referat asma

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Oleh

dr. Mega Nur Purbo Sejati

Pembimbing

dr. Andar Setyawan Sp.S

DOKTER INTERNSHIP RSUD BLAMBANGAN

2014

PENDAHULUAN

STROKE

1. Definisi

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan

fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24

jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang

jelas selain vaskuler.

Definisi stroke menurut WHO adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan

saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang

lain.

Gambar 1.1 Stroke Trombotik

2. Klasifikasi Stroke

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi

anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah).

a. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

i. Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan

terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Disebabkan oleh

emboli, atherosklerosis pada arteri otak (pembentukan

plak/deposisi lemak pada pembuluh darah), hiperkoagulabilitas

darah, peningkatan kadar platelet, trombosis.

Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang

membuat penggumpalan.

Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan

darah.

Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh

bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

ii. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi

pada penderita hipertensi.

Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam

jaringan otak.

Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan

jaringan yang menutupi otak).

b. Berdasarkan stadium:

Transient Ischemic Attack (TIA) didefinisikan sebagai suatu defisit

neurologis lokal disebabkan oleh hipoperfusi reversibel daerah otak,

dengan pemulihan penuh dalam waktu kurang dari 24 jam.

Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND): Gejala neurologik

yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam,

tetapi tidak lebih dari seminggu

Progressing stroke atau stroke in evolution: Gejala neurologik yang

makin lama makin berat

Completed stroke: Gejala klinis sudah menetap.

c. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):

Tipe karotis

o Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

o Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia

o Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral,

amourosis fugax o Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

Tipe vertebrobasiler

o Motorik : hemiparese alternan, disartria

o Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia

o Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

3. Faktor Resiko

Faktor resiko terjadinya stroke:

Usia : insidensi stroke sebanding dgn meningkatnya usia di atas umur 55

tahun, insidensinya meningkat 2 kali lipat.

Hipertensi : ada hubungan langsung antara tingginya tekanan darah

dengan resiko terjadinya stroke.

Jenis kelamin : insidensi pada pria 19% lebih tinggi drpd wanita.

Riwayat TIA (transient ischemic attack) : 60% kasus stroke iskemia

didahului dengan TIA, makin sering terjadi, makin besar resiko terjadinya

stroke.

Kadar Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkan

terjadinya aterosklerosis.

Gangguan jantung

Diabetes

Riwayat stroke sebelumnya dan riwayat stroke dalam keluarga.

Faktor resiko perilaku yang bisa dimodifikasi, antara lain merokok,

alkohol, pemakaian kontrasepsi, pemakaian obat-obatan terlarang,

hemodialisa, kurang olahraga dan obesitas.

4. Diagnosis

Untuk segera mendapatkan diagnosis pasti stroke maka perlu dilakukan

anamnesis, pemeriksaan keadaan umum dan pemeriksaan neurologis secepat

mungkin. Gejala-gejala klinis stroke yang sering terjadi, yang perlu ditanyakan

adalah:

a. Tiba-tiba perot, kelumpuhan satu sisi anggota gerak

b. Tiba-tiba kesemutan, gringgingan di muka, di satu sisi anggota gerak

c. Tiba-tiba bingung, sulit bicara atau bicaranya sulit dimengerti

d. Tiba-tiba gangguan penglihatan satu atau kedua mata

e. Tiba-tiba sulit untuk berjalan, sempoyongan, kehilangan keseimbangan

atau koordinasi

f. Tiba-tiba nyeri kepala yang sangat, tanpa diketahui sebab

g. Tiba-tiba terjadi penurunan kesadaran atau tidak sadar

Gejala-gejala klinis tersebut sangat tergantung dari jenis patologis stroke,

sisi otak dan bagian otak yang terganggu, dan bagaimana tingkat keparahan dari

gangguan otak tersebut.

Deteksi stoke juga dapat menggunakan Cincinnati Pre-Hospital Stroke

Scale yang terdiri dari FAST (Gambar 1)

F : Facial drop → Pasien diminta tersenyum/ menunjukkan gigi (abnormal bila

satu sisi wajah tidak bergerak sesuai sisi lainnya.

A : Arm drift → Pasien diminta mengangkat kedua tangan 900 selama beberapa

saat (abnormal bila tidak mampu bertahan/ salah satu sisi tidak naik setinggi sisi

lainnya.

