BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ALKHAIRAATREFERAT FEBRUARI 2015

BONE TUMOR

OLEH:Sy. Rugaiyah AlkaffNIM: 09 777 037

PEMBIMBING:dr. Muh. Ardi Munir, M.Kes, SpOT, FICS, M.H

DIBAWAKAN DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS PADA BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ALKHAIRAAT2015

BAB IPENDAHULUAN

Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem muskuloskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat primer yang berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis (infiltrasi) tumor-tumor ganas organ lain ke dalam tulang.Dari seluruh tumor tulang primer 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas. Ini berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas. Tumor ganas tulang menempati urutan ke-11 dari seluruh tumor ganas yang ada. Perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama. Insidens tumor tulang jinak dan ganas sangat erat hubungannya dengan usia penderita. Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam ilmu bedah orthopedi Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering dijumpai yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31% dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kenker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannnya menjadi lebih sulit dan akhirnya akan menyebabkan kematian.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiTumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif dimana sel-selnya tidak pernah menjadi dewasa. Tumor tulang primer merupakan tumor tulang dimana sel tumornya berasal dari unsur-unsur tulang sendiri, sedangkan tumor tulang sekunder adalah tumor yang berasal dari metastasis (infiltrasi) tumor-tumor ganas organ lain ke dalam tulang. 1,2,3Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem muskuloskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. 1,2,3

2.2 EpidemiologiDari seluruh tumor tulang primer 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas. Ini berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas. Tumor ganas tulang menempati urutan ke-11 dari seluruh tumor ganas yang ada. Perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama. Insidens tumor tulang jinak dan ganas sangat erat hubungannya dengan usia penderita. 1,4 Tumor jinak primer tulang yang paling sering ditemukan adalah osteoma (39,3%), osteokondroma (32,5%), kondroma (9,8%) dan sisanya oleh tumor jinak yang lain. Sedangkan tumor ganas primer tulang yang paling sering ditemukan adalah osteosarkoma (48,8%), giant cell tumor (17,5%), kondrosarkoma (10%) dan sisanya adalah tumor ganas yang lain. 1,4

2.3 KlasifikasiKlasifikasi tumor tulang menurut WHO tahun 2002 ditetapkan berdasarkan atas kriteria histologis, jenis diferensiasi sel-sel tumor yang diperlihatkan dan jenis interseluler matriks yang diproduksi. Dalam hal ini dipertimbangkan sifat-sifat tumor, asal usul serta pemeriksaan histologis menetapkan jenis tumor bersifat jinak atau ganas.3,5,6Sel-sel dari muskuloskeletal berasal dari mesoderm tapi kemudian berdiferensiasi menjadi beberapa sel osteoblast, osteoklas, kondroblas, fibroblas dan mieloblas. Oleh karena itu, sebaiknya klasifikasi tumor tulang berdasarkan atas asal sel, yaitu bersifat osteogenik, kondrogenik, fibrogenik, angiogenik dan mielogenik.3,5,6 PrimerTabel 1. Klasifikasi tumor tulang primer menurut WHO tahun 2002Asal selJinakGanas

OsteogenikOsteoblastoma Osteosarkoma

Osteoid osteoma

KondrogenikKondroma Kondrosarkoma

Osteokondroma

FibrogenikFibroma desmoplastik Fibrosarkoma

AngiogenikHemangioma Angiosarkoma

Mielogenik Ewings tumor

Multiple myeloma

Tumor lainNeurofibroma Giant Cell tumor

Sekunder / metastatikTumor tulang metastatik merupakan tumor tulang yang berasal dari tumor di bagian tubuh lain yang telah menyebar ke tulang. Lesi tulang metastatik dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu 1) lesi osteolitik paling sering ditemukan pada proses destruktif (pengahancuran tulang), 2) lesi osteoblastik terjadi akibat pertumbuhan tulang baru yang dirangsang oleh tumor, 2) lesi campuran merupakan sebagian besar tumor tulang metastatik.1,2

