ReferatSELULITIS, ERISIPELAS DAN KOMPLIKASINYA

Oleh :

Fajar Ahmad Prasetya, S.Ked04054821517080

Pembimbing :Dr. dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDV

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYARSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG2015

HALAMAN PENGESAHAN

Referat dengan judul:

Selulitis, Erisipelas dan Komplikasinya

olehFajar Ahmad Prasetya, S.Ked04054821517080

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang, Juni 2015 Dr. dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDV

KATA PENGANTAR

Puji sukur saya panjatkan kepada ALLAH SWT atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul Selulitis, Erisipelas dan Komplikasinya. Referat ini disusun sebagai salah satu tugas persyaratan kelulusan kepaniteraan klinik senior Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDV sebagai pembimbing dalam pembuatan referat ini. Tidak lupa terima kasih juga penulis sampaikan kepada dokter-dokter pembimbing di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang atas bimbingan yang kami dapat selama kepaniteraan klinik ini.Kami menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, dan masih banyak kekurangan yang harus diperbaiki. Oleh sebab itu diharapkan bantuan dari dokter pembimbing serta rekan-rekan mahasiswa untuk memberikan saran dan masukan yang berguna bagi penulis.Lepas dari segala kekurangan yang ada, kami berharap semoga referat ini membawa manfaat bagi kita semua.

Palembang Juni 2015

Penulis

SELULITIS, ERISIPELAS DAN KOMPLIKASINYAFajar Ahmad PrasetyaPembimbing : DR. Dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDVDepartemen Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

PENDAHULUANSelulitis dan Erisipelas merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri,yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superficial (epidermis dan dermis). Selulitis adalah penyakit peradangan jaringan subkutis yang sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus pyogenes atau Staphilococcus aureus, sedangkan erisipelas adalah penyakit peradangan jaringan limfatik dermis superfisial akibat infeksi yang biasanya disebabkan oleh golongan Streptococcus1. Angka kejadian infeksi kulit ini kira-kira mencapai 24,6 kasus per 1000 penduduk per tahun dan sekitar 10% pasien yang dirawat di rumah sakit.1Daerah predileksi kedua penyakit ini adalah ektremitas atas dan bawah, wajah, badan, dan genitalia. Permulaan erisipelas dan selulitis didahului oleh gejala prodormal, seperti demam dan malaise, kemudian diikuti dengan tanda peradangan yaitu bengkak, nyeri, dan kemerahan. Kedua diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Selulitis dan erisipelas bukan penyakit yang mengancam jiwa akan tetapi dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup dan komplikasi kedua penyakit ini dapat memperburuk prognosis.Penulisan referat ini bertujuan untuk membantu pembaca agar dapat mendiagnosis dan memberikan tatalaksana yang sesuai terhadap pasien erisipelas dan selulitis yang akan ditemui pada praktik kedokteran.

SELULITISDEFINISISelulitis merupakan peradangan akut, subakut, atau kronis jaringan subkutis yang dapat disebabkan oleh Streptococcusus pyogenes, Staphilococcus aureus dan Haemophilus influenzae.3 Keadaan ini biasanya diawali oleh terdapat port dentre berupa luka terbuka pada kulit yang dapat disebabkan oleh ulcus pressure, gigitan serangga atau binatang, luka bedah, ulkus diabetikum hingga tinea pedis.

