PT. TRUBA JAYA ENGINERING HSE DEPARTMENT - JAKARTA

KUESIONER SISTEM MANAJEMEN K3L KONTRAKTOR

Nama Perusahaan: ………………………………………………………

Jenis Pekerjaan: ……………………………………………………..(sebutkan bila lebih dari satu)

BAGIAN 1: KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1. Komitmen K3L melalui kepemimpinan

a) Bagaimana pimpinan senior Perusahaan mengkomunikasikan dan

mengkonsultasikan komitmen K3L kepada seluruh karyawan?

b) Apakah Perusahaan memiliki bukti bahwa komitmen terhadap K3L dilaksanakan

di semua tingkatan Manajemen Perusahaan ?

Ya Tidak Jika ya, lampirkan buktinya.

c) Bagaimana Perusahaan mempromosikan kultur yang positif terhadap aspek K3L?

1. Tool Box meeting harian.

2. Melaksanakan rapat K3L secara teratur.

3. Memberi Pengakuan dan Penghargaan K3L.

4. Kepedulian dan komitmen semua tingkatan manajemen.

5. Semua hal diatas kami lakukan.

BAGIAN 2: KEBIJAKAN K3L DAN SASARAN STRATEGIS

2.1. Kebijakan dan dokumen K3L

a) Apakah perusahaan memiliki Pernyataan Kebijakan K3L yang didokumentasikan?

Ya Tidak

Lampirkan Pernyataan kebijakannya.

Page 1 of 7

b) Siapakah yang memegang tanggung jawab utama di bidang K3L?

Presiden Direktur [ ]

Manager K3L [ ]

Proyek / Site Manager [ ]

Supervisor / Safety Officer [ ]

c) Siapa pejabat senior di dalam organisasi Perusahaan yang bertanggung jawab

terhadap terlaksananya kebijakan ini di semua proyek dan atau tempat kegiatan

kerja?

2.2. Bagaimana Kebijakan tersedia bagi semua Karyawan

a) Jelaskan metode yang digunakan oleh Perusahaan untuk menyampaikan

pernyataan kebijakan K3L agar menjadi perhatian bagi seluruh karyawan.

b) Bagaimana Perusahaan mengkomunikasikan pernyataan kebijakan K3L tersebut

kepada seluruh karyawan perusahaan?

Melalui Papan Safety [ ]

Pelatihan [ ]

Rapat-rapat [ ]

Cara lain: …………………………………………… [ ]

BAGIAN 3: ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR & DOKUMENTASI

3.1. Organisasi – Komitmen dan Komunikasi

a) Gambarkan struktur organisasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3L

secara efektif.

b) Apakah Perusahaan memiliki bukti-bukti pelaksanaan rapat-rapat K3L yang

pernah dilakukan? Lampirkan bukti-bukti pelaksanaan rapat.

Page 2 of 7

3.2. Kompetensi dan Pelatihan bagi Manager/Supervisor/Staf Senior

Lapangan/Personil K3L

a) Apakah semua tingkatan manager dan supervisor yang akan membuat

rencana, memantau, menyelia dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima

pelatihan dasar formal K3L sesuai dengan tanggung jawab mereka untuk

memenuhi persyaratan K3L dilapangan?

Ya Tidak

Bila Ya, berikan penjelasan rinci. Bila pelatihan dilakukan internal, jelaskan

materi serta lama waktu pelatihan tersebut.

Bukti-bukti pelaksanaan pelatihan (berikan contoh materi, daftar hadir peserta serta evaluasi

pelatihan):

3.3. Kompetensi dan Pelatihan Umum

a) Bagaimana Perusahaan menyelenggarakan pelatihan untuk meyakinkan

bahwa semua karyawan memiliki pengetahuan dasar K3L dibidangnya dan

selalu diperbarui?

b) Apakah Perusahaan memiliki program pelatihan K3L?

Ya Tidak

c) Bagaimana Perusahaan menyelenggarakan pelatihan untuk meyakinkan

bahwa semua karyawan termasuk subkon, juga mengetahuai kebijkan K3L dan

praktek kerja aman?

d) Apakah Perusahaan memiliki catatan pelatihan keterampilan K3L?

