referat hiv aku jadi

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sebagian besar bayi baru lahir yang terlahir dari ibu yang bermasalah dalam

arti menderita suatu penyakit, tidak menunjukkan gejala sakit pada saat dilahirkan

atau beberapa waktu setelah lahir. Bukan berarti bayi baru lahir tersebut aman dari

gangguan akibat dari penyakit yang diderita ibu. Hal tersebut dapat menimbulkan

akibat yang merugikan bagi bayi baru lahir (BBL), dan dapat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas bayi. Ibu bermasalah disini diartikan sebagai ibu yang

menderita sakit, sebelum, selama hamil, atau pada saat menghadapi proses

persalinan.1

Dari State of the World’s Newborn, Save The Children 2001, terdapat angka

lebih dari 7 juta bayi meninggal setiap tahun antara lahir hingga umur 12 bulan,

hampir dua pertiga bayi yang meninggal, terjadi pada bulan pertama; dari yang

meninggal tersebut, dua pertiga meninggal pada umur satu minggu, dan dua pertiga

diantaranya meninggal pada dua puluh empat jam pertama kehidupannya. Disini

sangat jelas bahwa masalah kesehatan neonatal tidak dapat dilepaskan dari masalah

kesehatan perinatal dimana proses kehamilan, dan persalinan memegang faktor yang

amat penting. 1

Strategi Penanggulangan AIDS Nasional 2007-2010 menegaskan bahwa

pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi merupakan sebuah program prioritas,

sehingga penularan HIV dari ibu ke bayi bisa dicegah (PMTCT: Prevention Mother

to Child Transmission). Dewasa ini semakin maju upaya intervensi untuk mengurangi

resiko penularan HIV ke bayi dari ibu yang diketahui HIV positif. Kemajuan ini

membawa harapan, tetapi untuk mencegah bayi agar tidak terinfeksi HIV, sebaiknya

dilakukan strategi untuk mencegah perempuan tidak terinfeksi HIV, ataupun strategi

mengurangi resiko penularan HIV ke bayi jika terdapat perempuan yang tidak

mengetahui dirinya terinfeksi HIV.1

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang menyerang

sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS. HIV menyerang

salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah

putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah marker atau

penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4

dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit

yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia.

Pada orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500.

Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang

yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada

beberapa kasus bisa sampai1,2

AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome, yang

berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan tubuh yang

disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai kekebalan untuk

melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan penyakit. AIDS

melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini, sehingga akhirnya

berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain.2

HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup dalam sel

atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh ke dalam kondisi

AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS ini ditandai dengan

adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit maupun jamur. Keadaan

infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik.2

2

Sejarah HIV di Indonesia

Latar Belakang Ibu Dengan HIV

Kasus AIDS pertama kali dilaporkan di Indonesia pada tahun 1987 pada

seorang WNA di Bali. Sejak itu HIV/AIDS di Indonesia telah dilaporkan hampir di

semua provinsi kecuali Sulawesi Tenggara. Setelah selama 13 tahun sejak

dilaporkannya kasus pertama, Indonesia masih tercatat sebagai negara dengan

prevalensi infeksi HIV rendah akan tetapi dalam 4 tahun terakhir ini Indonesia

dinyatakan berada dalam keadaan epidemi terkonsentrasi (Concentrated level

epidemic) karena HIV/AIDS telah terjadi pada lapisan masyarakat tertentu dalam

tingkat prevalensi yang cukup tinggi terutama di provinsi Papua, DKI Jaya, Riau,

Jawa Barat, Jawa Timur dan Bali. Pada ibu HIV atau daerah dimana prevalensi HIV

tinggi, maka proses kelahiran disarankan dengan operasi sesar, dengan tujuan

membiarkan lapisan amnion tetap intak selama mungkin agar penularan HIV

perinatal terhindar.1

Transmisi HIV pada populasi risiko tinggi di Indonesia bersifat dinamis, dan

epidemi yang terjadi tidak terpisah diantara populasi dengan faktor risiko yang

berbeda. Sebagian besar epidemi HIV disebabkan oleh HIV-1. Ada kemungkinan

bahwa pengguna narkotika suntik merupakan episentrum penularan HIV-1 di Bali

dan beberapa daerah di Indonesia dan menyebar ke populasi umum melalui perilaku

seksual risiko tinggi dari kelompok heteroseksual, yaitu PSK dan yang tertular. 1,2

3

Jumlah kasus AIDS secara kumulatif di Indonesia 2000-2009

Jumlah kasus AIDS yang dilaporkan setiap tahunnya sangat meningkat secara

signifikan. Angka penderita AIDS/HIV mulai meningkat tahun 2004 dan jumlah

tertinggi pada tahun 2008. Jumlah kumulatif pada tahun 2000-2009 mencapai 16964

kasus.1,2

Etiologi

AIDS disebabkan oleh infeksi HIV. HIV adalah suatu virus RNA berbentuk

sferis yang termasuk retrovirus dari famili Lentivirus. Strukturnya tersusun atas

beberapa lapisan dimana lapisan terluar (envelop) berupa glikoprotein gp120 yang

melekat pada glikoprotein gp41. Selubung glikoprotein ini berafinitas tinggi terhadap

molekul CD4 pada permukaan T-helper lymphosit dan monosit atau makrofag.

Lapisan kedua di bagian dalam terdiri dari protein p17. Inti HIV dibentuk oleh

protein p24. Di dalam inti ini terdapat dua rantai RNA dan enzim transkriptase

reverse (reverse transcriptase enzyme)1,4.

Virus ini terdiri dari 2 grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Masing-masing grup

mempunyai lagi berbagai subtipe, dan masing-masing subtipe secara evolusi yang

cepat mengalami mutasi. Diantara kedua grup tersebut, yang paling banyak

menimbulkan kelainan dan lebih ganas di seluruh dunia adalah grup HIV-1(2)

Struktur HIV.2,4

Bagian luar HIV dilipuit oleh selubung yang disebut ‘envelope’ dan di bagian

dalam terdapat sebuah inti (CORE).3

1. Envelope : HIV bergaris tengah 1/10.000 mm dan mempunyai bentuk bulat

seperti bola. Lapisan paling luar disebut ENVELOPE, terdiri dari dua

lapisan molekul lemak yang disebut lipids. Lapisan ini diambil dari sel

manusia ketika partikel virus yang baru terbentuk dengan membentuk

tonjolan dan lepas dari sel tersebut.

Selubung virus terisi oleh protein yang berasal dari sel induk, termasuk 72

turunan (rata-rata) protein HIV komplek yang menonjol dari permukaan

4

selubung. Protein ini disebut env, terdiri atas sebuah tutup (cap)terbuat dari

3-4 molekul GLYCOPROTEIN (gp) 120 dan sebuah batang yang terdiri

atas 3-4 molekul gp 41 sebagai rangka struktur dalam envelope virus. (3)

2. Inti/ CORE : dalam envelope partikel HIV yang sudah matang terdapat inti

yang berbentuk peluruyang disebut CAPSID, terbentuk dari 2000 turunan

protein virus lainnya, P 24. Capsid mengelilingi 2 helaian tunggal RNA

HIV, yang masing-masing memiliki 9 gen dari virus. 3 diantaranya gag, pol

dan env, mengandung informasi yang diperlukan untuk membuat protein

terstruktur untuk partikel virus baru. Gen env, misalnya mengkode protein

gp 160 yang dipecah oleh enzim virus untuk membentuk gp 120 dan gp 41,

yang merupakan komponen env.3 buah gen pengatur, tat, rev dan nef dan 3

gen tambahan, vif, vpr, dan vpu mengandung informasi yang diperlukan

untuk memproduksi protein yang mengatur kemampuan HIV menginfeksi

suatu sel, membuat turunan virus baru atau menimbulkan penyakit. Protein

yang dikode oleh nef misalnya menyebabkan virus dapat melakukan

replikasi secara efisien sacara efisien dan protein yang dikode oleh vpu

berpengaruh terhadap pelepasan partikel virus baru dari sel yang diinfeksi.

