BAB IPENDAHULUAN

I.1 Latar BelakangSistem pencernaan merupakan kumpulan suatu organ yang bekerja mencerna makanan yang bebentuk kompleks menjadi suatu bentuk sederhana. Makanan yang masuk melalui mulut akan dicerna dan dipecah oleh enzim-enzim percernaan menjadi substrat-substrat sederhana yang kemudian diabsorpsi oleh duodenum, ileum, jejunum dan kolon. Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein (gula sederhana, asam lemak, dan asam amino), penyerapan air, elektrolit, dan vitamin melalui dinding usus ke dalam sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel seluruh tubuh. Proses absorpsi pada usus tersebut tidak selalu berjalan lancar, kadang terjadi suatu kelainan. Kelainan yang paling sering ditemukan adalah malabsorpsi. Malabsorpsi merupakan suatu keadaan terdapatnya gangguan pada proses absorpsi dan digesti secara normal pada satu atau lebih zat gizi. Malabsorpsi yang sering dijumpai pada bayi dan anak kecil yang pada umumnya alergi protein susu baik secara hewani maupun nabati. Sekitar 1% dari populasi umum di Amerika mengalami malabsorpsi, hal tersebut semakin waktu makin meningkat angka kejadiannya. Meskipun angka kematian yang ditimbulkan cukup rendah, namun dapat mengakibatkan tumbuh kembang pada anak terhambat. Gejala yang paling sering terjadi pada pasien malabsorpsi adalah diare. Namun tidak hanya diare yang terjadi pada pasien malabsorpsi melainkan dapat berupa lemah, penurunan berat badan, perut kembung, serta anemia, keadaan tersebut disebut dengan sindrom malabsorpsi. Penjelasan mengenai malabsorpsi akan dibahas dalam bab selanjutnya.

I.2 Tujuan dan ManfaatI.2.1 Tujuan Umum Syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Blok.I.2.2 Tujuan KhususMengetahui kelainan kulit, insidensi, etiologi, patofisiologi, serta penatalaksanaan pada kelainan kulit.I.2.3 Manfaat a. Menambah pengetahuan serta wawasan bagi penulis mengenai penyakit sistem pencernaan khususnya malabsorpsi.b. Pembaca dapat memahami lebih jauh tentang penyakit sistem pencernaan, khususnya malabsorpsi.c. Menambah bahan bahan pustaka bagi institusi.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1Pemfigoid bulosaII.1.1Epidemiologia. Amerika SerikatPemfigoid bulosa tidak umum, dan frekuensi tidak diketahui.b. InternasionalPemfigoid bulosa telah dilaporkan terjadi di seluruh dunia.Di Perancis dan Jerman, kejadian yang dilaporkan adalah 6,6 kasus per juta orang per tahun.Di Eropa, pemfigoid bulosa diidentifikasi sebagai penyakit yang paling umum terik subepidermal autoimun.Dalam sebuah studi kohort berbasis populasi, kejadian pemfigoid bulosa ditemukan menjadi 4,3 kasus per 100.000 orang-tahun di Inggris. c. Mortalitas / MorbiditasPemfigoid bulosa adalah penyakit peradangan kronis.Jika tidak diobati, penyakit ini bisa bertahan selama berbulan-bulan atau tahun, dengan periode remisi spontan dan eksaserbasi.Pada kebanyakan pasien yang dirawat, pemfigoid bulosa remits dalam 1,5-5 tahun.Pasien dengan penyakit agresif atau luas, yang memerlukan dosis tinggi kortikosteroid dan agen imunosupresif, dan mereka dengan masalah medis yang mendasari telah meningkatkan morbiditas dan risiko kematian.Karena rata-rata usia saat onset pemfigoid bulosa adalah sekitar 65 tahun, pasien dengan pemfigoid bulosa sering memiliki kondisi komorbid lain yang umum pada orang tua, sehingga membuat mereka lebih rentan terhadap efek merugikan dari kortikosteroid dan agen imunosupresif.Pemfigoid bulosa dapat berakibat fatal, terutama pada pasien yang lemah.Penyebab proksimal kematian adalah infeksi dengan sepsis dan efek samping yang berhubungan dengan pengobatan.Pasien yang menerima dosis tinggi kortikosteroid dan imunosupresan beresiko untuk penyakit ulkus peptikum, pendarahan GI, agranulositosis, dan diabetes.Pemfigoid bulosa melibatkan mukosa di 10-25% pasien.Pasien yang terkena mungkin memiliki asupan oral terbatas sekunder untuk disfagia.Erosi sekunder untuk pecahnya lepuh mungkin menyakitkan dan dapat membatasi aktivitas sehari-hari pasien hidup.Blistering di telapak tangan dan telapak parah dapat mengganggu fungsi sehari-hari pasien.Lesi pemfigoid bulosa biasanya sembuh tanpa jaringan parut atau pembentukan milia.Dalam sebuah survei terhadap pasien yang dilakukan di Midwest Amerika Serikat universitas kedokteran pusat, tidak ada perbedaan tercatat pada kematian yang diharapkan dalam bulosa pemfigoid 223 pasien dibandingkan dengan populasi umum. Dalam sebuah studi kohort berbasis populasi di Inggris, namun, risiko kematian untuk pasien pemfigoid bulosa ditemukan dua kali lebih besar sebagai bahwa untuk control. Selain itu, sebuah penelitian prospektif Swiss dikonfirmasi tingkat kematian tinggi kasus, dengan meningkat 1-tahun kematian dibandingkan dengan tingkat kematian yang diharapkan untuk masyarakat umum yang disesuaikan menurut umur dan jenis kelamin yang disesuaikan.a. RasTidak ada predileksi ras jelas.b. SeksInsiden pemfigoid bulosa tampaknya sama pada pria dan wanita.c. UsiaPemfigoid bulosa terutama berdampak pada orang tua di kelima melalui dekade ketujuh kehidupan, dengan usia rata-rata saat onset dari 65 tahun.Pemfigoid bulosa onset masa kanak-kanak telah dilaporkan dalam literatur.Disarankan bahwa pemfigoid bulosa masa kanak-kanak-awal mungkin lebih diri terbatas. Salah satu temuan membingungkan, bagaimanapun, adalah laporan dari meningkatnya insiden bayi-awal pemfigoid bulosa.