EPIDEMIOLOGIKejadian selulitis di Inggris pada tahun 2008-2009 didapatkan sebanyak 1,6% dari semua total kasus gawat darurat di rumah sakit. Sedangkan di Australia pada tahun 2001-2002 didapatkan sebanyak 11 kasus dari 10.000 kasus di rumah sakit dengan rata-rata rawat inap selama 5,9 hari.4

FAKTOR PREDISPOSISIFaktor predisposisi untuk terjadi selulitis ini merupakan keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh terutama bila disertai higiene yang jelek; diabetes mellitus, alkoholisme, dan malnutrisi. Selain itu umumnya terjadi akibat komplikasi suatu luka/ulkus atau lesi kulit yang lain, namun dapat terjadi secara mendadak pada kulit yang normal.1

ETIOLOGI DAN PATOGENESISSelulitis dapat terjadi pada semua bangsa dan ras, dan seluruh usia, namun lebih sering ditemukan pada anak-anak dan orang tua5. Sebagian besar kasus selulitis disebabkan oleh Streptococcus Grup A, Streptococcus lain dan Staphylococcus aureus dan. Pada anak-anak, agen penyebab infeksi selulitis tersering adalah Haemophilus influenzae.1Bakteri bakteri penyebab selulitis dapat masuk ke dermis melalui rute eksternal maupun internal secara hematogen. Biasanya pada orang yang immunocompetent bekteri masuk melewati barrier kulit yang rusak, sedangkan pada pasien immunocompromised, bakteri umumnya masuk melalui jalur hematogen.5Beberapa keadaan yang dapat menjadi port dentre dari selulitis adalah luka akibat pembedahan, pembuatan tato, gigitan serangga atau binatang, ulkus, eksema, luka bakar, dan tinea pedis. Selain itu, trauma pada tubuh, diabetes, kelainan vena, imunosupresi, dan limfedema juga merupakan faktor predisposisi terjadinya selulitis.3GAMBARAN KLINISSelulitis biasanya didahului oleh gejala-gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise. Umumnya pada daerah yang mengalami infeksi menunjukkan tanda tanda radang klasik berupa rubor (kemerahan), dolor (nyeri), color (terasa panas) dan tumor (bengkak). Lesi biasanya kemerahan kelabu, tidak berbatas tidak tegas dan tidak terdapat peninggian lesi (Gambar 1). Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di sekitar luka. Pada keadaan akut, kadang timbul bula. Penderita biasanya mengalami demam dan malaise.2

Gambar 1. Lesi selulitis yang ditandai dengan eritem berbatas tidak tegas.1PATOLOGIInfiltrat ringan hingga sedang yang sebagian besar terdiri dari limfosit dan neutrofil pada seluruh lapisan dermis dan terkadang menyebar hingga lapisan subkutan. Terdapat pula edema dan dilatasi pembuluh limfa serta kapiler. Dengan pewarnaan tertentu agen penyebab selulitis dapat teridentifikasi. Terkadang tampak bula subepidermal pada kasus kasus edema dermal yang berat.5

DIAGNOSISDiagnosis selulitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik patch eritem, tidak meninggi, tidak berbatas tegas, nyeri tekan, edema, dan teraba hangat. Sebelumnya terdapat gejala sistemik berupa menggigil, demam, dan malaise.5Pemeriksaan pulasan gram dapat bermanfaat untuk menentukan etiologi penyakit dan pemeriksaan kultur memiliki sensitivitas yang tinggi untuk menentukan antiobiotik yang tepat dalam terapi.2 Pada pemeriksaan darah tepi selulitis terdapat leukositosis dengan hitung jenis shift to the left. Hitung leukosit biasanya normal atau sedikit meningkat dan kultur darah hampir selalu negatif dalam pasien yang imunokompeten, kecuali pada infeksi selulitis H. influenzae, di mana biasanya ada peningkatan jumlah leukosit dengan shift to the left dan kultur darah positif. Selulitis yang disebabkan oleh H. influenza memiliki karakteristik berupa lesi makula eritem keabu-abuan, kebiru-biruan atau keunguan. Penderita biasanya demam dan dapat terjadi sepsis. Pada anak-anak, orang tua dan pasien immunocompromised, organisme aspirasi jarum dan biopsi kulit mungkin berguna untuk penegakan diagnosis.5