S : Slurred Speech → Pasien diminta mengulang kalimat sederhana (abnormal

bila pengucapan tidak jelas, kalimat tidak sesuai, atau tidak mampu bicara.

T : Time → segera minta bantuan medis untuk pertolongan lebih lanjut

Gambar 1. Deteksi menggunakan FAST

Untuk membedakan jenis patologis stroke (perdarahan atau iskemik atau

infark), dapat dilakukan segera mungkin pemeriksaan CT-Scan kepala (sebagai

pemeriksaan baku emas).

Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan

atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu (Tabel

1):

Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik

GEJALA PERDARAHAN INFARK

Permulaan Sangat akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Bangun tidur

Peringatan sebelumnya - ++

Nyeri Kepala ++ -

Muntah ++ -

Kejang-kejang ++ -

Kesadaran Menurun ++ +/-

Bradikardi +++ (dari hari 1) +

Perdarahan di Retina ++ -

Papil Edema + -

Kaku Kuduk, Kernig,

Brudzinski++ -

Ptosis ++ -

Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal

Apabila pemeriksaan CT-Scan tidak memungkinkan dapat dipakai

Algoritma Stroke Gajah Mada (ASGM). ASGM terdiri dari 3 variabel, yaitu nyeri

kepala pada waktu serangan, penurunan kesadaran pada waktu serangan dan

refleks Babinski (Gambar 2). Apabila ada tiga atau dua variabel tersebut, maka

jenis patologis stroke adalah stroke hemoragik. Apabila ada nyeri kepala atau

penurunan kesadaran pada saat serangan maka jenis patologis stroke adalah stroke

perdarahan. Stroke iskemik atau infark, apabila tidak ada ketiga variabel tersebut

pada saat serangan.

Gambar 2. Algoritma Stroke Gajah Mada

Untuk menentukan stroke hemoragik dan non hemoragik juga dapat

menggunakan Siriraj Score.

Tabel 2. Skor Siriraj

No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor

1. Kesadaran (0) Kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma/koma

X 2,5 +

2. Muntah (0) Tidak

(1) YaX 2 +

3. Nyeri Kepala (0) Tidak

(1) YaX 2 +

4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +

5. Ateroma

a. DM

b. Angina pektoris

Klaudikasio Intermiten

(0) Tidak

(1) YaX (-3) -

6. Konstanta - 12 -12

HASIL SSS

CATATAN : 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik

2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

5. Penatalaksanaan Stroke

Stadium Hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Gawat Darurat dan

merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan

jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan

cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O.

Dilakukan pemeriksaan Ct-scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah

perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa

darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas

darah.

Tindakan lain di IGD, adalah memberikan dukungan mental kepada pasien

serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.

Stadium Akut

Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun

penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta

telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada

keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga

seta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.

Stroke Iskemik

Terapi umum:

Letakkan kepala pasien pada posisi 30°, kepala dan dada pada satu bidang;

ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik

sudah stabil.

Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai

didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi

dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung

kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).

Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000

mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin

isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika

didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang

nasogastrik.

Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah

sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama.

Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi

segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari

penyebabnya.

Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan

sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan

sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP)

≥ 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau

didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.

Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang

direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat

ACE, atau antagonis kalsium.

Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤90 mm Hg, diastolik ≤70

mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4

jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum

terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin

2-20 μg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg.

Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit,

maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral

(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan

antikonvulsan peroral jangka panjang.

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus

intravena 0,25 sampai 1 g/kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena

rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit

setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320

mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau

furosemid.

Terapi khusus:

Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin

dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant

tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu

sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

Stroke Hemoragik

Terapi umum

Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30

mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis

cenderung memburuk.

Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-

20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg,

dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah

harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit)

sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv

0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.

Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala

dinaikkan 30°, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat

penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).

Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung

diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton;

komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik

spektrum luas.

Terapi khusus

Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.

Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien

yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3

cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan

VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan

intrakranial akut dan ancaman herniasi

Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium

(nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma

knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena

(arteriovenous malformation, AVM).

Stadium Subakut

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi

wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan

penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke

di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan

melaksanakan program preventif primer dan sekunder.