Inti HIV juga mencakup sebuah protein yang disebut P7, yaitu protein

nucleocapsid HIV, dan 3 buah enzim yang berperan dalam langkah

berikutnya dalam siklus hidup virus, yaitu : REVERSE,

TRANSCRIPTASE, INTEGRASE dan PROTASE. Protein HIV lainnya

adalah P17 atau matriks HIV, terletak antara inti dan envelope(4)

5

Struktur virus HIV

Batasan Bayi Baru Lahir Dari Ibu Pengidap HIV

Batasan bayi baru lahir dari ibu pengidap HIV adalah bayi baru lahir dari Ibu

yang diketahui mengidap HIV selama kehamilannya. Ibu sudah diskrining

menggunakan pemeriksaan serologis. Untuk selanjutnya bayi disebut BIHA (bayi

dari ibu dengan HIV/AIDS). Terminologi BIHA dipakai sebagai tanda pengenal dan

kode bagi semua petugas administrasi, medis, paramedik, pekarya, diberi tanda stiker

merah pada catatan medik, alat suntik, obat dan sebagainya yang ada hubungannya

dengan penderita. Tim BIHA adalah tim yang ditunjuk kepala bagian Anak untuk

membuat dan merancang petunjuk pelaksanaan hal yang berhubungan dengan BIHA.3

KLINTidak ada tanda-tanda spesifik HIV yang dapat ditemukan pada saat lahir. Bila

terinfeksi pada saat peripartum, tanda klinis dapat ditemukan pada umur 2-6 minggu

setelah lahir. Tetapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur 18 bulan untuk

menentukan status HIV bayi.1,4

Semua bayi yang terlahir dari Ibu resiko HIV termasuk ibu yang berasal dari

daerah tinggi kejadian HIV, pengguna obat terlarang, pasangan biseksual, adalah

termasuk bayi beresiko terjangkit HIV. Beberapa mekanisme masuknya virus ke bayi

termasuk beratnya penyakit ibu, paparan dengan cairan tubuh yang terkena infeksi,

6

kekebalan ibu yang berkurang, dan ASI. Resiko transmisi virus ke bayi besar apabila

penyakit ibu berlanjut, atau jumlah CD4+ rendah, viral load tinggi (antigenemia),

atau kultur darah HIV positif. Infeksi melalui plasenta dibuktikan dengan adanya

biakan yang positip HIV pada darah talipusat dan jaringan janin lahir mati pada

trimester awal. Sedangkan infeksi secara vertikal dihubungkan adanya ketuban pecah

dini empat jam sebelum lahir secara spontan, tindakan invasif, dan adanya

chorioamnionitis. Transmisi dapat secara seksual, parenteral dan kongenital,

perinatal. Resiko tercemar HIV pada Transfusi darah adalah 1 : 225.000 unit

transfusi. Skrining saat ini condong kurang dilakukan,padahal penderita baru walau

mengalami viremia, menunjukkan sero negatif untuk 2 sampai 4 bulan atau 5-15%.2

Patogenesis HIV

Infeksi HIV terutama berpengaruh pada sel CD4+ dan sel monosit atau sel

makrofag. Setelah sel terkena infeksi, maka RNA virus sampul terlepas, dan

membentuk DNA transkrip rangkap dua, yang ditransfer ke sel DNA host, dan

terjadilah perusakan system imunologi baik humoral ataupun selular. Kemudian

bersama dengan cytokin yang dipengaruhi akan mempengaruhi fungsi makrofag, B

limfosit dan T Limfosit. Sedangkan hipergamaglobulinemia yang terdeteksi pada saat

kehamilan, disebabkan karena aktivasi poliklonal B sel akibat pengaruh HIV.

Perusakan sel B, mengakibatkan pembentukan antibodi sekunder lemah, dan respons

terhadap vaksinasi buruk. Defek sel mediated juga terjadi, sehingga mudah terjadi

infeksi oportunis seperti jamur, Pneumonia Carinii Pneumositis (PCP), dan diare

kronik.1,4

Mekanisme utama infeksi HIV adalah melalui perlekatan selubung

glikoprotein virus gp 120 pada molekul CD4. Molekul ini merupakan reseptor dengan

afinitas paling tinggi terhadap protein selubung virus. Partikel HIV yang berikatan

dengan molekul CD4 kemudian masuk ke dalam sel hospes melalui fusi antara

membran virus dengan membran sel hospes dengan bantuan gp 41 yang terdapat pada

permukaan membran virus.4,5

7

Proses pengikatan HIV dengan reseptor sel T

HIV menggunakan CD4 untuk masuk ke dalam host sel T dengan cara

mengikat gp120 pada CD4. Keterikatan menciptakan pergeseran dalam konformasi

gp120 HIV yang memungkinkan untuk mengikat ke co-reseptor untuk diekspresikan

pada sel inang. HIV menyisipkan peptida fusi ke dalam sel host yang memungkinkan

membran luar virus untuk berfusi dengan membran sel.4,5

Sekali virion HIV masuk ke dalam sel, maka enzim yang terdapat dalam

nukleoprotein menjadi aktif dan memulai siklus reproduksi virus. Nukleoprotein inti

virus menjadi rusak dan genom RNA virus akan ditranskripsi menjadi DNA untai

ganda oleh enzim reverse transcriptase dan kemudian masuk ke nukleus. Enzim

integrase akan mengkatalisa integrasi antara DNA virus dengan DNA genom dari sel

hospes. Bentuk DNA integrasi dari HIV disebut provirus, yang mampu bertahan

dalam bentuk inaktif selama beberapa bulan atau beberapa tahun tanpa memproduksi

virion baru. 4,5

8

Partikel virus yang infeksius akan terbentuk pada saat sel limfosit T

teraktivasi. Aktivasi sel T CD4+ yang telah terinfeksi HIV akan mengakibatkan

aktivasi provirus juga. Aktivasi ini diawali dengan transkripsi gen struktural menjadi

mRNA kemudian ditranslasikan menjadi protein virus. Karena protein virus dibentuk

dalam sel hospes, maka membran plasma sel hospes akan disisipi oleh glikoprotein

virus yaitu gp 41 dan gp 120. RNA virus dan protein core kemudian akan membentuk

membran dan menggunakan membran plasma sel hospes yang telah dimodifikasi

dengan glikoprotein virus, membentuk selubung virus dalam proses yang dikenal

sebagai budding. Pada beberapa kasus aktivasi provirus HIV dan pembentukan

partikel virus baru dapat menyebabkan lisisnya sel yang terinfeksi.4

Gambar 3. Patogenesis HIV.

Virion terikat dengan dengan bagian luar sel dan bergabung dengan sel

kemudian protein inti dan dua benang RNA virus masuk ke sel. DNA doublestranded

(provirus) termigrasi ke inti sel melepas sampulnya berintegrasi dengan DNA sel .