DIAGNOSIS BANDINGBeberapa diagnosis banding selulitis antara lain : Necrotizing FasciitisAwalnya memiliki tanda yang mirip dengan erisipelas berupa kemerahan, kemudian dalam hutungan jam hingga hari menjadi kelabu dan disertai pembentukan bula. Lalu, timbul gangrene, dan nekrosis jaringan dan dapat pula ditmeukan kerepitasi akibat pengumpulan gas. Tanpa perwatan yang tepat dapat terjadi demam, sepsis, kegagalan oragan dan kematian.6

Tromboplebitis/Deep Vein Thrombosis (DVT).)5Manifestasi berupa betis yang nyeri, eritem, biasanya tidak disertai dengan demam, pada pemeriksaan USG didapati vena yang abnormal.

Dermatitis kontak alergi akutPada dermatitis kontak alergi akut biasanya didapati rasa gatal, namun tidak didapati rasa nyeri pada area yang terkena. Biasanya terjadi tidak hanya pada satu area saja. 6

PENATALAKSANAANUmum: Menganjurkan kepada pasien untuk beristirahat di atas tempat tidur (tirah baring).2 Menganjurkan kepada pasien untuk meninggikan bagian tubuh yang terinfeksi.2 Menganjurkan kepada pasien untuk meminum obat secara teratur.

Khusus Sistemik.5 Untuk Streptococcus diberikan injeksi IM penisilin prokain G 600.000-2.000.000 IU selama 6 hari untuk kasus berat, dan diberikan penisilin V 250-500 mg per oral / hari selama 10-14 hari. Untuk anak-anak diberikan injeksi IM penisilin G 50.000 100.000 IU/kgbb/ hari selama 10 hari. Pada penderita yang alergi penisilin dapat diberikan eritromisisn sebanyak 12 gr per oral /hari untuk orang dewasa dan 30-50 mg/kgbb/hari untuk anak-anak, selama 7 -14 hari. Untuk Staphylococcus diberikan dikloksasilin 500mg/hari peroral selama 7-10 hari atau klindamisin sebanyak 4 x 150-300 mg/hari pada orang dewasa dan 4 x 20 mg/kgbb/hari. Untuk H.influenza diberikan ampicilin 200 mg/kgbb/hari selama 7-10 hari, dan pada kasus berat dapat dikombinasikan dengan kloramfenikol 100 mg/kgbb/hari.

Topikal.2Kompres terbuka, dapat dilakukan dengan kompres yang bersifat antiseptic, seperti Asam salisilat 1, povidone iodine, PK, rivanol 1% dan kemudian dapat diberikan Asam Fusidat 2%. Pembedahan, meskipun tidak perlu dilakukan insisi apabila selulitis tidak mellibatkan necrotizing infection atau terjadi pembentukan abses.

Tabel 1. Antibiotik Pilihan terhadap Selulitis dan Erisipelas.1

PROGNOSISSelulitis memiliki kecenderungan untuk menyebar baik secara limfogen maupun hematogen dan menjadi penyakit yang serius apabila tidak ditangani secara dini. Pada pasien anak anak, orang tua, orang orang dengan terapi glukokortikoid dan pasien dengan edema yang kronik infeksi dapat menyebar secara cepat dan penyembuhan berlangsung lambat.1 Penyenbuhan selulitis memerlukan terapi awal yang cepat dan tepat, perawatan luka dan elevasi daerah yang terinfeksi untuk memberikan hasil yang lebih baik.

