BAB IPENDAHULUAN

1. Latar BelakangPterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat

degeneratif dan invasif. Pterygium berasal dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang berarti “wing” atau sayap. Kelainan ini berupa pertumbuhan segitiga horizontal dari jaringan abnormal yang invasif ke kornea dari region chantus pada konjungtiva bulbi. Pterygium berpotensi menjadi penyebab kebutaan pada pertumbuhan pterygium yang lanjut, sehingga memerlukan tindakan pembedahan untuk memperbaiki penglihatan.

Insiden pterygium tersebar diseluruh dunia, tetapi lebih sering didaerah panas dan kering. Prevalensi juga tinggi di daerah yang berdebu dan kering. Prevalensi di daerah ekuator kira-kira 22% dan kurang dari 2% di daerah lintang diatas 40o. Frekuensi pterygium yang berhubungan dengan faktor resiko 44 kali lebih banyak pada pekerja yang bermukim di daerah tropis (dibawah lintang 30o), 11 kali lebih banyak pada pekerja yang berhubungan dengan daerah berpasir, 9 kali lebih banyak pada pasien dengan riwayat tanpa kacamata atau sunglasses. Insidensi pterygium di Indonesia yang terletak di garis ekuator ialah 13,1%. Diduga bahwa paparan ultraviolet merupakan salah satu faktor resiko terjadinya pterygium.

Masalah klinis yang menjadi tantangan adalah tingginya frekuensi pterygium rekuren dan pertumbuhan yang agresif pada pterygium rekuren. Selain itu, pterygium menimbulkan keluhan kosmetik dan berpotensi mengganggu penglihatan pada stadium lanjut yang memerlukan tindakan operasi untuk perbaikan penglihatan.Dry eye syndrome atau sindrom mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan mata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air mata. Angka kejadian sindrom mata kering ini lebih banyak pada wanita dan cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, foto sensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra.Pada kebanyakan pasien, ciri-ciri yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan mata adalah tampilan mata yang terkesan normal. Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah terputus atau tidak adanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mucus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemis.Mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insidensinya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensi sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanik dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasius. Oleh sebab itu, penting untuk mempelajari dry eye syndrome atau sindrom mata kering ini karena penyakit ini sering ditemukan di masyarakat.Katarak merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyakit ini dapat menyebabkan kebutaan. Pada tahun 1997, WHO memperkirakan terdapat 38 juta orang buta di dunia dan setengahnya disebabkan oleh katarak. Katarak yang berhubungan dengan usia menyebabkan kira-kira 48% kebutaan di dunia, yaitu sekitar 18 juta orang. Sekitar 85% dari penderita katarak adalah orang lanjut usia (senile). Prevalensi katarak senilis meningkat sesuai usia. Di Indonesia, pada tahun 2000 diperkirakan jumlah penduduk usia lanjut sebanyak 15.3 juta jiwa dan 22% diantaranya menjalani operasi katarak dibawah usia 55 tahun. Besarnya jumlah penderita katarak di Indonesia saat ini berbanding lurus dengan jumlah penduduk usia lanjut dan masalah gizi masyarakat.Katarak merupakan kekeruhan yang timbul pada lensa, dimana pada keadaan normal transparan. Kata katarak berasal dari bahasa Yunani, katarraktes yang berarti air terjun karena dulu dianggap bahwa katarak adalah cairan beku atau kental dari o

tak yang mengalir di depan lensa.Penderita katarak akan merasakan berbagai gejala seperti melihat hanya nuansa abu-abu, gangguan penglihatan, penglihatan kabur, distorsi, silau, diplopia, dan perubahan persepsi warna dan gejala-gejala tersebut akan bervariasi sesuai dengan jenis spesifik dari katarak.Pseudofakia merupakan suatu kondisi dimana lensa alami atau asli dari mata diganti dengan lensa buatan. Istilah ini biasanya digunakan pada pasien katarak yang menjalani tindakan pembedahan dengan pengangkatan lensa dan menggantinya dengan lensa intraokuler buatan. Karena katarak merupakan penyakit yang sering ditemui dimasyarakat, oleh karena itu, penting untuk mengetahui tentang kondisi pseudofakia ini, yang mencakup apa saja komplikasi serta hal-hal yang harus dievaluasi pada pasien dengan kondisi ini.Penyakit-penyakit serta keadaan yang telah diuraikan diatas sangat sering terjadi, khususnya pada masyarakat Indonesia. Oleh karena itu perlu untuk mengetahui lebih dalam lagi mengenai penyakit-penyakit tersebut, terutama yang berkaitan dengan kompetensi dokter umum di Indonesia.

2. TujuanAdapun tujuan dari pembuatan laporan kasus ini ialah untuk mengetahui pr

osedur anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan penegakan diagnosis pada kasus pterygium, dry eye syndrome, katarak senilis imatur, pseudofakia, serta untuk mengkaji ketepatan penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan pada kasus ini.

BAB IILAPORAN KASUS

A. AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, tanggal 6 Mar

et 2012 di Poliklinik Mata Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda pukul 09.30 WITA.

