IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama:Ny. St. Salma JamilJenis Kelamin:Perempuan Umur :43 tahun

Status Perkawinan:Sudah menikah

Agama:Islam

Warga Negara:Indonesia

Suku :Bugis, BarruPekerjaan / Sekolah:Ibu Rumah TanggaAlamat / No. Telp:Jl. Onta baru / 0884349793

Tgl Masuk:22 April 2008

ALLO-ANAMNESIS ( 22 April 2008 )

Diperoleh dari

:Arief Pendidikan terakhir

:SMAPekerjaan

:Wiraswasta Alamat

: Jl. Onta Baru Hubungan dengan pasien

:Teman DekatKeluhan Utama: Sakit kepala Anamnesis Terpimpin:

Dialami sejak + 3 minggu yang lalu, terasa berdenyut, terus-menerus hampir tiap hari, sakit kepala dirasakan pada seluruh kepala. hal ini terjadi bila pasien mengingat masalahnya. Pasien juga selalu merasa jantungnya berdebar-debar. Hal ini dirasakan oleh pasien tidak terus-menerus, lamanya tergantung ingatan pasien terhadap masalahnya. Pasien sering menangis bila mengingat perselingkuhan suaminya. Hal ini telah lama dirasakan oleh pasien, hampir 13 tahun berumah tangga pasien tidak pernah akur dengan suaminya, hanya pasien selalu bersabar atas perilaku suaminya. Suami pasien juga sering meminjam uang tanpa sepengetahuan istrinya, dimana istrinya yang selalu membayarkan utangnya. Sampai saat ini pasien masih merasa dendam atas perilaku suaminya. Saat ini pasien dalam proses perceraian. Hal ini juga menyebabkan pasien sulit untuk memulai tidurnya dan sering juga terbangun pada tengah malam. Pasien juga sering mengigau dalam tidurnya. Bila mengingat perilaku suaminya pasien akan memilih menyendiri dikamar, selang beberapa saat pasien akan tertawa sendiri kemudian akan berteriak dikarenakan sakit kepalanya yang tiba-tiba muncul. Setelah sakit kepalanya hilang pasien akan lupa sekelilingnya. Tapi keadaan ini tidak berlangsung lama, setelah pasien tertidur kemudian terbangun, pasien akan mengingat kembali sekelilingnya.. Hubungan pasien dengan keluarga kurang harmonis. Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit wahidin sudirohusodo. Pada saat itu diketahui bahwa penyakit pasien adalah hipertensi. Saat ini pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dari penyakit dalam yakni Captopril, Hct, Ranitidine dan Ketorolac. Pasien juga merasa nafsu makannya menurun.

Sebulan yang lalu pasien pernah mengalami kecelakaan di malino. Tidak terdapat luka-luka yang berat, hanya lecet disekitar paha. Lima hari yang lalu pasien terjatuh dari tangga. AUTOANAMNESIS ( 22 April 2008 )

DM:Assalamu Alaikum bu, perkenalkan nama saya rani, saya dokter muda disini. ibu, siapa nama ta?

P:Salma, dok.

DM:Bu Salma, gimana kabarnya hari ini?

P:Biasa-biasa ji, dok.

DM : Boleh saya tahu apa keluhan ta datang ke sini ?

P: Sering ki sakit kepalaku, dok

DM: Sudah berapa lama kita rasa seperti itu bu ?

P : Ada mhi 3 minggu, dok Setelah datang ki sakit kepalaku saya lupa mhi orang-orang disekelilingku. Tapi kalo sudah mhi saya tidur sedikit, bangunnya saya ingat mhi kembali, dok

DM : Bagaimana rasanya bu?

P: Berdenyut-denyut ki, dok seperti mau pecah ki rasanyaDM: Tiap hari bu kita rasa seperti itu ?

P: Iya dok hampir tiap hari.

DM: Kalo datang ki sakit kepala ta bu apa yang kita bikin?P: Tidakji dok,istirahat jhi saya dikamarDM: Selain sakit kepala apalagi yang biasa kita rasakan bu?

P: Ini dok,jantungku biasa berdebar-debarki DM: Kita rasa berdebar-debar terus ki jantung ta bu ?

P : Tidak jhi, dok Kadang-kadang hilang, kadang juga muncul. DM: Apa yang lagi kita rasakan, bu?

P : Sering ki juga sakit ulu hatiku, dok.DM: Ibu salma pernah berobat ?

P : Tidak pernah, dok. Baru ka juga ini masuk rumah sakit.

DM: Setiap hari ibu rasa seperti ini ?P : Tidak jhi juga dok. Kecuali saya pikir lagi masalahku. DM: Maaf bu, kalau boleh saya tahu, apa masalah ta ?

P: Ini tentang suamiku, dok DM: Iya..kenapa dengan suami ta bu ? P : Hmmm..mmm...mmm...(pasien terlihat berfikir sebentar) begini dok, ini masalah

sejak 13 tahun yang lalu. Suamuki itu suka selingkuh. Mana dia juga suka

ki mengutang sama orang-orang trus yang harus bayar itu saya. Saya pernah bayarkan utangnya 4 juta. Saya dendam sekali sama dia, dokDM: Sampai sekarang masih dendam ki bu?P : Iya dok, siapa yang tidak dendam di perlakukan seperti itu sama suami sendiri. Tapi untungnya saya juga sudah mau mhi bercerai dengan dia, dok. Tidak tahan mhi saya hidup sama orang seperti itu.DM: Oooo... ada anak ta bu?

P : Iya ada, dokDM: Berapa bu?P : Satu jhi dok, perempuan umurnya 10 tahun.. DM : Ibu salma punya keluhan lain ?P: Iya dok, setiap malam susah ka mau tidur dan kalo sudah ma tidur sering ka terbangun tengah malam, dok

DM: Tiap hari kita rasa seperti itu, bu?

P : Hampir tiap hari ki dokDM: Jadi apa mhi yang kita bikin kalo tidak bisa ki tidur ?

P: Menghayal jhi dok di kamar. Tunggu sampai mataku tertutup sendiri ki.

DM: Sering ki melamun, bu ?

P: Iya dok, kalo saya pikirkan lagi masalahku.

DM: Kalo melamun ki tidak pernah jhi ki dengar suara-suara ?

P: Maksudnya, dok? Suara yang seperti apa?

DM: Seperti ada yang bisik-bisik ditelinga ta, tapi tidak ada wujudnya.

P: Tidak ada jhi, dok

DM: Kalo bayangan-bayangan pernah ki lihat, bu?

P: Tidak jhi juga, dok

DM: Bagaimana nafsu makan ta bu?

P: Bagus jhi, dokDM: Bu, boleh tau apa pendidikan terakhir ta?P: Sampai SMA, dok

DM: Kapan kita lahir, bu?P: 28 Desember 1964DM: Bu, kita tau artinya panjang tangan ?

P: Tau jhi dok artinya pencuri khan, dok ?

DM: Iya, bu

DM: Masih ada keluhan ta yang lain, bu?

