ptbd+koe-edit-1

33
BAB I PENDAHULUAN Penyakit sistem bilier merupakan penyakit yang sering terjadi di Indonesia. Penyakit sistem bilier dapat terkait dengan adanya infeksi, obstruksi, maupun keduanya serta dapat menimbulkan peradangan pada kandung empedu. Obstruksi pada sistem bilier dapat jinak maupun ganas. Penyebab obstruksi bilier jinak yang tersering adanya batu dalam kandung empedu maupun batu yang bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu sekunder. Adanya karsinoma hati, saluran empedu atau pankreas yang tumbuh dekat lumen saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolestasis dan jaundice . Hal ini dapat mengancam jiwa dan jika tidak ditangani dalam waktu singkat menyebabkan koma hepatika dan kematian. Tujuan dari pelaksanaan mekanis pengobatan jaundice adalah untuk mengembalikan patensi saluran empedu. 1 Di Amerika serikat insidensi obstruksi sistema bilier sekitar 5 kasus per 1000 orang dengan mortalitas dan morbiditas obstruksi bilier tergantung pada penyebab obstruksi. Batu empedu adalah penyebab paling umum pada obstruksi bilier. Perempuan lebih mungkin untuk menderita batu empedu dibandingkan pria. 2 Percuteneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) adalah sebuah prosedur yang dapat dilaksanakan untuk membuka sumbatan dan melebarkan saluran empedu. PTBD telah menjadi teknik yang aman 1

