BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA

REAKSI KUSTA

Terminologi reaksi digunakan untuk menggambarkan keadaan mengenai

pelbagai gejala dan tanda radang akutk lesi pasien kusta, yang dapat dianggap

kelajiman pada perjalanan penyakit atau komplikasi kusta. Seluruh komplikasi

penyakit kusta. Seluruh komplikasi penyakit kusta meliputi:

- Komplikasi jaringan akibat invasi masif M. Leprae

- Komplikasi akibat reaksi

- Komplikasi akibat imunitas yang menurun

- Komplikasi akibat kerusakan saraf

- Komplikasi disebabkan resisten terhadap obat kusta

Istilah reaksi pada kusta dipergunakan untuk menjelaskan munculnya

gejala dan tanda peradangan akut pada penderita kusta. Secara klinis ditandai

adanya pembengkakan, kemerahan nyeri pada saraf disertai dengan kehilangan

fungsi saraf.

Definisi

Reaksi kusta adalah suatu episode dalam perjalanan kronis penyakit kusta

yang merupakan suatu reaksi kekebalan (cellular response) atau reaksi antigen

antibody (humoral response) dengan akibat merugikan penderita, terutama jika

mengenai saraf tepi karena menyebabkan gangguan fungsi (cacat).

Reaksi ini dapat terjadi sebelum pengobatan, tetapi terutama terjadi selama

atau setelah pengobatan.

Penyebab

Meskipun gambaran ikinis, bakteriologis, histopatologis maupun faktor pencetus

reaksi kusta sudah diketahui dengan jelas, namun penyebab pasti belum diketahui.

Kemungkinan reaksi ini menggambarkan episode hipersensitivitas akut terhadap

antigen basil yang menimbulkan gangguan keseimbangan imunitas yang telah

ada.

1

Faktor Pencetus

Berbagai faktor pencetus yang dianggap sering mendahului timbulnya reaksi

kusta antara lain:

- Setelah pengobatan anti kusta yang intensif

- Infeksi rekuren

- Pembedahan

- Stress fisik

- Imunisasi

- Kehamilan

- Saat-saat setelah melahirkan

Reaksi imun sendiri dapat menguntungkan ataupun merugikan yang

disebut reaksi imun patologik, dan reaksi kusta ini tergolong di dalamnya. Dalam

klasifikasi yang bermacam-macam itu, yang tampaknya paling banyak dianut

pada akhir-akhir ini yaitu :

- Reaksi kusta tipe 1 disebabkan oleh hipersensitivitas selular (reaksi

reversal upgrading)

- Reaksi kusta tipe 2 disebabkan oleh hipersensitivitas humoral

(ENL/eritema nodusum leprosum)

Fenomena lucio atau reaksi kusta tipe 3, sebenarnya merupakan bentuk yang lebih

berat.

Dari segi imunologis terdapat perbedaan prinsip antara reaksi tipe 1 dan tipe 2

yaitu pada reaksi tipe yang memegang peranan adalah imunitas seluler (SIS),

sedangkan pada reaksi tipe 2 yang memegang peranan adalah imunitas humoral.

a. Reaksi Tipe I

Menurut Jopling reaksi kusta tipe I merupakan delayed hypersensitivity

reaction seperti halnya reaksi hipersensitivitas tipe IV. Antigen yang berasal

dari kuman yang telah mati (breaking down leprosy bacilli) akan bereaksi

dengan limfosit T disertai perubahan sistem imun seluler yang cepat. Jadi pada

dasarnya reaksi tipe I terjadi akibat perubahan keseimbangan antar imunitas

2

dan basil. Dengan demikian sebagai hasil reaksi tersebut dapat terjadi

upgrading/reversal, apabila menuju kearah bentuk lepromatosa (terjadi

penurunan sistem imun seluler).

Pada kenyataannya reaksi tipe I ini diartikan dengan reaksi reversal

oleh karena paling sering dijumpai terutama pada kasus-kasus yang

mendapatkan pengobatan, sedangkan down grading reaction lebih jarang

dijumpai oleh karena berjalan lebih lambat dan umumnya dijumpai pada

kasus-kasus yang tidak mendapat pengobatan.

Meskipun secara teoritis reaksi tipe I ini dapat terjadi pada semua

bentuk kusta yang subpolar, tetapi pada bentuk BB jauh lebih sering terjadi

daripada bentuk yang lain sehingga disebut reaksi borderline.ertambah aktif

dan atau timbul lesi baru dalam waktu yang relative singkat. Adanya lesi

hipopigmentasi menjadi eritema, lesi macula menjadi infiltrate, lesi luas.