P : Tidak ada mhi, dok

DM:Ibu salma terima kasih atas waktu ta. Kita masih ingat jhi siapa namaku ?P:Iya rani khan?DM:Iya bu. Semoga cepat sembuh dan rajin minum obat yah !!P:Iya, makasih dokDM: Assalamu alaikum...bu

P: waalaikum salam, dok

A. LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi : Sakit kepala B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan

Keluhan dan gejala : Dialami sejak + 3 minggu yang lalu, terasa berdenyut, terus-menerus hampir tiap hari, sakit kepala dirasakan pada seluruh kepala. hal ini terjadi bila pasien mengingat masalahnya. Pasien juga selalu merasa jantungnya berdebar-debar. Hal ini dirasakan oleh pasien tidak terus-menerus, lamanya tergantung ingatan pasien terhadap masalahnya. Pasien sering menangis bila mengingat perselingkuhan suaminya. Hal ini telah lama dirasakan oleh pasien, hampir 13 tahun berumah tangga pasien tidak pernah akur dengan suaminya, hanya pasien selalu bersabar atas perilaku suaminya. Suami pasien juga sering meminjam uang tanpa sepengetahuan istrinya, dimana istrinya yang selalu membayarkan utangnya. Sampai saat ini pasien masih merasa dendam atas perilaku suaminya. Saat ini pasien dalam proses perceraian. Hal ini juga menyebabkan pasien sulit untuk memulai tidurnya dan sering juga terbangun pada tengah malam. Pasien juga sering mengigau dalam tidurnya. Bila mengingat perilaku suaminya pasien akan memilih menyendiri dikamar, selang beberapa saat pasien akan tertawa sendiri kemudian akan berteriak dikarenakan sakit kepalanya yang tiba-tiba muncul. Setelah sakit kepalanya hilang pasien akan lupa sekelilingnya. Tapi keadaan ini tidak berlangsung lama, setelah pasien tertidur kemudian terbangun, pasien akan mengingat kembali sekelilingnya.. Hubungan pasien dengan keluarga kurang harmonis. Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit wahidin sudirohusodo. Pada saat itu diketahui bahwa penyakit pasien adalah hipertensi. Saat ini pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dari penyakit dalam yakni Captopril, Hct, Ranitidine dan Ketorolac. Pasien juga merasa nafsu makannya menurun.

Sebulan yang lalu pasien pernah mengalami kecelakaan di malino. Tidak terdapat luka-luka yang berat, hanya lecet disekitar paha. Lima hari yang lalu pasien terjatuh dari tangga. Hendaya / disfungsi :

Hendaya dalam bidang hubungan sosial (+) Hendaya dibidang pekerjaan (+) Faktor stressor psikososial : Perselingkuhan suami Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya.C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Infeksi (-)

Trauma (+) pada 2 minggu yang lalu , kecelakaan di malino. NAPZA (-) Alkohol (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan

Pertumbuhan pada masa bayi sampai dewasa normal. Pasien sekolah sampai SMA, pergaulan sesama teman baik pada waktu sekolah. Pasien senang bergaul dan agak tertutup kalau ada masalahE. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara (,,) Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak Pasien tinggal anaknya. Hubungan dengan keluarga kurang harmonis Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-)F. Situasi sekarang

Pasien tinggal anaknya.

G. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

Pasien merasa dirinya sakit dan ingin sembuh

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Seorang perempuan umur 43 tahun, wajah sesuai umur, rambut panjang, baju kaos, celana panjang, rapi.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:Tenang4. Pembicaraan : Produksi kurang, suara kecil, kecepatan lambat5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi afektif (hidup emosi), serta empati, perhatikan :

1. Afek (mood):Tumpul

2. Ekspressif Afektif:Kadang tampak senyum, kadang tampak sedih

3. Keserasian:Inaproriate

4. Empati:tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Cukup

2. Daya konsentrasi:Kurang

3. Orientasi (waktu, tempat, orang):Cukup

4. Daya ingat:Jangka panjang, jangka pendek dan segera cukup

5. Pikiran abstrak:kurang6. Bakat kreatif:Tidak ditelusuri7. Kemampuan menolong diri sendiri:cukupD. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi dan ilusi:Tidak ada2. Depersonalisasi dan derelisasi:Tidak ada

E. Proses Berfikir :

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas:Baikb. Kontinuitas:Relevan, koherenc. Hendaya berbahasa:Tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi:

b. Gangguan pikiran:Tidak ada wahamF. Pengendalian Impuls : baik

G. Daya Nilai :

1. Norma social:Terganggu

2. Uji daya nilai:cukup

3. Penilaian realitas:cukup

H. Persepsi (tanggap) pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien ingin segera sembuh I. Tilikan (insight) : pasien merasa dirinya sakit dan ingin sembuhJ. Taraf dapat dipercaya :Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisis1. Status Internus

Keadaan umum :Baik

Suhu: 37 C

Tek. Darah:200 / 110 mmHg

Bentuk Badan :Kesan normalTinggi: Tdp , Berat : Tdp

Sistem Kardiovaskuler:Nadi 82 x/i, dalam batas normalSistem Nafas

:Nafas 20 x/I dalam batas normal

Sistem Muskuloskeletal :Kesan normal

Gastrointestinal

:Kesan normal

Urogenital

:Tdp

Gangguan Khusus

:Tidak ada

2. Status Neurologik

I. Urat Saraf Kepala :

Gejala rangsang selaput otak:Tidak ada kelainan Gejala Tek. Intrakranial :Tidak ada kelainan Mata : Gerakan (kelumpuhan, nystagmus, dsb): Kesan normal

Reaksi cahaya:Kesan normal

Reaksi konvergensi:Tdp Reaksi cornea:Tdp

Pemeriksaan oftalmoskopik:Tidak dilakukan pemeriksaanII. Motorik : tonus:kesan normal,Koordinasi : Kesan normalTurgor : Kesan normalRefleks : Kesan normal

III. Sensibilitas

: Kesan normal

IV. Susunan Saraf Vegetatif:Kesan normal

V. Fungsi Luhur

:Kesan normalVI. Gangguan Khusus

:Tidak adaB. WAWANCARA PSIKIATRIK TAMBAHAN

C. Wawancara dengan singkat anggota keluarga, orang lain, guru, teman atau tetangga

D. Lampiran evaluasi sosial (oleh pekerja social) terlampir

E. Tes psikologik: Jenis dan tujuan (sesuai dengan indikasi) terlampir

F. Pemeriksaan lainnya sesuai (dengan indikasi)

Laboratorium

: Tdp

EEG

: Tdp

CT Scan Kepala (atau PET Scan): Tdp

Lainnya, misalnya karangan, gambaran, uji pengertian, membaca dan tulisan, uji khusus untuk afasia untuk konstruksi tiga dimensi (khusus untuk demensia).

Bagi anak : permainan, pertandingan, gambaran dengan ceritanya, (catatan : apabila perlu dapat di isi di lembaran tersendiri).