Upload: c-lock-arim-azryanie-nur

Post on 12-Nov-2015

27 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

punya orang

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit sistem bilier merupakan penyakit yang sering terjadi di Indonesia. Penyakit sistem bilier dapat terkait dengan adanya infeksi, obstruksi, maupun keduanya serta dapat menimbulkan peradangan pada kandung empedu. Obstruksi pada sistem bilier dapat jinak maupun ganas. Penyebab obstruksi bilier jinak yang tersering adanya batu dalam kandung empedu maupun batu yang bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu sekunder. Adanya karsinoma hati, saluran empedu atau pankreas yang tumbuh dekat lumen saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolestasis dan jaundice. Hal ini dapat mengancam jiwa dan jika tidak ditangani dalam waktu singkat menyebabkan koma hepatika dan kematian. Tujuan dari pelaksanaan mekanis pengobatan jaundice adalah untuk mengembalikan patensi saluran empedu.1Di Amerika serikat insidensi obstruksi sistema bilier sekitar 5 kasus per 1000 orang dengan mortalitas dan morbiditas obstruksi bilier tergantung pada penyebab obstruksi. Batu empedu adalah penyebab paling umum pada obstruksi bilier. Perempuan lebih mungkin untuk menderita batu empedu dibandingkan pria.2Percuteneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) adalah sebuah prosedur yang dapat dilaksanakan untuk membuka sumbatan dan melebarkan saluran empedu. PTBD telah menjadi teknik yang aman dan efektif untuk dekompresi traktus biliaris yang mengalami obstruksi. Selain itu teknik ini dapat menunjukkan level abnormalitas dan terkadang dapat membantu mendiagnosis etiologinya. PTBD juga merupakan metode yang efektif sebagai terapi primer maupun paliatif untuk berbagai abnormalitas bilier yang ditunjukkan oleh cholangiography. PTBD biasanya juga dilakukan bila tindakan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) mengalami kegagalan pada striktur bilier yang sering terjadi pada transplantasi hepar atau living donor liver transplantation (LDLT).3 Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Pada bayi dengan bile-plug syndrome dapat dilakukan manajemen PTBD sebagai alternative pembedahan tetapi data tentang terapi PTBD pada bayi sangat terbatas di literature.4Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui peran radiologi intervensi khususnya PTBD sebagai sarana untuk membantu diagnosis maupun memandu tindakan kompresi penyakit obstruksi bilier agar terapi yang dilakukan memiliki tingkat efektifitas yang baik serta membantu menurunkan angka mortalitas.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi 1. Anatomi Hepar Hepar merupakan organ pencernaan yang terletak di epigastrium kanan, menyatu dengan saluran bilier dan kandung empedu. Batas atas kira kira sejajar dengan xiphosternal joint, sedikit melengkung ke atas pada setiap sisi. Bagian kiri mencapai spasium interkostalis V, 7 8 cm dari linea mediana, dan di sebelah kanan kosta V, melengkung ke bawah menuju batas kanan yang memanjang dari kosta VII sampai kosta XI di linea mid aksilaris. Batas inferior mengikuti garis yang menghubungkan ekstremitas inferior kanan dan ekstremitas superior kiri. Permukaan hepar luar dibungkus dengan kapsul jaringan fibrosa dan dilingkupi oleh peritoneum visceral. Berat hepar pada orang dewasa sehat berkisar antara 1200 - 1500 gram.5,6Secara anatomis hepar terbagi menjadi 2 lobus utama yaitu lobus kanan yang lebih besar dan lobus kiri lebih kecil. Lobus kanan dibagi menjadi dua segmen anterior dan posterior oleh fissrura segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis yang terlihat dari luar. Segmen lobus kanan yang lebih kecil adalah lobus quadrates, pada permukaan inferiornya dan lobus caudatus pada permukaan posterior. Lobus kanan dan kiri dipisahksan di anterior oleh lipatan peritoneum yang dinamai ligamentum falciforme, di inferior oleh fissure untuk ligamnetum teres serta diposterior oleh fissure untuk ligamentum venosum. Ligamentum falsiformis berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen. Masing-masing lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang merupakan unit fungsional dasar dari hepar. Secara keseluruhan, hepar dibentuk oleh sektiar 100.000 lobulus dengan struktur serupa dan terdiri dari hepatosit, saluran sinusoid yang dikelilingi oleh endotel vaskuler dan sel kuppfer yang merupakan bagian dari system retikuloendothelial. Struktur ini berbentuk heksagonal dengan diameter 1-2 mm yang mengelilingi vena sentral. Pada tiap sudut struktur heksagonal terdapat traktus portal yang masing-masing mengandung cabang-cabang arteri hepatika, vena porta, dan duktus biliaris intrahepatika.5,6Secara keseluruhan, hepar dibagi menjadi 8 segmen. Permukaan posterolateral kanan terdiri atas segmen VI di bagian anterior dan segmen VII di bagian posterior. Permukaan anterolateral kanan terdiri atas segmen V di anterior dan segmen VIII di posterior. Permukaan anterior kiri dibagi oleh fissura umbilikalis ke dalam segmen IV di bagian anterior dari lobus kiri. Permukaan posterior adalah segmen II. Segmen I terletak di bagian dorsal, yang memiliki vaskularisasi bebas dari porta hepatis dan 3 vena hepatic utama.5,62. Anatomi sistema bilierEmpedu yang dihasilkan hepatosit akan disekresikan ke dalam kanalikuli dalam suatu saluran kecil empedu yang terletak di dalam hati yang secara perlahan akan membentuk saluran yang lebih besar dan selanjutnya ditampung di dalam kandung empedu (Gallbladder). Saluran kecil ini memiliki epitel kubis yang bisa mengembang secara bertahap bila saluran empedu membesar. Saluran empedu intrahepatik secara perlahan menyatu membentuk saluran yang besar yang dapat menyalurkan empedu ke delapan segmen hati. Di dalam segmen hati kanan, gabungan cabang-cabang ini membentuk sebuah saluran di anterior dan superior yang kemudian bergabung membentuk duktus hepatikus kanan. Pada beberapa orang, duktus hepatikus kanan berada 1 cm di luar hati. Duktus ini kemudian bergabung dengan 3 segmen dari segmen hati kiri (duktus hepatikus kiri) menjadi duktus hepatikus komunis.5,6Duktus hepatis komunis ini bergabung dengan duktus cystikus dari kandung empedu untuk membentuk Common bile duct (CBD) atau disebut juga duktus kholedokus, yang memasuki duodenum melalui ampulla vateri. Pada beberapa keadaan, dinding duktus kholedokus menjadi besar dan lumennya melebar sampai mencapai ampula. Biasanya panjang duktus kholedokus sekitar 7 cm dengan diameter berkisar antara 4 12 mm. Kandung empedu menerima suplai darah terbesar dari jalinan pembuluh darah cabang arteri hepatika kanan. Kandung empedu dapat menampung 50 ml cairan empedu dengan ukuran panjang 8 10 cm dan terdiri atas fundus, korpus, dan kolum. Lapisan mukosanya membentuk cekungan kecil dekat dengan kolum yang disebut kantong Hartman, yang bisa menjadi tempat tertimbunnya batu empedu.5,6B. DEFINISI

Obstruksi sistema bilier merupakan penyumbatan pada setiap saluran yang membawa empedu dari hati ke kandung empedu atau dari kantong empedu ke usus kecil yang dapat terjadi pada berbagai tingkat dalam sistem bilier. Dapat disebabkan oleh proses ganas maupun jinak dengan penyebab terbanyak adalah batu pada saluran empedu.2C. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika serikat insidensi obstruksi sistema bilier sekitar 5 kasus per 1000 orang dengan mortalitas dan morbiditas obstruksi bilier tergantung pada penyebab obstruksi. Batu empedu adalah penyebab paling umum pada obstruksi bilier. Orang-orang asal Hispanik dan Eropa Utara memiliki risiko batu empedu lebih tinggi dibandingkan dengan orang-orang Asia dan Afrika. Penduduk asli Amerika (Indian Pima khususnya) memiliki peningkatan insiden obesitas dan diabetes dalam populasi mereka dan sangat mempunyai risiko terjadi batu empedu.2Perempuan lebih mungkin untuk menderita batu empedu dibandingkan pria. Pada dekade keenam, hampir 25 % wanita Amerika mengembangkan batu empedu dengan sebanyak 50 % wanita berusia 75 tahun.2Di benua kroasia frekuensi ikterus obstruktif lebih tinggi terjadi pada wanita dan penyebab paling sering adalah batu empedu (54,1%). Pada 29,8 % pasien penyakit ganas primer atau sekunder adalah penyebab penyumbatan pada aliran empedu dan jaundice berikutnya.7D. ETIOLOGI