Gejala klinis reaksi reversal, umumnya lesi yang telah ada

Gambar 1. Reaksi Tipe 1

b. Reaksi Tipe II

Reaksi tipe 2 terjadi reaksi hipersensitivitas tipe III karena adanya

reaksi kompleks antigen-antibodi yang melibatkan komplemen. Terjadi lebih

banyak pada tipe lepromatus juga tampak pada BL. Reaksi tipe 2 sering

disebut sebagai Erithema Nodosum Leprosum (ENL) dengan gambaran lesi

lebih eritematus, mengkilap, sedikit tampak nodul atau plakat, ukuran macam-

3

macam, pada umumnya kecil, terdistribusi bilateral dan simetris, terutama di

daerah tungkai bawah, wajah, lengan dan paha, serta dapat pula muncul di

hampir seluruh bagian tubuh kecuali daerah kepala yang berambut, aksila,

lipatan paha dan daerah perineum. Selain itu didapatkan nyeri, pustulasi dan

ulserasi juga disertai gejala sistematik seperti demam dan malaise. Perlu juga

memperhatikan keterlibatan organ lain seperti saraf, mata, ginjal, sendi, testis

dan limfe.

Penatalaksanaan ENL bertujuan untuk mengatasi peradangan akut,

mengurangi nyeri, menghentikan kerusakan mata dan mencegah serangan

selanjutnya. Penderita ENL harus istirahat dan mendapat terapi anti inflamasi.

Prednisone merupakan obat pilihan terutama sedang dan berat dimulai dengan

dosis tinggi 40 mg/hari. Prednisone akan menunjukkan reaksi cepat sehingga

dosis dapat diturunkan secepat mungkin sampai 30 mg/hari, dan kemudian

diturunkan dengan perlahan.

Gambar 2. Reaksi Tipe 2 atau ENL

4

Tabel 5. Perbedaan Reaksi Kusta Tipe 1 dan Tipe 2

No

.

Gejala / Tanda Tipe 1 Tipe2

1 Kondisi umum Baik atau demam ringan Buruk, disertai malaise

dan febris

2 Peradangan di kulit Bercak kulit lama menjadi

lebih meradang (merah),

dapat timbul bercak baru.

Timbul nodul

kemerahan, lunak dan

nyeri tekan. Biasanya

pada lengan dan

tungkai. Nodul dapat

pecah (ulserasi)

3 Waktu terjadi Awal pengobatan MDT Biasanya setelah

pengobatan yang lama,

umumnya lebih dari 6

bulan

4 Tipe Kusta Dapat tipe PB dan MB Hanya terjadi pada MB

5 Saraf Sering terjadi, umumnya

berupa nyeri tekan saraf

dan/atau gangguan fungsi

saraf

Dapat terjadi

6 Peradangan pada

organ lain

Hampir tidak ada Terjadi pada mata,

KGB, sendi, ginjal,

testis, dll

5

Tabel 6. Perbedaan Reaksi Kusta Ringan dan Berat Tipe 1 dan Tipe 2

N

o

Gejala /

Tanda

Tipe 1 Tipe 2

Ringan Berat Ringan Berat

1 Kulit Bercak :

merah,

tebal, panas,

nyeri

Bercak :

merah,

tebal, panas,

nyeri yang

bertambah

parah

sampai

pecah

Nodul :

Merah,

panas,

nyeri

Nodul : merah,

panas, nyeri

yang bertambah

parah sampai

pecah

2 Saraf Tepi Nyeri pada

perabaan (-)

Nyeri pada

perabaan

(+)

Nyeri pada

perabaan

(-)

Nyeri pada

perabaan (+)

3 Keadaan

Umum

Demam (-) Demam (+) Demam (+) Demam (+)

4 Gangguan

pada organ

lain

- - - +

Terjadi

peradangan

pada:

Mata

Iridocyclitis

Testis:

Epididimoorchiti

s

Ginjal : Nefritis

Kelenjar limpa:

Limfadenitis

Gangguan pada

tulang, hidung

6

dan tenggorokan

* Bila ada reaksi pada lesi kulit yang dekat dengan saraf, dikategorikan sebagai

reaksi berat

Fenomena Lucio

Fenomena lucio merupakan reaksi kusta yang sangat berat yang terjadi

pada kusta tipe lepromatosa non nodular difus. Gambaran klinis berupa plak atau

infiltrate difus, berwarna merah muda, bentuk tidah teratur dan terasa nyeri. Lesi

terutama di ekstermitas, kemudian meluas keseluruh tubuh. Lesi yang berat

tampak lebih eritematous disertai purpur, bula kemudian dengan cepat terjadi

nekrosis serta ulserasi yang nyeri. Lesi lambat menyembuh dan akhirnya

terbentuk jaringan parut.

Gambaran histopatologi menunjukan nekrosis epidermal iskemik dengan

nekrosis pembuluh darah superficial, edema, dan proliferasi endothelial pembuluh

darah lebih dalam. Didapatkan basil M.Leprae di endotel kapiler. Walaupun tidak

ditemukan infiltrate polimorfonuklear seperti pada ENL namun dengan

imunofluorensi tampak deposit imonoglobulin dan komplemen didalam dinding

pembuluh darah. Titer kompleks imun yang beredar dan krigobulin sangat tinggi

pada semua penderita.

7

Terapi reaksi kusta

Terapi reaksi kusta ringan

Non medikamentosa

Istirahat, imobilisasi dan berobat jalan.