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Sakit kepala yang dialami sejak + 3 minggu yang lalu, terasa berdenyut, terus-menerus hampir tiap hari, sakit kepala dirasakan pada seluruh kepala. hal ini terjadi bila pasien mengingat masalahnya. Pasien juga selalu merasa jantungnya berdebar-debar. Hal ini dirasakan oleh pasien tidak terus-menerus, lamanya tergantung ingatan pasien terhadap masalahnya. Pasien sering menangis bila mengingat perselingkuhan suaminya. Hal ini telah lama dirasakan oleh pasien, hampir 13 tahun berumah tangga pasien tidak pernah akur dengan suaminya, hanya pasien selalu bersabar atas perilaku suaminya. Suami pasien juga sering meminjam uang tanpa sepengetahuan istrinya, dimana istrinya yang selalu membayarkan utangnya. Sampai saat ini pasien masih merasa dendam atas perilaku suaminya. Saat ini pasien dalam proses perceraian. Hal ini juga menyebabkan pasien sulit untuk memulai tidurnya dan sering juga terbangun pada tengah malam. Pasien juga sering mengigau dalam tidurnya. Bila mengingat perilaku suaminya pasien akan memilih menyendiri dikamar, selang beberapa saat pasien akan tertawa sendiri kemudian akan berteriak dikarenakan sakit kepalanya yang tiba-tiba muncul. Setelah sakit kepalanya hilang pasien akan lupa sekelilingnya. Tapi keadaan ini tidak berlangsung lama, setelah pasien tertidur kemudian terbangun, pasien akan mengingat kembali sekelilingnya.. Hubungan pasien dengan keluarga kurang harmonis. Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit wahidin sudirohusodo. Pada saat itu diketahui bahwa penyakit pasien adalah hipertensi. Saat ini pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dari penyakit dalam yakni Captopril, Hct, Ranitidine dan Ketorolac. Pasien juga merasa nafsu makannya menurun. Dari pemeriksaan status mental didapatkan data seorang perempuan umur 43 tahun, wajah sesuai umur, rambut panjang, baju kaos, celana panjang, , kesadaran berubah, prilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan kurang, suara kecil, lambat. Sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif, afek (mood) tumpul, ekspresi afektif, kadang senyum dan kadang tampak sedih. Keserasian inappropriate, empati; tidak dapat dirabarasakan. Taraf pendidikan dan kecerdasan cukup, daya konsentrasi cukup, orientasi waktu, tempat dan orang cukup. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan segera cukup. Pikiran abstrak kurang. Bakat kreatif tidak ditelusuri, kemampuan menolong diri sendiri cukup. Tidak ditemukan halusinasi dan waham. Pada arus pikiran didapatkan adanya produktivitas yang kurang, kontinuitas kadang asosiasi longgar. Pada isi pikiran didapatkan preokupasi berupa selalu memikirkan perselingkuhan suaminya. . Pada gangguan pikiran tidak didapatkan kelainan. Daya nilai normososial terganggu, uji daya nilai cukup, penilaian realitas cukup.

Persepsi pasien adalah bahwa pasien ingin segera sembuh. Pasien merasa dirinya sakit namun terkadang mengakui bahwa dia suka bicara sendiri dan melamun.V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I:

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna berupa keluhan utama pasien sering menangis bila mengingat perselingkuhan sauaminya, hal ini terjadi sejak 3 minggu yang lalu. Pasien sering termenung sendiri, dan bicara sendiri.. pasien juga sering merasakan jantungnya berdebar-debar. Pasien juga mengaku susah untuk tidur dan kadang terbangun pada waktu twngah malam. Keadaan ini menimbulkan penderiataan bagi pasien diri pasien sendiri (distres), bagi orang lain, serta menmbulkan disability dalam aktivitas kehidupannya sehari-hari berupa hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga digolongkan kedalam gangguan jiwa. Karena tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita maka diagnosis diarahkan ke gangguan non psikotik. Dari pemeriksaan fisis ditemukan adanya kelainan organik sehingga diarahkan ke gangguan organik. Pada kasus ini ditemukan adanya gejala kecemasan dan gejala depresi. Gejala kecemasan yaitu utang suaminya, sakit kepala, jantung berdebar-debar dan hipertensi. Gejala depresi yaitu pasien yang nampak depresi, susah tidur, lebih banyak melamun serta aktivitas pasien yang berkurang karena keluhanya. Tidak ada yang lebih menonjol dari gejala kecemasan maupun depresi, sehingga disiagnosis dengan gangguan campuran anxietas-depresi (F41.2) Aksis II:Belum cukup patkandata untuk menegakkan suatu ciri kepribadian, sehingga dikatakan aksis II tertunda.

Aksis III:Ditemukannya kelainan organobiologik berupa Hipertensi grade II Aksis IV:Perselingkuhan suaminya Aksis V:GAF Scale 70-61 {Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. }.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik:Ditemukannya kelainan organobiologik berupa Hipertensi grade II.2. Psikologik:Adanya gejala depresi sehingga memerlukan farmakoterapi dan psikoterapi suportif.

3. Sosiologik:Adanya hendaya dalam bidang social dan pekerjaan.

VII. PROGNOSIS

Pandangan tentang kemungkinan perjalanan penyakit dimasa depan, taraf berat dan pemikiran hasil akhir dari gangguan jiwa, serta tujuan spesifik terapi sesuai dengan prognosis.

Faktor factor yang dapat berpengaruh terhadap prognosa gangguan jiwa pasien :

Faktor pendukung : tidak ada kelainan organic, stressor diketahui dengan jelas, tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga, pasien sadar dirinya sakit.

Faktor penghambat : Faktor stressor tidak dapat dengan mudah dihilangkan.

Dari factor factor di atas maka dapat dikatakan bahwa prognosis pasien ini adalah bonam.

VIII. DISKUSI PEMBAHASAN

Kecemasan adalah suatu keadaan emosional yang tidak menyenangkan, yang memiliki sumber yang kurang jelas. Kecemasan seringkali disertai dengan perubahan fisiologis dan perilaku yang mirip dengan yang disebabkan oleh ketakutan. Kecemasan merupakan suatu respon terhadap stress, seperti putusnya suatu hubungan yang penting atau bencana yang mengancam jiwa. Kecemasan juga bisa merupakan suatu reaksi terhadap dorongan seksual atau sorongan agresif yang tertekan, yang bisa mengancam pertahanan psikis yang secara normal mengendalikan dorongan tersebut. Pada keadaan ini, kecemsan menunjukkan adanya pertentangan psikis. Kecemasan bisa timbul secara mendadak atau secara bertahap selama beberapa menit, jam atau hari. Kecemasan bisa berlangsung selama beberapa detik sampai beberapa tahun.Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri. Depresi adalah suatu perasaan sedih yang sangat mendalam, yang bias terjadi setelah kehilangan seseorang atau peristiwa menyedihkan lainnya, tetapi tidak sebanding dengan peristiwa tersebut dan terus-menerus dirasakan melebihi waktu normalUntuk mengatasi perasaan depresi pada pasien ini diberikan farmakoterapi berupa courage 20 mg 1X1. Selain itu diberikan pula alprazolam dari golongan benzodiazepam, sebab obat golongan ini terutama alprazolam memiliki onset of action yang cepat dalam menghilangkan kecemasan . Oleh karena itu dosis yang diberikan pasien cukup pada siang hari untuk menghindari rasa kantuk atau lemas berlebih dan diberikan satu tablet pada malam hari untuk membantu pasien tidur lebih baik. Sedangkan psikoterapi berupa ventilasi, serta diberikan pula sosioterapi. IX. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi : Courage 20 mg 1X1 Alprazolam 0- - 1 Psikoterapi :

Ventilasi : memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi hatinya sehingga pasien merasa lega.

Sosioterapi :

Memberitahukan kepada keluarga pasien terutama suaminya tentang kondisi kesehatan pasien, agar keluarga pasien memberikan dukungan sehingga pasien dapat sembuh dengan baik.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya. Selain itu, menilai efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan juga perlu diperhatikan.