B. Identitas PasienNama : Tn. Achmad FadilUmur : 68 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku : BanjarPekerjaan : Pensiunan PNSAlamat : Jl. Belimbing IV No. 39 RT 08Status Marital : Menikah

C. Keluhan UtamaGatal pada mata kiri

D. Riwayat Penyakit SekarangPasien merasakan gatal-gatal pada mata kirinya sejak 1 minggu yang lalu. Gatal-gatal yang dirasakan bersifat hilang timbul, dan paling sering muncul pada malam hari. Pasien mengatakan bahwa ia melihat seperti ada daging tumbuh pada kedua bola matanya pada saat pasien sedang bercermin. Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa ada yang mengganjal pada mata sebelah kirinya, dan ada rasa seperti berpasi

r. Beberapa minggu lalu pasien mengatakan mata kirinya sempat merah, namun hilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini mata kirinya sering berair, dan sering keluar kotoran mata.Selain itu, pasien juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya menjadi kabur. Penurunan penglihatan mata kirinya tersebut sudah terjadi sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien mengatakan penglihatan mata kirinya tersebut turun secara perlahan-lahan, tidak mendadak. Tetapi pasien tidak ada melihat bayangan putih atau bayangan seperti pelangi mata kirinya tersebut. Sebelumnya beberapa tahun yang lalu pasien masih bisa melihat benda dari jarak yang cukup jauh, namun sekarang untuk melihat benda dari jarak yang cukup dekat saja sudah agak sulit.Pasien tidak memiliki keluhan pada mata kanannya. Namun, menurut informasi yang diperoleh dari pasien, pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kanannya, yaitu pada tanggal 23 Juni 2010, kataraknya diambil dan dipasang lensa buatan. Sebelumnya, pasien mengalami kabur pada mata kanannya, dan di diagnosis oleh dokter bahwa ia menderita katarak. Selanjutnya pasien menjalani operasi katarak pada mata kanannya, dan setelah itu penglihatan mata kanannya membaik. Tetapi, sekarang ia mengeluhkan hal yang sama di mata kirinya seperti pada mata kanannya dulu, yaitu penurunan penglihatan.Riwayat trauma pada mata disangkal oleh pasien. Karena keluhannya tersebut, pasien beberapa kali meneteskan obat tetes mata (Insto) terutama pada mata kirinya setiap pagi, namun karena tidak ada perubahan pasien memutuskan untuk berobat ke poli mata.

E. Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kirinya pada tanggal 23 Juni 2010• Riwayat diabetes melllitus disangkal oleh pasien• Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien• Riwayat trauma pada mata disangkal oleh pasien• Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap bahan atau makanan tertentu

F. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

G. Riwayat PekerjaanPasien merupakan pensiunan PNS yang sudah tidak bekerja lagi.

H. Pemeriksaan FisikH.1 Status GeneralisKeadaan umum : Sakit sedangKesadaran : KomposmentisTanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 84 kali/menitPernafasan : 20 kali/menitSuhu : 36,7oC

Kepala & leher : dalam batas normal (mata � lihat status oftalmologi)Thoraks : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas : dalam batas normal

H.2 Status OftalmologiVisus okuli dextra :• Tanpa pinhole : 6/20• Dengan pinhole : 6/9• Koreksi refraksi : S – 3,25, Add + 3,00, visus menjadi 6/9Visus okuli sinistra :• Tanpa pinhole : 6/60• Dengan pinhole : 6/40

• Koreksi refraksi : sulit dilakukan koreksiLapang pandang okuli dextra : menurunLapang pandang okuli sinistra : menurunGerakan bola mata okuli dextra : baik ke segala arahGerakan bola mata okuli sinistra : baik ke segala arah

H.3 Status lokalis mataNo Pemeriksaan Okuli Dextra Okuli Sinistra1 Palpebra superior

Edema Kelainan (-) Kelainan (-)Hiperemi Kelainan (-) Kelainan (-)Silia Kelainan (-) Kelainan (-)Sikatriks Kelainan (-) Kelainan (-)

2 Palpebra inferiorEdema Kelainan (-) Kelainan (-)Hiperemi Kelainan (-) Kelainan (-)Silia Kelainan (-) Kelainan (-)Sikatriks Kelainan (-) Kelainan (-)

3 KonjungtivaBulbi Hiperemis (+)

Bagian nasal konjungtiva bulbi terdapat membran berbentuk segitiga dengan puncak pada tepi limbus, 1,5 mm dari batas tepi limbus. Hiperemis (+)Bagian nasal konjungtiva bulbi terdapat membran berbentuk segitiga dengan puncak pada tepi limbus, 1,6 mm dari batas tepi limbus.

Tarsal Kelainan (-) Kelainan (-)4 Kornea

Kejernihan Jernih, ditutupi sedikit oleh membran berbentuk segitiga yang puncaknya berada pada 1,5 mm dari tepi limbus kearah kornea Jernih, ditutupi sedikit oleh membran berbentuk segitiga yang puncaknya berada pada 1,6 mm dari tepi limbus kearah kornea

Permukaan Cembung Cembung Infiltrat (-) (-)Uji sensibilitas Normal NormalPemeriksaan flouresensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5 Bilik Mata Depan Dalam Dangkal6 Iris Warna cokelat Warna cokelat7 Pupil

Bentuk Bulat reguler Bulat regulerDiameter 3 mm 3 mmRefleks Normal Normal

8 Lensa Jernih Keruh pada hampir seluruh lensa9 Vitreous humour Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi10 Retina Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi11 TIO (palpasi) Kesan normal Kesan normal12 Shadow test (+) (+)

I. Diagnosis KerjaBerdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, maka pasien ini di diagnosa sebagai : ODS Pterygium Grade II + OS Dry Eye Syndrome + OS Katarak Senil Imatur + OD Pseudofakia.