Provirus selanjutnya menjadi (7A) laten. Proses dapat berlangsung perlahan (7B) atau

secara cepat sehingga terjadi lisis atau ruptur dari sel (7C).4

9

Pada saat limfosit yang terinfeksi HIV menjadi aktif, misalnya infeksi yang

berulang, maka terjadilah apoptosis dan lisis dari sel-sel host. Karena CD4+ limfosit

merupakan respon imun yang penting terhadap keadaan zat-zat patogen, maka apabila

jumlah CD4+ dibawah 200/mm3 rentan terhadap infeksi oportunis ataupun

keganasan. Pada permulaan infeksi, virus menyerang sel dendritik, dan terjadi

viremia, kemudian sel limfosit terseeded. Imun respons dari host terangsang, viremia

menghilang, dan 80% penderita mengalami infeksi asimtomatik, dan 20% mengalami

penyakit yang progresif. Pada penderita yang asimtomatik, proses berkisar 10 tahun,

kemudian dengan adanya infeksi oportunis, kematian terjadi dalam 5 tahun.5

Patogenesis HIV

Mekanisme penularan HIV dari ibu ke bayi

Penularan HIV dari ibu ke bayimemiliki resiko sebesar 15-35%. Terendah

dilaporkan di Eropa dan tertinggi di Afrika.Sebuah lembaga International

telahmengembangkan standard metodeperhitungan rerata angka penularan secara

vertical berdasarkan studi prenatal,prosedur pemantauan, criteria diagnosis

10

dandefinisi kasus. Hal-hal tersebut lebih mempengaruhi terjadinya penularan di

banding area geografi yang telah dilaporkan. Angka penularan kemungkinan lebih

mencerminkan faktor resiko dari ibu ke bayi pada beberapa kelompok dan dapat

berubah dengan waktu.1

A. Faktor virus

1. Karakteristik virus.

Penularan infeksi HIV dari ibu ke bayi dipengaruhi oleh banyak faktor.

Faktorutama yang penting adalah jumlah virus (viral load). Adanya faktor antigen

p24 secara konsisten mempunyai hubungan terhadap meningkatnya penularan

(meningkat 2-3 kali dibanding wanita tidak hamil ). Beberapa studi berdasarkan data

bayi yang terinfeksi dari ibunya menunjukkan tingginya jumlah kuman (viral load)

yang dihitung dengan teknik kultur kuantitatif, dan menganalisa plasma RNA dengan

polymerase chain reaction (PCR) atau berdasarkan nomer kode DNA, semuanya

berhubungan dengan tingginya penularan. Plasma jumlah virus seorang ibu dengan

HIV merupakan prediktor yang kuat sebagai sumber penularan. Peningkatan jumlah

penularan pada wanita dengan infeksi HIV primer muncul ketika plasma jumlah virus

yang aktif berada pada titik tertinggi (peak). Sedikitnya penularan terjadi pada plasma

HIV dengan viral load < 1000 copi/mL, tanpa memperhatikan apakah ibu tersebut

sedang atau belum mendapatkan ARV Zidovudine.1,6

2. Antibodi Neutralizing

Tingginya kadar antibody neutralizing pada loop V3 menunjukkan hubungan

menurunnya resiko penularan, tapi Tidak ada studi yang membandingkan dengan

kelompok control. Variabilitas ikatan antara peptide V3-loop dan antibodi V3,

dimana ikatan yang kuat terhadap antibody V3-loop akan bereaksi melawan epitop

secara luas sebagai proteksi melawan penularan.1,6

11

Karakteristik penularan dari Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1)

adalah kemahiran “berpura-pura” bersifat homogen. Yang terpenting adalah

mengerti tentang mekanisme potensial proteksi penularan secara selektif,

memberikan informasi terhadap perkembangan vaksin HIV-1 dan penggunaan

mekanisme pertahanan kedepan dengan regimen antibody monoclonal. Sejak

antibody dari ibu melewati plasenta hingga masuk ke aliran darah janin, penularan

infeksi HIV perinatal memberikan kesempatan yang unik untuk mempelajari efek

profilaksis yang potensial dari an autologous neutralizing antibody (aNAB) yang

dijumpai pada kedua donor ibu dan bayinya. An autologous neutralizing antibody

(aNAB) ibu memiliki sifat pertahanan dan efek selektif pada uterus terutama pada 18

minggu pertama masa kehamilan dan intrapartum, serta kedepan dapat menjadi

kerangka pikiran untuk pembuatan vaksin HIV dengan mengevaluasi antibody-

mediator imun.6

3. Infektivitas virus

Perbedaan secara biologi dari retrovirus menghantar perbedaan pada

kemungkinan terjadinya penularan. Human Immunodeficiency virus type 2 (HIV-2)

jarang menyebabkan penularan dari ibu ke bayinya, lebih sering HIV-1. Pada studi

kecil mengatakan wanita dengan multipatner lebih dari 3 kecenderungan untuk

menularkan ke bayinya selam masa kehamilan lebih besar dibanding wanita yang

dengan satu pasangan terinfeksi HIV, ini terkait dengan potensi tertular oleh karena

peningkatan viral load pada vagina atau potensial jenis viral fetotropik dapatan7

Fenotipe, perbedaan strain pada replikasi in vitro, selular tropism dan induksi

sinsitium. Terdapat evidence bahwa strain sinsitium inducing meningkatkan

virulensi. Macrophagespecifik tropism telah diteliti pada beberapa strain, belum

diketahui secara pasti apakah lebih sering diketemukan pada sekresi cairan genital, air

susu ibu atau plasenta. 1,7

B. Faktor Bayi

1. Prematuritas

12

Beberapa pusat penelitian telah memaparkan tentang hubungan prematuritas

terhadap infeksi HIV. Sebagai contoh status HIV maternal menjembatani

prematuritas kehamilan. Ryder dan teman-teman pada tahun 1989 di Zaire, menggaris

bawahi tentang prematuritas sebesar 13% pada wanita + HIV dan 3% pada kelompok

control. Pengamatan tersebut tidak konsisten pada Negara berkembang, bayi yang

lahir premature lebih beresiko terinfeksi HIV dibanding bayi yang lahir dari ibu yang

terinfeksi HIV.7,8

2. Nutrisi Fetus

Terlepas dari status infeksi HIV, nutrisi prenatal yang buruk dapat

menyebabkan retardasi pertumbuhan janin dalam rahim atau intrauterine growth

retandation (IUGR) dengan perbandingan pertumbuhan yang tidak sesuai dengan

umur kehamilan. Semua akan menyebabkan menurunnya imunitas selular dengan

jumlah sel T yang rendah, respon proliferatif yang buruk, pertumbuhan thymus yang

terganggu, meningkatkan kecenderungan terserang infeksi, dan menetap selama 5

tahun masa pertumbuhan yang akan terganggu. Direkomendasikan untuk asupan

vitamin A, untuk mencegah perburukan gejala diare yang ada baik pada ibu maupun

bayinya.8

3. Fungsi Pencernaan

Fungsi pencernaan pada neonatus memegang peranan penting dalam

penularan HIV. Infeksi HIV diperkirakan masuk melalui pencernaan saat kelahiran,

oleh karena terpapar darah yang terinfeksi, sekresi vagina, cairan amnion dan air susu

ibu. sistem pencernaan bayi memiliki keasaman lambung yang rendah, aktifitas

enzim pencernaan yang rendah, produksi cairan mukosa yang rendah dan sedikit

sekresi dari immunoglobulin A (Ig A) yang merupakan sistem kekebalan pada

pencernaan untuk melawan kuman yang masuk. Pada infeksi sekunder akan terjadi

diare, pertumbuhan yang terganggu, dan menunjukkan perkembangan perjalanan

penyakitnya.7,8

4. Respon imun neonatus

13

Sistem kekebalan tubuh bayi yang baru lahir secara anatomi memiliki

defisiensi fungsional, belum terpapar oleh antigen dari luar dan sering mengalami

ketidakmampuan dalam mengkopi agen mayor infeksi. Merupakan perkembangan

immunologi termasuk dalam menghadapi berbagai virus seperti cytomegalovirus,

hepatitis B dan virus herpes simplek. Ketiga infeksi tersebut bersifat kronik, menjadi

karier dalam tubuh dan dapat menyebabkan penyakit neonatus yang fatal. Pada saat

sistem kekebalan tubuh neonatus belum matang, akan menyebabkan limfosit T tidak

berfungsi dengan baik terutama terhadap infeksi HIV, peranan antibody dan system

makrofag rendah. Sistem antibody pada janin bersifat dorman, digantikan oleh

system kekebalan tubuh dari Ig G ibu melalui transplasenta dan sekresi IgA dari air