TINJAUAN PUSTAKAPENDAHULUANKecemasan adalah suatu keadaan emosional yang tidak menyenangkan, yang memiliki sumber yang kurang jelas. Kecemasan seringkali disertai dengan perubahan fisiologis dan perilaku yang mirip dengan yang disebabkan oleh ketakutan. Karena kemiripan inilah maka orang sering menggunakan istilah kecemasan untuk ketakutan dan menggunakan istilah ketakutan untuk kecemasan. Kecemasan merupakan suatu respon terhadap stress, seperti putusnya suatu hubungan yang penting atau bencana yang mengancam jiwa. Kecemasan juga bisa merupakan suatu reaksi terhadap dorongan seksual atau sorongan agresif yang tertekan, yang bisa mengancam pertahanan psikis yang secara normal mengendalikan dorongan tersebut. Pada keadaan ini, kecemsan menunjukkan adanya pertentangan psikis. Kecemasan bisa timbul secara mendadak atau secara bertahap selama beberapa menit, jam atau hari. Kecemasan bisa berlangsung selama beberapa detik sampai beberapa tahun. Beratnya juga bervariasi, mulai dari rasa cemas yang hampir tidak tampak sampai letupan kepanikan. (1)Kecemasan merupakan salah satu bagian dari respon yang penting dalam mempertahankan diri. Sejumlah kecemasan tertentu merupakan bagian dari unsur peringatan yang tepat dalam suatu keadaan yang berbahaya. Tingkat kecemasan seseorang memberikan pergantian yang tepat dan tampak dalam suatu spectrum kesadaran, mulai dari tidur-siaga-kecemasan-ketakutan, demikian berulang-ulang. Kadang system kecemasan seseorang tidak berfungsi dengan baik atau terlalu berlebihan sehingga terjadilah suatu gangguan kecemasan. Jika kecemasan terjadi bukan pada saat yang tepat atau sangat hebat dan berlangsung lama sehingga mengganggu aktivitas kehidupan yang normal, maka hal ini sudah merupakan suatu penyakit. Penyakit kecemasan sangat mengganggu dan begitu mempengaruhi kehidupan penderitanya sehingga bias terjadi depresi. Beberapa penderita memiliki penyakit kecemasan dan depresi pada saat yang bersamaan. Penderita lainnya lebih dulu mengalami depresi, baru kemudian menderita penyakit kecemasan. (1.2 )Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri. Depresi adalah suatu perasaan sedih yang sangat mendalam, yang bias terjadi setelah kehilangan seseorang atau peristiwa menyedihkan lainnya, tetapi tidak sebanding dengan peristiwa tersebut dan terus-menerus dirasakan melebihi waktu normal. (2)EPIDEMIOLOGIGangguan kecemasan umum adalah suatu kondisi yang sering ditemukan, tetapi dengan criteria yang ketat dari DSM-III-R dan DSM-IV. Gangguan kecemasan umum sekarang mungkin lebih jarang ditemukan dibandingkan jika digunakan criteria DSM-III. Perkiraan yang diterima untuk prevalensi gangguan kecemasan umum satu tahun terentang dan 4 persen dari populasi. Gangguan kecemasan umum kemungkinan merupakan gangguan yang paling sering ditemukan dengan gangguan mental penyerta, biasanya gangguan kecemasan atau gangguan mood lainnya. Kemungkinan 50 persen pasien dengan gangguan kecemasan umum memiliki gangguan mental lainnya. (3)Rasio wanita dan laki-laki yang menderita kecemasan dan depresi adalah kira-kira 3 berbanding 2. usia onset sukar untuk ditentukan, karena sebagian besar pasien melaporkan bahwa mereka mengalami kecemasan selama yang dapat mereka ingat. Pasien biasanya dating untuk mendapatkan perawatan dokter pada usia 20 tahunan, walaupun kontak pertama dengan klinisi dapat terjadi pada hampie setiap usia. Hanya sepertiga pasien yang menderita gangguan kecemasan umum mencari pengobatan psikiatrik. Banyak pasien pergi ke dokter umum, dokter penyakit dalam, dokter spesialis kardiologi, spesialis paru-paru, atau dokter spesialis gastroenterology, untuk mencari pengobatan atas lomponen spesifik gangguan. (3,4)ETIOLOGI

Seperti pada sebagian besar gangguan mental, penyebab gangguan ini adalah tidak jelas. Gejala muncul biasanya disebabkan interaksi dari aspek-aspek biopsikososial termasuk genetic dengan beberapa situasi, stress atau trauma yang merupakan stressor munculnya gejala ini. Di sisitem saraf pusat beberapa mediator utama dari gejala ini adalah norepinefrin dan serotonin. Sebenarnya ansietas diperantarai oleh suatu system kompleks yang melibatkan system limbik, thalamus, korteks frontal secara anatomis dan norepinefrin, serotonin, dan GABA pada system neurokimia, yang mana hingga saat ini belum diketahui jelas bagaimana kerja bagian-bagian tersebut menimbulkan ansietas. Begitu pula pada depresi walaupun penyebabnya tidak dapat dipastikan namun biasanya ditemukan defisiensi relative salah satu atau beberapa aminergik neurotransmitter (noradrenalin, serotonin, dopamin) pada sinaps neuron di susunan saraf pusat khususnya system limbic. (5)Dua bidang pikiran utama tentang factor psikososial yang menyebabkan perkembangan gangguan ini adalah bidang kognitif prilaku dan bidang psikoanalitik. Bidang kognitif prilaku menghipotesiskan bahwa pasien dengan gangguan ini adalah berespon secara tidak tepat dan tidak akurat terhadap bahaya yang dihadapi. Ketidakakuratan tersebut disebabkan oleh perhatian selektif terhadap perincian negative di dalam lingkungan, oleh distorsi pemprosesan informasi, dan oleh pandangan yang terlalu negative tentang kemampuan seseoramng untuk mengatasinya. Bidang psikoanalitik menghipotesiskan bahwa kecemasan dan depresi adalh suatu gejala konflik bawah sadar yang tidak terpecahkan. (5)Sebuah hirarki kecemasan adalah berhubungan dengan berbagai tingkat perkembangan. Pada tingkat yang paling primitive, kecemasan mungkin berhubungan dengan ketahutan akan penghancuran atau fusi dengan orang lain. Pada tingkat yang lebih matur, kecemasan adalah berhubungan dengan perpisahan denhan objek yang dicintai. Pada tingkat yang masih lebih matur, kecemasan adalah berhubungan dengan hilangnya cinta dari objek yang penting. (5)DIAGNOSISBerdasarkan PPDGJ-III criteria diagnostic utnuk gangguan campuran ansietas dan depresi adalah sebagai berikut :

Terdapat gejala-gejala ansietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkamn rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk ansietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan

Bila ditemukan ansietas berta disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan ansietas lainnya atau gangguan ansietas fobik