II.1.2PatofisiologiAutoantibodi IgG berikatan dengan membran basal kulit pada pasien dengan pemfigoid bulosa.Pengikatan antibodi pada membran basal mengaktifkan komplemen dan mediator inflamasi.Aktivasi sistem komplemen diperkirakan memainkan peran penting dalam menarik sel-sel inflamasi pada membran basement.Sel-sel inflamasi yang dipostulatkan untuk protease rilis, yang menurunkan protein hemidesmosomal dan menyebabkan pembentukan melepuh.Eosinofil memiliki karakteristik hadir dalam lepuh pasien manusia 'seperti yang ditunjukkan oleh analisis histopatologi, meskipun kehadiran mereka bukan merupakan kriteria diagnostik mutlak.

Peran yang tepat dari antigen pemfigoid bulosa dalam patogenesis pemfigoid bulosa tidak sepenuhnya jelas.BPAg1 (BP230) merupakan komponen intraseluler dari hemidesmosome;. BPAg2 (BP180, tipe XVII kolagen) adalah protein transmembranous dengan domain ekstraseluler kolagenpercobaan pengalihan Pasif pada tikus yang baru lahir telah menunjukkan bahwa kelinci antibodi terhadap tikus BPAg2 dapat menginduksi subepidermal serupa dengan yang diamati pada pasien dengan pemfigoid bulosa lecet.Namun, infiltrasi eosinofil yang sering diamati pada kulit manusia lesi bulosa pemfigoid tidak terdeteksi dalam model transfer pasif eksperimental. Lebih jauh lagi, anti-BP180 autoantibodi domain NC16A dimurnikan dari pasien dengan pemfigoid bulosa mampu menginduksi dermal-epidermal pemisahan di cryosections kulit manusia normal. Studi dari tahun 2006 pada T autoreaktif dan sel B dari 35 pasien dengan onset akut pemfigoid bulosa mengungkapkan bahwa persentase reaktivitas sel T dan B-sel dari pasien pemfigoid bulosa terhadap BPAg2 jauh lebih tinggi dibandingkan dengan BPAg1, lebih lanjut menyarankan lebih menonjol dari peran BPAg2 dalam perkembangan penyakit. Tingkat serum autoantibodi terhadap BPAg2 dilaporkan berkorelasi dengan aktivitas penyakit dalam beberapa studi.Induksi antibodi terhadap BPAg1 pada kelinci tidak menyebabkan terik primer, tetapi dapat meningkatkan respon inflamasi pada membran basal.Peran autoantibodi spesifik untuk antigen pemfigoid bulosa dalam inisiasi dan kelangsungan penyakit tidak diketahui.Meskipun BPAg2 telah diidentifikasi sebagai antigen utama yang terlibat dengan pengembangan penyakit bulosa pemfigoid, pada tahun 2005, autoantibodi terhadap alpha 6 integrindan laminin-5,2 komponen membran basal kulit lainnya, yang diidentifikasi pada pasien manusia yang terkena bulosa pemfigoid. Meskipun ada model eksperimental yang sempurna aktif tersedia saat ini, hewan model aktif dihasilkan dengan mentransfer splenocytes dari luas-jenis tikus yang telah diimunisasi dengan mencangkok manusia BP180-transgenik kulit mouse ke Rag-2 (- / -) / BP180-manusiawi tikus, tikus penerima imunodefisiensi dikembangkan antihuman BP180 antibodi, yang diwujudkan dengan lecet yang konsisten dengan gambaran klinis, histologis, dan immunopathological pemfigoid bulosa manusia, kecuali infiltrasi eosinofil. Selain itu, respon autoantibody dapat diinduksi dalam sehat BALB / c tikus dengan mengimunisasi tikus dengan peptida sintetis dari jenis mouse XVII kolagen NC16A domain, wilayah target autoantibodi pada pasien manusia terpengaruh dengan pemfigoid bulosa. Eotaxin, sebuah kemokin eosinofil-selektif, sangat dinyatakan dalam lapisan basal epidermis kulit pemfigoid bulosa lesi dan sejajar dengan akumulasi eosinofil di daerah