Penyebab obstruksi sistem bilier bisa jinak dan ganas. Obstruksi bilier ganas umumnya disebabkan karsinoma pankreas, cholangiocarcinoma, atau metastasis penyakit. Penyebab lainnya adalah karsinoma kandung empedu, hepatocellular karsinoma, limfoma, dan advanced cancer gaster atau duodenum.8 Penyebab paling sering ikterus obstruktif pada keganasan adalah kanker pankreas (11,5 %).7Obstruksi bilier jinak sering disebabkan oleh adanya batu dalam kandung empedu maupun batu yang bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu sekunder dan dapat menimbulkan peradangan pada kandung empedu.8E. PATOFISIOLOGI

Empedu yang disekresikan terus menerus oleh hepar masuk kedalam duktus biliaris yang kecil dalam hepar. Duktus biliaris yang kecil bersatu dan membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hepar sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu menjadi duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus menjadi duktus kholedokus yang akan bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula vateri yang bermuara di duodenum. Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebabkan warna kuning sampai kehijauan pada jaringan yang disebut ikterus dan ini merupakan tanda penting dari penyakit hati, saluran empedu dan penyakit darah. Mekanisme terjadinya ikterus adalah menyangkut pengertian pembentukan, transfort, metabolisme dan eksresi bilirubin.2,5Terdapat 4 mekanisme dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi yaitu pembentukan bilirubin yang berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati, gangguan konyugasi bilirubin dan pengurangan ekskresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional/mekanik.5Penyebab ikterus kholestatik bisa intrahepatik atau ekstrahepatik. Penyebab intra hepatik adalah inflamasi, batu, tumor, kelainan kongenital duktus biliaris. Kerusakan dari sel paremkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam bilirubin dalam hati akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan kedalam duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan regurgitasi. Jadi akan terlihat peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin tidak terkonyugasi dalam serum. Penyumbutan duktus biliaris yang kecil intrahepatal sudah cukup menyebabkan ikterus. Kadang-kadang kholestasis intrahepatal disertai dengan obstruksi mekanis didaerah ekstra hepatal. Obstruksi mekanik dari aliran empedu intra hapatal yang disebabkan oleh batu/hepatolith biasanya menyebabkan fokal kholestasis, keadaan ini biasanya tidak terjadi hiperbilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik. Kholangitis supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini biasanya yang menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat mengenai vena porta akan menyebabkan invasi kedinding kandung empedu dan traktus biliaris.2,5Pada intrahepatik kholestasis biasanya terjadi kombinasi antara kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme (kholestasis dan hepatitis). Ekstrahepatik kholestatik disebabkan gangguan aliran empedu kedalam usus halus sehingga akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam darah. Penyebab yang paling sering dari ekstrahepatik kholestatik adalah batu di duktus kholedokhus dan duktus sistikus, tumor duktus kholedekus, kista duktus kholedokus, tumor kaput pankreas, sklerosing kholangitis.2,5F. DIAGNOSIS

Dalam menentukan diagnosis ikterus kolestasis dilakukan pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran saluran empedu dan dapat menunjukan letak dari sumbatan tersebut. Pemeriksaan imaging untuk menentukan penyakit penyebab kolestasis yang sering digunakan adalah Ultrasonografi (US), Computerized Tomografi (CT scan), Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP), Percutaneus Transhepatic Cholangiography (PTC) yang diteruskan dengan PTBD (Percutaneus Transhepatic Biliary Drainase) sebagai terapi paliatif pilihan.2G. PENATALAKSANAAN

Dalam terapi obstruksi sistem bilier tergantung pada penyebab dari obstruksinya apakah memerlukan tindakan operasi atau hanya medikamentosa saja. Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan obstruksi biliaris bertujuan untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor. Dapat pula upaya untuk menghilangkan sumbatan dengan tindakan endoskopi baik melalui papila vater atau dengan laparoskopi. Pada kasus emergensi atau persiapan preoperative pada kasus keganasan, tindakan dekompresi sangat diperlukan dan dalam hal ini PTBD (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainase) dapat dipertimbangkan. 1. Definisi PTBD