Bila ditemukan sindrom depresi dan ansietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal yang hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan ketegori F43.2 gangguan penyesuaian. (6)DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding gangguan campuran ansietas dan depresi hampir semua kondisi medis yang menyebabkan kecemasan. Mengingat keadaan cemas biasanya disertai dan diikuti dengan gejala depresi. Untuk diagnosis dibutuhkan penentuan criteria yang tepat antara berat ringannya gejala, penyebab serta perlangsungan dari gejala apakah sementara atau menetap. Pada gangguan cemas lainnya biasanya depresi adalah bentuk akhir bila penderita tidak dapat menyelesaikan masalah yang dihadapi. Pada cemas menyeluruh depresi biasanya bersifat sementara dan lebih ringan gejalanya disbanding ansietas, gangguan penyesuaian memiliki gejala yang jelas berkaitan dengan stress kehidupan. (5)TERAPI

Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan campuran anxietas dan depresi adalah kemungkinan pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapik, farmakoterapetik, dan pendekatan suportif.(5)

FARMAKOTERAPI.(3,4,5,7,8,9,10)

Keputusan untuk meresepkan suatu obat pada pasien dengan gangguan kecemasan campuran ansietas dan depresi harus jarang dilakukan pada kunjungan pertama. Karena sifat gangguan yang berlangsung lama, suatu rencana pengobatan harus dengan cermat dijelaskan. Dua golongan obat utama yang dipakai dalam pengobatan gangguan ansietas adalah Benzodiazepine dan Non-Benzodiazepine dengan benzodiazepine sebagai pilihan utama. Sedang untuk depresi dipakai golongan trisiklik, tetrasiklik, MAOI-reversibel, SSRI, dan Atypical anti depresi dimana SSRI menjadi pilihan utama. .(5)Benzodiazepine.

Benzodiazepine telah merupakan obat terpilih untuk gangguan kecemasan umum. Benzodiazepine dapat diresepkan atas dasr jika diperlukan, sehingga pasien menggunakan benzodiazepine kerja cepat jika mereka merasakan kecemasan tertentu. Pendekatan alternative adalah dengan meresepkan benzodiazepine untuk suatu periode terbatas, selama masa pendekatan terapetik psikososial diterapkan.

Cara Kerja

Pengikatan GABA (Gamma Aminobutirat Acid) ke reseptornya pada membrane sel akan membuka saluran klorida. Efek konduksi. Aliran ion klorida yang masuk menyebabkan hiperpolarisasi lemah menurunkan potensi post sinaptik dari ambang letup dan meniadakan pembentukkan kerja potensial. Benzodiazepine terdapat hanya pada SSP dan lokasinya sejajar dengan neuron GABA. Pengikatan benzodiazepine memicu afinitas reseptor GABA untuk neuron transmitter yang bersangkutan, sehingga saluran klorida yang berdekatan lebih sering terbuka. Keadaan tersebut akan memacu hiperpolarisasi dan menghambat letupan neuron. Efek klinis berbagai benzodiazepine tergantung pada afinitas ikatan obat masing-masing pada kompleks saluran ion, yaitu kompleks GABA reseptor dan klorida.

Efek

Benzodiazepin bukan antipsikotik atau analgetik dan tidak mempengaruhi SSA. Semua benzodiazepine memperlihatkan efek berikut :

1. Menurunkan ansietas : pada dosis rendah, benzodiazepine bersifat ansiolitik. Diperkirakan dengan menghambat secara efektif saluran neuron pada sistim limbic otak

2. Bersifat sedative dan hipnotik : semua benzodiazepine yang digunakan untuk mengobati ansietas juga mempunyai efek sedative. Pada dosis yang lebih tinggi, benzodiazepine tertentu menimbulkan hypnosis (tidur yang terjadinya secara artificial).

3. Antikonvulsan : beberapa benzodiazepine bersifat antikonvulsan dan digunakan untuk pengobatan epilepsy dan gangguan kejang lainnya

4. Pelemas otot : benzodiazepine melemaskan otot skelet yang spastic, barang kali dengan cara meningkatkan inhibisi presinaptik dalam sumsum tulang Penggunaan dalam terapi

Beberapa benzodiazepine mempunyai perbedaan kecil dalam kemampuannya sebagai ansiolitik, antikonvulsan dan sedative. Lama kerja hanya berbeda diantara kelompok obat sehingga pertimbangan farmakokinetik kadang-kadang perlu ketika memilih obat

1. Gangguan anxietas : benzodiazepine digunakan untuk pengobatan ansietas yang menyertai depresi dan skizofren. Obat-obat ini jangan digunakan untuk stress normal dalam kehidupan sehari-hari, tetapi hanya untuk ansietas yang lebih hebat, berkepanjangan dan kemudian obat dihentikan setelah penggunaan jangka pendek karena mempunyai potensi adiksi. Obat yang bekerja panjang seperti diazepam (dye AZ e pam) digunakan untuk pasien dengan ansietas yang memerlukan pengobatan jangka lama. Efek antiansietas benzodiazepine kurang menimbulkan toleransi dibanding efek sedatef dan hipnotik. Untuk gangguan panic, digunakan alprazolam sebagai terapi jangka pendek dan panjang, meskipun dapat menyebabkan gejala putus obat pada sekitar 30% penderita.

2. Gangguan otot : diazepam digunakan untuk pengobatan spasme otot skelet seperti terjadi pada kaku otot dan dalam mengobati spastic akibat gangguan degeneratif seperti pada multiple sclerosis dan palsi serebral

3. Kejang : klonazepam (kloe NA ze pam) berguna dalam pengobatan epilepsy, sedangkan diazepam adalah obat pilihan utnuk menghilangkan kejang epileptic grand mal dan status epileptikus. Klordiazepoksid (klor di az e POX ide), klorazepat, diazepam, dan oksazepam digunakan untuk pengobatan akut putus alcohol

4. Gangguan tidur : tidak semua benzodiazepine digunakan sebagai obat tidur, meskipun semua mempunyai efek sedative dan penenang. Tiga benzodiazepine yang paling banyak digunakan untuk gangguan tidur adalah flurazepam (flure AZ epam) yang berkerja lama, temazepam kerja menengah dan triazolam kerja singkat.

a. Flurazepam : benzodiazepine yang kerja panjang ini sangat mengurangi waktu induksi tidur, jumlah bangun, dan dapat meningkatkan lama tidur. Flurazepam mempunyai efek jangka panjang dan menyebabkan insomnia rebound ringan. Untuk pengobatan jangka panjang, efektivitasnya mantap selama 4 minggu. Flurazepam dan metabolit aktifnya mempunyai waktu paruh sekitar 85 jam, yang dapat menyebabkan mengantuk siang hari dan penumpukan obat

b. Temazepam : obat ini berguna pada pasien yang sering bangun. Efek sedative paling tinggi terjadi 2-3jam setelah minum obat dan karenanya perlu diberikan beberapa jam sebelum tidur

c. Triazolam : benzodiazepine ini mempunyai masa kerja yang relative singkat dan digunakan untuk memacu tidur pada pasien dengan insomnia berulang. Temazepam digunakan untuk insomnia dalam bentuk tidak dapat tidur nyenyak, triazo,al efektif dalam mengobati individu yang mengalami kesulitan tidur. Toleransi biasanya terjadi setelah beberapa hari dan waktu putus obat sering menimbulkan insomnia ulangan (rebound), sehingga pasien minta resep kembali. Dengan demikian, obat ini akan bermanfaat bila digunakan secara berkala bukan setiap hari. Umumnya , hipnotika harus diberikan dalam waktu terbatas, biasanya kurang 2-4 minggu. Farmakokinetik