Klasifikasi tumor tulang menurut TNM :1,21) T (tumor induk)Tx : Tumor tidak dapat dicapaiT0 : Tidak ditemukan tumor primerT1 : Tumor terbatas pada periosteumT2 : Tumor menembus periosteumT3 : Tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang2) N (kelenjar limfe regional)N0 : Tidak ditemukan tumor dikelenjar limfeN1 : Tumor dikelenjar limfe regional3) M (metastasis jauh)M0 : Tidak ditemukan metastase jauhM1 : Metastase jauh

A. Tumor Jinak Asal Jaringan Tulang (Osteogenik)1. Bone Island (Enostosis) Hal ini merupakan tumor yang biasanya ditemukan secara kebetulan. Foto Rontgen dan CT-scan menunjukkan gambaran osifikasi yang homogen, soliter / multiple, dan selalu terletak di medulla.3,5,7

Gambar 1. Tampak sclerotic bone island pada distal femur dan proximal tibia2. Osteoid OsteomaOsteoid osteoma adalah tumor jinak, jarang ditemukan (1,8%), terutama pada umur 10-25 tahun. Tumor ini lebih sering pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. Gejala yang paling menonjol adalah nyeri pada suatu daerah tertentu dan menghilang dengan pemberian analgesik seperti aspirin dan NSAIDS. Predileksi tumor ini banyak terdapat pada diafisis tulang panjang (50 % pada proksimal femur) dan tibia (25%).1,7,8 Pada foto rontgen ditemukan adanya daerah yang bersifat radiolusen yang disebut nidus di daerah diafisis yang dikelilingi oleh suatu daerah sklerosis yang padat, serta penebalan kortikal yang merupakan reaksi pembentukan tulang. 1,7,8

Ggambar 2. Osteoid OsteomaPengobatan yang efektif untuk kasus ini adalah mengeluarkan seluruh jaringan nidus disertai eksisi sebagian tulang. Setelah itu dievaluasi dengan pemeriksaan foto rontgen untuk menilai apakah eksisi yang dilakukan akurat. 1,7,8

3. OsteoblastomaTumor ini seperti osteoid osteoma, terjadi pada epifisis tulang dan ditemukan terutama pada dewasa muda dan lebih sering pada laki-laki daripada wanita. Osteoblastoma dibedakan dengan osteoma osteoid berdasarkan ukurannya yang besar (>2 cm) dan nyeri yang ditimbulkannya kurang berespons terhadap analgesik dan anti-inflamasi. 1,3,8Osteoblastoma terutama ditemukan pada tulang belakang dan tulang-tulang ceper lainnya, seperti ilium, iga. Pada pemeriksaan rontgen terlihat adanya daerah osteolitik dengan batas-batas yang jelas serta adanya bintik-bintik kalsifikasi. Diameter lesi bervariasi bisa sampai beberapa cm. Pengobatan yang dilakukan adalah eksisi tumor, kemudian rongga yang terjadi diisi dengan tulang dari tempat lain (bone graft). 1,9,10

Gambar 3. OsteoblastomaB. Tumor Jinak Asal jaringan Tulang Rawan (Kondrogenik)1. KondromaKondroma merupakan tumor jenis pembentuk tulang rawan yang relatif sering ditemukan (98%) dari seluruh tumor jinak tulang. Biasanya ditemukan pada usia dewasa muda tetapi dapat pula pada semua umur. 2,10Gejalanya biasa berupa benjolan yang tidak nyeri. Lokasinya terutama pada tulang tangan, kaki, iga dan tulang-tulang panjang, bersifat soliter tapi dapat juga multiple sebagai enkondromatosis yang bersifat kongenital (penyakit Ollier) dan kadangkala bisa berubah menjadi ganas (kondrosarkoma). 2,10Pemeriksaan rontgen memperlihatkan adanya daerah radiolusen yang bersifat sentral antara metafisis dan diafisis, mungkin dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang yang matur dapat ditemukan adanya bintik-bintik kalsifikasi pada daerah lusen. 2,10