3.4. Pelatihan Khusus

a) Apakah Perusahaan men-sertifikasi (internal ataupun eksternal) karyawan dengan keahlian khusus misalnya scaffolder, rigger, welder, piping, millwright, ahli K3?

b) Bila internal, siapa yang mensertifikasi mereka? Bila eksternal, lampirkan copy contoh sertifikatnya.

3.5. Staf K3L yang berkualifikasi – pelatihan tambahan

Page 3 of 7

Apakah Perusahaan mempekerjakan posisi K3L yang berkualifikasi (memiliki

sertifikat Ahli K3), dan memiliki rencana untuk melatih mereka lebih tinggi, di atas

kebutuhan dasar?

Ya Tidak

3.6. Assesmen terhadap Subkontraktor / perusahaan lain

a) Bagaimana Perusahaan melakukan asesmen:

Kompetensi K3L perusahaan lain yang bekerja untuk Perusahaan.

Catatan kinerja K3L subkontraktor atau perusahaan lain yang terikat

kontrak kerja dengan Perusahaan ?

b) Dimana Perusahaan menjelaskan standar K3L yang harus dipenuhi di dalam

kontrak kerja?

c) Bagaimana Perusahaan meyakinkan bahwa standard tersebut dipenuhi?

3.7. Standard

a) Dimana Perusahaan menjelaskan bahwa standar K3L harus dipenuhi?

b) Bagaimana Perusahaan meyakinkan bahwa standar tersebut dipenuhi dan

diverifikasi?

c) Bagaimana Perusahaan mengidentifikasikan aturan K3L atau ketentuan yang

mungkin diperlukan oleh Klien untuk dipenuhi?

d) Apakah Perusahaan memiliki ketentuan untuk membuat atau membaharui

standar K3L?

e) Lampirkan daftar pedoman K3L yang dimiliki.

BAGIAN 4: PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Teknik Pengendalian Bahaya dan Dampak

Tehnik apa yang digunakan Perusahaan untuk mengidentifikasi, menguji,

mengendalikan dan memilah bahaya dan bagaimana mengendalikan dampak yang

timbul?

4.2. Paparan Terhadap Tenaga Kerja

Bagaimana atau cara apa yang digunakan untuk memantau paparan bahaya

Page 4 of 7

radiasi, kimia atau racun kepada tenaga kerja?

4.3. Alat Pelindung Diri

a) Sarana apa yang dimiliki Perusahaan untuk menyediakan dan menyimpan alat

pelindung dan peralatan pencegahan, untuk pekerjaan khusus menyangkut

penanganan B3?

b) Apakah Perusahaan menyediakan APD yang sesuai untuk pekerjaan berbahaya

bagi semua karyawan?

c) Apakah Perusahaan melakukan pelatihan tentang cara penggunaan APD

tersebut? Bila ya jelaskan isi / materi pelatihan yang diberikan serta tindak

lanjut hasil pelatihannya.

d) Apakah Perusahaan memiliki program pemeriksaan dan pemeliharaan APD

dimaksud?

4.4. Pengelolaan Limbah

a) Apakah Perusahaan memiliki sistem untuk mengidentifikasi, mengklasifikasi,

mengurangi dan mengelola limbah yang dihasilkan?

b) Berikan penjelasan apakah Perusahaan pernah terdampak oleh kerusakan

terhadap lingkungan yang berakibat kerugian lebih dari Rp. 50.000.000 (lima

puluh juta Rupiah) dalam kurun waktu 24 bulan terakhir. Lampirkan copy Laporan

kepada Pemerintah.

c) Apakah Perusahaan memiliki prosedur pembuangan limbah?

d) Apakah Perusahaan memiliki prosedur pelaporan pencemaran?

e) Apakah Perusahaan memiliki prosedur pembersihan limbah?

f) Apakah Perusahaan memiliki peralatan yang berhubungan dengan penanganan

pengelolaan limbah?

g) Siapa yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan lingkungan dan apa saja

pengalaman yang dimilikinya.