1. Absorbsi dan distribusi : benzodiazepine bersifat lipofilik dan diabsorbsi secara cepat dan sempurna setelah pemberian oral dan didistribusikan ke seluruh tubuh

2. Lama kerja : waktu paruh benzodiazepine penting secara klinis karena lama kerja dapat menentukan penggunaan dalam terapi. Benzodiazepin dibagi atas kelompok kerja jangka pendek, sedang dan panjang. Obat jangka panjang membentuk metabolit aktif dengan waktu paruh panjang

3. Nasib : kebanyakan benzodiazepine, termasuk klordirazepoksid dan diazepam dimetabolisme oleh system metabolic mikrosomal hati menjadi senyawa yang juga aktif. Untuk benzodiazepine ini, waktu paruh menunjukkan kerja kombinasi dari obat asli dan metabolitnya. Benzodiazepine dikeluarkan dalam urine sebagai metabolit glukoronat atau metabolit oksidasi

Ketergantungan

Ketergantungan psikologik dan fisik dari benzodiazepine dapat terjadi jika dosis tinggi obat diberikan dalam jangka panjang. Penghentian mendadak dapat menimbulkan gejala putus obat termasuk bingung, ansietas, agitasi, gelisah, insomnia dan stress. Karena waktu paruh panjang dari beberapa benzodiazepine, gejala putus obat dapat tidak terjadi sampai beberapa hari setelah penghentian terapi. Benzodiazepin dengan waktu paruh pengeluaran pendek seperti triazolam, memacu reaksi putus obat yang lebih mendadak dan hebat dibanding yang disebabkan obat-obat yang lambat dikeluarkan seperti flurazepam Efek samping

1. Mengantuk dan bingung : efek ini merupakan dua efek samping benzodiazepine yang paling sering. Ataksia terjadi pada dosis tinggi dan menghambat aktivitas yang memerlukan koordinasi motorik halus seperti mengendarai mobil. Gangguan kognitif (penurunana daya ingat jangka panjang dan penerimaan pengetahuan baru) dapat terjadi dengan menggunakan benzodiazepine. Triazolam, benzodiazepine yang paling cepat dikeluarkan, sering menunjukkan pengembangan toleransi yang cepat, insomnia subuh dan ansietas siang hari disertai amnesia dan bingung

2. Perhatian : perlu kewaspadaan jika menggunakan benzodiazepine untuk pasien yang mengalami gangguan hati . Obat ini dapat memperkuat alcohol dan depressan SSP lain. Namun, benzodiazepine tidak berbahaya dibandingkan obat ansiolitik dan hipnotik lain. Takar layak letal terjadi jika depresan pusat seperti alcohol juga digunakan bersamaan

Beberapa masalah adalah berhubungan dengan pemakaian benzodiazepine dalam gangguan ansietas. Kira-kira 25 sampai 30 persen dari semua pasien tidak berespon, dan dapat terjadi intoleransi dan ketergantungan. Beberapa pasien juga mengalami gangguan kesadaran saat menggunakan obat dan, dengan demikian adalah berada dalam resiko untuk mengalami kecelakaan kenderaan bernotor.

Keputusan klinis memulai terapi dengan benzodiazepine harus dipertimbangkan dan spesifik. Diagnosis pasien, gejala sasaran spesifik, dan lamanya pengobatan semuanya harus ditentukan, dan harus diberikan informasi kepada pasien. Pengobatan untuk sebagian besar keadaan kecemasan berlangsung selama dua sampai enam minggu, diikuti oleh satu atau dua minggu menurunkan obat perlahan-lahan (Tapering) sebelum akhirnya obat dihentikan. Kekeliruan klinis yang sering dengan terapi benzodiazepine adalah dengan memutuskan secara pasif untuk melakukan pengobatan atas dasar tanpa batas.

Untuk pengobatan kecemasan, biasanya memulai dengan obat pada rentang terapetiknya dan meningkatkan dosis untuk mencapai respon terapetik. Pemakaian benzodiazepine dengan waktu paruh sedang (8 sampai 15 jam) kemungkinan menghindari beberapa efek merugikan yang berhubungan dengan penggunaan benzodiazepine dengan waktu paruh panjang. Pemakaian dosis terbagi mencegah perkembangan efek merugikan yang berhubungan dengan kadar plasma puncak yang tinggi. Perbaikan yang didapatkan dengan benzodiazepine mungkin lebih dari sekedar efek antikecemasan. Sebagai contohnya, obat dapat menyebabkan pasien memandang berbagai kejadian dalam pandangan yang positif. Obat juga dapat memiliki kerja disinhibisi ringan, serupa dengan yang dilihat setelah sejumlah kecil alcohol. Untuk diazepam sediaan tanlet 2-5 mg, ampul 10 mg/2 cc, dosis anjuran 10-30 mg perhari 2-3 kali sehari, i.v/i.m 2-10 mg per 3-4 jam.

Non-Benzodiazepine.

Buspiron berguna dalam pengobatan gangguan anxietas umum dan efeknya sama dengan benzodiazepine. Busipron bekerja melalui mediasi reseptor serotonin (5-HT1A) meskipun reseptor lain mungkin juga terlibat karena buspiron menunjukkan afinitas untuk reseptor dopamine DA2 dan reseptor serotonin 5-HT2 Cara kerja berbeda dengan benzodiazepine, buspiron bukan sebagai antikonvulsan atau pelemas otot seperti benzodiazepine dan menyebabkan sedasi minimal. Frekuensi efek samping rendah, efek paling sering adalah sakit kepala, pusing, gelisah dan ringan kepala. Sedasi dan disfungsi psikomotor dan kognitif minimal dan dependensi jarang. Onset kerja buspiron lambat. Buspirone kemungkinan besar efektif pada 60 sampai 80 persen pasien dengan gangguan cemas. Data menyatakan bahwa buspirone adalah lebih efektif dalam menurunkan gejala kognitif dari gangguan kecemasan umum dibandingkan dengan menurunkan gejala somatic. Bukti-bukti juga menyatakan bahwa pasien yang sebelumnya diobati dengan benzodiazepine kemungkinan tidak berespon dengan pengobatan Buspirone. Tidak adanya respon tersebut mungkin disebabkan oleh tidak adanya efek nonansiolitik dari benzodiazepine (seperti relaksasi otot dan rasa kesehatan tambahan), yang terjadi pada terapi buspirone. Namun demikian rasio manfaat-resiko yang lebih baik, tidak adanya efek kognitif dan psikomotor, dan tidak adanya gejala putus obat menyebabkan buspirone merupakan obat lini pertama dalam pengobatan gangguan kecemasan umum. Kerugian utama dari buspirone adalah bahwa efeknya memrlukan dua sampai tiga minngu sebelum terlihat, berbeda dengan efek ansiolitik benzodiazepine yang hamper segera terlihat. Buspirone bukan merupakan terapi efektif untuk putus benzodiazepine. Sediaan tablet 10 mg, dosis anjuran 3 x 25 mg per hari.