Gambar 4. Kondroma pada Falangs V2. Osteokondroma Osteokondroma merupakan tumor jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan dewasa muda. Tumor ini terjadi karena pertumbuhan abnormal dari sel-sel tulang rawan (kondrosit) di metafisis. Pertumbuhan abnormal ini awalnya hanya akan menimbulkan gambaran pembesaran tulang dengan korteks dan spongiosa yang masih utuh. Jika tumor semakin membesar maka akan tampak sebagai benjolan menyerupai bunga kol (cauliflower) dengan komponen osteosit sebagai batangnya dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Tumor ini tidak memberikan gejala sehingga sering ditemukan secara kebetulan, namun terabanya benjolan yang tumbuh dengan sangat lama dan membesar. Bila tumor ini menekan jaringan saraf atau pembuluh darah akan menimbulkan nyeri.1,3,4Lokasi osteokondroma biasanya pada daerah metafisis tulang panjang khususnya femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Osteokondroma juga dapat ditemukan pada tulang scapula dan ilium. Osteokondroma terdiri dari 2 tipe, yaitu tipe bertangkai (pedunculated type) dan tipe tidak bertangkai (sessile type). 1,3,4Pada pemeriksaan rontgen, pada tipe pedunculated tampak penonjolan tulang yang menjauhi sendi dengan korteks dan spongiosa masih normal. Penonjolan ini berbentuk seperti bunga kol (cauliflower) dengan komponen osteosit sebagai batangnya dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Densitas penonjolan tulang inhomogen (opaque pada tangkai dan lusen pada bunga). Sedangkan pada tipe sessile didapatkan penonjolan pendek melekat pada dasarnya dan tidak bertangkai. 1,3,4

Gambar 5. Osteokondroma

C. Tumor Jinak Asal Jaringan Ikat Lainnya1. Fibroma DesmoplastikFibroma desmoplastik merupakan tumor jinak yang dapat mengenai anak-anak dan dewasa, terutama terjadi pada tulang panjang dan tulang pipih. Gejala yang dapat ditemukan berupa pembengkakan dan nyeri.2,10,11Pada pemeriksaan rontgen ditemukan daerah trabekulasi yang berbatas tegas. Salah satu atau seluruh korteks akan mengalami penipisan dan ekspansi. Tumor ini cenderung mengalami rekurensi lokal setelah eksisi sehingga perlu dilakukan eksisi yang luas dan diikuti dengan bone graft. 2,10,11

Gambar 6. Fibroma DesmoplastikD. Tumor Ganas Asal Jaringan Tulang (Osteogenik) Osteosarkoma Osteosarkoma adalah tumor tulang primer yang ganas, dimana berasal dari sel primitif pada regio metafisis tulang panjang dan sering terjadi pada orang yang berusia muda. Osteosarkoma merupakan keganasan tulang yang angka mortalitasnya tinggi (harapan hidup 5 tahun hanya 20%). Osteosarkoma merupakan 21% dari seluruh tumor ganas tulang, lebih banyak diderita laki-laki daripada perempuan, terutama pada usia 20-an. Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal, dan dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus proksimal, serta pelvis.1,3,12 Penderita osteosarkoma umumnya mengeluhkan adanya benjolan yang nyeri dengan batas yang tidak tegas. Nyeri dirasakan terus-menerus dan bertambah berat pada malam hari. Kulit di atas tumor teraba hangat dan vena kelihatan menonjol. Tumor tumbuh membesar dengan cepat sehingga bila tidak segera ditangani akan timbul nekrosis pada kulit yang akan membentuk ulkus. Jika destruksi tulang cukup besar dapat terjadi fraktur patologis. Osteosarkoma dapat dianggap sebagai penyakit sistemik karena sangat mudah bermetastasis ke organ lain terutama paru-paru. 1,3,12 Gambaran radiologik tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (Sunray Appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal hanya sisanya pada tepi yang masih dapat dilihat berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman (Codman triangle). Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.3,4 Gambar 7. Osteosarkoma pada proksimal tibia