J. Usulan penatalaksanaanJ. 1 ODS Pterygium Grade II• Planning Diagnosiso Melakukan pemeriksaan histopatologi dari sampel jaringan pterygium pasien untuk menyingkirkan adanya tanda-tanda keganasan.o Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan sonde untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain

• Planning Terapeutiko Karena pada pasien ini pterygiumnya berada pada fase radang, maka dapat dilakukan pemberian obat tetes mata antiinflamasi golongan steroid : Natrium Diclofenac 0,1% ed 6 gtt 1.o Pada pasien ini, penatalaksanaan yang dibutuhkan pada dasarnya ialah pengobatan simptomatis saja. Meskipun pembedahan merupakan terapi definitif dari penyakit ini, tetapi tidak semua pterygium harus dibedah.• Planning MonitoringMemantau perkembangan dari pterygium yang dimiliki oleh pasien serta keluhan dari pasien, termasuk gangguan penglihatan pada pasien.• Planning EdukasiPada pasien ini, tidak ada indikasi untuk dilakukan pembedahan sesuai dengan kriteria yang telah dipaparkan diatas. Jadi yang dapat dilakukan terhadap pasien ini antara lain :o Edukasi untuk mengurangi paparan sinar matahari yang berlebihan dan menggunakan kacamata antiultraviolet untuk mencegah progresifitas pterygiumo Edukasi untuk kontrol lagi ke rumah sakit apabila keluhan pasti tidak berkurang dan tajam penglihatan pasien menuruno Rencana operasi pterygium jika pasien merasa sangat terganggu dengan adanya pterygium tersebut

J.2 OS Dry Eye Syndrome• Planning DiagnosisMerencanakan untuk melakukan pemeriksaan penunjang pada tahap yang lebih lanjut untuk semakin memastikan diagnosis pada pasien ini (seperti: tes schirmer, tear film break-up time, tes fernig mata, sitologi impresi, pemulasan flourescein, pemulasan bengal rose, pengujian kadar lizosim air mata, osmolalitas air mata, pengujian kadar lactoferin)

• Planning Terapeutiko Pemberian artificial tear (air mata buatan), contohnya :� Isotic Tearin ed 6x1 tetes/hari atau sesuai keperluan� Cendo Lyteers ed 6x1 tetes/ hari atau sesuai keperluan• Planning Monitoringo Memantau perkembangan penyakit pasien, apabila keluhan tersebut muncul kembali atau semakin berat, pasien diminta untuk memeriksakan dirinya kembali ke dokter.

• Planning Edukasio Mengurangi kontak mata dengan sinar matahario Menjaga higienitas mata, karena pada penderita dry eye sindrome ini rentan untuk terjadi infeksio Mengurangi kebiasaan menonton TV yang lama atau berada di depan komputer dalam jangka waktu lama yang bisa menyebabkan mata lelah sehingga memudahkan terjadinya dry eye syndrome berulang

J.3 OS Katarak Senil Imatur• Planning DiagnosisMelakukan pemeriksaan slit lamp pada okuli sinistra untuk melihat gambaran kekeruhan pada lensa yang lebih jelas• Planning TerapeutikPada kasus ini, tindakan yang perlu dilakukan adalah pembedahan ketika katarak telah matang. Namun jika pasien ingin di operasi, bisa dilakukan operasi dengan menggunakan teknik phacoemulsification. Teknik ini paling cocok diterapkan pada katarak senil stadium imatur. Selain itu juga bisa diberikan vitamin mata, seperti Neurovit E 1 dd 1 per oral.• Planning Monitoring

o Memantau pekembangan penyakit pasien berupa keluhan semakin kaburnya penglihatan dengan melakukan pemeriksaan visus lanjutan untuk melihat ada tidaknya kemunduran visus.o Memantau tingkat kekeruhan pada lensa dengan melakukan pemeriksaan fisik mata ulang beberapa waktu setelah pasien terakhir kontrolo Menanyakan keluhan subjektif pasien pada saat pasien datang untuk kontrol ulango Memeriksa ulang visus natural dan koreksi visus apabila pasien telah dioperasi dan dilakukan pengangkatan katarak, minimal 8 minggu setelah operasi• Planning Edukasio Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu lama terpapar sinar matahari, jika harus berada diluar rumah dalam jangka waktu lama, sebaiknya menggunakan topi atau kaca mata hitamo Jangan mengendarai motor sendirian, kalau bisa dibonceng, terutama pada malam hario Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan buah-buahan yang kaya akan antioksidano Memotivasi pasien untuk melakukan operasi pengangkatan katarak sebagai terapi definitif dari penyakit pasien tersebut

J.4 Pseudofakia• Planning Diagnostiko Memeriksa visus dengan koreksi astigmatisma, karena pada saat awal pemeriksaan pada pasien ini, belum dilakukan koreksi astigmatismanya, sehingga belum dapat dipastikan apakah penurunan visus pada mata kanan pasien juga disebabkan karena adanya astigmatisma atau tidako Memeriksa segmen posterior dengan menggunakan funduskopi untuk memeriksa apakah ada kelainan lain yang mengakibatkan visus pasien menurun• Planning TerapeutikMenyarankan pasien agar menggunakan kacamata dengan ukuran sesuai dengan koreksi refraksi yang telah dilakukan.• Planning MonitoringMemonitoring visus pasien dengan cara memeriksa ulang visus okuli dekstra pasien yang telah terpasang IOL (Intraokular Lense) untuk melihat ada tidaknya kemajuan atau kemunduran visus.• Planning EdukasiMemotivasi pasien untuk menggunakan kacamata

K. PrognosisDubia

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. PTERYGIUM1. DefinisiPterygium adalah penetrasi lapisan Bowman akibat pertumbuhan fibrovaskular yang berasal dari penebalan dan lipatan konjungtiva bulbi yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak dicelah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva dan sering meluas ke daerah pupil. Pterygium mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterygium akan berwarna merah. Menurut Hamurwono, pterigium merupakan kunjungtiva bulbi patologis yang menunjukkan penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea.

