REFERAT :

BULLOUS DISEASEPROFESSIONAL MENTOR:

dr. Bowo Wahyudi, Sp. KKCLINICAL STAGE OF DERMATO AND VENEROLOGY

RS. UMUM DAERAH BANJAR

Oleh :

ADRINE FRAGITA2009730121

PendahuluanBullous disease atau vesicobullous disease

(penyakit kulit berlepuh) ialah penyakit yang ditandai dengan terdapatnya lepuh (vesikel maupun bula) pada kulit. Terjadinya bula pada kulit dapat dibedakan sesuai dengan letak terjadinya bula yaitu bula epidermal, subepidermal, dan intrademal.

Mekanisme terjadinya bula dapat dibagi menjadi :1. Autoimun2. Reaksi endogenous terhadap faktor lingkungan3. Infeksi4. Bullous genodermatosus5. Metabolik6. Iskemik7. Proses mekanis

Pemfigus

Semua penyakit tersebut memberi gejala yang khas, yakni :1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat

normal dan mudah pecah.2. Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski (+)).3. Akantolisis selalu positif.4. Adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen interseluler di epidermis

yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.

BENTUK

Pemfigus Vulgaris

Pemfigus Eritemat

osus

Pemfigus Foliaseus

Pemfigus Vegetans

Pemfigus Vulgaris

DEFINISI

Salah satu penyakit berlepuh dengan pembentukan bula di atas kulit normal dan selaput lendir.

Epidemiologi

• Di seluruh dunia, semua bangsa & ras• ♂=♀• Umur Pertengahan (Dekade ke-4 dan

ke-5)

Etiologi

• Penyebab pasti belum diketahui• Diduga berhubungan dengan

autoimun• Drug-induced pemphigus

Patogenesis

• Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis)

• Adanya antibodi IgG terhadap antigen determinan yang ada pada permukaan keratinosit yang sedang berdiferensiasi

Gejala Klinis• Keadaan Umum Buruk

• Semua selaput lendir• Bula berdinding kendur• Krusta yang lama bertahan• Tanda Nikolski (+)

Diagnosis Banding• Dermatitis Herpetiformis

• Pemfigoid Bulosa

Pemeriksaan

• Histopatologi : Bula intraepidermal suprabasal dan sel-sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula.

• Imunofloresensi langsung : Antibodi tipe IgG dan C3

• Imunoflorsensi tidak langsung : Antibodi pemfigus tipe IgG

Pengobatan• Rawat inap pada kasus berat• Terapi sistemik:• Steroid : Prednison 60-150 mg sehari tergantung

ringan/beratnya penyakit ditambah dengan sitostatik

• Dosis diturunkan perlahan bila penyakit telah membaik & stabil selama 2 minggu

Prognosis

Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian terjadi pada 50% penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat prognosisnya lebih baik.

Pemfigus Eritematosus

DEFINISI

Bentuk lokal daripada pemfigus foliaseus. Lesi berskuama dan krusta terletak terutamanya pada daerah malar wajah dan area seboroik. Kelainan dapat bertahun-tahun terlokalisasi ataupun bisa menjadi generalisata

ETIOLOGI

Diduga berkaitan dengan proses autoimun.

GEJALA KLINIS

• Keadaan umum penderita baik.• Lesi mula-mula sedikit dan dapat berlangsung

berbulan-bulan, sering disertai remisi.• Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema

berbatas tegas dengan skuama dan krusta, menyerupai kupu-kupu

HISTOPATOLOGI

• Identik dengan pemfigus foliaseus. • Pada lesi yang lama, hiperkeratosis

folikular, akantosis, dan diskeratosis stratum granulare tampak prominen.

DIAGNOSIS BANDING

• Dermatitis Herpetiformis• Pemfigoid Bulosa• Lupus Eritematosus• Dermatitis Seboroika

PENATALAKSANAAN

Kortikosteroid : Dosis patokan prednison 60mg sehari.

PROGNOSIS

Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinak pemfigus, karena itu prognosisnya lebih baik daripada P.V.

Pemfigus Foliaseus

DEFINISI

Pemfigus foliaseus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik dengan karakteristik ada lesi krusta

EPIDEMIOLOGI

• Terdapat pada orang dewasa berusia 40-50 tahun

ETIOLOGI

Belum jelas, diduga suatu proses autoimun.

GEJALA KLINIS

• Tidak seberat P.V.• Perjalanan penyakit terjadi kronik

dengan remisi temporer.

PEMERIKSAAN KULIT

• Predileksi : kulit kepala, wajah, dada, dan daerah seboroik; bersifat simetris mengenai seluruh tubuh

• Efloresensi : Eritema yang menyeluruh, disertai banyak skuama yang kasar, sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit, agak berbau

HISTOPATOLOGI

Histopatologi : Akantolisis di stratum granulosum.

DIAGNOSIS BANDING

Eritroderma

PENATALAKSANAAN

Kortikosteroid : Prednison 60-120mg/hariAntibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi sekunder

PROGNOSIS

Hasil pengobatan dengan kortikosteroid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang lain. Penyakit akan berlangsung kronik.