Terapi fase subakut:

Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,

Penatalaksanaan komplikasi,

Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi

wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi,

Prevensi sekunder

Edukasi keluarga dan Discharge Planning

Kesimpulan

Tujuan penatalaksanaan komprehensif pada kasus stroke akut adalah: (1)

meminimalkan jumlah sel yang rusak melalui perbaikan jaringan penumbra dan

mencegah perdarahan lebih lanjut pada perdarahan intraserebral, (2) mencegah

secara dini komplikasi neurologik maupun medik, dan (3) mempercepat perbaikan

fungsi neurologis secara keseluruhan. Jika secara keseluruhan dapat berhasil baik,

prognosis pasien diharapkan akan lebih baik.

Pengenalan tanda dan gejala dini stroke dan upaya rujukan ke rumah sakit

harus segera dilakukan karena keberhasilan terapi stroke sangat ditentukan oleh

kecepatan tindakan pada stadium akut; makin lama upaya rujukan ke rumah sakit

atau makin panjang saat antara serangan dengan pemberian terapi, makin buruk

prognosisnya

STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun

Alamat : Dusun Krajan Pondok Nongko Kabat

Status : Menikah

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pedagang

MRS : 18 Juli 2014

No RM : 09.32.61

Ruang : Neuro

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dengan istri pasien tanggal 18 Juli 2014

KELUHAN UTAMA

Tangan dan kaki kiri susah digerakkan

Keluhan tambahan: Bicara pelo, bibir mencong ke kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tanggal 18 Juli 2014, pasien tiba-tiba tangan dan kaki kiri sudah digerakkan

pada sekitar jam 00.30 saat akan tidur. Sebelumnya pasien merasa tangan

dan kaki kiri kesemutan setelah nonton tv pada malam hari. Pasien juga

bicara pelo dan bibir mencong ke kanan. Pasien mengalami sakit kepala.

Pasien sadar saat itu dan tidak mengalami mual dan muntah. Menurut

keluarga pasien, sebelumnya pasien berbuka puasa dengan makan nasi, ikan

dan pisang goreng.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi, tetapi pasien tidak kontrol

secara rutin. Riwayat kencing manis tidak ada. Asma tidak ada.

INTOKSIKASI

Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat stroke dan kencing manis pada keluarga penderita.

Terdapat riwayat hipertensi pada ibu pasien.

KEADAAN PSIKOSOSIAL

Penderita tinggal di rumah bersama istri dan kedua anaknya. Penderita

merokok sejak usia 18 tahun dan jarang berolahraga. Penderita tidak minum

alkohol.

STATUS INTERNA SINGKAT

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 250/140 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu Badan : 36,7oC

Gizi : Baik

Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), dispneu

(-), sianosis (-), JVP tidak meningkat, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening

Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada

Abdomen : Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri

tekan, BU (+) N

Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, tidak oedem,

Parese - +

- +

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : baik

Proses Berfikir : baik

Kecerdasan : sesuai dengan pendidikan

Penyerapan : baik

Kemauan : baik

Psikomotor : baik

STATUS NEUROLOGIS

A. KESAN UMUM:

Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6

Pembicaraan: Disartri : +

Monoton : -

Scanning : +

Afasia : Motorik : -

Sensorik : -

Anomik : -

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia - -

Parosmia - -

Halusinasi - -

N. Optikus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Yojana Penglihatan N N

Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : + +

Temporal : + +

Atas : + +

Bawah : + +

Eksopthalmus : - -

Ptosis : - -

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi tidak dilakukan

Reaksi konvergensi tidak dilakukan

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter + +

Otot Temporal + +

Otot Pterygoideus Int/Ext + +

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus N N

II. N. Maxillaris N N

III. N. Mandibularis N N

Refleks kornea langsung normal normal

Refleks kornea konsensuil normal normal

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi simetris

Tinggi alis simetris

Sudut mata kiri lebih tinggi

Lipatan nasolabial kiri lebih tinggi

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi tidak simetris

Menutup mata tidak simetris

Bersiul tidak simetris

Memperlihatkan gigi tidak simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah tidak dilakukan

Sekresi air mata tidak dilakukan

Hyperakusis tidak dilakukan

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum : Kanan : (-) Kiri : (-)

Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : biasa

Menelan : susah menelan

Kedudukan arcus pharynx : sde

Kedudukan uvula : sde

Pergerakan arcus pharynx : sde

Detak jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : tidak dilakukan

Refleks muntah: (+)

Refleks palatum mole: N

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu N N

Memalingkan kepala N N

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : tertarik ke sisi kiri

Kedudukan lidah waktu bergerak : tertarik ke sisi kanan

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada

bagian dalam pipi : tidak dilakukan

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : tidak dilakukan

Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

Lengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 4/3

M. Biceps : 4/3

M. Triceps : 4/3

Fleksi sendi pergelangan tangan : 4/3

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 4/3

Membuka jari-jari tangan : 4/3

Menutup jari-jari tangan : 4/3

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae : 4/3

Ekstensi artikulatio coxae : 4/3

Fleksi sendi lutut : 4/3

Ekstensi sendi lutut : 4/3

Fleksi plantar kaki : 4/3

Ekstensi dorsal kaki : 4/3

Gerakan jari-jari kaki : 4/3

Besar Otot :

Atrofi : -

Pseudohypertrofi : -

Respon terhadap perkusi : normal

Palpasi Otot :

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : normal

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : -/-

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myokimia : -/-

Koordinasi :

Jari tangan – jari tangan : tidak dilakukan

Jari tangan – hidung : tidak dilakukan

Ibu jari kaki – jari tangan : tidak dilakukan

Tumit – Lutut : tidak dilakukan

Pronasi/supinasi : tidak dilakukan

Tapping dengan jari-jari tangan : tidak dilakukan

Tapping dengan jari-jari kaki : tidak dilakukan

Gait dan station : tidak dilakukan

3. Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : + / +

Rasa suhu : tidak dilakukan

Rasa raba ringan : + / +

Rasa Proprioseptik

Rasa getar : tidak dilakukan

Rasa tekan : tidak dilakukan

Rasa nyeri tekan : tidak dilakukan

Rasa gerak posisi : tidak dilakukan

Rasa Enteroseptik

Refered pain : tidak dilakukan

Rasa Kombinasi

Streognosis : tidak dilakukan

Barognosis : tidak dilakukan

Grapestesia : tidak dilakukan

Two point tactil discrimination : tidak dilakukan

Sensory extimination : tidak dilakukan

Loose of Body Image : tidak dilakukan

Fungsi luhur

Apraxia : -

Alexia : -

Agraphia : tidak dilakukan

Fingerognosis : tidak dilakukan

Disorientasi kanan-kiri : -

Acalculia : -

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : normal

Refleks cremaster : tidak dilakukan

Refleks gluteal : tidak dilakukan

Refleks anal : tidak dilakukan

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps : + /

Refleks Triceps : +/

Refleks Patella : + /

Refleks Achiles : + /

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-

Gordon : -/- Schaffer : -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp : (-)

Snout : (-)

Sucking : (-)

Palmomental : (-)

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi : inkontinensi (+)

Defekasi : pasien belum BAB

Sekresi keringat : normal

Salivasi : normal

Gangguan tropik di kulit, rambut, kuku : tidak ada

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

Skoliosis : tidak ada

Khypose : tidak ada

Khyposkloliosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Nyeri tekan/ketuk : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi : tidak dilakukan

Ekstensi : tidak dilakukan

Lateral deviation : tidak dilakukan

Rotasi : tidak dilakukan

Gerak Tubuh : tidak dilakukan

8. Pemeriksaan PA

Tidak dilakukan

9. Pemeriksaan radiologik

Tengkorak : Plain X – Foto : -

CT scan : -

MRI : -

Cerebral Angiografi : -

Columna vertebra

Plain X – Foto : -

Myelografi / caudografi : -

CT scan : -

MRI : -

10. Pemeriksaan E.E.G.

Tidak dilakukan

11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi

Tidak dilakukan

12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik

Tidak dilakukan

13. Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Rutin

Hemoglobin : 16,6 g/dl

Leukosit : 15,7 /ul

Eritrosit : 5,85 juta/ul

Hematokrit : 48,9 Vol%

Trombosit : 258.000 /ul

Laboratorium Kimia Darah

GDS : 106 mg/dl

SGOT : 26,4 u/l

SGPT : 27,5 u/l

BUN : 11,26 mg/dL

Kreatinin : 1,2 mg/dL

14. Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + parese N. VII dextra parese