kulit membran basal zona.Itu mungkin memainkan peran dalam perekrutan eosinofil ke area basement membran kulit.Sitokin lain dan kemokin juga telah dipelajari dalam pemfigoid bulosa.Interleukin 16, faktor chemotactic utama yang bertanggung jawab untuk merekrut pembantu CD4+sel T untuk kulit dan untuk mendorong interleukin fungsional 2 reseptor untuk aktivasi dan proliferasi seluler, ditemukan untuk diekspresikan kuat oleh sel epidermal dan infiltrasi CD4+sel T pada pemfigoid bulosa lesi kulit.Tingkat lebih tinggi dari interleukin 16 yang terdeteksi dalam serum dan lecet pasien pemfigoid bulosa dibandingkan dengan subyek sehat.Data ini (dilaporkan pada tahun 2004 dan melibatkan 39 pasien pemfigoid bulosa dengan penyakit aktif) menunjukkan peran interleukin 16 dalam pembangunan pemfigoid bulosa.Dalam studi lain dari 27 pasien pemfigoid bulosa (dilaporkan pada tahun 2006), tingkat serum monokine disebabkan oleh interferon gamma (MIG, sebuah kemokin Th1-jenis) dan tingkat serum CCL17 dan CCL22 (Th2-jenis kemokin) secara signifikan meningkat pada pemfigoid bulosa pasien dibandingkan dengan subyek sehat.Matriks metalloproteinase (MMP) -2, MMP-9, dan MMP-13 meningkat secara signifikan di kulit pemfigoid bulosa lesi dibandingkan dengan kulit yang sehat, dengan sel T yang terdiri dari sebagian besar sumber selular MMP.Data ini (dilaporkan pada tahun 2006) menunjukkan peran MMP di terik pemfigoid bulosa. Dalam studi lain dari 39 pasien pemfigoid bulosa (dilaporkan pada tahun 2006), sebuah sitokin bernama Baff (B-cell activating factor milik keluarga tumor necrosis factor) yang berfungsi untuk mengatur proliferasi sel B dan kelangsungan hidup ditemukan meningkat secara signifikan dalam serum pasien pemfigoid bulosa dibandingkan dengan subyek sehat, meskipun tidak ada hubungan yang signifikan tercatat antara tingkat serum Baff dan titer anti-BPAg2 antibodi.Pada tahun 2008, peran kelas IgE autoantibodi, terutama mereka yang menargetkan BP180, telah dibentuk.Semakin tinggi tingkat IgE anti-BP180 berkorelasi dengan fenotip klinis yang lebih parah.Dalam model hewan di mana C57BL / 6 jenis tikus engrafted dengan kulit tikus syngeneic transgenically menyatakan BPAg2 manusia di zona membran dasar epidermal, antibodi terhadap domain ekstraseluler BPAg2 manusia dikembangkan pertama, diikuti oleh terjadinya antibodi terhadap domain intraseluler dari BPAg2 manusia yang sama.Autoantibodi IgG dari pasien pemfigoid bulosa ditemukan menguras keratinosit berbudaya BPAg2 dan melemahkan lampiran sel in vitro, yang selanjutnya mendukung peran patogenik autoantibodi ini. Kaskade koagulasi ditemukan harus diaktifkan pada pasien pemfigoid bulosa, dan aktivasi tersebut ditemukan berkorelasi dengan keparahan penyakit dan dengan eosinofilia, menunjukkan peran eosinofil dalam aktivasi koagulasi, yang dapat berkontribusi terhadap risiko trombotik potensial, serta pembentukan peradangan, kerusakan jaringan, dan melepuh. Sebuah laporan 2010 menemukan anti-BP180 antibodi pada subyek terpengaruh adalah menyediakan data yang menarik untuk studi lebih lanjut tentang patogenesis pemfigoid bulosa. Sebuah laporan 2009 dari pemfigoid bulosa dikembangkan setelah pengobatan untuk psoriasis adalimumab menimbulkan beberapa pertanyaan tentang apakah biologis dapat berperan dalam menginduksi penyakit atau mungkin hanya menunjukkan asosiasi pemfigoid bulosa dengan psoriasis.