4.5. Obat terlarang dan Alkohol

Apakah perusahaan memiliki kebijakan terhadap obat2an terlarang dan alkohol? Bila

ya, mohon sampaikan bagaimana melakukan identifikasi terhadap karyawan

sebelum mereka dipekerjakan.

BAGIAN 5: PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. Pedoman K3L dan Operasi

Page 5 of 7

a) Apakah Perusahaan memiliki pedoman K3L dan operasi dimana aspek yang

relevan dengan persyaratan di lapangan dijelaskan, serta semua peraturan

praktek kerja dan kondisi kerja aman harus dipenuhi?

Bila Ya, lampirkan copy dokumen pendukung.

b) Bagaimana Perusahaan meyakinkan bahwa praktek kerja dan prosedur,

digunakan oleh karyawan dengan konsisten?

5.2. Pengelolaan Peralatan

Bagaimana Perusahaan meyakinkan bahwa peralatan yang digunakan oleh

karyawan memenuhi persyaratan K3L, terdaftar, memiliki sertifikasi kelaikan kerja

sesuai undang-undang, diperiksa berkala, serta diawasi dan dipelihara sesuai

dengan aturan yang berlaku untuk melaksanakan pekerjaan secara aman?

5.3. Pengelolaan Alat Transportasi

Program apa yang dimiliki Perusahaan untuk mencegah terjadinya kecelakaan pada

alat transportasi?

BAGIAN 6: PROSEDUR GAWAT DARUARAT

a) Apakah Perusahaan memiliki prosedur kesiapan dan penanganan keadaan

gawat darurat?

Mohon lampirkan copy prosedur tersebut.

b) Jelaskan bagaimana perusahaan menjamin kesiapan menghadapi keadaan

gawat darurat.

BAGIAN 7: AUDIT

a) Apakah Perusahaan memiliki prosedur audit K3L?

b) Apakah jadwal audit termasuk di dalam rencana kerja manajemen K3L

perusahaan?

c) Bagaimana menjamin efektifitas tindak lanjut hasil audit?

BAGIAN 8: PEMANTAUAN DAN TINJAUAN PROGRAM & KINERJA Page 6 of 7

K3L

8.1. Kinerja K3L

a) Bagaimana Perusahaan melakukan pemantauan terhadap kinerja K3L?

b) Sebutkan indikator kinerja yang dipantau; berikan contoh.

c) Apakah Perusahaan mencatat rekor dari kejadian dan kinerja K3L untuk kurun

waktu 3 (tiga) tahun terakhir? Bila ya, mohon berikan data berikut:

Jumlah tenaga kerja / karyawan:

Jumlah kasus Fatal (FAT):

Kasus Hari Kerja Hilang(HKH):

Kasus Rawat Medis (MTC)

Rasio Kekerapan Kecelakaan Kerja (IFR):

Rasio Keparahan Kecelakaan kerja (ISR):

IFR = Jumlah Kejadian X 1.000.000 : Jumlah Jam Kerja Orang.

ISR = Jumlah HKH X 1.000.000 : Jumlah Jam Kerja Orang.

d) Bagaimana Perusahaan menindak lanjuti temuan dari hasil pamantauan

kinerja K3L.

e) Apakah Perusahaan pernah mendapatkan penghargaan pencapaian Kinerja

K3L?

8.2. Program K3L

a) Apakah Perusahaan memantau dan meninjau realisasi dan efektifitas program

K3L secara berkala?

8.3. Penyidikan dan Pelaporan Kejadian

a) Apakah Perusahaan memiliki prosedur untuk melakukan penyelidikan,

pelaporan dan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan bilamana terjadi

kecelakaan kerja, gawat darurat atau penyakit akibat kerja?

Bila ya, mohon dilampirkan.

b) Apakah Perusahaan memiliki prosedur untuk melakukan peninjauan ulang

sistem dan praktek kerja bila terjadi suatu kejadian / kecelakaan ?

Page 7 of 7