E. Tumor Ganas Asal jaringan Tulang Rawan (Kondrogenik)KondrosarkomaKondrosarkoma merupakan tumor ganas tulang kedua terbanyak setelah osteosarkoma. Tumor ini dapat bersifat primer atau sekunder dari lesi jinak yang mengalami transformasi keganasan. Tumor ini banyak ditemukan pada usia 30-60 tahun, laki-laki 2 kali beresiko lebih tinggi, dan lokasi terseringnya adalah pelvis (30%), femur (20%), costa, serta caput femur (10%). Perkembangan kondrosarkoma sangat lambat. Gejala ini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran tumor yang perlahan-lahan. 4,12Pada foto rontgen terlihat bayangan tumor yang besar dan kadangkala meluas ke luar dari korteks sampai ke dalam jaringan lunak. Gambaran khas yang dapat ditemukan adalah perkabutan yang ireguler dengan translusen yang ringan serta bintik-bintik kalsifikasi dengan jumlah dan ukuran yang bervariasi. Sering ditemukan pembentukan jaringan periosteal dan pembentukan segitiga Codman. 4,12 Gambar 8. KondrosarkomaF. Tumor Ganas Asal Jaringan Ikat (Fibrogenik)FibrosarkomaFibrosarkoma merupakan tumor yang berasal dari jaringan lunak endosteal dan menghasilkan kolagen. Fibrosarkoma dapat bersifat primer atau sekunder akibat keganasan penyakit-penyakit sebelumnya misalnya akibat penyakit paget. Insidensnya bervariasi antara 5-7% dari seluruh tumor ganas tulang, dan biasanya ditemukan setelah umur 20-60 tahun. Penderita umunya datang dengan gejala pembengkakan atau fraktur patologis. Lokasi tumor ini terutama pada metafisis femur dan tibia, dapat meluas sampai ke epifisis, umumnya bersifat sentral pada tulang tetapi kadang-kadang dapat bersifat eksentrik.1,2,13Pada foto rontgen tumor terlihat berbentuk lobulasi dan trabekulasi ireguler yang disebut sebagai melting-away pada bagian tulang yang terkena. Mungkin dapat ditemukan adanya reaksi subperiosteal tulang, tetapi tidak terdapat pembentukan tulang baru. Tumor biasanya berada pada daerah sumsum tapi dapat juga mengenai korteks yang mengakibatkan erosi dan penipisan korteks tulang dan dapat ditemukan gambaran osteolitik. 1,2,13

Gambar 9. Fibrosarkoma pada os ulna

G. Tumor Ganas Asal Sumsum Tulang1. Ewings TumorEwings tumor adalah tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang dengan frekuensi sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama dijumpai pada umur 5-20 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada wanita. 1,2,13 Gejala terutama berupa nyeri dan pembengkakan pada daerah tumor dan terdapat gejala umum lainnya seperti kaheksia, nyeri tekan pada tumor dan peninggian laju endap darah. Tumor ini biasanya sangat ganas, berkembang secara cepat dan penderita meninggal dalam 3-18 bulan pertama (95% meninggal pada tahun-tahun pertama). Lokasi tumor ini terutama pada daerah diafisis dan metafisis tulang panjang seperti femur, tibia, fibula, humerus. Kemudian disertai dengan pembentukan tulang baru sepanjang diafisis tulang panjang berbentuk fusiform di luar lesi yang merupakan suatu tanda khas yang disebut onion skin appearance. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis-garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal tulang yang memberikan gambaran yang disebut Sunray appearance serta terdapat segitiga Codman sehingga tumor dapat disalah interpretasikan sebagai osteosarkoma. 1,2,13 Gambar 10. Ewings Tumor