II.1.3TerapiPemfigoid bulosa dapat menjadi kronis dan ringan tanpa mempengaruhi kesehatan umum individu yang terkena.Pengobatan pemfigoid bulosa dapat menyelesaikan dengan krim kortison topikal tapi kadang-kadang memerlukan dosis tinggi kortison ("steroid") diambil secara internal.Pemfigoid bulosa parah juga dapat memerlukan penekanan kekebalan obat-obatan seperti azathioprine (Imuran).Tetrasiklintelah digunakan sebagai pilihan pengobatan.Pengobatan lain yang telah digunakan untuk penyakit parah termasuk infus imunoglobulin intravena, biasanya diberikan bulanan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa jumlah besar potensi tinggi kortikosteroid topikal diterapkan pada seluruh permukaan tubuh yang aman dan lebih efektif dalam mengendalikan pemfigoid bulosa luas dibandingkan kortikosteroid oral.Hal ini dirasakan oleh para peneliti bahwa kortikosteroid topikal sekarang harus menjadi pilihan perawatan untuk pemfigoid bulosa, khususnya ketika penyakit tidak meluas.

II.2Pemphigus

II.2.1Definisia. Pemphigus adalah penyakit kulit yang ditandai dengan sebaran gelembung secara berturut- turut yang mengering dan meninggalkan bercak- bercak berwarna gelap, dapat diiringi dengan rasa gatal atau tidak dan umumnya mempengaruhi keadaan umum si penderita.(dr. Hendra T. Laksman)b. Pemphigus adalah kelainan kulit dengan erupsi bulosa (lepuh) namun lebih tepat bila digunakan istilah kelompok penyakit berbahaya yang disebut pemfigus vulgaris, pemfigus vegetans, dan pemfigus erimatosus.(sue hinchliff)c. Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai oleh timbulnya bula (lepuh) dengan berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membrane mukosa (misalnya, mulut, vagina). (Brunner & Suddarth)d. Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa reuren yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher disertai lesi berkelompok yang mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan (Dorland)

II.2.2Etiologia. GenetikTelah lama diduga terdapat faktor predisposisi genetik pada pemphigus vulgaris. Berdasarkan hasil penelitian, penyakit ini muncul lebih banyak pada orang Yahudi Askenazi dibandingkan prevalensi rata-rata. Studi serologi HLA menunjukkan hubungan yang kuat antara kehadiranhaplotypesHLA-DR4 dan HLA-DR6 dengan terjadinya pemphigus vulgaris

b. UmurInsiden terjadinya Pemfigus Vulgaris ini meningkat pada usia 50-60 tahun. Pada nonatal yang menginap Pemfigus Vulgaris karena terinfeksi dari antibody sang ibuc. Desease associationPemfigus terjadi pada pasien dengan penyakit autoimun yang lain, biasanya Miastenia Grafis dan Thymoma.

II.2.3Klasifikasi.Penyakit penfigus terdiri dari 4 tipe yaitu:

a. Pemfigus VulgarisPemphigus vulgarisICD-10Yang paling umum dari gangguan adalahPemphigus vulgaris(PV -ICD-10L10.0). Hal ini terjadi ketikaantibodimenyerang Desmoglein 3. Luka sering berasal darimulut,membuat makan sulit dan tidak nyaman. Meskipun Pemphigus vulgaris bisa terjadi pada umur berapa saja, hal itu paling umum di antara orang-orang yang berumur antara 40 dan 60.Hal ini lebih sering terjadi di kalanganorang-orang Yahudi Ashkenazi.Myasthenia gravis Nail dan diseasemyasthenia gravisNail, penyakitmungkin satu-satunya menemukan dan memiliki nilai prognostik dalam manajemen.b. Pemfigus ErytomatousVarian pemfigus foliaceus yang secara histologi identik, ditandai secara klinis dengan ruam yang menyerupai lupus erythematosus pada hidung, pipi, dan telinga serta lesi mirip seborrbea di tempat lain ditubuh,dan secara imunologis dengan deposisi granular. Imunoglobin dan komplemen sepanjang dermoepidermal junction. Penemuan ini menyarankan koeksiensi lupus erytematosis dan pemfigus pada individu yang sama disebut juga senear-usher syndrome.c. Pemfigus FoliacusAdalah yang paling parah dari tiga varietas.Desmoglein 1,protein yang dihancurkan oleh autoantibody, hanya ditemukan di atas lapisan kering kulit. PF PF dicirikan oleh luka berkerak yang sering dimulai padakulit kepala,dan mungkin pindah ke dada, punggung, dan wajah. Mouth sores do not occur. Luka mulut tidak terjadi. Itu tidak menyakitkan seperti Pemphigus vulgaris, dan sering salah didiagnosis sebagaidermatitisataueksim.d. Pemfigus VegetansVarian pemfigus vulgaris yang ditandai dengan perkembangan granulasi verukosa yang berproliferasi terkadang dengan pustule pada perifernya, yang tampaknya muncul dari bula yang terkelupas, dan mempunyai kecenderungan bersatu membentuk patch. Menurut beberapa ahli terdapat dua tipe:1. Tipe Hallopeau, yang mempunyai perjalanan dan prognosis lebih jinak.2. Tipe Neumann, yang amat menyerupai pemfigus vulgaris disemua aspek.