Pemfigus Vegetans

DEFINISI

Merupakan bentuk jinak dari pemfigus vulgaris dan sangat jarang ditemukan.

EPIDEMIOLOGI

• ♂=♀• Usia lebih muda

ETIOLOGI

Belum jelas, diduga autoimun.

GEJALA KLINIS

Tipe NeumannKhas : bula kendur erosi vegetasiTipe HallopeauPustul bersatu vegetasi

PEMERIKSAAN KULIT

Predileksi : mulut, wajah, ketiak, kelamin, intertrigo, perineum, umbilikus, hidung, ekstremitas, dan kulit kepalaEfloresensi : bula kendur, erosi, vegetatif, proliferatif papilomatosa, sehingga permukaan tampak menjadi kasar

PEMERIKSAAN

HISTOPATOLOGI

Tipe Neumann : Timbul proliferasi papil ke atas, pertumbuhan epidermis ke bawah, dan abses-abses intraepidermalTipe Hallopeau : Akantolisis suprabasal, hiperplasia epidermis dengan banyak eosinofil; abses eosinofilik pada lesi vegetatif.

PENATALAKSANAAN

Prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari.

PROGNOSIS

Tipe hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh.

Pemfigoid Bulosa

DEFINISI

Penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone

EPIDEMIOLOGI

• Semua umur, terutama pada orang tua

• ♀=♂

ETIOLOGI

Etiologinya ialah autoimunitas, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada P.B masih belum diketahui.

PATOGENESIS

Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis.

GEJALA KLINIS• Fase Non Bulosa : bisa polimorfik tanda dan gejala

sering tidak spesifik, rasa gatal, eksema, papul dan atau urtikaria ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan.

• Fase Non Bulosa : ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola melingkar

PEMERIKSAAN KULIT

• Nikolsky sign (-)• Predileksi : Ketiak, lengan bagian fleksor,

lipat paha, dan mulut• Efloresensi : Bula numular sampai plakat

berisi cairan jernih dengan dinding tegang, terkadang hemoragik.

PEMERIKSAAN

IMUNOLOGI

IgG & C3 tersusun seperti pita di Basement Membrane Zone

DIAGNOSIS BANDING

• Pemfigus• Dermatitis Herpetiformis

PENATALAKSANAAN

• Prednison 40-60 mg/hari, jika ada perbaikan dosis diturunkan perlahan

• Kombinasi kortikosteroid dengan imunosupresan

• DDS atau klorokuin memberi hasil yang baik.

PROGNOSIS

Kematian jarang dibandingkan dengan P.V, dapat terjadi remisi spontan.

Dermatitis Herpetiformis (Morbus Duhring)

DEFINISI

Penyakit residif menahun dengan ruam polimorfik, terutama berupa vesikel yang tersusun berkelompok dan simetris, yang disertai rasa gatal yang hebat.

EPIDEMIOLOGI

• Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun, tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun. Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini

• ♂:♀ = 2:1

ETIOLOGI

Belum diketahui pasti.

PATOGENESIS

• Pada D.H. tidak ditemukan antibodi IgA terhadap papila dermis yang bersirkulasi dalam serum

• Sebagian antigen mungkin ialah gluten, dan masuknya antigen mungkin di usus halus, sel efektomya ialah neutrofil

GEJALA KLINIS

• Keadaan umum baik.• Keluhan sangat gatal.

PEMERIKSAAN KULIT

• Predileksi : Punggung, daerah sakrum, bokong, daerah ekstensor di lengan atas, sekitar siku, dan lutut.

• Efloresensi : eritema, papulovesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik

PEMERIKSAAN

• Histopatologi : Kumpulan neutrofil di papil dermal, dan celah subepidermal.

• Laboratorium : Hipereosinofilia (>40%)• Imunologi : IgA berbentuk granular

DIAGNOSIS BANDING

• Pemfigus Vulgaris• Pemfigoid Bulosa• Chronic Bullous Disease of

Childhood

PENATALAKSANAAN

• Diet : Hindari makanan yang mengandung gluten

• Topikal : Kortikosteroid krim potensi sedang• Sistemik: - Dapson 100-300 mg / hari. KI :

defesiensi G6PD, ES : anemia hemolitik

PROGNOSIS

Sebagian besar akan mengalami D.H. yang kronis dan residif.

Chronic Bullous Disease of Childhood

DEFINISI

Dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari 5 tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapatnya deposit IgA linear yang homogen pada epidermal basement membrane.

ETIOLOGI

Belum diketahui pasti. Sebagai faktor pencetus ialah infeksi dan antibiotik, yang sering ialah penisilin.

GEJALA KLINIS

Keadaan umum baikTidak begitu gatalMendadakDapat mengalami remisi dan eksaserbasi

PEMERIKSAAN KULIT

Predileksi : GeneralisataEfloresensi : Vesikel atau bula berdinding tegang

PEMERIKSAAN HISTOPATOLO

GI

Khas : Bula subepidermal berisi neutrofil atau eosinofil

PEMERIKSAAN

IMUNOLOGI

Deposit linear IgA

DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis HerpetiformisPemfigoid Bulosa

PENATALAKSANAAN

• sulfapiridin dosisnya 150 mg per kg berat badan sehari

• DDS atau kortikosteroid

PROGNOSIS

Prognosis baik, umumnya sembuh sebelum usia akil balik.