Medikamentosa

Aspirin mengatasi nyeri dan anti radang, 600-1200 mg diberikan setiap

4 jam

Klorokuin kombinasi aspirin dan klorokuin lebih baik khasiatnya

dibandingkan pemberian tunggal, 3 kali 150 mg/hari

Efek toksik pada penggunaan jangka panjang dapat berupa ruam

pada kulit, fotosintesis serta gangguan gastrointestinal, penglihatan

dan pendengaran.

Antimon dugunakan pada reaksi tipe 2 yang ringan untuk mengatasi rasa

nyeri sendi-sendi dan tulang

Dosis 2-3 ml diberikan selang-seling

Efek samping ruam pada kulit, bradikardi, hipotensi.

Talidomid obat ini digunakan pada reaksi tipe 2 agar dapat melepaskan

ketergantungan terhadap kortikosteroid

Dosis mula-mula 400 mg/hari sampai reaksi teratasi, kemudian

berangsur-angsur diturunkan sampai 50 mg/hari. Tidak dianjurkan

pada wanita subur.

8

Terapi reaksi kusta berat

Jika terjadi reaksi kusta dapat diberikan prednison 30 – 60 mg/hari serta

pemberian obat simtomatis, lalu diturunkan. Pedoman terapi adalah:

1. Terapi standar untuk pasien PB dengan reaksi kusta

Minggu Dosis harian

1-2

3-4

5-6

7-8

9-10

11-12

40 mg

30 mg

20 mg

15 mg

10 mg

5 mg

2. Terapi standar pasien MB dengan reaksi kusta. Pada reaksi tipe 2 dapat

ditambah dengan Klofazimin 300 mg/hari selama 1 bulan, 200 mg/hari selama

3-6 bulan selanjutnya 100 mg/hari sampai gejala menghilang.

Minggu Dosis harian

1-4

5-8

9-12

13-16

17-20

21-24

40 mg

30 mg

20 mg

15 mg

10 mg

5 mg

9

MONITORING DAN EVALUASI PENGOBATAN

1. Setiap petugas harus memonitor tanggal pengambilan obat

2. Apabila penderita terlambat mengambil obat paling lama dalam 1 bulan harus

dilakukan pelacakan

3. RFT dapat dinyatakan setelah dosis dipenuhi tanpa diperlukan pemeriksaan

laboratorium. Setelah RFT penderita dikeluarkan dari form monitoring

penderita

4. Masa pengamatan : pengamatan setelah RFT dilakukan secara pasif

a. Tipe PB selama 2 tahun

b. Tipe MB selama 5 tahun tanpa diperlukan pemeriksaan laboratorium

5. Penderita PB yang telah mendapatkan pengobatan 6 dosis (blister) dalam

waktu 6-9 bulan dinyatakan RFT, tanpa harus pemeriksaan laboratorium

6. Penderita MB yang telah mendapat pengobatan MDT 12 dosis (blister) dalam

waktu 12-18 bulan dinyatakan RFT, tanpa harus pemeriksaan laboratorium

7. Defaulter

Jika seorang penderita PB tidak mengambil obatnya lebih dari 3 bulan maka

dinyatakan sebagai Defaulter PB.

Jika seorang penderita MB tidak mengambil obatnya lebih dari 6 bulan maka

dinyatakan sebagai Defaulter MB.

Tindakan bagi penderita defaulter :

a. Dikeluarkan dari monitoring dan register

b. Bila kemudian datang lagi maka harus dilakukan pemeriksaan klinis ulang,

pengobatan menyesuaikan dengan gejala klinis yang didapat

8. Relaps/ Kambuh

Dinyatakan kambuh setelah dinyatakan RFT timbul lesi baru pada kulit maka

untuk menyatakan relaps harus dikonfirmasikan ke dokter kusta yang

memiliki kemampuan klinis dalam mendiagnosis relaps. Untuk relaps MB jika

ternyata pada pemeriksaan ulang BTA setelah RFT terjadi peningkatan Indeks

Bakteriologi 2 atau lebih disbanding saat diagnosis maka penderita dinyatakan

Relaps. Rujuan dalam kasus relaps memungkinkan karena kasus relaps bukan

10

termasuk kedaruratan. Bila hasil relaps telah dikonfirmasikan maka penderita

diobati sesuai hasil pemeriksaan pada saat itu.

Catatan :

Untuk mereka yang pernah mendapat pengobatan Dapson monoterapi

(sebelum diperkenalkan MDT) namun kemudian muncul kembali sebagai

tanda kusta aktif yang membutuhkan MDT, maka penderita tersebut

dimasukkan dalam kategori relaps.

9. Indikasi pengeluaran penderita dari register adalah : RFT, meninggal, pindah,

salah diagnosis, ganti klasifikasi, default.

10. Pada keadaan khusus dapat diberikan sekaligus beberapa blister disertai

dengan pesan penyuluhan lengkap dengan efek samping dan indikasi untuk

kembali ke pelayanan kesehatan.

11