II.2.4Patofisiologi

Pemfigus Vulgaris adalah penyakit autoimun, intraepithelial, penyakit melepuh yang menyerang kulit dan membrane mukosa yang ditandai dengan didapatkannya antibody dalam sirkulasi yang menyerang permukaan sel keratenosit.Predisposisi imunogenetik tak bisa di pungkiri. Lepuhan yang terjadi pada Pemfigus Vulgaris berhubungan dengan ikatan autoantibody IgG pada permukaan molekul sel keratinosit. Antibody intraseluler atau Pemfigus Vulgaris ini berkaitan desmosom keratenosit dan dengan area bebas desmosos pada membrane sel keratenosit. Ikatan antibody menyebabkan kehilngan adesi sel disebut akantolisis.Pemfigus Vulgaris antigen: adhesi intraseluler pada epidermis melibatkan beberapa molekul permukaan sel keratinosit desmogleim 1 dan desmokleim 3. Ikatan antibody dengan desmokleim menyebabkan efek langsung terhadap adkern desmosomal atau mungkin memacu prosses seluler yang menghasilkan akantolisis.Antibody spesifik atau antigen desmosomal yang didapatkan pada pasien Pemfigus Vulgaris, meskipun begitu peran antigen pada pathogenesis penyakit masih belum diketahui.

II.2.5Manifestasi klinis

Sebagian besar pasien pada mulanya ditemukan dengan lesi oral yang tampak sebagai erosi yang bentuknya ireguler yang terasa nyeri. Mudah berdarah dan sembuhnya lambat. Bula pada kulit akan membesar, pecah dan meninggalkan daerah- daerah erosi yang lebar serta nyeri cairan. Bau yang menusuk dan khas akan memancar bula dan serum yang merembes keluar. Kalau dilakukan penekanan yang minimal akan terjadi pembentukan lepuh atau prngelupasan kulit yang normal (tanda nikolsky). Kulit yang erosi sembuh dengan lambat sehingga akhirnya daerah tubuh yang terkena luas. Superinfeksi bakteri sering terjadi.

II.2.6Pemeriksaan diasnotik

a. Dalam menegakkan diagnosis dilakukan : Histopatologi, direct Imunofluorescence (DIF) dan indirect Imunofluorescence (IDIF)b. Biopsy lesi, dengan cara memecahkan bulla dan membuat apusan yang akan diperiksa dibawah mikroskop atau pemeriksaan immunofluoresent.c. Tzank test, apusan dari bulla menunjukkan akantolisis.d. Nikolskys sign, positif apabila dilakukan penekanan minimal akan terjadipembentukan lepuh dan pengelupasan kulit.

II.2.7Penatalaksanaan

Tujuan terapi adalah untuk mengendalikan penytakit secepat mungkin, mencegah hilangnya serum serta terjadinya infeksi sekunder, dan meningkatkan pembentukan ulang epitel kulit (pembaruan jaringan epitel).Kortikosteroid diberikan dengan dosis tinggi untuk mengendalikan penyakit dan menjaga agar kulit bebas dari bula. Kadar dosis yang tinggi dipertahankan sampai kesembuhan terlihat jelas. Pada sebagian kasus, terapi kortikosteroid harus dipertahankan seumur hidup penderitanya.Kortikosteroid diberikan bersama makanan atau segera setelah makan, dan dapat disertai dengan pemberian antacid sebagai profilaksis untuk mencegah komplikasi lambung. Yang penting pada penatalaksaan terapeutik adalah evaluasi berat badan, tekanan darah, kadar glukosa darah dan keseimbangan cairan setiap hari.Preparat imunosupresif (azatioprin, siklofosfamid, emas) dapat diresepkan dokter untuk mengendalikan penyakit dan mengurangi takaran kortikosteroid. Plasma feresis (pertukaran plasma) secara temporer akan menurunkan kadar antibody serum dan pernah digunakan dengan keberhasilan yang bervariasi sekalipun tindakan ini umumnya hanya dilakukan untuk kasus- kasus yang mengancam jiwa pasien.