Hidroxisizin merupakan antihistamin dengan aktivitas antiemetik. Tendensi habituasi rendah, berguna untuk pasien anxietas yang mempunyai riwayat penyalahgunaan obat. Juga digunakan untuk sedasi sebelum prosedur klinik gigi atau operasi.Antidepresan Trisiklik/Polisiklik

Antidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat ambilan norepinefrin dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang barangkali menyebabkan perubahan dalam reseptor-reseptor SSP tertentu. Obat penting dalam grup ini adalah Imipramin ([im IP re meen], prototype) amitriptilin [a mee TRIP ti leen], Desipiramin ([dess IP ra meen], suatu derivate demetilasi Imipramin), Nortriptilin [nor TRIP ti leen], Protriptilin [proe TRIP te leen], dan Doksepin [DOX e pin]. Amoksapin [a MOX a peen] dan maprotilin [ma PROE ti leen] disebut generasi kedua untuk membedakannya dengan antidepresan trisiklik yang lama. [catatan : obata generasi kedua ini mempunyai kerja yang sama dengan imipramin, meskipun memperlihatkan farmakokinetik yang sedikit berbeda]. Semua antidepresan trisiklik (TCA) efek terapi sama dan pilihan tergantung pada toleransi efek samping dan lama kerja. Pasien yang tidak responsive dengan salh satu TCA dapat mengambil manfaat dengan obat lain dalam grup ini. Cara Kerja1. Menghambat ambilan neurotransmitter : TCA menghambat ambilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal saraf prasinaptik. Dengan menghambat jalan utama pengeluaran neurotransmitter, TCA akan meningkatkan konsentrasi monoamine dalam celah sinaptik, emnimbulkan efek antidepresan. Teori ini dibantah karena berbagai pengamatan. Umpamanya potensi TCA menghambat ambilan neurotransmitter sering tidak sesuai dengan efek antidepresi yang dilihat diklinik. Selanjutnya, penghambatan ambilan neurotransmitter terjadi segera setelah pemberian obat sedangkan efek antidepresan TCA memerlukan beberapa waktu setelah pengobatan terus menerus. hal ini menunjukkan ambilan neurotransmitter yang menurun hanyalah peristiwa awal yang tidak ada hubungannya dengan efek antidepresan. Diperkirakan bahwa densitas reseptor monoamine dalam otak dapat berubah setelah 2-4 minggu penggunaan obat dan mungkin penting dalam mulainya kerja obat.

2. Penghambatan reseptor : TCA juga menghambat reseptor serotonik, -adrenergik, histamine dan muskarinik.

KerjaTCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan mental, meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan depresi utama sampai 50-70 % pasien. Peningkatan perbaikan alam pikiran lambat, memerlukan 2 minggu atau lebih. Obat-obat ini tidak menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan pikiran pada orang normal. Toleransi terhadap sifat antikolinergik TCA berkembang dalam waktu singkat. Beberapa toleransi terhadap efek autonom TCA juga terjadi. Ketergantungan fisik dan psikologik telah dilaporkan. Obat dapat digunakan untuk memperpanjang pengobatan depresi tanpa kehilangan efektivitas.

Penggunaan dalam terapiAntidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayr yang erat. Beberapa gangguan panic juga responsive dengan TCA. Imipramin telah digunakan untuk mengontrol ngompol (kencing di tempat tidur) anak-anak (lebih tua dari 6 tahun) karena obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing. Pada waktu ini digunakan secara hati-hati karena terjadi aritmia jantung dan maslah kardiovaskuler lainnya yang berbahaya.

Farmakokinetik1. Absorbsi dan distribusi : TCA mudah diabsorbsi per oral dank arena bersifat lipofilik, tersebar luas dan mudah masuk SSP. Pelarutan lipid ini juga menyebabkan obat mempunyai waktu paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk imipramin. Akibat berbagai variasi metabolisme first pass pada hati, TCA mempunyai ketersediaan hayati yang rendah dan tidak tetap. Karena itu, respon pasien digunakan untuk menetapkan dosis. Periode pengobatan awal biasanya 4-8 minggu. Dosis dapat dikurangi perlahan kecuali bila terjadi relaps.

2. Nasib : Obat-obat ini dimetabolisme oleh system mikrosomal hati dan dikonjugasi dengan asam glukuronat. Akhirnya, TCA dikeluarkan sebagai metabolit non-aktif melalui ginjal. Efek samping1. Efek antimuskarinik : Penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering), retensi urine, konstipasi dan memperberat glaucoma dan epilepsy

2. Kardiovaskuler : Peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan stimulasi jantung berlebihan yang dapat mebahayakan jika takar lajak dari slah satu obat dimakan. Perlambatan konduksi atrioventrikuler di antara pasien tua yang depresi perlu mendapat perhatian.

3. Hipotensi Ortostatik : TCA menghambat reseptor -adrenergik sehingga terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia yang refleks. Pada praktik klinik, masalah ini sangat penting terutama untuk orang tua.

4. Sedasi : Sedasi dapat menonjol, terutama selama beberapa minggu pertama pengobatan.

5. Perhatian : antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati pada pasien mania depresi, karena dapat menutupi tingkah maniak. Antidepresan trisiklik mempunyai indeks terapi yang sempit; misalnya 5-6 kali dosis maksimal harian imipramin dapat letal. Pasien depresi yang ingin bunuh diri harus diberikan obat secara terbatas dan perlu dimonitor.

OBAT-OBAT ANTI DEPRESI

SELEKTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR (SSRI)

Inhibitor ambilan kembali serotonin selektif (SSRI) merupakan grup kimia antidepresan baru yang khas, hanya menghambat ambilan serotonin secara spesifik. Berbeda dengan antidepresan trisiklik yang menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik, H1-histaminik, dan 1-adrenergik. Disbanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI menyebabkan efek antikolinergik lebih kecil dan kardiotoksisitas lebih rendah. Namun demikian, SSRI yang baru harus digunakan secara seksama sampai nanti setelah efek jangka panjang diketahui.

A. Fluoksetin

Efek

Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif menghambat ambilan serotonin. Fluoksetin sama manfaatnya dengan antidepresan trisiklik dalam pengobatan depresi major. Obat ini bebas dari efek samping antidepresan trisiklik, termasuk efek antikolinergik, hipotensi ortostatik, dan peningkatan berat badan. Dokter umum yang banyak menulis resep antidepresan lebih menyukai fluoksetin disbanding antidepresan trisiklik. Dengan demikian, fluoksetin sekarang paling banyak diresepkan di AS sebagai antidepresan. Pengguanaan dalam terapi Indikasi utama fluoksetin yang lebih unggul dari antidepresan trisiklik, adalah depresi. Digunakan pula untuk mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesi-kompulsif. Untuk pelbagai indikasi lain, termasuk anoreksi nervosa, gangguan panic, nyeri neuropati diabetic, dan sindrom premenstrual.

FarmakokinetikFluoksetin dalam terapi terdapat sebagai campuran R dan enantiomer S yang lebih aktif. Kedua senyawa mengalami demetilasi menjadi metabolit aktif, norfluoksetin. Fluoksetin dan norfluoksetin dikeluarkan secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai 10 hari untuk senyawa asli dan 3-30 hari untuk metabolit aktif. Dosis terapi fluoksetin diberikan oral dan konsentrasi plasma yang mantap tercapai setelah beberapa minggu pengobatan. Fluoksetin merupakan inhibitor kuat untuk isoenzim sitokrom P-450 hati yang berfungsi untuk eliminasi obat antidepresan trisiklik, obat neuroleptika, beberapa obat antiaritmia, dan antagonis (-adrenergik. [catatan : kira-kira 7 % kulit putih tidak mempunyai enzim P-450 dan karenanya metabolisme fluoksetin sangat lambat].