Percutaneous drainase bilier transheptic (PTBD) adalah metode yang efektif untuk terapi primer maupun paliatif pada saluran empedu yang mengalami penyumbatan atau kerusakan dan menghambat drainase empedu normal.8,9.10PTBD merupakan metode dekompresi sistem bilier yang diterapkan sebagai pengobatan paliatif pada pasien obstruksi sistema bilier ganas, tetapi juga berpotensi sebagai pengobatan kuratif pada pasien obstruksi sistema bilier jinak.11PTBD merupakan prosedur terapeutik berupa kanulasi steril pada radikel bilier perifer setelah pungsi perkutan dengan manipulasi wire dan kateter yang dipandu dengan pencitraan, kemudian dilakukan pemasangan tube atau stent untuk drainase external atau internal.82. Indikasi PTBDPercutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) telah menjadi teknik yang aman dan efektif. Teknik ini telah dilakukan untuk dekompresi obstruksi traktus biliaris dan mengurangi nyeri jaundice dan gatal serta dapat digunakan dalam penatalaksanaan cholangitis. PTBD juga digunakan untuk menangani penyakit bilier benigna. Adapun indikasi dilakukan PTBD yaitu obstruksi dari ductus biliaris sehingga dapat diketahui tingkat berat dan penyebab obstruksi, sebagai bentuk persiapan preoperatif yang dapat membantu operator mengetahui permasalahan duktus biliaris, trauma pada duktus biliaris dan sebagai jalan untuk pemasangan internal stent pada penderita dengan infeksi duktus biliaris (Cholangitis).9,123. Tehnik dan Prosedur Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) merupakan metode yang efektif untuk terapi primer maupun paliatif pada kelainan sistema bilier yang ditunjukkan dengan biliary cholangiography yang dilakukan sebelumnya terutama setelah penerapan B-mode ultrasonografi dengan real-time virtual sonography. Real-time sonografi virtual (RVS) adalah sistem dukungan pencitraan diagnostik yang dapat melakukan sinkronisasi dengan B-mode gambar USG dalam hubungannya dengan rekonstruksi multiplanar dua dimensi (MPR) dengan menggunakan sistem navigasi magnetik. Tetapi aplikasi ini masih jarang dilakukan untuk procedur PTBD.10Setelah melakukan pemeriksaan rutin darah, profilaksis antibiotik, premedikasi analgesik atau sedative, precautions steril, dan informed consent, kemudian dilakukan cholangiografi transhepatik menggunakan jarum halus diagnostik konvensional 21G. Jarum halus tersebut dilengkapi dengan panduan ultrasonografi menuju duktus biliaris kiri atau kanan yang mengalami dilatasi lewat parenkim liver. Pada semua prosedur, pasien diletakkan dalam posisi supine. Rute intercostal midaxillary dipilih untuk dekompresi dengan penyisipan jarum halus pada daerah kanan dan epigastrium ke dalam duktus biliaris. Setelah dilakukan pungsi pada duktus, radicle dari biliaris perifer diperjelas dengan injeksi 5mL kontras yang non-ionik, osmolaritas rendah, yang diencerkan. Setelah opasifikasi dari duktus biliaris, guidewire dengan panjang 60 cm, 0,018 inch dimasukkan lewat lumen dari jarum halus untuk akses menuju duktus biliaris yang telah dilakukan pungsi.8,12

Guidewire kemudian dimasukkan ke dalam hilum liver dan ke common bile duct. Jarum kemudian dilepas dan kateter triaxial set dimasukkan di atas guidewire. Setelah inner stylet dilepaskan, jarum berukuran 0,018 inch digantikan dengan guidewire hidrofilik dengan ujung J ukuran 0,035. Pada awalnya dilakukan rekanalisasi obstruksi duktus biliaris dengan guidewire yang dikombinasikan dengan berbagai macam kateter. Ketika rekanalisasi berhasil, kateter bilier yang didesain khusus dengan ujung cincin dan banyak lubang, dimasukkan di atas guidewire untuk mencapai drainase bilier internal -external. Jika usaha pertama untuk melakukan rekanalisasi segmen yang mengalami obstruksi tidak berhasil, digunakan kateter untuk drainase eksternal. Setelah mengeluarkan kurang lebih 20 mL cairan empedu, dilakukan pencitraan cholangiography dengan menyuntikkan 10 mL medium kontras non-ionik untuk memvisualisasikan bagian yang mengalami obstruksi serta memastikan posisi dari kateter.8,12Drainase eksternal kemudian diubah menjadi drainase internal-external dalam jangka waktu 5 hari setelah dekompresi duktus biliaris dan pengurangan edema. Kateter yang digunakan untuk drainase berukuran 8,5F. Kurang lebih 10 hari setelah PTBD, semua struktur ganas yang tidak dapat dilakukan operasi dilebarkan dengan menggunakan stent metal yang dapat dikembangkan dengan menggunakan balon kateter dengan ukuran yang sesuai (6 10 mm). Setelah drainase internal adekuat, seluruh katater dilepas sekitar 2 sampai 6 bulan setelah PTBD apabila terdapat perbaikan striktur setelah dilakukan cholangiogram.3Dalam hal meningkatkan visualisasi kateter drainase dan mengevaluasi tingkat dan derajat obstruktif empedu selama PTBD, intra-biliary contrast enhanced ultrasound (IB-CEUs) dapat diandalkan dan mungkin menjadi pengganti potensial fluoroscopy cholangiografi (FC) pada prosedur PTBD. Ultrasound konvensional tidak bisa sepenuhnya menampilkan kateter drainase dan mengevaluasi saluran empedu karena terbatasnya resolusi kontras. Oleh karena itu, cholangiography fluoroscopic (FC) biasanya dilakukan setelah prosedur PTBD yang dipandu ultrasound untuk menentukan posisi kateter drainase dan mengevaluasi tingkat dan derajat obstruksi bilier.134. KomplikasiTingkat keberhasilan PTBD telah dilaporkan pada 90 % atau lebih, dan rata-rata terjadinya komplikasi yang telah dilaporkan sebesar 3% atau kurang. Namun, ketikaditerapkan pada pasien dengan kondisi khusus (misalnya, saluran empedu yang tidak dilatasi, pasien setelah reseksi hepar lobus kiri, pasien pasca transplantasi hepar ), PTBD memiliki potensi kesulitan teknis.9,12,14,15Berbagai teknik telah dikembangkan sebagai terapi drainase bilier seperti drainase bilier secara endoskopi retrograde (endoscopic retrograde biliary drainage/ERBD) dan drainase bilier perkutaneus transhepatik (percutaneous transhepatic biliary drainage/PTBD).5 Angka mortalitas terkait dengan prosedur sekitar 2 % dan mortalitas 30 hari setelah tindakan sekitar 13 %.8Secara keseluruhan frekuensi kejadian infeksi pada ERBD dibandingkan PTBD adalah 48% vs 9%. Komplikasi terbanyak adalah kolangitis yang lebih sering terjadi secara signifikan pada kelompok ERBD. Komplikasi lain yang ditemukan adalah kolesistitis akut (ERBD), pankreatitis akut (ERBD), perforasi bilier dan duodenum (ERBD), serta hemobilia pada kelompok PTBD. Tingginya angka komplikasi infeksi pada kelompok ERBD menyebabkan pemanjangan lama perawatan pada mereka dalam kelompok tersebut.16BAB III