2. Multiple MyelomaMultiple Myeloma merupakan tumor ganas tulang yang sering ditemukan yaitu 17% dari seluruh tumor ganas organ tubuh serta menempati peringkat ketiga dari tumor ganas tulang. Ditemukan terutama pada umur 40-70 tahun, jarang dibawah 30 tahun dan lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. 1,2,4Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak. Penderita sering datang dengan fraktur patologis terutama pada vertebra oleh karena proses destruksi yang hebat. Tumor ini berasal dari sumsum tulang dan menyebar ke tulang lain. Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga, sternum dan tengkorak. 1,2,4 Pada foto rontgen densitas tulang terlihat berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah osteolitik yang bulat. Gambaran ini bisa berbentuk lubang-lubang yang kecil (punched out lesion) yang bentuknya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas dan mungkin dapat ditemukan adanya penipisan korteks tulang. 1,2,4

Gambar 11. Multiple myeloma

H. Tumor Ganas LainnyaGiant Cell Tumor (Osteoklastoma) Giant cell tumor merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga tumor ini dikategorikan sebagai suatu tumor ganas. Tumor ini menempati urutan kedua (17,5%) dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 20-40 tahun dan jarang sekali dibawah umur 20 tahun dan lebih sering pada wanita daripada pria. 1,4,14Gejala utama ditemukan berupa nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi. Mungkin juga penderita datang berobat dengan gejala fraktur (10%).1,4,14Lokasi terutama tumor ini ditemukan pada daerah epifisis tulang panjang (75%), khususnya pada daerah lutut yaitu pada daerah tibia proksimal, femur distal, humerus proksimal, radius distal. Sisanya dapat ditemukan pada daerah pelvis dan sakrum. 1,4,14 Pada foto rontgen terlihat daerah radiolusen, lesi kistik yang eksentrik pada ujung-ujung tulang yang dibatasi oleh tulang subkondral, batas lesi tidak tegas, dan tepi osteolitik. Korteks tulang terlihat menipis dan menggembung (berbentuk balon) biasanya pada satu sisi permukaan sendi. Bayangan tumor bersifat radiolusen dan dapat ditemukan adanya trabekulasi berbentuk seperti gelembung sabun (Soap buble appearance) 1,4,14. Gambar 12. Giant Cell Tumor2.4 Manifestasi KlinisTanda dan gejala tumor tulang yaitu : 1,3,4a. Nyeri; gejala tersering tumor tulang, terutama tumor tulang ganas. Pada awalnya nyeri hanya timbul saat istirahat kemudian intensitasnya meningkat sehingga mengganggu tidur dan menyebar ke sendi di dekatnya. Nyeri ini sering disalahartikan sebagai artritis akibat trauma. Nyeri pada tumor tulang bisa sangat hebat sehingga hanya bisa diatasi dengan analgetik golongan narkotika. b. Pembengkakan (massa) di atas tulang atau persendian.c. Fraktur patologis; fraktur yang terjadi tanpa didahului oleh trauma atau oleh trauma ringan, dapat terjadi akibat destruksi tulang oleh tumor sehingga kekuatan tulang sangat menurun.d. Keterbatasan pergerakan; tumor yang muncul di dekat sendi seperti tumor sel raksasa, kista tulang aneurisma, osteoblastoma, kondroblastoma dan osteosarkoma dapat mengganggu kisaran gerak sendi.2.5 DiagnosisA. AnamnesisAnamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya. Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit yang sejenis. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah : 1,3,41. Umur umur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor tulang yang mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya osteogenik sarkoma ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa muda, kondrosarkoma pada umur 40 tahun, giant cell tumor jarang ditemukan di bawah umur 20 tahun.2. Lama dan perkembangan (progresifitas) tumor tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila terjadi perkembangan yang cepat dalam waktu singkat atau suatu tumor yang jinak tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai adanya keganasan.3. Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya, perdarahan atau degenerasi.4. Pembengkakan kadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu pembengkakan, yang timbul secara perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama atau secara tiba-tiba.B. Pemeriksaan klinikHal-hal yang penting dalam pemeriksaan klinik adalah : 1,3,4,151. LokasiBeberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat-tempat predileksi tertentu seperti di daerah epifisis, metafisis tulang, atau menyerang tulang-tulang tertentu misalnya osteoma pada deaerah tengkorak, osteogenik sarkoma pada daerah metafisis osteoblastoma di daerah vertebra.2. Besar, bentuk, batas dan sifat tumorTumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang besar kemungkinan adalah tumor ganas. Penting pula diperhatikan bentuk tumor apakah disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus yang merupakan karakteristik suatu tumor ganas. Tanda-tanda efusi sendi mungkin dapat ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi.3. Gangguan pergerakan sendiPada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan gangguan pada pergerakan sendi.4. Spasme otot dan kekakuan tulang belakangApabila tumor terdapat pada derah tulang belakang, baik jinak atau ganas, dapat memberikan spasme/kekakuan otot tulang belakang.5. Fraktur patologisBeberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis oleh karena terjadi kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan datang dengan gejala fraktur.Cara menilai tumor tulang dilihat dari 3 aspek :1. Pola kerusakan tulang 2. Reaksi periosteal3. Matrix tumor 1. Pola kerusakan tulang a. Pola geografik; destruksi tulang berbatas tegas, progresifitas berjalan lambat, zona transisi sempit. Pola ini banyak ditemukan pada tumor-tumor jinak.b. Pola moth-eaten; area destruksi lebih besar dan tepinya tidak jelas, pertumbuhannya lebih cepat, dapat ditemukan fraktur patologis akibat tulang yang mengalami porotik. Contohnya: multiple mieloma, metastasis dari tempat lain, limfoma, dan Ewings sarcoma.c. Pola permeative; batas lesi tidak tegas dan zona transisi melebar. Pola ini dapat ditemukan pada keganasan (malignancy) dan infeksi seperti osteomielitis.