Pemfigoid Sikatrisial

DEFINISI

Dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai oleh adanya bula yang menjadi sikatriks terutama di mukosa mulut dan konjungtiva.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini jarang ditemukan.

ETIOLOGI

Penyakit ini berhubungan dengan autoimun, berkaitan dengan HLA-DR4, HLA-DQw7, dan HLA-DQB1”0301.

PATOGENESIS

Patogenesisnya berhubungan serupa dengan Pemfigoid Bulosa. Tentang timbulnya sikatriks belum jelas.

GEJALA KLINIS

Simptom okular (rasa terbakar, ait mata berlebih, fotofobia, sekret mukoid)Tergantung dari predileksi

PEMERIKSAAN KULIT

Predileksi : Mukosa mulut (90%), konjungtiva (66%), mukosa lainya.

Efloresensi :Vesikel bula dinding tegang, dasar kulit eritem / normal , berkelompok

PEMERIKSAAN

IMUNOLOGI

Ig yang umumnya terdapat ialah IgG.

DIAGNOSIS BANDING

Pemfigus VulgarisLiken Planus OralEritema MultiformePenyakit BehcetGinggivitis Deskuamativa

PENATALAKSANAAN

Kortikosteroid sistemik prednison 60mgImunosupresif termasuk metotrexat, siklofosfamid, dan azatioprin

Pemfigoid Gestationis

DEFINISI

Dermatosis autoimun dengan ruam polimorf yang berkelompok dan gatal, timbul pada masa kehamilan, dan masa pascapartus.

EPIDEMIOLOGI

Hanya terdapat pada wanita pada masa subur. Insidensnya 1 kasus per 10.000 kelahiran.

ETIOLOGI

Etiologinya ialah autoimun. Sering bergabung dengan penyakit autoimun yang lain.

PATOGENESIS

IgG yang mengendap pada membran basal akan mengaktifkan sistem komplemen → respons peradangan pada kulit. IgG dapat menembus plasenta.

Gejala prodromal : demam, malaise, mual, nyeri kepala, dan rasa panas.Erupsi : perasaan sangat gatal seperti terbakar.

GEJALA KLINIS

PEMERIKSAAN KULIT

Predileksi : Abdomen, ekstremitas, Dapat seluruh tubuh, tidak simertris

Efloresensi : Papulo-vesikel berkelompok

PEMERIKSAAN

Histopatologi : Bula berisi eosinofil pada lapisan subepidermal.

DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis Papular Gravidarum (D.P.G)Prurigo Gestationes (P.G)Impetigo Herpetiformis (I.H)Dermatitis Herpetiformis (D.H)Pemfigoid Bulosa (P.B)

PENATALAKSANAAN

Tujuan : menekan terjadinya bula dan mengurangi gatal yang timbul.Prednison 20-40mg perhari dalam dosis terbagi rata.

PROGNOSIS

Komplikasi yang timbul pada ibu hanyalah rasa gatal dan infeksi sekunder. Kelahiran mati dan kurang umur akan meningkat. Jika penyakit timbul pada masa akhir kehamilan maka akan lama sembuh dan seringkali timbul pada kehamilan berikutnya.

Epidermolisis Bulosa

DEFINISI

Merupakan penyakit bulosa kronik yang diturunkan secara genetik autosom, dapat timbul spontan atau disebabkan oleh trauma ringan

EPIDEMIOLOGI

Biasanya sejak lahir1:50.000 kelahiran♂=♀

PATOGENESIS

Patogenesis yang pasti belum diketahui.Diduga oleh karena pembentukan enzim sitolisis dan mutasi protein yang sensitif terhadap perubahan panas.

GEJALA KLINIS

Bula akan timbul pada tempat yang mengalami tekanan mulai sejak lahir hingga dewasa.Bula berisi cairan jernih dengan dinding yang tegang dan terkadang hemoragik.

PEMERIKSAAN

Histopatologik : Mikroskop elektron ( gold standard )Imunoflueresens : pewarnaan antibodi monoklonal

DIAGNOSIS BANDING

Pemfigoid BulosaPemfigus FoliaseusDermatitis Herpetiformis

PENATALAKSANAAN

Perawatan Kulit : Hindari traumaSistemik : Dosis awal tinggi Prednisone 140-160 mg/hari, diturunkan perlahan mencegah sepsis, Vit E (menghambat aktivitas kolagenase)

PROGNOSIS

Tergantung dari tipe Epidermolisis bulosa.

Diagnosis EB

secara klinis

ditegakan

terutama dilihat

melalui lokasi

bula, terbentuk,

yaitu tempat yang

mudah

mengalami

trauma.

EB simpleks

EBS lokalisata

EBS generalisata

EBS herpetiformis

EBS dengan distrofik otot

EB tipe junctional

Herlitz

Non letal (Non-Herlitz)

EB distrofik

EBD dominan

EBD resesif

TERIMA KASIH