2. Faktor ResikoFaktor resiko yang mempengaruhi munculnya pterygium antara lain ialah :1. UsiaPrevalensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia, banyak ditemui pada usia dewasa tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak. Pterygium terbanyak pada usia dekade kedua dan ketiga.2. PekerjaanPertumbuhan pterygium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar ultraviolet. Sinar ultraviolet diabsorbsi oleh kornea dan konjungtiva yang kemudian akan mengakibatkan kerusakan sel dan proliferasi sel. Letak lintang, waktu diluar rumah, pengunaan kacamata dan topi juga meupakan faktor penting yang dapat meningkatkan resiko terjadinya pterygium.3. Tempat tinggalGambaran yang paling mencolok dari pterygium adalah distribusi geografisnya. Distribusi ini meliputi seluruh dunia, tapi banyak survei yang dilakukan setengah abad terakhir menunjukkan bahwa negara di kahtulistiwa memiliki angka kejadia pterygium yang lebih tinggi. Survei lain juga menyatakn bahwa orang yang menghabiskan 5 tahun pertama kehidupannya pada garis lintang kurang dari 300 memiliki resiko pterygium 36 kali lebih besar dibandingkan didaerah yang lebih selatan.4. Jenis kelaminTidak terdapat perbedaan resiko antara laki-laki dan perempuan.5. HerediterPterygium dipengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan.6. InfeksiHuman Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium.7. Faktor resiko lainnyaKelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok dan pasir merupakan salah satu faktor resiko terjadinya pterygium.

3. PatofisiologiKonjungtiva bulbi selalu berhubungan dengan dunia luar. Kontak dengan ultraviolet, debu, dan kekeringan mengakibatkan terjadinya penebalan pada pertumbuhan konjungtiva bulbi yang menjalar ke kornea. Pterygium ini biasanya bilateral karena kedua mata mempunyai kemungkinan ya ng sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu, dan kekeringan. Semua kotoran pada konjungtiva akan menuju ke bagian nasal, kemudian melalui pungtum lakrimalis dialirkan ke meatus nasi inferior.Daerah nasal konjungtiva juga relatif mendapat sinar ultraviolet yang lebih banyak dibandingkan dengan bagian konjungtiva yang lain karena disamping kontak langsung, bagian nasal konjungtiva juga mendapat sinar ultraviolet secara tidak langsung akibat pantulan dari hidung, karena itu pada bagian nasal konjungtiva lebih sering didapatkan pterygium dibandingkan dengan bagian temporal.

4. HistopatologiHistopatogi pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan ploriferasi fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium, histopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan eosin. Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastic akan tetapi bukan jaringan elastic yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase.Secara histopalogis ditemukan epitel konjungtiva irreguler kadang-kadang berubah menjadi gepeng. Pada puncak pterygium, epitel kornea menarik dan pada daerah ini membran Bowman menghilang. Terdapat degenerasi stroma yang berfoliferasi sebagai jaringan granulasi yang penuh pembuluh darah. Degenerasi ini menekan kedalam kornea serta merusak membran Bowman dan stroma kornea bagian atas. Pemusnahan lapisan Bowman oleh jaringan fibrovascular sangat khas. Epitel diatasnya biasanya normal, tetapi mungkin acanthotic, hiperkeratotik, atau bahkan displastik dan sering menunjukkan area hiperplasia dari sel goblet.

Gambar : Histopatologi Pterygium

5. KlasifikasiMenurut Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, derajat pertumbuhan

pterygium dibagi menjadi:1. Derajat I :Hanya terbatas pada limbus2. Derajat II : Sudah melewati limbus tetapi tidak melebihi 2 mm melewati kornea3. Dejarat III : Jika telah melebihi derajat II tetapi tidak melebihi pinggir pupil mata dalam keadaan cahaya (pupil dalam keadaan normal berukuran sekitar 3-4 mm)4. Derajat IV : Jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan

6. Gejala KlinisPterygium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan berupa mata

sering berair dan tampak merah dan mungkin menimbulkan astigmatisma yang memberikan keluhan gangguan penglihatan. Pada kasus berat dapat menimbulkan diplopia. Biasanya penderita mengeluhkan adanya sesuatu yang tumbuh di kornea dan khawatir akan adanya keganasan atau karena alasan kosmetik. Keluhan subjektif dapat berupa rasa panas, gatal, dan adanya rasa mengganjal ditempat sekitar tumbuhnya pterygium tersebut.

7. Diagnosis1. AnamnesisPasien yang menderita pterygium mempunyai keluhan yang beragam, mulai dari yang tidak mempunyai keluhan sama sekali hingga keluhan mata merah, gatal, panas, dan kabur pada satu mata atau kedua mata dan tidak mengeluhkan adanya pterygium, akan tetapi, ada pula pasien yang datang dengan keluhan timbulnya bentukan seperti daging yang menjalar ke kornea dengan alasan kosmetik.

Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain :a. Mata sering berair dan tampak merahb. Merasa seperti adanya benda asing pada matac. Timbul astigmatisme akibat kornea yang tertarik oleh pertumbuhan pterygium sehingga mengganggu penglihatan.d. Pada pterygium yang lanjut (derajat III dan IV) dapat menutupi pupil sehingga tajam penglihatan menurun

2. Pemeriksaan fisikDari pemeriksaan fisik didapatkan adanya penonjolan daging, berwarna putih, tampak jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga yang terbentang dari konjungtiva interpalpebra sampai kornea, tepi jaringan berbatas tegas sebagia suatu garis yang berwarna cokelat kemerahan, umumnya tumbuh didearah nasal (pada 90% kasus). Dibagian depan dari apkes pterygium terdapat infiltrasi kecil yang disebut “islet of fuch”Secara klinis pterygium muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea pada daerah fisura interpalpebra. Pterygium triangular, jaringan fibrovaskular berbentuk sayap yang melebar ke kornea pada arah jam 3 dari jam 9. Biasanya pada bagian nasal tetapi dapat juga terjadi pada bagian temporal. Deposit besi dapat dijumpai pada bagian epitel kornea anterior dari kepala pterygium (stroker’s line)3. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan slit lampb. Biopsi eksisi pada kasus suspek malignansi

8. Diagnosis Banding1. PseudopterygiumPseudopterygium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Pseudopterygium ini sering terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea sehingga konjungtiva menutupi kornea.Perbedaan pesudopterygium dengan pterygium adalah:• Pseudopterygium didahului riwayat kerusakan permukaan kornea seperti tukak kornea, sedangkan pada pterygium tidak• Letak pseudopterygium ini pada daerah konjungtiva yang terdekat dengan proses kornea sebelumnya. Bedanya dengan pterygium ialah letaknya tidak harus pada celah kelopak mata atau fisura palpebra• Puncak pterygium menunjukkan pulau-pulau fuchs pada kornea sedangkan pada pseudopterygium tidak• Pseudopterygium dapat diselipkan sonde dibawahnya, sedangkan pada pterygium tidak• Jumlah pembuluh darah pada pseudopterygium sama dengan keadaan pembuluh darah normal• Pterygium bersifat progresif, sedangkan pseudopterygium tidak

2. PinguekulaPinguekula merupakan penebalan yang terbatas pada konjungtiva bulbi berbentuk nodul berwarna kuning keabu-abuan. Secara histopatologis ditemukan epitel tipis dan gepeng, sering hanya terdapat dua lapis sel. Lapisan subepitel tipis. Serta-serat kolagen stroma berdegenerasi hialin yang amorfik , kadang-kadang terdapat penimbunan serat-serat yang terputus-putus. Dapat terlihat penimbunan kalsium pada lapisan permukaan. Pembuluh darah tidak masuk kedalam pinguekula akan tetapi bila meradang atau terjadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terlihat pembuluh darah yang melebar. Tidak ada pengobatan khas, tetapi bila terdapat gangguan kosmetik dapat dilakukan pembedahan pengangkatan.

9. PenatalaksanaanKeluhan fotofobia dan mata merah dari pterygium ringan sering ditangani

dengan menghindari asap dan debu. Mencegah paparan sinar matahari yang berlebihan dan menggunakan kacamata antiultraviolet untuk mencegah progresifitas. Air mata buatan dapat digunakan untuk mencegah mata kering. Beberapa obat topical, sepe

rti lubrikan, vasokonstriktor dan kortikosteroid digunakan untuk menghilangkan gejala terutama pada derajat I dan II. Pada pterygium yang mengalami iritasi, dapat diberikan antiinflamasi tetes mata (golongan steroid, nonsteroid seperti indomethacin 0,1% dan sodium diclofenac 0,1%) dan vasokonstriktor tetes mata.

Indikasi operasi (ekstirpasi) pada pterygium antara lain:1. Pterygium yang menjalar ke kornea > 3 mm dari limbus2. Pterygium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi saraf3. Pterygium yang sering memberi keluhan mata merah, berarir, dan silau karena astigmatismus4. Alasan kosmetik, terutama untuk penderita wanitaEksisi pterygium bertujuan untuk mencapai gambaran permukaan mata yang licin. Suatu teknik yang sering digunakan untuk mengangkat pterygium adalah dengan menggunakan pisau yang datar untuk mendiseksi pterygium kearah limbus. Memisahkan pterygium kearah bawah pada limbus lebih disukai, kadang-kadang dapat timbul perdarahan oleh karena trauma jaringan sekitar otot. Setelah eksisi, kauter sering digunakan untuk mengontrol perdarahan.Beberapa teknik operasi yang dapat menjadi pilihan, antara lain:1. Bare sclera : Tidak ada jahitan, benang absorbable digunakan untuk melekatkan konjungtiva ke sklera didepan insersi tendon rektus, meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka2. Simple closure : Tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (hanya efektif jika defek konjungtiva sangat kecil)3. Slinding flaps : Suatu insisi bentuk L dibuat di sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek4. Rotational flaps : Insisi bentuk U dibuat disekitar luka untuk membentuk flap konjungtiva yang dirotasi ditempatnya5. Conjungtival graft : Suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior, dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit untuk menutupi defek6. Amnion membrane transplantation : mengurangi frekuensi rekuren pterygium, mengurangi fibrosis atau skar pada permukaan bola mata7. Lamelar keratoplasty, excimer laser phototherapeutic keratectomy dan terapi baru dengan menggunakan gabungan angiostatik dan steroid

10. KomplikasiKomplikasi pterygium termasuk mata merah, iritasi, dan skar kronis pada

konjungtiva dan kornea. Pada pasien yang belum dieksisi, distorsi dan penglihatan sentral berkurang, skar pada otot rektus medial dapat menyebabkan diplopia. Komplikasi yang jarang adalah malignan degenerasi pada jaringan epitel diatas pterygium yang ada.