II.2.8Komplikasi

A. InfeksiSalah satunya mungkin disebabkan oleh sistemik atau lokal pada kulit. Mungkin terjadi karena penggunaan imunosupresan dan adanya multiple erotion. Infeksi cutaneus memperlambat penyembuhan luka dan meningkatkan resiko timbulnya scar.B. Malignasi dari penggunan imunosupresifBiasanya ditemukan pada pasien yang mendapat terapi imunosupresifC. Growth retardationDitemukan pada anak yang menggunakan imunosupresan dan kortikosteroitD. Supresi sumsum tulangDilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresan. Insidens leukemia dan limpoma meningkat pada pengguanaan imunosupresif jangka lamaE. OsteoporosisTerjadi dengan penggunaan kortikosteroit sistemikF. Gangguan keseimbangan, cairan dan elektrolitErosi kulit yang luas, kehilangan cairan serta protein ketika bula mengalami rupture akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kehilangan cairan dan natrium klorida ini merupakan penyebab terbanyak gejala sistemik yang berkaitan tantang penyakit dan harus diatasi dengan pemberian infius larutan salin. Hipoalbuminemia lazim dijumpai kalau proses mencapai kulit tubuh dan membran mukosa yang luas.

II.3Eritema MultiformeII.3.1DefinisiEritema multiforme (E.M.) merupakan erupsi mendadak dan rekuen pada kulit dan kadang-kadang pada selaput lender dengan gambaran bermacam-macam spectrum dan gambaran khas bentuk iris. Pada kasus yang berat disertai simtom konstitusi dan lesi visceral.

II.3.2SinonimHerpes iris, dermatostomatitis, eritema eksudativum multiforme.

II.3.3EtiologiPenyebab yang pasti belum diketahui. Faktor-faktor penyebabnya selain alergi terhadap obat sistemik, ialah peradangan oleh bakteri dan virus tertentu, rangsangan fisik, misalnya sinar matahari, hawa dingin, factor endokrin seperti keadaan hamil atau haid, dan penyakit keganasan. Pada anak-anak dan dewasa muda, erupsi biasanya disertai dengan infeksi, sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh obat-obatan dan keganasan.

II.3.4Gejala klinisGejala klinis berupa spectrum yang bervariasi dari erupsi lokal kulit dan selaput lender sampai bentuk berat berupa kelainan multisystem yang dapat menyebabkan kematian.Didapati 2 tipe dasar :1. Tipe makula-eritema2. Tipe vesikobulosaA. Tipe makula-eritemaErupsi timbul mendadak, simetrik dengan tempat predileksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput lender. Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan. Lesi terjadi tidak serentak terapi berturut-turut dalam 2-3 minggu.Gejala khasa adalah bentuk iris (target lesion) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi oleh lingkaran konsentris yang pucat dan kemudian lingkaran yang merah.B. Tipe vesikobulosaLesi mula-mula berupa macula, papul, dan urtika yang kemudian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya. Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lender.

II.3.5Pemeriksaan laboratoriumPada pemeriksaan darah tepi tidak ditemukan kelainan. Pada kasus berat dapat terjadi anemia dan proteinuri ringan.

II.3.6PenangananPada kasus ringan diberi pengobatan simtomatik, meskipun sedapat-dapatnya perlu dicari penyebabnya. Pada penyakit ini biasanya dapat diberikan pengobatan kortikosteroid per oral, misalnya berupa prednisone 3 x 10 mg sehari.

II.3.6PrognosisKedua tipe eritema multiforme sering rekuren, terutama kasus-kasus yang disebabkan oleh virus herpes simpleks. Biasanya penyakit ini berjalan ringan dan sembuh sesudah 2-3 minggu.

II.4Dermatitis herpetiformisII.4.1DefinisiDermatitis herpetiformis (DH) adalah gangguan autoimun terik dikaitkan dengan enteropati gluten-sensitif(GSE).Penyakit ini dijelaskan dan diberi nama pada 1884 oleh Louis Duhring Dr di University of Pennsylvania.Herpetiformis Dermatitis ditandai dengan excoriations dikelompokkan; eritematosa, urtikaria plak, dan papula dengan vesikel.Lokasi klasik untuk lesi dermatitis herpetiformis adalah pada permukaan ekstensor siku, lutut, bokong, dan punggung. Herpetiformis Dermatitis adalah indah pruritus, dan vesikula sering mengkritik untuk erosi pada saat pemeriksaan fisik, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.

Gambar 4 Klasik vesikel dari dermatitis herpetiformis.Diagnosa membutuhkan imunofluoresensi langsung dari spesimen biopsi kulit menunjukkan deposisi imunoglobulin A (IgA) dalam pola granular dalam dermis papiler atas.Meskipun kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala, lebih besar dari 90% memiliki enteropati gluten-sensitif terkait pada pemeriksaan endoskopi.Di antara pasien dengan penyakit celiac, 15-25% mengalami dermatitis herpetiformis.Andalan pengobatan adalah dapson dan diet bebas gluten.