ERISIPELASDEFINISIErisipelas adalah infeksi akut Streptococcus pyogenes yang terjadi pada lapisan kulit superfisial yang mengenai pembuluh limfe dermis.2 Erisipelas dapat terjadi pada semua usia dan semua bangsa atau ras , namun paling sering terjadi pada bayi, anak dan usia lanjut.5 Saat ini kebanyakan erisipelas terjadi di tungkai bawah dan wajah.9

FAKTOR PREDISPOSISIErisipelas terjadi oleh penyebaran infeksi yang diawali dengan berbagai kondisi yang berpotensi timbulnya kolonisasi bekteri, misalnya: luka, koreng, infeksi penyakit kulit lain, luka operasi dan sejenisnya, serta kurang bagusnya hygiene. Selain itu, Erisipelas dapat terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan daya tahan tubuh, misalnya: diabetes millitus, malnutrisi (kurang gizi), dan lain-lain.1

ETIOLOGI DAN PATOGENESISPenyebab tersering erisipelas adalah bakteri Streptococcus pyogenes, selain itu dapat pula disebabkan oleh infeksi Streptococcus grup B, G dan C, Staphylococcus aureus, dan bakteri lain seperti Pneumococcus sp., Klebsiella pneumoniae dan Haemophilus influenzae.2Beberapa faktor predisposisi erisipelas antaralain luka operasi, fisura, abrasi dan luka akibat garukan di kulit, insufisiensi vena, obesitas limfademadan ulkus kaki yang kronis.2 Pada awalnya, erisepelas terjadi akibat disrupsi barier kulit, menyebabkan agen infeksius masuk. Penyebab disrupsi kebanyakan adalah abrasi, infeksi herpes simpleks, tinea pedis interdigitalis, ulkus, luka tusukan dan trauma fisik lainnya. Sumber inokulasi bakteri utama berasal dari nasofaring. Sekali kulit terinokulasi, infeksi menyebar cepat dan melibatkan pembuluh limfa. Hal ini ditandai dengan kemerahan yang berada pada bagian kulit yang terkena infeksi.6

GAMBARAN KLINISOnset dari erisipelas ini didahului dengan gejala prodromal seperti malaise, disertai gejala konstitusional seperti menggigil, demam tinggi, sakit kepala, muntah, dan sakit sendi yang terjadi beberapa jam sebelum muncul lesi pada kulit.2Lesi erisipelas berupa panas, tegang, keras, dan mempunyai batas kemerahan yang tegas disertai peninggian lesi.2 Dapat dibedakan secara jelas bila dibandingkan dengan bagian yang kulit yang sehat. Lesi juga disertai dengan edema non-pitting (gambar 2). Area lesi akan terasa nyeri apabila dipalpasi. Wajah dan tungkai merupakan tempat yang tersering diserang (gambar 3). Pada wajah, lesi biasanya bermula dari pipi, area sekitar hidung dan dari depan telinga. Lesi kemudian menyebar ke atas menuju scalp dimana garis rambut berfungsi untuk mencegah penyebaran lesi lebih lanjut. Pada tungkai, edema dan lesi bula sering muncul pada kebanyakan kasus.2 Komplikasi erisipelas jarang terjadi dan biasanya terjadi pada pasien yang mempunyai penyakit lain yang mendasari sebelumnya.5

Gambar 2. Lesi erisipelas berupa eritem berbatas tegas pada bokong anak.5

Gambar 3. Tampak lesi erisipelas yang eritema berbatas tegas pada kaki (gambar kiri dan kanan) dan pada wajah penderita (gambar tengah).1, 2PATOLOGIHasil biopsi erisipelas menunjukkan edema difus pada dermis dan infiltrat neutrofilik dermal. Tampak pula dilatasi pembuluh limfa, fokus dermal dari nekrosis supuratif dan pemisahan antara dermis dan epidermis. Tidak tampak nekrosis vaskulitis primer, trombosis maupun leukositoklasis.5