susu ibu. Rendahnya kadar IgG dan IgA dari ibu dengan kehamilan cenderung

melahirkan premature danjuga antibody neutralizing yang rendah. Yang paling utama

adalah defek limfosit T sehingga berpengaruh pada fungsi nya sebagain produksi

sitokin. T-helper-1 (TH-1) berperan terhadap respon imun selular, bila terjadi

defisiensi akan terjadi pula defisiensi dari interferon (IFN-y) .7

C. Faktor ibu, kehamilan dan prosespersalinan.

1. Transmisi selama kehamilan

Infeksi transplasental telah dilaporkan dan tampaknya menjadi jalan utama

transmisi namun mekanisme yang pasti tetap belum diketahui. HIV telah secara

langsung diisolasi dari plasenta, cairan amnion dan produk awal konsepsi. Pasase

transplasenta HIV muncul pada 30% kehamilan yang dipengaruhi, dipertinggi

oleh jumlah limfosit T helper (kurang dari 400/mm3) atau kesakitan maternal

yang lanjut. Penentuan kejadian infeksi vertikal dikomplikasi oleh sulitnya

membuat diagnosis neonatal karena antobodi IgG maternal terhadap HIV secara

pasif melewati plasenta. Semua bayi lahir dengan ibu HIV antibodi positif akan

memiliki antibodi positif saat lahir. Antibodi maternal dapat tetap terdeteksi pada

sirkulasi bayi hingga 15 sampai 18 bulan.8

14

Sampai saat ini prediksi traSnsmisi transplasenta pada kasus-kasus

individual belum memungkinkan. Banyak faktor yang mempengaruhi transmisi.

Termasuk tingkat penyakit lanjut, perkembangan menjadi AIDS selama

kehamilan, infeksi aktif, hasil kultur positif, dan penurunan jumlah CD4+. Faktor-

faktor lain yang penting meningkatkan risiko transmisi maternal ke fetus

termasuk jumlah virus yang tinggi, virus yang bereplikasi dengan cepat dan

kondisi yang dapat mengganggu integritas plasenta seperti penyakit menular

seksual yang lain dan korioamnionitis. Walau banyak faktor terus dipelajari

sebagai penentu penting pada transmisi vertikal HIV prediktor terbaik untuk

risiko transmisi perinatal diantara wanita hamil dan keturunannya yang diobati

dengan ZDV adalah jumlah virus.8

2. Transmisi selama persalinan

Kebanyakan kejadian dari infeksi kongenital HIV timbul selama

periode intrapartum, mungkin berhubungan dengan terpaparnya bayi terhadap

darah ibu yang terinfeksi dan sekret serviks atau vagina, sebagaimana

mikrotransfusi darah ibu-anak muncul selama kontraksi uterus. Transmisi

intrapartum virus mendukung kenyataan bahwa 50-70% anak terinfeksi

memiliki tes virologi negatif pada saat lahir, menjadi positif pada saat usia 3

bulan. Ditunjukkan bahwa anak yang lahir pertama dari kembar dua berada

pada risiko lebih tinggi mengalami infeksi dibanding yang lahir kedua,

mungkin karena lebih lamanya paparan terhadap sekresi mukosa

servikovaginal. Peningkatan risiko transmisi telah digambarkan selama

persalinan yang memanjang, pecah ketuban yang lama, perdarahan plasenta

dan adanya cairan amnion yang mengandung darah.7,8

3. Transmisi setelah melahirakan (Air Susu Ibu)

HIV ditemukan pada air susu ibu dan menyusui telah dilaporkan

sebagai jalan infeksi pada perinatal lanjut. Infeksi HIV dari ibu ke bayi juga

dapat timbul melalui minum air susu ibu yang terkontaminasi. Transmisi HIV

15

selama menyususi dapat sebanyak sepertiga sampai duapertiga dari semua

transmisi HIV dan tambahan risiko dari menyusui untuk transmisi HIV telah

ditentukan bervariasi antara 14-26%. 1,8

Banyak faktor mungkin mempengaruhi transmisi virus melalui

menyusui. Imaturitas traktus gastrointestinal bayi baru lahir dapat

memungkinkan penetrasi mukosa intestinal oleh virus. Tapi transmisi juga

dapat muncul pada bayi yang memulai susu ibu jauh sesudah periode

perinatal. Pengenalan dini pada makanan lain dapat juga memegang peranan

dengan merusak intestinal.1,8

Pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi

Menurut WHO terdapat 4 (empat) upaya yang perlu untuk mencegah

terjadinya penularan HIV dari ibu ke bayi yang termasuk dalam prevention mother to

child transmission (PMTCT), meliputi9:

1. Mencegah terjadinya penularan HIVpada perempuan usia reproduksi

2. Mencegah kehamilan yang tidakdirencanakan pada ibu HIV positif

3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang

dikandungnya. Bentuk intervensi berupa:

Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif

Layanan konseling dan tes HIV secara sukarela (VCT)

Pemberian obat antiretrovirus (ARV)

Untuk pencegahan transmisi vertikal dari ibu HIV positiv ke

bayi maka ibu hamil terinfeksi HIV harus mendapat pengobatan atau

profilaksis antiretrovirus (ARV). Tujuan pemberian ARV pada ibu

hamil, di samping untuk mengobati ibu, juga untuk mengurangi risiko

penularan perinatal kepada janin atau neonatus.19,30 Ternyata ibu

dengan jumlah virus sedikit di dalam plasma (<1000 salinan RNA/ml),

akan menularkan HIV ke bayi hanya 22%, sedangkan ibu dengan

jumlah muatan virus banyak menularkan infeksi HIV pada bayi

16

sebanyak 60%. Jumlah virus dalam plasma ibu masih merupakan

faktor prediktor bebas yang paling kuat terjadinya penularan

perinatal.18,31 Karena itu, semua wanita hamil yang terinfeksi HIV

harus diberi pengobatan antiretrovirus (ARV) untuk mengurangi

jumlah muatan virus9,10

Pemilihan antiretrovirus untuk ibu hamil terinfeksi HIV sama

dengan ibu yang tidak hamil. Yang harus diketahui dari ibu hamil

terinfeksi HIV adalah status penyakit HIV (beratnya penyakit AIDS

ditentukan berdasarkan hitung sel T CD4+, perkembangan infeksi

ditentukan berdasarkan jumlah muatan virus, antigen p24 atau

RNA/DNA HIV di dalam plasma), riwayat pengobatan antiretrovirus

saat ini dan sebelumnya, usia kehamilan, dan perawatan penunjang

yang diperlukan seperti perawatan psikiater, nutrisi, aktivitas seksual

harus memakai kondom, dan lain-lain. ARV cukup aman diberikan

kepada ibu hamil. Obat ini tidak bersifat teratogenik pada manusia,

dan tidak bersifat lebih toksik pada ibu hamil dibandingkan dengan ibu

tidak hamil. Konseling tentang HIV dan makanan bayi, serta

pemberian makanan bayi Persalinan yang aman.9,10

Stadium klinis menurut WHO

Bila tidak tersedia tes CD4 Bila tersedia tes CD4

1 Tidak diobati untuk kepentingan ibu saat ini(rekomendasi tingkat A-III)

Obati jika hitung sel CD 4 < 200 sel/mm3(rekomendasi tingkat A-

III)

2 Tidak diobati (rekomendasi tingkat

A-III

3 Obati (rekomendasi tingkat A-III) Obati jika hitung sel CD 4< 350 sel/mm3(rekomendasi tingkat A-

III)

17

4 Obati (rekomendasi tingkat (A-III) Obati tanpa memperhatikan hitung CD 4 (rekomendasi tingkat A-III)

Rekomendasi untuk memulai Terapi ARV pada perempuaN hamil menurut stadium klinis danketersediaan penanda imunologis

(menurut WHO 2006)

Jenis obat Dosis Saaat pemberian Cara pemberianUntuk ibuzidovidine

100 mg 5 kali/hari Masa gestasi 14 minggu sampai menjelang Per oralMelahirkan

2 mg/kg Dilanjutkan pada saat melahirkan selama 1 jam.