II.4.2EpidemiologiA. Amerika SerikatPenelitian di Amerika Serikat hanya menunjukkan prevalensi dermatitis herpetiformis sebesar 11,2 kasus per 100.000 penduduk.InternasionalPrevalensi dermatitis herpetiformis telah dilaporkan setinggi 10 kasus per 100.000 penduduk.B. Mortalitas / MorbiditasDalam belajar bahasa Inggris, pasien dengan dermatitis herpetiformis (152 total) diikuti dari tanggal diagnosis hingga akhir 1989 untuk kematian dan dari tahun 1971 atau tanggal diagnosis (jika kemudian) sampai 1986 untuk kejadian kanker. Kematian terjadi pada 38 pasien yang lebih muda dari 85 tahun, sedikit lebih sedikit dari yang diperkirakan berdasarkan tingkat populasi nasional secara umum.Kejadian kanker meningkat secara nyata.Kanker usus kecil menyebabkan 1 kematian, dan limfoma menyebabkan 1 kematian.Studi lain bahasa Inggris, yang dibandingkan 846 pasien dermatitis herpetiformis dengan 4225 kontrol, menemukan bahwa dermatitis herpetiformis diberikan tidak ada peningkatan risiko kanker limfoproliferatif dan tidak ada peningkatan fraktur, keganasan, atau kematian. Sebuah 30-tahun berdasarkan populasi studi 1147 penyakit celiac dan pasien dermatitis herpetiformis di Finlandia juga mengungkapkan prognosis yang baik secara keseluruhan untuk pasien dengan dermatitis herpetiformis. Terjadinya total keganasan adalah sama dengan yang ada pada populasi umum di kedua penyakit celiac dan pasien dermatitis herpetiformis, tetapi peningkatan kejadian limfoma non-Hodgkin tercatat antara kedua penyakit celiac dan pasien dermatitis herpetiformis, dengan rasio kejadian standar 3,2, dan 6,0 masing-masing.Mortalitas secara keseluruhan sebenarnya menurun pada pasien dermatitis herpetiformis dibandingkan dengan pada populasi umum.Dermatitis lesi herpetiformis sangat gatal.Morbiditas hasil dari jaringan parut, ketidaknyamanan, dan insomnia karena gatal.Infeksi sekunder dapat juga berkembang, membutuhkan terapi antibiotik.

a. RasDermatitis herpetiformis lebih banyak terjadi pada individu keturunan Eropa Utara dan jarang terjadi pada orang Asia dan orang-orang keturunan Afrika.Herpetiformis Dermatitis adalah yang paling umum di Irlandia dan Swedia.Hal ini dapat dikaitkan dengan asosiasi HLA bersama herpetiformis dermatitis dan penyakit celiac termasuk DQA1 * 0501 dan B1 * -02, yang menyandikan HLA-DQ2 heterodimer.b. SeksStudi AS menunjukkan rasio pria-wanita 1.44:1, tapi internasional penelitian telah menunjukkan rasio pria-perempuan sampai 2:1.Dalam satu studi pasien dengan gluten sensitif enteropati, 16% pria dan 9% dari wanita memiliki dermatitis herpetiformis. c. UsiaBiasanya, awal dermatitis herpetiformis dalam kedua dekade keempat, namun orang dari segala usia mungkin akan terpengaruh.Herpetiformis Dermatitis jarang terjadi pada anak.