PEMBAHASAN

Kolestasis adalah terganggunya aliran empedu bahkan sampai berhentinya aliran empedu tersebut. Secara klinis dapat diketahui dengan adanya ikterus. Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran empedu cukup banyak sehingga sering menyebabkan kesukaran dalam diagnosa. Sedangkan kepastian diagnosa adalah penting sekali karena berhubungan dengan pengobatan yang berbeda, apakah memerlukan tindakan operasi atau hanya medikamentosa. Banyaknya pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penderita ikterus belum tentu dapat menentukan diagnosa yang tepat. Oleh karena itu diperlukan algoritme pemeriksaan yang sistematik dan terarah dalam rangka penentuan diagnosis serta terapi yang tepat pada pasien obstruksi sistem bilier.11 PTBD secara tehnik sama dengan Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC) hanya disini kateter masuk sampai melampaui obstruksi dan bisa sampai duodenum, lebih ke arah terapi, karena flow dan cairan empedu masuk kedalam side hole dari kateter. PTC merupakan sarana diagnosis invasif untuk membedakan ikterus obstruktif ekstra dan intrahepatik serta menentukan lokasi sumbatan. Gambaran saluran empedu yang diperoleh PTC tidak hanya memberikan informasi mengenai saluran empedu tetapi juga mempermudah menduga penyebabnya, sehingga dapat menjadi pedoman bagi ahli bedah dalam perencanaan operasinya.3,9Terapi drainase bilier melalui endoskopik dan perkutaneus telah diakui sebagai alternatif terapi yang efektif dan relatif non-invasif dibandingkan dengan pembedahan paliatif dalam penanganan ikterus obstruktif.14,15 Tetapi pada tindakan terapi perkutaneus tubuh mendapat dosis radiasi yang cukup tinggi bila dipandu oleh fluoroskopi. Organ yang menerima jumlah dosis radiasi yang cukup besar baik pada perempuan maupun laki-laki adalah tulang belakang (lumbal), ginjal dan kelenjar adrenal.17Panduan untuk PTBD secara umum di lakukan dengan menggunakan fluoroskopi (live x-ray), jarum dipandu ke dalam saluran empedu, di mana agen kontras disuntikkan untuk memungkinkan visualisasi pada monitor. Sebuah kateter ditempatkan ke dalam saluran empedu untuk memungkinkan empedu mengalir keluar ke dalam kantong di luar tubuh. Untuk mencegah kesulitan pengeringan lebih lanjut, stent dapat ditempatkan dalam saluran empedu yang tersumbat agar terus terbuka dan memungkinkan empedu mengalir bebas. PTBD dengan stenting merupakan metode yang aman dan efektif dalam memberikan pengobatan paliatif untuk pasien dengan obstruksi bilier serta dapat meningkatkan kualitas hidup.8 Hingga saat ini, berbagai teknik telah dikembangkan sebagai terapi drainase bilier seperti drainase bilier secara endoskopi retrograde (endoscopic retrograde biliary drainage/ERBD), drainase bilier perkutaneus transhepatik (percutaneous transhepatic biliary drainage/PTBD) dengan panduan ultrasonografi, maupun pemasangan stent bilier internal melalui jalur PTBD.11,12Drainase bilier persiapan preoperatif pada pasien Hilar Cholangiocarcinoma (HC) juga disarankan oleh banyak ahli sebelum terapi definitif yang bertujuan untuk menurunkan risiko morbiditas dan mortalitas pada pasien.1 Secara umum banyak ahli memiliki persepsi bahwa terapi drainase perkutaneus transhepatik memiliki risiko morbiditas yang lebih tinggi daripada drainase endoskopik. Selain itu, terdapat pula sugesti bahwa drainase transhepatik juga dapat menyebabkan angka mortalitas yang lebih tinggi daripada drainase endoskopik.6Penelitian yang membandingkan antara pemasangan stent bilier perendoskopik dan perkutaneus transhepatik masih relatif jarang, tetapi sesungguhnya kedua teknik pemasangan stent bilier tersebut masih memiliki risiko kolangitis dan berbagai komplikasi lainnya dibandingkan hanya terapi drainase perkutaneus saja.14 Oleh karena itu, drainase perkutaneus, walaupun bukan merupakan solusi definitif terhadap ikterus obstruktif akibat keganasan, masih memiliki peranan terhadap pasien dalam kondisi tidak stabil dan yang memerlukan tindakan dekompresi bilier emergensi.6Pasien yang cenderung memiliki morbiditas dan mortalitas tingkat tinggi dapat diprediksi sebelum dilakukan PTBD misalnya pada cholangiocarcinoma, lesi di distal CBD, bilirubin tinggi, urea dan jumlah sel darah putih tinggi serta kholangitis biasanya cenderung mengalami kegagalan pemasangan stent.8Tingkat keberhasilan yang lebih tinggi didapati pada kelompok yang dilakukan drainase transhepatik dibandingkan terapi perendoskopik.15.18 Pada penelitian-penelitian lain yang dilakukan sebelum tahun 2000 memberikan hasil yang sebaliknya, dimana drainase transhepatik perkutaneus memberi angka keberhasilan yang relatif lebih rendah. Hal ini mungkin berkaitan dengan penggunaan self-expanding metal stent (SMES) pada terapi drainase transhepatik menggunakan stent yang digunakan pada jurnal-jurnal terbaru.6Strategi terapi paliatif termasuk EBD dan PTBD yang dilakukan di institusinya memiliki sedikit komplikasi dan aman serta efektif untuk meningkatkan ekskresi empedu. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara efektivitas EBD dan PTBD, walaupun beberapa literatur yang lain mengindikasikan bahwa PTBD bisa jadi lebih superior dibandingkan EBD.19Dengan membandingkan output pasien dari masing-masing prosedur, didapati tingkat kesuksesan paliatif inisial terhadap kolestasis lebih tinggi pada kelompok PTBD (93,9%) ataupun PTBDS (97,1%), dibandingkan EBD yang hanya memberikan angka 79,4% (p = 0,03). Rerata dari durasi patensi drainase paling lama dimiliki oleh grup PTBDS, diikuti oleh EBD dan PTBD. Jenis tindakan ini sangat mempengaruhi lama patensi, namun jenis stent maupun ukuran stent ternyata tidak memberikan pengaruh terhadap patensi.14Walaupun PTBD menunjukkan tingkat kesuksesan inisial yang tinggi, laju infeksi yang rendah, namun kualitas hidup pasien dengan selang PTBD tidak sebaik pasien dengan EBD atau PTBDS. Selain itu, tingkat patensi kumulatif PTBD adalah yang paling singkat dibandingkan EBD maupun PTBDS, terutama pada Bismuth tipe III dan IV. PTBDS memberikan durasi patensi yang terbaik pada keseluruhan pasien, sehingga pemasangan stent melalui jalur PTBD direkomendasikan setelah tindakan PTBD.14Pola obstruksi bilier seperti kategori Bismuth perlu dipertimbangkan sebelum memilih metode drainase optimal pada pasien ikterus akibat HC yang tidak resektabel. Walaupun PTBD memberikan tingkat kesuksesan yang tinggi, ia merekomendasikan EBD sebagai terapi drainase lini pertama pada pasien HC Bismuth II atau III, dengan pertimbangan efikasinya yang cukup baik serta tindakannya yang relatif tidak invasif. Namun demikian, pemasangan stent melalui jalur PTBD adalah opsi terbaik untuk HC Bismuth tipe IV.14 Penelitian retrospektif multisenter tentang penggunaan stent pada EBD dan PTBD terhadap 85 pasien HC lanjut (Bismuth III atau IV) yang tidak mendapatkan operasi, kemoterapi, maupun radioterapi juga dilakukan untuk membandingkan luaran klinis dari dekompresi bilier secara endoskopik (EBD) dengan perkutaneus(PTBDS) menggunakan self-expandable metallic stents (SEMS).15Perbaikan kolestasis didapatkan pada sekitar 84,7% pasien dimana tingkat kesuksesan pada PTBDS secara signifikan lebih tinggi dibandingkan EBD. Tingkat komplikasi berkaitan prosedur secara keseluruhan adalah 30,6%, yang tidak berbeda bermakna antara kedua jenis prosedur. Komplikasi ini meliputi kolangitis (25,9%), perdarahan (2,4%), pankreatitis akut (2,4%), dan mortalitas terkait prosedur (1,2%). Lama perawatan di rumah sakit pada kelompok EBD secara signifikan lebih singkat dibandingkan PTBDS (16,1 vs 29,9 hari, p = 0,19). Pada follow-up jangka panjang, didapatkan durasi patensi stent yang lebih panjang pada PTBDS dibandingkan EBD walaupun perbedaan ini tidak signifikan (durasi median 11 bulan vs 9,8 bulan; p = 0,286).15Terapi PTBD dengan SEMS perlu dipertimbangkan sebagai intervensi awal pada HC stadium lanjut, karena PTBDS memberikan tingkat kesuksesan inisial yang tinggi dan laju komplikasi prosedur, seperti kolangitis yang rendah, meskipun PTBDS memang kurang nyaman dibandingkan EBD dan membutuhkan perawatan rumah sakit yang lebih panjang.15Komplikasi kolangitis terkait prosedur terjadi lebih sering pada EBD ataupun PTBDS dibandingkan dengan PTBD, walaupun hal ini biasanya dapat dikontrol dengan antibiotika. Tidak ada perbedaan yang bermakna pada komplikasi lainnya seperti perdarahan, pankreatitis, serta mortalitas terkait prosedur. Perbandingan tingkat kesuksesan, patensi, dan komplikasi prosedur pada setiap golongan Bismuth dan kesuksesan awal terapi dengan EBD, PTBD, maupun PTBDS adalah setara untuk Bismuth tipe II, namun EBD lebih rendah pada Bismuth tipe III ataupun IV. Durasi patensi EBD setara dengan PTBDS pada Bismuth tipe II dan III, namun tidak sebaik PTBDS pada Bismuth tipe IV. Sedangkan kolangitis terkait prosedur terjadi lebih sering setelah EBD atau PTBDS dibandingkan PTBD pada Bismuth tipe III dan IV.14Berbagai cara telah dilakukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi. Banyak ahli radiologi intervensi menggunakan tehnik standar double-wall puncture, di mana jarum mungkin melintasi saluran atau pembuluh darah, bahkan ketika target saluran berhasil ditusuk. Untuk mengurangi risiko komplikasi hemoragik terkait dengan tusukan double-wall puncture, telah dilakukan penelitian baru dengan single-wall inancia. Teknik baru ini merupakan metode tusukan duktal yang bisa cukup diharapkan untuk mengurangi risiko yang tidak diinginkan terhadap tusukan pembuluh darah.21BAB V