Gambar 13. Pola kerusakan tulang2. Reaksi periosteala. Benign (jinak); none, solidb. Aggressive / malignant; ada yang seperti lamelar-lamelar atau berlapis-lapis seperti kulit bawang yang disebut Onion Skin Appearance, Sunburst Appearance, Codmans Triangle

Gambar 14. Periosteal reaction3. Matrix tumorDilihat pada medula tulang. Matrix tumor ada yang bersifat : osteoblastik yang memberikan gambaran seperti berawan (Cloud like densities), contohnya pada osteosarkoma. kartilagineus yang memberikan gambaran seperti popcorn, contohnya pada kondrosarkoma.

C. Pemeriksaan neurologisBila terdapat gejala gangguan neurologis pada penderita, maka pemeriksaan neurologis perlu dilakukan secara cermat untuk menentukan apakah gangguan ini timbul oleh karena penekanan tumor pada saraf tertentu. 1,4,15

D. Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis tumor tulang. Dilakukan foto polos lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh tulang (bone survey) apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang. Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang: 3,6,8 Lokasi lesi yang lebih akurat apakah pada daerah epifisis, metafisis, diafisis atau pada organ-organ tertentu Apakah tumor bersifat soliter atau multipel Jenis tulang yang terkena Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor yaitu : Batas; apakah berbatas tegak atau tidak, mengandung klasifikasi atau tidak Sifat-sifat tumor; apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah memberikan reaksi pada periosteum, apakah jaringan lunak sekitarnya terinfiltrasi Sifat lesi ; apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabunPemeriksaan radiologis lain yang dapat dilakukan yaitu:3,6,8 Radionuklida scanning; Pemeriksaan ini biasanya dipergunakan pada lesi yang kecil seperti osteoma. CT-Scan; Pemeriksaan CT-scan dapat memberikan informasi tentang keberadaan tumor apakah intraoseus atau ekstraoseus. MRI; dapat memberikan informasi apakah tumor berada dalam tulang, apakah tumor berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan lunak.E. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/penunjang dalam membantu menegakkan diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:1,3 Darah; pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah, hemoglobin, serum alkali fosfatase, serum elektroforesis protein, serum asam fosfatase yang memberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang. Urin; pemeriksaan urin yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones.F. Pemeriksaan biopsiTujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan histologis, untuk membantu menetapkan diagnosis serta staging tumor. Waktu pelaksanaan biopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis yang dipergunakan pada staging. Apabila pemeriksaan CT-scan dibuat setelah dilakukan biopsi, maka akan nampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu keganasan pada jaringan lunak. Dikenal dua metode pemriksaan biopsi yaitu biopsi secara tertutup dan secara terbuka. 1,31. Biopsi tertutup dengan menggunakan jarum halus (fine needle aspiration, FNA) untuk melakukan sitodiagnosis, merupakan salah satu cara biopsi untuk melakukan diagnosa pada tumor. Keuntungan-keuntungan dari FNA adalah : Tidak perlu perawatan penderita Resiko komplikasi seperti perdarahan dan infeksi dapat dihindarkan Mencegah penyebaran tumor Dibandingkan dengan biopsi terbuka, maka dengan biopsi jarum dapat diambil material dari beberapa bagian tumor Hasil awal dapat diketahui dalam 15-20 menit setelah biopsiBiopsi tertutup dilakukan pada: Tumor sumsum tulang, misalnya pada mieloma multipel Untuk konfirmasi pada metastasis suatu tumor Untuk mendiagnosis suatu kista tulang yang sederhana Membedakan infeksi dan penyakit granuloma eosinofilik Konfirmasi penemuan histologik sarkoma Konfirmasi rekuren lokal2. Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui tindakan operatif. Keunggulan biopsi terbuka dibanding dengan biopsi tertutup yaitu dapat diambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologik dan pemeriksaan ultramikroskopik, mengurangi kesalahan pengambilan jaringan dan mengurangi kecenderungan perbedaan diagnostik tumor jinak dan tumor ganas seperti antara enkondroma dan kondrosarkoma, osteoblastomab dan osteosarkoma. Untuk itu, biopsi terbuka dilakukan dengan cara seperti berikut : 1,3,15 Sekecil mungkin tetapi jaringan yang diambil tepat Diambil secara longitudinal dan tidak secara horisontal Menghindari struktur-struktur neurovaskuler yang besarBiopsi terbuka dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu:a. Biopsi insisional; dilakukan melalui pengambilan sebagian jaringan tumor.b. Biopsi eksisional; dilakukan dengan mengeluarkan seluruh tumor baik dengan hanya seluruh jaringan tumor saja atau dikeluarkan bersama-sama dengan anggota gerak (amputasi).

2.6 Prinsip-Prinsip PengelolaanPenatalaksanaan tumor-tumor jinak biasanya tidak terlalu sulit dibanding dengan tumor-tumor ganas. Pada tumor-tumor ganas diperlukan kerjasama dan konsultasi antara ahli bedah onkologi, ahli bedah ortopedi, ahli radiologi, ahli patologi serta ahli prostetik dan rehabilitasi. 1,3,41. Tumor jinak pada tumor jinak yang jelas , misalnya non-ossifying fibroma, osteokondroma yang kecil biasanya tidak diperlukan tindakan khusus. Apabila jenis tumor diragukan maka perlu dilakukan pemeriksaan biopsi.2. Curiga akan tumor ganas apabila suatu lesi pada tumor primer dicurigai sebagai suatu keganasan maka penderita sebaiknya dirawat untuk pemeriksaan lengkap, pemeriksaan darah, foto paru-paru, pencitraan baik dengan foto polos maupun CT-scan dan biopsi tumor.