1mg/kg/jam Dilanjutkan sampai lahir Intravena

Masa gestasi 14 minggu sampai menjelang Per oralmelahirkan

Dilanjutkan pada saat melahirkan selama 1 jam.

Dilanjutkan sampai lahir

Peroral

Intravena

intravena

Untuk neonatus Zidovudine(masa gestasi > 35 minggu)

Zidovudine (masa gestasi 30-35 minggu)

Zidovudine (masa gestasi < 35

2 mg/kgbb/dosis, 4 kali sehari

2mg/kg/dosis,2 kali/hari 2 minggu pertama, selanjutnya diberikan 2 mg/kg/dosis, 3 kali/hari

2mg/kg/dosis, 2

Dimulai pada usia 8 jam sampai

Dimulai pada usia 8 jam sampai 6 minggu

Dimulai pada usia 8 jam sampai 6 minggu

Peroral

Peroral

peroral

18

minggu) kali/hari 4 minggu pertama, selanjutnya diberikan 2 mg/kg/dosis, 3 kali/hari

Persalinan yang aman

Tujuan persalinan yang aman bagi ibu dengan HIV adalah7,8 :

Tidak terjadi penularan HIV :

o ke janin/bayi

o o ke tim penolong (medis dan non medis)

o ke pasien lainnya

Kondisi ibu baik sesudah melahirkan

Efektif dan efisien

Persalinan dengan seksio sesarea berencana (elective) sebelum saat

persalinan tiba merupakan pilihan pada Odha. Pada saat persalinan

pervaginam, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir. Bayi mungkin

juga terinfeksi karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut (secara

tidak sengaja pada saat resusitasi). Beberapa hasil penelitian menyimpulkan

bahwa seksio sesarea akan mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi

sebesar 50-66% .

Apabila seksio sesarea tidak bisa dilaksanakan, maka dianjurkan

untuk tidak melakukan tindakan invasif yang memungkinkan perlukaan pada

bayi (pemakaian elektrode pada kepala janin, ekstraksi forseps, ekstraksi

vakum) dan perlukaan pada ibu (episiotomi).7,8

Sebagian besar penularan HIV dari ibu ke bayi terjadi pada saat

persalinan. Hal ini terjadi akibat 7,8,9:

19

o Tekanan pada plasenta meningkat menyebabkan terjadinya

sedikit percampuran antara darah ibu dan darah bayi.

o Lebih sering terjadi jika plasenta meradang atau terinfeksi.

o Bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir.

4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu HIV

positif beserta bayi dan keluarganya.

Menentukan Status HIV Bayi.

Kelainan atau gejala yang muncul biasanya tampak pada umur 1 tahun (23 %)

sampai dengan 4 tahun (40 %). Beberapa gejala klinik yang muncul seperti BBLR,

infeksi saluran nafas berulang, PCP (Pneumocystis carinii Pneumonia), sinusitis,

sepsis, moniliasis berulang, hepatosplenomegali, febris yang tidak diketahui

penyebabnya, encefalopati (50%-90%) gejala ini terjadi sebelum obat anti Retrovirus

dipergunakan.1

Jika pada tes konfirmasi antibodi HIV positif, maka pemeriksaan HIV PCR

DNA pada bayi harus dilakukan. Jika HIV PCR DNA pada bayi positif, profilaksis

ARV harus dihentikan dan bayi segera dirujuk ke spesialis HIV pediatrik untuk

konfirmasi diagnosis dan pengobatan infeksi HIV dengan terapi kombinasi standar

antiretroviral. Bayi yang terinfeksi HIV juga harus menerima kemoprofilaksis

terhadap PCP dengan trimetoprim-sulfametoksazol (TMP) oral dimulai pada usia 4-6

minggu.1,4

Penegakan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan: 1,4

1. Dugaan infeksi HIV, gejala

klinik, resiko penularan di daerah yang banyak ditemukan.

2. Tes serologi darah HIV

20

3. Pembuktian virus HIV dalam

darah, karena pada bayi masih terdapat antibodi HIV ibu yang menetap

sampai 18 bulan.

Klasifikasi Infeksi HIV Pada Anak Berdasarkan Kategori Klinis1

1. Kategori N (tanpa gejala)

Tidak terdapat tanda dan gejala klinis akibat infeksi HIV, atau hanya

terdapat satu gejala kategori A

2. Kategori A (gejala klinis ringan)

Terdapat dua atau lebih berikut tanpa gejala kategori B dan C

a) Limfadenopati (= 0,5 cm lebih dari satu tempat, bilateral dianggap 1

tempat)

b) Hepatomegali

c) Splenomegali

d) Dermatitis

e) Parotitis

f) Infeksi saluran napas atas, sinusitis, atau otitis media berulang atau

menetap

3. Kategori B (gejala klinis sedang)

Terdapat gejala klinis lain selain gejala kategori A atau C

a) g. Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1000/mm3), atau trombositopenia

(<100.000/mm3) menetap = 30 hari

b) Meningitis bacterial, pneumonia, atau sepsis (episode tunggal)

c) Kandidiasis orofarings menetap >2 bulan pada anak usia >6 bulan

d) Kardiomiopati

e) Infeksi sitomegalovirus dengan onset < usia 1 bulan

f) Diare berulang atau kronik

g) Hepatitis

21

h) Stomatitis herpes simpleks (HSV) berulang (>2 episode dalam

setahun)

i) Bronkitis, pneumonitis, atau esofagitis HSV dengan onset usia

<1tahun

j) Herpes zoster pada paling sedikit dua episode berbeda atau >1

dermatom

k) Leiomiosarkoma

l) Pneumonitis interstisial limfoid atau kompleks hyperplasia limfoid

paru

m) Nefropati

n) Nokardiosis

o) Demam>1 bulan

p) Toksoplasmosis dengan onset usia <1 bulan

q) Varisela diseminata (cacar air dengan komplikasi)

2. Kategori C (gejala klinis berat)

Semua anak yang memenuhi kriteria AIDS, kecuali untuk pneumonitis

interstisial limfoid yang masuk dalam kategori B

Tes Diagnostik Untuk Infeksi HIV Pada Bayi: 1,9

1. HIV Antibodi pada anak umur > 18 bulan dilakukan dengan metode

ELISA IgG anti HIV Ab, dapat ditransfer melalui plasenta pada Trimester

III. Bila hasil positif sebelum umur 18 bulan, mungkin antibodi dari

ibunya.

2. VIRUS : HIV PCR DNA dari darah perifer pada waktu lahir, dan umur 3-

4 bulan. Bila umur 4 bulan hasil negatif bayi bebas HIV, bila HIV PCV

RNA positif BIHA positif terkena HIV. Pengujian virologi pada awal

kelahiran dapat dipertimbangkan untuk bayi yang baru lahir beresiko

tinggi infeksi HIV, contohnya seperti bayi yang lahir dari ibu yang

22

terinfeksi HIV yang tidak menerima perawatan prenatal, ART prenatal,

atau yang memiliki viral load HIV> 1.000 copies / mL mendekati ke

waktu kelahiran. Sebanyak 30% -40% dari bayi yang terinfeksi HIV dapat

diidentifikasi dari usia 48 jam. Sampel darah dari tali pusar tidak boleh

digunakan untuk evaluasi diagnostik karena kontaminasi dengan darah

ibu. Definisi yang pasti telah diusulkan untuk membedakan didapatkannya

infeksi HIV selama periode intrauterin atau dari periode intrapartum. Bayi

yang memiliki tes virologi positif pada atau sebelum usia 48 jam dianggap

memiliki infeksi awal (yaitu, intrauterin), sedangkan bayi yang memiliki

tes virologi negatif selama minggu pertama kehidupan dan tes positif

berikutnya dianggap memiliki infeksi setelahnya (yaitu, intrapartum).9

3. CD4 count rendah (normal 2500-3500/ml pada anak, Dewasa

700-1000/ml).