KESIMPULAN

Dari beberapa studi yang membandingkan antara berbagai terapi drainase bilier, baik melalui EBD, PTBD, maupun penggunaan stent pada PTBD (PTBDS), masih terdapat banyak kontroversi mengenai efektivitas dan keamanan terapi. Namun demikian, secara garis besar, kedua modalitas utama terapi (EBD vs PTBD) memberikan hasil yang baik sebagai terapi drainase bilier. Pemilihan harus disesuaikan dengan kondisi pasien (seperti status performa, klasifikasi Bismuth, resektabel ataupun tidak resektabel), serta ketersediaan alat, teknologi, dan fasilitas yang mendukung.Pada beberapa penelitian PTBD dikatakan dapat memberikan tingkat kesuksesan yang baik dengan kemungkinan infeksi paska tindakan seperti kolangitis yang inancia lebih kecil. Namun demikian, pemasangan PTBD yang berkepanjangan akan menurunkan kualitas hidup karena tidak nyaman bagi pasien. Pada pasien inancialve, PTBD dapat digunakan sebagai terapi drainase bilier sementara. Penemuan teknologi SEMS memberikan pilihan baru yang lebih baik sebagai terapi drainase bilier baik temporer maupun paliatif karena memberikan tingkat kesuksesan yang lebih tinggi, patensi yang lebih lama, dan bila dikombinasikan dengan PTBD sebagai teknik pemasangannya, akan memberikan tingkat keberhasilan inisial yang sangat tinggi dengan kemungkinan infeksi yang lebih rendah dibandingkan EBD, tentunya dengan pertimbangan kondisi finansial pasien.DAFTAR PUSTAKA

1. Ciesielczyk B, Murawa D. The results of palliative percutaneous drainage of biliary ducts. Rep Pract Oncol Radiother. 2004; 9: 69-72

2. Bonheur JL. Biliary Obstruction. Available from http://emedicine.medscape.com. Last update: Jan 05, 2013. (Accesed on May 01, 2014).3. Kim ES, Lee BJ, Won JY, Choi JY, Lee DK. Percutaneus transhepatic biliary drainase may serve as a succesfull rescue procedure in failed cases of endoscopic therapy for a post-living donor liver transplantation biliary stricture. JGIE. 2009; 69(1): 38-46