Komplikasi sewaktu operasi antara lain ialah perforasi korneosklera, graft oedem, graft haemorrhage, graft retraction, jahitan longgar, granuloma konjungtiva, skar konjungtiva, skar kornea, astigmatisma, disinsersi otot rektus. Komplikasi terbanyak adalah rekurensi pterygium setelah operasi.Prognosis

Prognosis terhadap penglihatan dan kosmetik setelah dieksisi adalah baik, rasa tidak nyaman pada hari pertama serelah operasi dapat ditoleransi. Kebanyakan pasien 48 jam setelah operasi dapat beraktivitas kembali.

Rekurensi pterygium setelah operasi masih merupakan masalah sehingga untuk mengatasinya berbagai metode dilakukan termasuk pengobatan dengan antimetabolit atau antineoplasia atau dengan transplantasi konjungtiva. Pasien dengan rekuren pterygium dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion. Umumnya rekurensi terjadi pada 3-6 bulan pertama setelah operasi.

Untuk mencegah kekambuhan setelah operasi, dapat diberikan:1. Mitomycin C 0,02% (sitostatika) 2x1 tetes per hari selama 5 hari, bersamaan dengan pemberian dexamethason 0,1% 4x1 tetes per hari, kemudian tapering off sampai 6 minggu2. Mitomycin C 0,04% (0,4 mg/ml) 4x1 tetes per hari selama 14 hari diberikan bersamaan dengan salep mata dexamethason

B. DRY EYE SINDROME (SINDROM MATA KERING)1. Anatomi Sistem LakrimalisKompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis aksesoris, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Glandula lakrimalis terdiri atas struktur dibawah ini:a. Bagian orbitaBerbentuk seperti kenari yang teretak didalam fossa lakrimalis di segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian ini dari kelenjar secara bedah, harus diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbitale.b. Bagian PalpebraeBagian palpebrae yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuara kira-kira sepuluh lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebrae glandula lakrimalis dengan forniks konjungtiva superior. Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi.Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletak di dalam substansia propia di konjungtiva palpebra.Air mata mengalir dari lakuna lakrimalis melalui punktum superior dan inferior dan kanalikuli ke sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut kebawah dari sakus dan bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal, lateral terhadap turbinatum inferior. Air mata diarahkan kedalam punktum oleh isapan kapiler dan gaya berat dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dan gaya berat berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat dan dan kerja memompa dari otot Horner, yang merupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakus lakrimalis, semua cenderung meneruskan aliran air mata ke bawah melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung.c. Pembuluh Darah dan LimfePasokan darah dari glandula lakrimalis berasal dari arteri lakrimalis. Vena yang mengalir pergi dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drainase menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam limfonodus pra-aurikula.d. PersarafanPasokan saraf ke glandula lakrimalis adalah melalui:• Nervus lakrimalis (sensoris), sebuah cabang dari divisi trigeminus.• Nervus petrosus superfisialis magna (sekretoris), yang datang dari nukleus salivarius superior. • Nervus simpatis yang menyertai arteri lakrimalis dan nervuslakrimalis. Gambar Sistem Lakrimalis

2. Fisiologi Sistem Lakrimalisa. Apparatus LakrimalisSistem apparatus lakrimalis mencakup struktur-sruktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Duktus nasolakrimalis merupakan unsur eksresi sistem ini, yang mecurahkan sekret kedalam hidung. Cairan air mata disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata.b. Sistem Sekresi Air Mata

Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem saluran pembuangannya tersendiri ke dalam fornix temporal superior. Lobus palpebra kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior. Sekresi dari kelenjar lakrimal utama dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epifora). Persarafan kelenjar utama datang dari nucleus lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur rumit dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang terjadi dari neuroma akustik dan tumor lain di sudut cerebellopontin.Kelenjar lakrimal tambahan, meskipun hanya sepersepuluh dari massa utama, mempunyai peran penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di fornix superior. Sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea meibom dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.Kelenjar tambahan dikenal sebagai pensekresi dasar. Sekretnya cukup untuk memelihara kornea, tanpa sekresi dari kelenjar lakrimal utama. Tetapi hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea, meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal.

c. Sistem Eksresi Air Mata Sistem eksresi air mata terdiri atas puncta, kanalikuli, sakus lakrimalis,dan duktus nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mulai di lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke sistem eksresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem eksresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutupnya mata, bagian khusus orbikularis pra-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan waktu, palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata kedalam sakus yang kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata dan udara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Strukrur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan darkosistitis menahun.