Tabel Klasifikasi Infeksi HIV Pada Anak Menurut Kategori Status

Imunosupresi dan rekomendasi pengobatan antiretrovirus pada anak

4. P24 Antigen test sudah kurang dipakai untuk diagnostik, karena

dipandang kurang sensitif terutama untuk bayi. Knuchel dkk

membandingkan sensitivitas tes tersebut antara DBS ( dried blood spot )

dan plasma. Mereka menemukan bahwa tes tersebut mempunyai

spesifisitas 100% dan tidak ada perbedaan hasil secara kuantitatif antara

DBS dan plasma. Mereka juga membandingkan hasil tes antigen p24

dengan viral load HIV dan menemukan korelasi yang positif, tetapi

koefisien korelasi tersebut rendah (r = 0,67). Sensitivitas tes HIV p24

23

dibandingkan dengan tes viral load HIV adalah kurang lebih 90%. Hal ini

berarti bahwa tes untuk menskrining bayi yang terpajan HIV akan

menghasilkan hampir 10% bayi yang salah didiagnosis sebagai tidak

terinfeksi. Penggunaan PCR HIV DNA-RNA memiliki sensitiitas 100%

pada plasma.

Manajemen Bayi dengan Ibu HIV

Manajemen Umum9,10

1. Bayi yang dilahirkan ibu dengan HIV positif maka :

a. Hormati kerahasiaan ibu dan keluarganya, dan lakukan konseling

pada keluarga;

b. Rawat bayi seperti bayi yang lain, dan perhatian khususnya pada

pencegahan infeksi;

c. Bayi tetap diberi imunisasi rutin, ada senter yang tidak langsung

memberi BCG;

d. Bila terdapat tanda klinis defisiensi imun yang berat, jangan diberi

vaksin hidup (BCG, OPV, Campak, MMR). Pada waktu pulang,

periksa DL, hitung Lymphosit T, serologi anti HIV, PCR DNA/RNA

HIV.

2. Beri dukungan mental pada orang tuanya

3. Anjurkan suaminya memakai kondom, untuk pencegahan penularan

infeksi

Manajemen Khusus 9,10

Bayi dengan infeksi HIV mempunyai jumlah virus yang tinggi dan

akan menurun seiring dengan meningkatnya imunologinya. Saran dari

beberapa senter di AS, terapi pada satu tahun pertama untuk anak yang

dicurigai HIV, diharapkan tumbuh imunologi secara normal, karena bila terapi

24

menunggu umur lebih dari satu tahun berdasarkan jumlah CD4+ dan Load

Virus maka hal ini dikatakan kurang spesifik. Pengobatan harus dimulai pada

bayi yang menunjukkan gejala simtomatis atau yang menunjukkan jumlah sel

CD4+ yang rendah, tanpa melihat umur.2

Pemberian Minum

Penularan HIV-1 dapat terjadi dari konsumsi susu ASI dari

perempuan yang terinfeksi HIV. Di Amerika Serikat dan Kanada, di mana

formula bayi aman dan tersedia, seorang yang ibu terinfeksi harus

disarankan untuk tidak menyusui bahkan jika dia menerima ART (terapi

anti Retrovirus). Menghindari secara total untuk menyusui (dan susu

sumbangan) oleh perempuan yang terinfeksi HIV tetap menjadi satu-

satunya mekanisme dimana pencegahan penularan HIV melalui ASI

dapat dipastikan.9,10

Salah satu rekomendasi Konsesus Genewa pada Oktober 2006

adalah “Ibu terinfeksi HIV dianjurkan menyusui eksklusif selama 6 bulan

kecuali jika pengganti ASI memenuhi AFASS sebelumnya, Bila pengganti

ASI mencapai AFASS, dianjurkan untuk tidak memberikan ASI” yang

mana hal ini menjadi Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dan

ibu ke bayi.9,10

AFASS merupakan kepanjangan dari:

A : ACCEPTABLE : mudah diterima

F : FEASIBLE : mudah dilakukan

A : AFFORDABLE : terjangkau

S : SUSTAINABLE : berkelanjutan

S : SAFE : aman penggunaannya

Mudah diterima berarti, tidak ada hambatan sosial budaya bagi ibu

untuk memberikan susu formula pada bayinya. Mudah dilakukan Ibu dan

keluarga, mereka mempunyai cukup waktu, pengetahuan, dan ketrampilan

25

yang memadai untuk menyiapkan dan memberikan susu formula kepada

bayi . Harganya terjangkau Ibu dan keluarga sehingga mereka mampu

membeli susu formula. Susu formula harus diberikan setiap hari dan

malam selama usia bayi dan diberikan dalam bentuk segar, serta suplai

dan distribusi susu formula dijamin keberadaannya artinya keberadaan

susu formula tersebut berkelanjutan. Juga tidak kalah penting Susu

formula harus disimpan secara benar, higienis dan kadar nutrisi cukup,

disuapkan dengan tangan dan peralatan bersih, serta tidak berdampak

peningkatan penggunaan susu formula pada masyarakat (SPILL OVER)

yang berarti Save atau Aman.9,10

Ibu dengan HIV positif dihadapkan pada dua pilihan sulit, menyusui

dengan belum mengerti tehnik menyusuinya sehingga ternjadi MTCT

(mother-to-child transmission), tidak menyusui dan tidak AFASS sehingga

bayi menjadi kurang gizi, diare, atau pneumonia. Konseling pemberian

makan bayi pada ibu HIV dapat membantu ibu HIV menentukan pilihan

yang terbaik untuk bayinya. 9,10

Tabel Faktor Risiko Potensial untuk Transmisi HIV-1 melalui ASI

Kategori Faktor risiko

Durasi menyusui

Karakteristik Ibu

Karakteristik bayi

Karakteristik ASI /human

Durasi yang lebih lama

Umur muda

Paritas tinggi

CD4+ yang rendah

Viral load darah perifer yang tinggi

Abnormalitas payudara

(abses payudara, mastitis, nipple lesions)

Candidiasis oral

Viral load yang tinggi

26

milk

ASI eksklusif

Konsentrasi substansi antiviral yang rendah

(contoh: lactoferin, lysozyme, SLPI, epidermal

growth factor)

Konsentrasi limfosit T spesifik-virus sitotoksik

Sekkresi IgA yang rendah

IgM yang rendah

Mixed breastfeeding

Dikarenakan penularan HIV-1 melalui proses menyusui selalu ada

terjadi, dan karena menghindari proses menyusui adalah sulit dilakukan

dalam banyak situasi tertentu, maka penting untuk mengidentifikasi faktor

risiko guna merancang rencana intervensi untuk mencegah transmisi

sesuai dengan faktor risiko.9,10

Lakukan konseling pada ibu tentang pilihan pemberian minum

kepada bayinya.2

a. Hargai dan dukunglah apapun pilihan ibu. Ijinkan ibu untuk membuat

pernyataan sendiri tentang pilihan yang terbaik untuk bayinya.

b. Terangkan kepada ibu bahwa menyusui dapat berisiko menularkan

infeksi HIV. Meskipun demikian, pemberian susu formula dapat

meningkatkan risiko kesakitan dan kematian, khususnya bila

pemberian susu formula tidak diberikan secara aman karena

keterbatasan fasilitas air untuk mempersiapkan atau karena tidak

terjamin ketersediaannya oleh keluarga.

c. Terangkan pada Ibu tentang untung dan rugi pilihan cara pemberian

minum susu formula. Susu dapat diberikan bila mudah didapat, dapat

dijaga kebersihannya dan selalu dapat tersedia.

d. Dalam beberapa situasi, kemungkinan lain adalah untung dan rugi

pilihan cara pemberian minum ASI :

27

- Memeras ASI dan menghangatkannya waktu akan diberikan;

- Pemberian ASI oleh ibu susuan (”Wet Nursing”) yang jelas HIV

negatif;

- Memberi ASI peras dari Ibu dengan HIV negatif.

e. Bantu ibu menilai kondisinya dan putuskan mana pilihan yang terbaik,

dan dukunglah pilihannya.