4. Duman L, Bykyavuz BI, Akcam M, Koroglu M, Tepeli H. Percutaneus management of bile-plug syndrome: a case report. JPEDSURG. 2011; 46: E37-E41

5. Lefkowitch JH. Anatomy and Function. In: Dooley JS, Sherlocks Diseases of The Liver and Biliary System. 2011. 12th ed. Blackwell Publishing Ltd, p: 1-18 6. Lachman N, Pawlina W. The liver and Biliary Apparatus : Basic Structural Anatomy and Variations. Mayo clinic. 2010: 3-167. Gracanin AG, Kujundzic M, Petrovecki M, Romic Z, Rahelic D. Etiology and epidemiology of obstructive jaundice in Continental Croatia. Coll Antropol. 2013; 37(1): 131-38. Tapping CR, Byass OR, Cast JEI. Percutaneus transhepatic biliary drainase (PTBD) with or without stenting-complications, re-stent rate and a new risk stratification score. Eur Radiol. 2011; 21: 1948-559. Saad WEA, Wallace MJ, Wojak JC, Kundu S, Cardella JF. Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Transhepatic Cholangiography, Biliary Drainage, and Percutaneous Cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol. 2010; 21: 789-95

10. Miyazaki M, Shibuya K, Tokue H, Tsushima Y. Percutaneus transhepatic biliary drainase assisted by real-time virtual sonography: a retrospective study. Gastroenterology. 2013; 13(127): 1-511. Garcarek J, Kurcz J, Guzinski M, Janczak D, Sasiadek M. Ten Years Single Center Experience in Percutaneous Transhepatic Decompression of Biliary Tree in Patients with Malignant Obstructive Jaundice. Adv Clin Exp Med. 2012; 21(4): 621-3212. Rana Atif. PTBD. Available from http://emedicine.medscape.com. Last update: Feb 20, 2013. (Accesed on March 17, 2014).

13. Er-jiao Xu, Rong-qin Zheng, Zhong-zhen Su, Kai Li, Jie Ren, Huan-yi Guo. Intra-biliary contrast-enhanced ultrasound for evaluating biliary obstruction during percutaneous transhepatic biliary drainage: A preliminary study. EJRAD.2012; 81: 3846-50

14. Lee SH, Park JK, Yoon WJ, et al. Optimal Biliary Drainage for Inoperable Klatskins Tumor Based on Bismuth Type. World J Gastroenterol 2007; 13(29): 3948-55.15. Paik WH, Park YS, Hwang JH, et al. Palliative Treatment with Self-Expandable Metallic Stents in Patients with Advanced Type III or IV Hilar Cholangiocarcinoma: A Percutaneous Versus endoscopic Approach. Gastrointest Endosc 2009; 69: 55-62.16. Kloek JJ, Gaag NA, Aziz Y, et al. Endoscopic and Percutaneous Preoperative Biliary Drainage in Patients with Suspected Hilar Cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2010; 14: 119-25

17. Karavasilis E, Dimitriadis A, Gonis H, Pappas P, Georgiou E, Yakoumakis E. Effective dose in percutaneous transhepatic biliary drainage examination using PCXMC2.0 and MCNP5 Monte Carlo codes. EJMP. 2013: 1-518. Pinol V, Castells A, Bordas JM, et al. Percutaneous self expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprosthesesfor treating malignant biliary obstruction: randomized clinical trial. Radiology. 2002; 225: 27-3419. Weber A, Landrock S, Schneider J, et al. Long-term Outcome and Prognostic Factors of Patients with Hilar Cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13(9): 1422-2620. Lee SH, Hahn ST, Hanhn HJ, Cho KJ. Single-Wall Puncture: A New Technique for Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage. AJR. 2003;181: 717-9.LAMPIRANA

B

C

D

E

F

Gambar 1. Anatomi Hepar. A) Hepar dan sistema bilier. B) Anterior view. C) Inferior view. D) Posterior view. (Lefkowitch, 2011)E dan F) Segmen hepar ( Lachman, 2010) Gambar 2. Anatomi sistema bilier (Lachman 2010)

Gambar 3. Patofisiologi obstruksi sistema bilier (Lefkowitch, 2011)

Gambar 4. Algoritme managemen obstructive jaundice malignant (Garcarek, 2012)A

B

C Gambar 5. Percutaneous Transhepatic Biliary Drainase (PTBD). A) Drainage internalB dan C) Drainage internal-eksternal.

A

B

C

Gambar 6. PTBD dengan Stenting. A) Striktur berat pada carcinoma pancreas. B) Terpasang stent nitinol self-expandable. C) Kombinasi stenting bilier.A

B

Gambar 7. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) pada pasien hilar cholangiocarcinoma (Bismuth IV). Gambar 8. PTBD vs ERCP. A) ERCP B) PTBD C) 3D-CT post operasi fibrosis strikturD) Kesuksesan PTBD dengan insersi kateter ke ductus anterior inferior

20