2.7 Metode PengobatanA. Operasi 1,3,4Eksisi tumor dengan cara operasi dapat dilakukan dengan beberapa teknik:1. Intralesional atau intrakapsuler; teknik ini dilakukan dengan cara eksisi/kuretase tumor, tidak dianjurkan pada tumor ganas dan biasanya dilakukan padea kelompok tumor low grade tumour, misalnya giant cell tumor.2. Eksisi marginal; adalah pengeluaran tumor di luar dari kapsulnya. Teknik ini terutama dilakukan pada tumor jinak atau tumor ganas jenis low grade malignancy.3. Eksisi luar (eksisi en-bloc); pada eksisi luar, tumor dikeluarkan secara utuh disertai jaringan disekitar tumor yang berupa pseudo-kapsul atau jaringan yang bereaksi di luar tumor. Tindakan eksisi luar dilakukan pada tumor ganas dan biasanaya dikombinasi dengan pemberian kemoterapi atau radioterapi pada pre/pasca operasi.4. Operasi radikal; dilakukan seperti pada eksisi luar dan ditambah dengan pengeluaran seluruh tulang serta sendi dan jaringan sebagai satu bagian yang utuh. Cara ini biasanya berupa amputasi anggota gerak di atasnya dan disertai pengeluaran sendi di atasnya.B. RadioterapiRadiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi tumor-tumor ganas yang radiosensitif dan dapat juga sebagai pengobatan awal sebelum tindakan operasi dilakukan. 1,3C. KemoterapiKemoterapi merupakan suatu pengobatan tambahan pada tumor ganas tulang dan jaringan lunak. Obat-obatan yang dipergunakan adalah metotreksat, adriamisin, siklofosfamid, vinkristin, sisplatinum. Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan pada pre/pasca operasi. 1,3

BAB IIIPENUTUPTumor tulang adalah pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas. Tumor tulang primer merupakan tumor tulang dimana sel tumornya berasal dari unsur-unsur tulang sendiri, sedangkan tumor tulang sekunder adalah tumor yang berasal dari metastasis (infiltrasi) tumor-tumor ganas organ lain ke dalam tulang.Insidens tumor tulang jinak dan ganas sangat erat hubungannya dengan usia penderita. Dari seluruh tumor tulang primer 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas. Ini berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas. Tumor ganas tulang menempati urutan ke-11 dari seluruh tumor ganas yang ada. Perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama.

DAFTAR PUSTAKA1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone: Makassar; 2007.2. Sjamsuhidajat R, Jong W de. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. EGC: Jakarta; 2005.3. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. 3rd ed. Williams and Wilkins: USA; 2008.4. Kumar, Abbas AK. Robbins pathologic basic of disease. Elsevier Saunders: Washington; 2005.5. Daffner RH, Hartman MS. Clinical radiology. 4th ed. Wolters kluwer: New York; 2007. 6. Sisu AM, Stana LG, Patrescu CI. On the bones tumor. Intech: USA; 2012.7. Kindblom, LG. Imaging of bones tumor and tumor like-lesions. Springer: Washington; 2009.8. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Bone tumor. USA; 2013.9. Fletcher C, Unni K, Mertens F. Pathology and genetics of tumor of soft tissues and bones. IARC (International Regency for research on Cancer): Lyon; 2002.10. Barbashina V, Benevenia J. Bone tumors. Department of pathology. USA; 2004.11. Letson D, Falcone R, Carlos A. Pathologic and radiologic features of primary bone tumors. Department of surgery and pathology: University of South Florida; 2011.12. Longo DL. Harrisons Hematology and Oncology. Mc graw hill: New York; 2010.13. Kemp WL, Burns DK, Brown TG. Pathology of bone tumors. Mc graw hill: New York; 2008.14. Grossman S, Porth CM. Porth pathophysiology concept of altered health states. 9th ed. Wolters kluwer: New York; 2009.15. American Cancer Society. Bone cancer. Last medical review 2014.1