- Bila ibu memilih untuk memberikan susu formula atau menyusui,

berikan petunjuk khusus (lihat bawah). Untuk Pemberian susu

formula :

Ajari ibu cara mempersiapkan dan memberikan susu formula

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian

minum.

Anjurkan ibu untuk memberi susu formula 8 kali sehari, dan

beri lagi apabila bayi menginginkan.

Beri ibu petunjuk secara tertulis cara mempersiapkan susu

formula.

Jelaskan mengenai risiko memberi susu formula dan cara

menghindarinya.

- ASI Eksklusif dapat segera dihentikan bila susu formula sudah

dapat disediakan. Hentikan ASI pada saat memberikan susu

formula;

- Rekomendasi yang biasa diberikan adalah memberikan ASI

eksklusif selama 6 bulan, kemudian dilanjutkan ASI ditambah

makanan padat setelah umur 6 bulan.

- Bayi akan diare apabila tangan ibu, air atau alat-alat yang

digunakan tidak bersih dan steril, atau bila susu yang disediakan

terlalu lama tidak diminumkan;

- Bayi tidak akan tumbuh baik apabila :

Jumlah tiap kali minum terlalu sedikit;

28

Frekuensi pemberiannya terlalu sedikit;

Susu formula terlalu encer;

Bayi mengalami diare.

f. Nasihati ibu untuk mengamati apakah terdapat tanda bahaya pada

bayinya, seperti :

- Minum kurang dari 6 kali dalam sehari atau minum hanya sedikit;

- Diare;

- Berat badan sulit naik.

g. Nasihati ibu untuk melakukan kunjungan tindak lanjut :

- Kunjungan rutin untuk memonitor pertumbuhan;

- Memberi dukungan cara-cara menyiapkan formula yang aman;

- Nasihati ibu untuk membawa bayinya bila sewaktu-waktu

ditemukan tanda bahaya

h. Apapun pilihan ibu, berilah petunjuk khusus :

- Apabila memberikan susu formula, jelaskan bahwa selama 2 tahun

ibu harus menyediakannya termasuk makanan pendamping ASI;

- Bila tidak dapat menyediakan susu formula, sebagai alternatif

diberikan ASI secara eklusif dan segera dihentikan setelah tersedia

susu formula;

- Semua bayi yang mendapatkan susu formula, perlu dilakukan

tindak lanjut dan beri dukungan kepada ibu cara menyediakan susu

formula dengan benar.

- Jangan memberikan minuman kombinasi (misal selang-seling

antara susu hewani, bubur buatan, susu formula, disamping

pemberian ASI), karena risiko terjadinya infeksi lebih tinggi dari

pada bayi yang mendapatkan ASI eksklusif.

Tatalaksana Di Ruang Perawatan Dan Setelah Pulang

29

Pemeriksaan darah PCR DNA/RNA dilakukan pada umur 1, 2, 4, 6 dan 18

bulan. Diagnosis HIV ditegakkan apabila pemeriksaan PCR DNA/RNA HIV

POSITIP dua kali berturut selang satu bulan, bila keadaan demikian ditemukan, mulai

diberikan pengobatan Antiretrovirus. Koordinasi petugas Kesehatan Rumah Sakit

dengan petugas setempat, karena bayi-bayi tersebut rawan untuk terjadinya infeksi.10

a. Setelah lahir hari 1

1.) Tidak diberi ASI, berikan susu formula biasa.

2.) Pengobatan profilaksis

(a.) Bila ibu mendapat pengobatan antiretrovirus

(ARV) semasa hamil dan intrapartum, AZT diberikan untuk bayi

mulai usia 12 jam selama 6 minggu.

(b.) Bila ibu mendapat pengobatan ARV intrapartum

saja, atau tidak mendapat ARV, selain AZT untuk bayi diberi juga

nevirapin (NVP) dosis tunggal dalam masa usia 48-72 jam.

(c.) Dosis ARV untuk bayi sesuaikan dengan Tabel 2.

(d.) Lapor tim BIHA IKA

Tabel Dosis obat Antiretrovirus

30

Menurut laporan studi yang dilakukan Connor dkk, pada wanita hamil

dengan penyakit HIV bergejala ringan dan tidak ada pengobatan sebelumnya

dengan obat antiretroviral selama kehamilan, pemberian obat yang terdiri dari

AZT yang diberikan ante partum dan intra partum pada ibu dan bayi baru

lahir selama enam minggu mengurangi risiko penularan HIV ibu-bayi dengan

sekitar dua pertiga.10

b. Sebelum bayi dipulangkan

1.) Pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap (Hb,

leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit)

2.) Imunisasi rutin kecuali BCG, bila terdapat tanda klinis

defisiensi imun berat tidak diberikan vaksin polio hidup

c. Usia = 4 minggu

31

1.) Pemeriksaan laboratorium

(a.) Enzim fungsi hati : SGOT/SGPT

(b.) PCR DNA/RNA HIV pertama, bila hasil positif

langsung konfirmasi dengan PCR RNA

2.) Profilaksis AZT dihentikan setelah pemberian 6 minggu

bila hasil PCR DNA HIV negatif.

3.) Bila PCR RNA positif berarti infeksi HIV, diberi terapi

ZDV, 3TC dan NVP

4.) Pengobatan profilaksis Pneumocytis carinii dengan

kotrimoksazol diberikan setelah usia 5 minggu sampai dinyatakan infeksi HIV

(-). Dosis lihat tabel

5.) Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun

berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA

d. Usia 2-4 bulan

1.) Pemeriksaan fisis 1 x per bulan

(a.) Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ

sistemik, tumbuh kembang

(b.) Bila ada kelainan klinis infeksi HIV, rujuk ke Tim

BIHA

(c.) Pemeriksaan laboratorium sesuai klinis


berat tidak diberi vaksin hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA.

e. Usia = 4 bulan


PCR DNA kedua bila sebelumnya PCR DNA negatif. Bila negatif berarti

tidak terinfeksi HIV, bila positif, langsung dikonfirmasi dengan PCR RNA.

32

Bila PCR RNA konfirmasi positif, berarti terinfeksi HIV, diberikan terapi

AZT, 3TC dan NVP. Pemeriksaan lain sesuai indikasi



f. Usia 6 bulan

1.) Pemeriksaan fisis


sistemik, tumbuh kembang

(b.) Bila ada kelainan klinis, rujuk ke Tim BIHA


(a.) Darah tepi : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis

leukosit

(b.) Faal hati : SGOT/SGPT

(c.) PCR RNA HIV untuk konfirmasi bila pemeriksaan

PCR RNA sebelumnya negatif



4.) Bila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan PCR

RNA, periksa serologi HIV dengan 3 reagen yang berbeda.

5.) Bila hasil serologi HIV positif, diulang 1 bulan

kemudian untuk konfirmasi. Bila keduanya negatif, maka tidak terinfeksi HIV

6.) Profilaksi kotrimoksasol dihentikan bila 2 kali

pemeriksaan PCR negatif, bila salah satu hasil PCR positif, profilaksis

diberikan sampai usia 12 bulan

g. Usia 12 bulan

33



sistematik, tumbuh kembang




leukosit

(b.) Serologi antiHIV

3.) Bila serologi antiHIV (-) dan klinis baik: dapat dianggap

bukan infeksi HIV. Rencana pemeriksaan serologi anti HIV umur 18 bulan

untuk konfirmasi.