N. XII dextra

Diagnosis Topis : Hemisfer dextra

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik

15. Penatalaksanaan

Di IGD

IVFD RL 20 tts/menit

O2 2-3 lpm

Piracetam 12 g selanjutnya 3 x 3 gr

Inj. Citicoline 3 x 500 mg

Inj. Kalnex 3 x 1 ampul

Nifedipin 10 mg SL

RESUME

1. ANAMNESIS :

Pasien tiba-tiba susah menggerakkan tangan dan kaki kiri sekitar pukul

00.30 tanggal 18 Juli 2014. Pasien juga bicara pelo dan bibirnya mencong

ke kanan. Pasien mengalami sakit kepala.

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Composmentis , GCS 4-5-6

Tekanan darah : 250/140 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,7o C

Kepala/Leher : tidak ada kelainan

Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : parese pada tangan kiri dan tungkai kiri

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6

Pupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal

Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan

Saraf kranialis : Parese N. VII dextra, Parese N. XII dextra

Motorik : lengan 4/3, tungkai 4/3

Tonus : lengan : N / N, tungkai : N / N

Sensorik : N

Reflek fisiologis BPR : + / , TPR: + / , KPR : + / , APR : + /

Refleks patologis tidak ada

Susunan saraf otonom : inkontinensia urine

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + parese nervus VII dextra +

parese nervus XII dextra

Diagnosis Etiologis : Stroke hemoragik

Diagnosis Topis : Hemisfer dextra

4. PENATALAKSANAAN

Di IGD

IVFD RL 20 tts/menit

O2 2-3 lpm

Piracetam 12 g selanjutnya 3 x 3 gr

Inj. Citicoline 3 x 500 mg

Inj. Kalnex 3 x 1 ampul

Nifedipin 10 mg SL

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 38 tahun

dengan diagnosa klinis Hemiparesis sinistra + parese nervus VII dextra + parese

nervus XII dextra. Pada pasien ini, diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan hasil

anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan keluhan utama

kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara mendadak

dan sakit kepala. Keluhan muncul saat setelah penderita melakukan aktivitas.

Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya

kelemahan pada tangan kiri dan kaki kiri, pada pemeriksaan N. VII didapatkan

lipatan nasolabial bagian kanan dan kiri tidak simetris. Pada pemeriksaan nervus

XII didapatkan lidah saat diam tertarik ke kiri sedangkan saat bergerak tertarik ke

kanan. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, yaitu BPR, TPR, KPR dan APR

didapatkan bahwa refleks tangan dan tungkai sebelah kiri menurun bila

dibandingkan dengan sebelah kanan. Begitu juga dengan pemeriksaan tonus dan

pemeriksaan sensorik, didapatkan tangan dan tungkai sebelah kiri menurun bila

dibandingkan dengan sebelah kanan. Pada penderita tidak didapatkan adanya

refleks patologis. Sehingga dari pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa

penderita mengalami hemiparese sinistra.

Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral

fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau

berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular.

Faktor resiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih

rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang

termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis

kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko

dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok,

alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia. Dari faktor resiko diatas,

maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari

riwayat hipertensi dan pasien juga merokok

Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar :

1. Perdarahan (stroke hemoragik)

2. Infark (istroke non hemoragik/iskemik)

Apabila menggunakan Algoritma Stroke Gajah Mada maka pasien ini

termasuk Stroke Hemoragik karena memiliki keluhan nyeri kepala saat serangan.

Tidak ada penurunan kesadaran dan refleks Babinki negatif.

Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut:

1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, pemberian oksigen 2-3 L/menit.

2. Darah (blood); tekanan darah diturunkan agar tidak menambah perdarahan dan

kerusakan pada otak.

3. Otak (brain); berikan neuroprotektif seperti piracetam dan citikolin.

4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer

kateter bila ada inkontinensia urine.

5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan

NGT.

Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, piracetam,

citikolin, kalnex, dan nifedipin. Infus RL diberikan untuk menjaga

keseimbangan cairan dan elektrolit. Piracetam bekerja dengan cara

meningkatkan efektifitas dari fungsi telensefalon otak melalui peningkatan

fungsi neurotransmiter kolinergik. Fungsi lain dari piracetam adalah

menstimulasi glikolisis oksidatif, meningkatkan konsumsi oksigen pada otak,

serta mempengaruhi pengaturan cerebrovaskular dan juga mempunyai efek

antitrombotik. Citicoline berfungsi sebagai metabolik aktivator (metabolik

agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Citicoline dapat

membantu meminimalkan lesi iskemik dengan menstabilkan membran dan

mengurangi pembentukan radikal bebas. Kalnex berisi asam tranexamat yang

berfungsi untuk menghentikan perdarahan. Nifedipin SL diberikan untuk

menurunkan tekanan darah. Penderita mendapat perawatan di ruang neuro

mulai tanggal 18 Juli 2014 sampai tanggal 23 Juli 2014 lalu pulang APS.

LAPORAN HARIAN DAN PERKEMBANGAN PASIENJum’at18 Juli 2014

Muntah : - Pelo : + Nyeri kepala : + Tangan dan kaki

kiri sulit digerakkan

T : 250/140 mmHgN : 92 /mntRR : 20 x/mntS : 36,7 oCa-/ i- /c- /d-

GCS : 4-5-6Kesadaran : composmentis

Eks :4/4/4 3/3/34/4/4 3/3/3

RL 20 tpmPiracetam 3 x 3 grCiticoline 3 x 500 mgKlanex 500 mg 3 x 1Novalgin 3 x 1 ampul

Sabtu19 Juli 2014

- Pelo +- Nyeri kepala +- Tangan dan kaki kiri sulit digerakkan

T : 180/100 mmHgN : 72 x/mntRR : 24 x/mntS : 36,8 oCa- / i- / c- / d-


Eks :4/4/4 3/3/34/4/4 3/3/3


Minggu20 Juli 2014

- Pelo +- Nyeri kepala +- Tangan dan kaki kiri sulit digerakkanPasien sudah mulai bisa menelan



Eks :4/4/4 3/3/34/4/4 3/3/3


Senin21 Juli 2014


T : 200/140 mmHgN : 88 x/mntRR : 20 x/mnt


Eks :4/4/4 3/3/34/4/4 3/3/3


S : 36,5 oCa- / i- / c- / d-

Selasa22 Juli 2014

- Pelo +- Nyeri kepala +- Tangan dan kaki kiri sulit digerakkan- Pasien gelisah



Eks :4/4/4 3/3/34/4/4 3/3/3

RL 20 tpmPiracetam 3 x 3 grCiticoline 3 x 500 mgKlanex 500 mg 3 x 1Novalgin 3 x 1 ampulNifedipin 10 mg SLKutoin 3 x 1 drip

Senin23 Juli 2014




Eks :4/4/4 3/3/34/4/4 3/3/3

RL 20 tpmPiracetam 3 x 3 grCiticoline 3 x 500 mgKlanex 500 mg 3 x 1Novalgin 3 x 1 ampulNifedipin 10 mg SLKutoin 3 x 1 drip

DAFTAR PUSTAKA

1. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. 2000. Gambaran Umum tentang GPDO. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89

2. Aminuddin A. dkk. 1996. Gambaran Umum Tentang Gangguan Darah Otak (GPDO). Kapita Selekta Neurologi Edisi II. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press.

3. Chandra, B. 1994. Stroke. Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32 1.

4. Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah Mada University Press.

5. Lamsudin R. 1998. Praktek evidencebased medicine (EBM) dalam manajemen stroke akut. BKM. 1998:3;129-135.

6. Lumbantobing. 2000. Pemeriksaan Fisik dan Mental. Neurologi Klinik. FKUI, Jakarta.

7. Mansjoer, Arif (Ed). 2000. Stroke . Kapita Selekta Kedokteran. FK UI, Jakarta. 2000,17 – 26

8. Mardjono M, Sidartha P. 1997. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301

9. PERDOSSI. 2007. Pedoman penatalaksanaan stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI).

10. Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011

11. Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2000. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. PT. Dian Rakyat.

.

referat asma

Documents