DIAGNOSISDiagnosis erisepelas dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.a. AnamnesisKeluhanan utama yang disampaikan pasien biasanya berupa bercak kemerah-merahan pada kulit wajah dan/atau kaki disertai rasa nyeri. Selain itu dapat pula berupa bercak eritem pada daerah wajah, awalnya unilateral lama-kelamaan menjadi bilateral atau diawali dengan bercak eritem di tungkai bawah yang sebelumnya dirasakan nyeri di area lipatan paha. Keluhan pasien termasuk gejala-gejala konstritusi seperti demam, malaise, menggigil, sakit kepala, muntah dan nyeri sendi. Perlu ditanyakan mengenai riwayat penyakit seperti faringitis, ulkus kronis pada kaki, infeksi akibat penjepitan tali pusat yang tidak steril pada bayi riwayat pengobatan sebelumnya serta beberapa faktor resiko seperti vena statis, obesitas, dan limfaedema.1

b. Pemeriksaan fisikHasil pemeriksaan fisik didapati bercak merah bilateral pada pada pipi dan kaki, bekas garukan dan abrasi, bekas luka, dan pembesaran kelenjar limfatik femoral. Effloresensi yang ada berupa eritema yang berwarna merah cerah, berbatas tegas dan pinggirnya meninggi. Sering disertai udem, vesikel dan bulla yang berisi cairan seropurulen.3

c. Pemeriksaan penunjangBakteri dapat di indentifikasi melalui pemeriksaan biopsi kulit dan kultur. Spesimen untuk kultur bisa diambil dari apusan tenggorokan, darah dan cairan seropurulen pada lesi. Pada pemeriksaan darah rutin menunjukkan terdapat leukositosis polimorfonuklear, peningkatan laju endap darah (LED) dan peningkatan kadar C-reactive protein.2

DIAGNOSIS BANDING11Beberapa penyakit yang dapat didiagnosis bandingkan dengan erisipelas adalah Insect bitesGigitan maupin sengatan serangga dapat menyebabkan limfedema, rasa panas dan eritem pada daerah sekitar gigitan/sengatan. Namun keluhan yang muncul biasanya berupa gatal dan kurang nyeri dibandingak erisipelas.6 SelulitisGambaran klinis selulitis menyerupai gambaran klinis yang dimiliki oleh erisipelas. Selulitis tidak mempunyai batas yang jelas seperti erisipelas. Namun begitu, kedua-dua penyakit ini kadang-kadang sukar dibedakan.1 Dermatitis kontak alergi akutPada fasa akut, lesi dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas tegas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah dan menimbulkan erosi dan eksudasi (basah).5Selain itu, penyakit yang termasuk golongan pioderma juga dapat menjadi diagnosis banding dari erisipelas maupun selulitis (Tabel 1).

Tabel 1. Diagnosis banding erisipelas dan selulitis.6

PENATALAKSANAANUmum Menganjurkan kepada pasien untuk beristirahat di atas tempat tidur (tirah baring).2 Menganjurkan kepada pasien untuk meninggikan bagian tubuh yang terinfeksi.2 Menganjurkan kepada pasien untuk meminum obat secara teratur.

Khusus Sistemik : Penggunaan antibiotik berupa injeksi IM Prokain Penisilin G 600.000 2000.000 IU 2kali sehari, atau Penisilin V 500mg/po/setiap 6 jam. Jika terjadi resistensi dapat diganti dengan pemberian eritromisin 4 x 250-500 mg peroral. atau Dicloxacilin 500mg setiap 6jam per oral.1 Topikal : Kompres terbuka, dapat dilakukan dengan kompres yang bersifat antiseptic, seperti Asam salisilat 1, povidone iodine, PK, rivanol 1% dan kemudian dapat diberikan Asam Fusidat 2%. Kompres lesi menggunakan cairan saline yang steril untuk mengurangi nyeri dan mempercepat kesembuhan.2

Tabel 3. Antibiotik Pilihan terhadap Selulitis dan Erisipelas.1

PROGNOSISPrognosis pasien erisipelas adalah baik. Pada masa-masa sebelum antibiotik ditemukan, penyakit ini merupakan self limiting disease. Komplikasi dari infeksi tidak menyebabkan kematian dan kebanyakan kasus infeksi dapat diatasi dengan terapi antibiotic meskipun infeksi ini dapat berulang terutama pada pasien yang memiliki faktor predisposisi.5