4.) Bila serologi HIV (+) dan klinis baik, ulangi serologi

pada usia 18 bulan

5.) Bila serologi HIV (+) dan terdapat kelainan klinis, rujuk

ke Tim BIHA untuk evaluasi.


berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA.

h. Usia 18 bulan



sistematik, tumbuh kembang




leukosit

(b.) Serologi anti HIV

3.) Serologi antiHIV (-) : konfirmasi bukan infeksi HIV

34

4.) Serologi antiHIV (+) : dianggap infeksi HIV, rujuk ke

Tim BIHA untuk pengobatan ARV


berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA.

Algoritma uji HIV berdasarkan PCR DNA pada bayi dari ibu HIV+.

Terapi Anti Retrovirus

Tanpa pemberian Antiretrovirus, 25% bayi dengan ibu HIV positif akan

tertular sebelum dilahirkan atau pada waktu lahir, dan 15% tertular melalui ASI :10

a. Tentukan apakah ibu sedang mendapat pengobatan Antiretrovirus untuk

HIV, atau mendapatkan pengobatan antiretroviral untuk mencegah

transmisi dari ibu ke bayinya. Tujuan pemberian Antiretroviral terapi

35

adalah untuk menekan HIV viral load sampai tidak terdeteksi dan

mempertahankan jumlah CD4+ sel sampai mencapai lebih dari 25%.

b. Kelola bayi dan ibu sesuai dengan protokol dan kebijakan yang ada,

tujuannya untuk Profilaksis :10

- Bila ibu sudah mendapat ARV(Antiretrovirus) atau Zidovudine

(AZT) 4 minggu sebelum melahirkan, maka setelah lahir bayi

diberi AZT 2 mg/kg berat badan per oral tiap 6 jam selama 6

minggu, dimulai sejak bayi umur 12 jam. Hal ini dapat mengurangi

resiko terjadinya HIV dari 25% menjadi 8%.

- Bila ibu sudah mendapat Nevirapine (NVP) dosis tunggal selama

proses persalinan dan bayi masih berumur kurang dari 3 hari,

segera beri bayi Nevirapine dalam suspensi 2 mg/kg berat badan

secara oral masa usia 48-72 jam dosis tunggal.

- Untuk mencegah PCP, berikan TMP 2,5 mg/kgBB 2x sehari,

pemberian 3 kali seminggu, diberikan sejak bayi umur 6 minggu

sampai diagnosis HIV dapat disangkal, karena peak onset PCP

adalah pada umur 3-9 bulan.

- Jadwalkan pemeriksaan tindak lanjut dalam 2 minggu untuk

menilai masalah pemberian minum dan pertumbuhan bayi (lihat

Pemeriksaan Tindak Lanjut).

Indikasi pengobatan antiretrovirus pada anak: 9.10

1.) Diagnosis infeksi HIV (+)

2.) Gejala klinis kategori A, B, C

3.) Imunosupresi kategori 2 atau 3

4.) Semua bayi dengan diagnosis HIV (+) usia <12 bulan

5.) Usia = 1 tahun tanpa gejala klinis (asimtomatik) dan

status imun normal

a) opsi 1) beri terapi antiretrovirus

36

b) opsi 2) terapi antiretrovirus bila risiko progresivitas

klinis tinggi, bila risiko progresivitas rendah lebih baik antiretrovirus

ditunda sambil memonitor status klinis, imunitas, dan virology untuk

melihat perubahan risiko progresivitas klinis

Faktor yang harus dipertimbangkan untuk memulai terapi ARV

Pada anak dengan diagnosis infeksi HIV asimtomatik dan status imun normal

harus dipertimbangkan :9,10

1.) Jumlah kopi RNA HIV tinggi atau

meningkat

2.) Jumlah atau rasio CD4 cepat menurun

3.) Perkembangan gejala klinis cepat

Rekomendasi utama antiretrovirus inisial pada anak

1.) Satu inhibitor protease sangat aktif

nelfinavir (NFV, Viracept®), atau ritonavir (RTV,Novir®) + dua NRTI

2.) NNRTI efavirenz (EFV, Sustiva TM) + dua

NRTI, untuk anak > 3 tahun

3.) Dua NRTI + Nevirapin (NVP)

Pemberian Profilaksis Pneumocystis Carinii Pneumonia

Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) (dulu disebut Carinii) merupakan

infeksi oportunistik serius yang paling sering terjadi pada anak dengan angka

kematian yang sangat tinggi, dan sering dipakai sebagai indikator terjadinya infeksi

perinatal HIV. PCP paling banyak terjadi pada bayai usia 3-6 bulan. PCP pada anak

yang terinfeksi HIV dapat terjadi pada usia di bawah 1 tahun, dan tidak tergantung

dari hasil hitung sel T CD4+ (tidak seperti kasus HIV pada orang dewasa). Profilaksis

terhadap PCP dimulai sesudah selesai pemberian profilaksis zidovudine selama 6

minggu. Profilaksis ini tidak disarankan pada bayi yang berusia kurang dari 6

37

minggu, karena penyakit ini sangat jarang terjadi pada neonatus.Profilaksis dapat

dihentikan bila hasil tes PCR DNA HIV negatif dua kali (satu sampel pada usia 1

bulan dan yang lain pada usia 4 bulan). Bila ternyata bayi terinfeksi HIV, maka

profilaksis harus diteruskan sampai bayi berusia 12 bulan dan pemberiannya tidak

bergantung pada jumlah sel limfosit CD4+. Sesudah bayi berusia 12 bulan profilaksis

tergantung dari jumlah limfosit CD4+ atau dapat diteruskan selama anak menderita

HIV.9,10

Obat yang digunakan untuk profilaksis adalah trimethoprim-

sulfamethoxazole. Efek samping trimetoprim-sulfametoksazol dapat memperberat

anemia yang disebabkan oleh zidovudine dan juga dapat mengganggu metabolisme

bilirubin yang belum matang pada bayi baru lahir. Sebagai alternatif dapat digunakan

dapsonatau atovakuon (Mepron). Untuk mendeteksi efek samping, maka harus

dilakukan pemeriksaan darah lengkap sebelum memberikan profilaksis, selanjutnya

pemeriksaan laboratorium dilakukan setiap bulan. 9,10

38

DAFTAR PUSTAKA

1. CDC, 2007. Mother-to-Child (Perinatal) HIV Transmission and Prevention. In English.

2. Depkes RI. 2008. Modul Pelatihan Pencegahan Penularan dari Ibu ke BayI

3. Depkes RI. In: Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral, dengan panduan tatalaksana

klinis infeksi HIV pada orang dewasa dan remaja, 2009. ed II

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter anak

Indonesia. Jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2010; hal.

241-57

5. Indarso, Fatimah, 2006. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir dari Ibu yang

Bermasalah. FK UNAIR. Surabaya.

6. Pitkin, Joan dkk. 2003. Obstetrics and Gynaecology.Ilustration Colour

Text.CHURCHILL LIVINGSTONE.

7. Ruth E. Dickover, Eileen M., et al. Perinatal Transmission of Major, Minor,

and Multiple Maternal Human Immunodeficiency Virus Type 1 Variants In

Utero and Intrapartum. Journal of Virology, 2001;75(5):2194-203

8. Rajesh Ramakrishnan, Roshni Mehta, et al. Characterization of HIV-1

envelope gp41 genetic diversity and functional domains following perinatal

transmission. Journal of Retrovirology, 2006;3:42

9. WHO. In: Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women and Preventing

HIV Infection in Infants, Rekomendations for a public health approach, 2010

39

10. WHO. In: HIV AND INFANT FEEDING, Principles and recommendations for

infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence,2010

40

referat hiv aku jadi

Documents