d. Air MataLapisan air mata terdiri dari tiga lapisan:• Lipid atau lapisan luar. Lipid ini dapat dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar kecil di pinggir kelopak mata yang bernama kelenjar Meibom. Lipid ini berguna untuk melicinkan permukaan mata dan mengurangi penguapan air mata.• Akuos. Lapisan ini merupakan lapisan bagian tengah dari apa yang kita sebut sebagai air mata. Lapisan ini dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar kecil yang tersebar di konjungtiva. Air mata dihasilkan juga oleh kelenjar air (kelenjar lakrimal). Lapisan ini berfungsi untuk membersihkan mata dan mengeluarkan benda-benda asing atau iritan.• Lapisan yang paling dalam yang terdiri dari lendir yang dihasilkan oleh sel lain di konjungtiva. Musin ini memungkinkan air mata tersebar ratadi permukaan mata dan membantu agar mata tetap basah. Tanpa lapisan ini, air mata tidak akan menempel ke mata. Air mata pun terdiri dari dua macam. Air mata yang menjadi pelumas dan air mata yang menjadi pelumas mata dihasilkan terus sepanjang hari. Air mata diproduksi berlebihan jika mata terangsang oleh benda asing atau jika seseorang

sedang emosi, seperti menangis.Komposisi Air Mata Volume air mata normal diperkirkan 7+/- 2 mikroliter pada setiap mata. Albumin merupakan 60% dari protein total dalam air mata. Globulin lan lisozim berjumlah sama banyak pada bagian sisanya. Terdapat immunoglobulin IgA, IgG,dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum, yaitu bukan berasal dari transudat serum saja, namun diproduksi sel-sel plasma yang ada di dalam kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis vernal, konsentrasi IgE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata merupakan 21-25% dari protein total dan bekerja secara sinergis dengan gamma globulin dan faktor anti bakteri non lisozim lain merupakan mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata lain juga berperan dalam diagnosis keadaan klinik tertentu, misal esei hexoseaminidase untuk diagnosis penyakit tay-sachs.K+, Na+, Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0.04 mg/dL), dan perubahan dalam konsentrasi darah diikuti perubahan konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7.35, meski ad variasi normal yang besar (5.20-8.35). dalam keadaan normal, cairan air mata adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309mosm/L.

3. DefinisiSindrom mata kering, atau keratoconjunctivitis sicca (KCS) adalah penyakit mata dimana jumlah atau kualitas produksi air mata berkurang atau penguapan air mata film meningkat.1 Terjemahan dari "keratoconjunctivitis sicca" dari bahasa Latin adalah "kekeringan kornea dan konjungtiva".

4. EtiologiBanyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik termasuk timbulnya bintik-bintik kering pada kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan filamen, hilangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan penambahan keratinasi.Kondisi ditandai hipofungsi kelenjar lakrimal:1. Kongenitala. Dysautonomia familier (sindrom Riley-Day)b. Aplasia kelenjar lakrimal (alakrima kongenital)c. Aplasia nervus trigeminusd. Dysplasia ektodermal2. Didapata. Penyakit sistemik • Sindrom sjorgen• Sklerosis sistemik progresif • Sarkoidosis• Leukimia, limfoma• Amiloidosis• Hemokromatosisb. Infeksi• Trachoma• Parotitis epidemicac. Cedera• Pengangkatan kelenjar lakrimal• Iradiasi• Luka bakar kimiawid. Medikasi• Antihistamin• Antimuskarinik: atropin, skopolamin• Anestetika umum: halothane, nitrous oxide• Beta-adregenik blocker: timolol, practolole. Neurogenik-neuroparalitik (fasial nerve palsy)Kondisi ditandai defisiensi musin

1. Avitaminosis A2. Sindrom steven-johnson3. Pemfigoid okuler 4. Konjungtivitis menahun5. Luka bakar kimiawi6. Medikasi-antihistamin, agen muskarin, agen Beta-adregenic blocker

Kondisi ditandai defisiensi lipid:1. Parut tepian palpebra2. Blepharitis

Penyebaran defektif film air mata disebabkan:1. Kelainan palpebraa) Defek, colobomab) Ektropion atau entropionc) Keratinasi tepian palpebrad) Berkedip berkurang atau tidak ada• Gangguan neurologik • Hipertiroid• Lensa kontak• Obat• Keratitis herpes simpleks• Lepra e) Lagophthalmus• Lagophthalmus nocturna• Hipertiroidi• Lepra2. Kelainan konjungtivaa) Pterygiumb) Symblepharon3. Proptosis

5. EpidemiologiMata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insidensinya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensi sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanic dan Asia dibandingkan dengan ras Kaukasius.

6. Manifestasi KlinisKlinis Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal.

7. DiagnosisCiri yang paling khas pada pemeriksaan slit lamp adalah terputus atau tidak adanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam forniks konjungtiva inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemis.Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel-sel epitel konjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dan defek pada epitel kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lanjut keratokonjungtivitis sicca tampak filamen-filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada epitel kornea dan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, kerokan dari konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran kelenjar lakrimal kadang-kadang terjadi pada sindrom sjorgen. Diagnosis dan penderajatan keadaan mata kering dapat diperoleh dengan teliti memakai cara diagnostik

berikut:

a. Tes Schirmer Tes ini dilakukan dengan mengeringkan film air mata dan memasukkan strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41) kedalam cul de sac konjungtiva inferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang terpapar diukur 5 menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi dianggap abnormal.Bila dilakukan tanpa anestesi, tes ini mengukur fungsi kelenjar lakrimal utama, yang aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring itu. Tes Schirmer yang dilakukan setelah anestesi topikal(tetracaine 0.5%) mengukur fungsi kelenjar lakrimal tambahan (pensekresi basa). Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal.Tes Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata. Dijumpai hasil false positive dan false negative. Hasil rendah kadang-kadang dijumpai pada orang normal, dan tes normal dijumpai pada mata kering terutama yang sekunder terhadap defisiensi musin.

