sejak awal penderita harus dituntun secara psikologis untuk

membantu penyembuhan dan pemberian fisioterapi untuk memperkuat otot-

otot serta gerakan sendi baik secara isometrik (latihan aktif statik) pada setiap

otot yang berada pada lingkup fraktur serta isotonik yaitu latihan aktif dinamik

pada otot-otot tungkai dan punggung. Diperlukan pula terapi okupasi.4, 5

J. PROGNOSIS

Prognosis pada fraktur terbuka tergantung dari derajat fraktur, dan penanganan

pada fraktur tersebut. Semakin berat derajat fraktur, semakin lama dan buruknya

penanganan maka prognosis akan buruk.

45

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat. Penyebabnya bisa berupa

trauma langsung dan tidak langsung. Diagnosis fraktur terbuka didapatkan dari hasil

anamnesa, pemeriksaan fisik serta penunjang berupa pemeriksaan rafiologis. Tujuan

dari tata laksana fraktur terbuka adalah untuk mengurangi resiko infeksi, terjadi

penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.. Beberapa hal yang penting

untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan

dengan segera, secara hati-hati, debridemen yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur,

penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat.

46

DAFTAR PUSTAKA

1. Kenneth J.K., Joseph D.Z. Handbook of Fractures, 3rd Edition. Pennsylvania.

2006.

2. Thomas M. S., Jason H.C. Open Fractures. Mescape Reference (update 2012,

May 21). Available from http://emedicine.medscape.com/article/1269242-

overview

3. Jonathan C. Open Fracture. Orthopedics (update 2012, May 27). Available from

http://orthopedics.about.com/cs/ brokenbones/g/openfracture.htm.

4. Sugiarso. Pola Kuman Penderita Fraktur Terbuka. Universitas Sumatera Utara.

2010. Available from

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27630/6/Cover.pdf.

5. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures. Available

from http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582.

6. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed:

Ke-6. Jakarta: EGC.

7. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Struktur dan Fungsi Tulang, Edisi ke-

3. Jakarta: PT Yarsif Watampone. 2008; 6-11.

8. Carlos Junqueira, Jose Carniero, Robert Kelley. 1998. Histologi Dasar. Jakarta :

EGC.

9. Ott S. Bone Growth and Remodelling. 2008. Available from:URL:

depts.washington. edu/bonebio/ASBMRed/growth.html.

10. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Trauma, Fraktur Terbuka, Edisi ke-3.

Jakarta: PT Yarsif Watampone. 2008; 317-478.

11. Brien PJO dan Mosheiff R.Open Fractures-Principles. Available From:[URL]:

http://www.aopublishing.org/ .

12. Court-Brown CM, Brewster N (1996) Epidemiology of open fractures. Court-

Brown CM, McQueen MM, Quaba AA (eds), Management of open

fractures. London: Martin Dunitz, 25-35.

13. Lakatos R dan Herbenick MA. General Principles of Internal Fixation. 2009[cited

2011 Feb 2]. Available

from:URL:http://emedicine.medscape.com/article/1269987-overview.

47

14. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Internal Fixation and External

Fixations for Fractures. Available from:URL: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?

topic=A00196.

15. Chapman MW. Open Fractures in in Chapman’s O

16. Orthopaedic Surgery 3rd ed Vol 1. 2001[online database]. Lippincott Williams &

Wilkins.

17. Jain KK. Textbook of hyperbaric of medicine. Toronto:Hografer & Huber Publisher

Inc.;1991.p.193-5

18. Anonim. Wound healing. Available at http://www.vitacost.com. Accessd 14Th June

2004

19. Sedlarik KM. The Process of wound healing available at hhtp://www.hartman-

online.cle/english/produkte/wundbehandlung/wundforum/1-94-1.hrm.Accessed 20Th

2004

20. Sheffield PJ. Tissue oxygen measurenments, problem wounds. New York: Elsevier;

1988.p.18

21. Corwin E. Hand book of Pathophysiology Philadelphia: Lippincott-Raves Publishes;

1996.p.21-3

22. Hall KL. The Regulation of wound healing; 1998. Available at:

http://www.medinfo.ufl.edu/cme/grounds/mast/intro.html. Accessed: Merch 28th

2015

23. Govan ADT, Peter S, Macflarlane RC. Pathologyllustrated. Edinburgh: Churchill

Living Stone; 1991.p.76

24. Ganong WF, Review of medical physiology. San Fransisco: The Mc Graw Hill

Companies Inc.; 2001; p.609-10

25. Youn BA. Oxygen and its role in wound healing; 1999. Available at: http://

www.webmaster@etcusa.com. Accessed: March 28th 2015

26. Kristina AD. Peranan oksigen hiperbarik pada pembengkakan postodontektomi gigi

impaksi molar tiga di departemen gigi dan mulut. Skripsi. Surabaya: Universitas

Hang Tuah; 2004

27. Manungkalit SM. Dasar-dasar terapi hiperbarik. Temu Ilmiah Dokter Gigi TNI dan

Polri Se-Indonesia. Ladokgi TNI AL. Jakarta, 15 April 2003

48