II.4.2Patofisiologi Herpetiformis Dermatitis adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh pengendapan IgA dalam dermis papiler, yang memicu kaskade imunologi, mengakibatkan rekrutmen neutrofil dan aktivasi komplemen.Herpetiformis Dermatitis adalah hasil dari respon kekebalan terhadap rangsangan kronis dari mukosa usus oleh gluten diet.Sebuah kecenderungan genetik yang mendasari untuk pengembangan dermatitis herpetiformis telah dibuktikan.Kedua herpetiformis dermatitis dan penyakit celiac (CD) berhubungan dengan peningkatan ekspresi HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3 dan HLA haplotype-DQ2.Faktor lingkungan juga penting; kembar monozigot mungkin memiliki dermatitis herpetiformis, penyakit celiac, dan / atau gluten-sensitif enteropati dengan simtomatologi variabel.Teori terkemuka untuk dermatitis herpetiformis adalah bahwa kecenderungan genetik untuk sensitivitas gluten, ditambah dengan diet tinggi gluten, mengarah pada pembentukan antibodi IgA terhadap gluten-jaringan transglutaminase (t-TG), yang ditemukan dalam usus.Antibodi ini bereaksi silang dengan transglutaminase epidermal (e-TG). ETG sangat homolog dengan TTG.Serum dari pasien dengan gluten sensitif enteropati, dengan atau tanpa penyakit kulit, mengandung antibodi IgA untuk kedua jenis kulit dan usus.Deposisi IgA dan kompleks TG epidermal pada dermis papiler menyebabkan lesi dermatitis herpetiformis.Pada pasien dengan gluten sensitif enteropati, tingkat sirkulasi antibodi untuk jaringan dan transglutaminase epidermis telah ditemukan berkorelasi satu sama lain, dan keduanya tampaknya berkorelasi dengan tingkat enteropati. Co-lokal IgA dan deposito ETG telah dibuktikan dalam dermis papiler pada pasien dengan dermatitis herpetiformis dan, untuk tingkat lebih rendah, pada kulit yang sehat gluten-sensitif pasien enteropati.ETG belum terbukti dalam dermis papiler normal, menunjukkan itu adalah bagian dari kompleks beredar yang disimpan dalam dermis papiler, bukan berasal dari dermis papiler.Cutaneous IgA deposito di dermatitis herpetiformis telah terbukti berfungsi secara in vitro sebagai ligan untuk migrasi neutrofil dan lampiran.Meskipun deposisi IgA adalah penting untuk penyakit, sebuah peningkatan serum IgA tidak diperlukan untuk patogenesis, bahkan, laporan kasus menggambarkan dermatitis herpetiformis pada pasien dengan defisiensi IgA parsial. Ketika penyakit ini aktif, neutrofil beredar memiliki tingkat yang lebih tinggi CD11b dan kemampuan meningkat untuk mengikat IgA.Temuan histologis karakteristik dermatitis herpetiformis adalah akumulasi neutrofil di persimpangan dermoepidermal, sering lokalisasi ke ujung papiler dari zona membran dasar.Kolagenase dan stromelysin 1 dapat dirangsang dalam keratinosit basal baik oleh sitokin dilepaskan dari neutrofil atau melalui kontak dengan keratin dari matriks membran dasar yang rusak.Stromelysin 1 dapat berkontribusi pada pembentukan melepuh.Satu studi menemukan tingkat dari E-selectin ekspresi mRNA dalam terlihat normal kulit pasien dengan dermatitis herpetiformis menjadi 1271 kali lebih besar bahwa kontrol. Selain itu, studi yang sama diamati meningkat larut E-selectin, antibodi antitissue transglutaminase IgA, tumor necrosis factor-alpha dan interleukin serum 8 (IL-8) tingkat pada pasien dengan dermatitis herpetiformis, memberikan bukti lebih lanjut dari aktivasi sel endotel dan respon inflamasi sistemik sebagai bagian dari mekanisme patogen penyakit.Trauma lokal ringan juga dapat menyebabkan pelepasan sitokin dan menarik neutrofil sebagian prima atau diaktifkan, yang konsisten dengan lokasi khas dari lesi herpetiformis dermatitis pada daerah yang sering mengalami trauma, seperti lutut dan siku.Simpanan dari C3 juga mungkin ada dalam pola yang sama di persimpangan dermoepidermal.Serangan membran kompleks, C5-C9, juga telah diidentifikasi di kulit perilesional, meskipun mungkin tidak aktif dan tidak berkontribusi untuk lisis sel. Sebuah penelitian baru menunjukkan peningkatan ekspresi disintegrin dan metaloproteinase, di kulit lesi pasien dengan dermatitis herpetiformis dibandingkan dengan kontrol.Afinitas yang tinggi dari Adams untuk membran basal memimpin penulis untuk berhipotesis peran dalam pembentukan blister dalam dermatitis herpetiformis. Faktor Hormonal juga mungkin memainkan peran dalam patogenesis dermatitis herpetiformis, dan laporan menggambarkan dermatitis herpetiformis diinduksi oleh pengobatan dengan asetat leuprolid, analog hormon gonadotropin-releasing.Androgen memiliki efek penekanan pada aktivitas kekebalan tubuh, termasuk otoimun menurun, dan negara androgen kekurangan dapat menjadi pemicu potensial untuk eksaserbasi dermatitis herpetiformis. Eksaserbasi dermatitis herpetiformis dengan kontrasepsi oral juga telah dilaporkan. Apoptosis dapat berkontribusi pada patogenesis perubahan epidermal pada dermatitis herpetiformis, dan penelitian menunjukkan tingkat apoptosis nyata meningkat dalam kompartemen epidermal pada dermatitis herpetiformis. Selain itu, Bax dan Bcl-2 protein meningkat pada kompartemen perivaskular dermal dan Fas protein menunjukkan pewarnaan epidermal pada lesi dermatitis herpetiformis.Kebanyakan pasien dengan dermatitis herpetiformis memiliki bukti histologis dari enteropati, bahkan tanpa adanya gejala malabsorpsi.Dalam sebuah penelitian, pasien dermatitis herpetiformis semua meningkat permeabilitas usus (yang diukur dengan rasio laktulosa / manitol) dan up-peraturan zonulin, regulator dari sambungan ketat.Dengan demikian, peningkatan ekspresi zonulin mungkin terlibat dalam patogenesis dari enteropati pada pasien dengan dermatitis herpetiformis.