KOMPLIKASI SELULITIS DAN ERISIPELASSelulitis dan erisipelas dapat berkembang menjadi penyakit serius jika penyakit ini menyebar secara tidak terkendali. Infeksi bakteri selulitis dan erisipelas dapat menyebar melalui sistem peredaran limfatik atau sistem peredaran darah. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain limfangitis, pembentukan abses, selulitis gangren dan sepsis.2 Spesies tertentu, terutama kelompok Streptococcus Betehemolitikus Grup A (GABHS) dan Staphilococcus aureus dapat menghasilkan toksin yang menyebabkan respon infeksi sistemik berat hingga menyebabkan syok septik dan kematian.6Pada anak dan orang dewasa yang immunocompromised, penyulit pada selulitis dapat berupa gangren, abses dan sepsis yang berat. Selulitis pada wajah merupakan indikator dini terjadinya bakterimia. Selain itu selulitis pada wajah dapat menyebabkan penyulit intra kranial berupa meningitis.6 Sedangkan pada erisipelas, komplikasi jarang terjadi. Komplikasi erisipelas biasanya terjadi pada pasien yang memiliki penyakit penyerta lain. Beberapa komplikasi erisipelas yang dapat terjadi antara lain sepsis, deep cellulitis dan necrotizing cellulitis.2

KESIMPULANSelulitis dan erisipelas merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh kelompok bakteri Streptococcus dan Satphilococcus aureus, yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superficial (epidermis dan dermis). Selulitis merupakan peradangan akut jaringan subkutis sedangkan erisipelas merupakan peradangan akut jaringan kulit superfisial dan dapat dianggap sebagai varian dari selulitis. Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh balik (vena) maupun pembuluh getah bening. Daerah predilkesi yang sering terkena yaitu wajah, badan, serta ekstremitas atas dan bawah. Pada gambaran klinis erisipelas, didapatkan makula eritem yang agak meninggi, berbatas jelas, teraba panas dan terasa nyeri, di atasnya dapat dijumpai vesikel. Pasien dapat mengeluhkan gejala demam, menggigil, mual dan malaise. Sedangkan pada gambaran klinis selulitis terdapat makula eritem, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba panas. Pasien juga dapat mengeluhkan gejala demam, menggigil dan malaise Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis. Penatalaksanaan utama didasarkan pada penggunaan antibiotik terutama golongan penisiin. Penanganan perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lipworth, Adam D., Saavendra, Arturo P., Weinberg Alrnold., & Johnson, Richard Allen. Non-Necrotizing Infections of the Dermis and Subcutaneous Fat Cellulitis and Erysipelas. In : Goldsmith LA, Katzs SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolf K, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, Eighth Edition. New York: McGrawHill: 2008. P :2160-2168.2. James WD., Berger, T., Elston D. Andrew's Diseases of the Skin, Clinical Dermatology Eleventh Edition. London : Saunders Elsevier. P :263-264.3. Hay, R. J., Adriaans, B. M. Bacterial Infections. In : Burns Tony, Breathnach S, Cox N, Griffith Christopher, editors. Rooks Textbook of Dermatology. Seventh Edition. Vol II. Massachussets: Blackwell Science: 2004. p: 27.16.4. Phoenix, G., Das, S., & Joshi, M. Diagnosis and management of Cellulitis. BMJ, 345(7869), 2007 p: 38-42. 5. Halpern A.V, Heymann WR. Bacterial Disease. In: Bolognia, Jean., Lorizzo, Joseph., Rapini, Ronald. Dermatology. Second Edition Volume One. London: Mosby Elsevier. 2008. p: 1082-10856. Celestin, R., Brown, J. , Kihiczak, G., and Schwartz, R. A. Erysipelas: a common potentially dangerous infection. Acta Dermatoven APA Vol 16, 2007, No 3. p: 123-1271