Efek sampingEfek-efek seperti hilang libido, ejakulasi terlambat dan anorgasme barangkali sedikit dilaporkan sebagai efek samping yang sering ditemukan dokter, dan tidak ditonjolkan dalam daftar standar efek samping. Takar lajak fluoksetin tidak menyebabkan aritmia jantung tetapi dapat menimbulakan kejang. Misalnya, laporan pasien yang minum overdosis fluoksetin (sampai 1200 mg disbanding dengan 20 mg/hari sebagai dosis terapi) kira-kira separuh diantaranya tidak memperlihatkan gejala.

INHIBITOR AMBILAN SEROTONIN SELEKTIF LAIN

Antidepresan lain yang mempengaruhi ambilan serotonin adalah trazodon [TRAZ oh done], Fluvoksamin [floo Vox a meen], nefazodon [ne FAZ oh don], paroksetin [pah ROX a teen], sertralin [SIR trah leen], dan venlavaksin [vin lah FACKS in]. Obat-obat SSRI ini berbeda dengan fluoksetin dalam efek relatif pada ambilan serotonin dan norepinefrin. Obat-obat ini tidak lebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek samping agak berbeda. Eliminasi obat antar pasien (termasuk fluoksetin) bervariasi besar. Kegagalan dalam toleransi salah satu obat tidak perlu menghalangi percobaan SSRI lain.

PENYEKAT MONOAMIN OKSIDASE

Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim mitokondria yang ditemukan dalam jaringan saraf dan jaringan lain, seperti usus dan hati. Dalam neuron, MAO berfungsi sebagai katup penyelamat, memberikan deaminasi oksidatif dan meng-nonaktifkan setiap molekul neurotransmitter (norepinefrin, dopamin, dan serotonin) yang berlebih dan bocor keluar vesikel sinaptik ketika neuron istirahat. Inhibitor MAO dapat meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel atau reversibel, sehingga molekul neurotransmitter tidak menglami degradasi dan karenanya keduanya menumpuk dalam neuron presinaptik dan masuk ke ruang sinaptik. Hal ini menyebabkan aktivasi reseptor norepinefrin dan serotonin, dan menyebabkan aktivasi antidepresi obat. Tiga inhibitor MAO yang ada untuk pengobatan depresi sekarang : fenelzin [FEN el zeen], isokarboksazid [eye soe kar BOX a zid], dan tranilsipromin [tran ill SIP roe meen]; tidak ada satu obat-pun sebagai prototip. Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas karena pembatasan diet yang dibutuhkan pasien pengguna inhibitor MAO

Cara KerjaSebgaian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim, menyebabkan inaktivasi yang ireversibel. Ini mengakibatkan peningkatan depot norepinefrin, serotonin, dan dopamin dalam neuron dan difusi selanjutnya sebagai neurotransmitter yang berlebih ke dalam ruang sinaptik. Obat ini menghambat bukan hanya MAO dalam obat, tetapi oksidase yang mengkatalisis deaminase oksidatif obat dan substansi yang mungkin toksik seperti tiramin yang ditemukan pada makanan tertentu. Karena itu, inhibitor MAO banyak berinteraksi dengan obat ataupun obat makanan.

KerjaMeskipun MAO dihambat setelah beberapa hari pengobatan, kerja antidepresan MAO inhibitor seperti TCA terlambat beberapa minggu.fenelzin dan tranilsipromin mempunyai efek stimulan ringan seperti amfetamin.

Penggunaan dalam terapi

MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif atau alergi dengan antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas hebat. Pasien dengan aktivitas psikomotor lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI ini. Obat ini juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian pula subkategori depresi yang disebut depresi atipikal. Depresi atipikal ditandai dengan pikiran yang labil, menolak kebenaran, dan gangguan nafsu makan. FarmakokinetikObat-obat ini mudah diabsorbsi pada pemberian oral tetapi efek antidepresan memerlukan 2-4 minggu pengobatan. Regenerasi enzim jika dinonaktifkan secara ireversibel, berbeda tetapi biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat antidepresan, meski disediakan waktu minimum 2 minggu setelah penghentian terapi MAOI. Obat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan cepat dalam urin. Efek SampingEfek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan membatasi penggunaan MAOI. Misalnya tiramin, terdapat dalam makanan tertentu seperti keju tua, hati ayam, bir dan anggur merah biasanya dinonaktifkan oleh MAO dalam usus. Orang-orang yang menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang diperoleh dalam makanan ini. Tiramin menyebabkan terlepasnya katekolamin dalam jumlah besar, yang tersimpan di ujung terminal saraf, sehingga terjadi sakit kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung, dan stroke. Karena itu pasien harus diberitahu menghindari makanan yang mengandung tiramin. Fentolamin atau prazosin berguna dalam pengobatan hipertensi akibat tiramin. [catatan : Pengobatan dengan MAOI dapat berbahay terutama pada pasien depresi berat dengan tendensi bunuh diri. Da kemungkinan pasien tersebut menggunakan makanan yang mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain dalam pengobatan MAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering, disuria, dan konstipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya sindrom serotonin yang dapat mematikan. Kedua obat memrlukan periode pencucian 6 minggu sebelum meberikan yang lain.PROGNOSIS

Perjalanan klinis dan prognosis gangguan sukar untuk diperkirakan.Namun demikian, beberapa data menyatakan beberapa peristiwa dalam kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini.Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan negative secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan.Hal ini berkaitan pula dengan berat ringannya gangguan tersebut. .(5)KESIMPULAN

Gangguan Campuran ansietas dan depresi adalah gangguan jiwa yang umum terjadi dalam masyarakat. Pada gangguan ansietas terdapat pembagian gangguan campuran dan depresi (F42.1) sebagai salah satu bentuk dan gangguan ansietas lainnya. Ansietas adalah respom mormal inidvidu terhadap ancaman atau stressor. Bila ansietas menjadi begitu parah atau timbul tanpa provokasi olwh suatu keadaan tidak berbahaya, maka keadaan ansietas tersebut menjadi gangguan.

Penyebab gangguan ini adalah tidak jelas. Diperantarai oleh suatu system kompleks yang melibatkan system limbic, thalamus, kortex frontal secara anatomis dan norepinefrin, serotonin, dan GABA pada system neurokinia yang mana hingga saat ini belum diketahui jelas bagaimana kerja bagian-bagian tersebut.

Diagnostic untuk gangguan campuran ansietas dan depresi adalah terdapat gejala-gejala ansietas dan depresi, dimana masing-masing gejala tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk ansietas, beberapa ghejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran yang berlebihan.

Untuk diagnostic dibutuhkan penemuan criteria yang tepat antara berat ringannya gejala, penyebab serta perlangsungannya vdan apakah gejala menetap atau sementara.

Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan campuran ansietas dan depresi adalah pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapetik, farmakoterapetik, dan pendekatan suportif.

Perjalanan klinis dan prognosis gangguan sukar untuk diperkirakan berkaitan pula dengan berat-ringannya gangguan tersebut.

1