Gambar : Test Schirmer

b. Tear Film Break-Up TimePengukuran tear film break-up time kadang-kadang berguna untuk memperkirakan kandungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan musin mungkin tidak mempengaruhi tes Schirmer namun dapat berakibat tidak stabilnya film air mata. Ini yang menyebabkan lapisan itu mudah pecah. Bintik-bitik kering terbentuk dalam film air mata, sehingga memaparkan epitel kornea atau konjungtiva. Proses ini pada akhirnya merusak sel-sel epitel, yang dapat dipulas dengan Bengal rose. Sel-sel epitel yang rusak dilepaskan kornea, meninggalkan daerah-daerah kecil yang dapat dipulas, bila permukaan kornea dibasahi flouresceinTear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras berflourescein pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air mata kemudian diperiksa dengan bantuan saringan cobalt pada slit lamp, sementara pasien diminta agar tidak berkedip. Waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapisan flourescein kornea adalah tear film break-up time. Biasanya waktu inilebih dari 15 detik, namun akan berkurang nyata oleh anestetika lokal, memanipulasi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka.Waktu ini lebih pendek pada mata dengan defisiensi air pada air mata dan selalu lebih pendek dari normalnya pada mata dengan defisiensi musin.Gambar: Tear Film Break-Up Time Test c. Tes Ferning Mata Sebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva dilakukan dengan mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca obyek bersih. Arborisasi (ferning) mikroskopik terlihat pada mata normal. Pada pasien konjungtivitis yang meninggalkan parut (pemphigoid mata, Sindrom Steven Johnson, parut konjungtiva difus), arborisasi berkurang atau hilang.d. Sitologi Impresi Sitologi impresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling tinggi di kuadran infra-nasal. Hilangnya sel goblet ditemukan pada kasus keratokonjungtivitis sicca, trachoma, pemphigoid mata cicatrix, sindrom stevens johnson, dan avitaminosis A.e. Pemulasan Flourescein Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berflourescein adalah indikator baik untuk derajat basahnya mata, dan meniskus air mata mudah terlihat. Flourescein akan memulas daerah-daerah tererosi dan terluka selain defek mikroskopik

pada epitel kornea.f. Pemulasan Bengal Rose Bengal rose lebih sensitif dari flourescein. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel non-vital yang mengering dari kornea konjungtiva.

Gambar : Pemulasan Bengal Rose

g. Penguji Kadar Lisozim Air Mata Penurunan konsentrasi lisozim air mata umumnya terjadi pad awal perjalanan sindrom Sjorgen dan berguna untuk mendiagnosis penyakit ini. Air mata ditampung pada kertas Schirmer dan diuji kadarnya. Cara paling umum adalah pengujian secara spektrofotometri.h. Osmolalitas Air Mata Hiperosmolalitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan pemakaian kontak lens dan diduga sebagai akibat berkurangnya sensitivitas kornea. Laporan-laporan menyebutkan bahwa hiperosmolalitas adalah tes paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca. Keadaan ini bahkan dapat ditemukan pada pasien dengan Schirmer normal dan pemulasan bengal rose normal.i. LactoferrinLactoferrin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar lakrimal. Kotak penguji dapat dibeli dipasaran.

8. PenatalaksanaanPasien harus mengerti bahwa mata kering adalah keadaan menahun dan pemulihan total sukar terjadi, kecuali pada kasus ringan, saat perubahan epitel pada kornea dan konjungtiva masih reversibel.1 Air mata buatan adalah terapi yang kini dianut. Salep berguna sebagai pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. Bantuan tambahan diperoleh dengan memakai pelembab, kacamata pelembab bilik, atau kacamata berenang.Fungsi utama pengobatan ini adalah penggantian cairan. Pemulihan musin adalah tugas yang lebih berat. Tahun-tahun belakangan ini, ditambahkan polimer larut air dengan berat molekul tinggi pada air mata buatan, sebagai usaha memperbaiki dan memperpanjang lama pelembaban permukaan agen mukomimetik lain termasuk Na-hialuronat dan larutan dari serum pasien sendiri sebagai tetesan mata. Jika mukus itu kental, seperti pada sindrom Sjorgen, agen mukolitik (mis, acetylcystein 10%) dapat menolong.• Topikal cyclosporine A• Topikal corticosteroids• Topikal/sistemik omega-3 fatty acids: Omega-3 fatty acids menghambat sintesis dari mediator lemak dan memblok produksi dari IL-1 and TNF-alpha. Pasien dengan kelebihan lipid dalam air mata memerlukan instruksi spesifik untuk menghilangkan lipid dari tepian palpebrae. Mungkin diperlukan antibiotika topikal atau sistemik. Vitamin A topikal mungkin berguna untuk memulihkan metaplasia permukaan mata. Semua pengawet kimiawi dalam air mata buatan akan menginduksi sejumlah toksisitas kornea. Benzalkonium chlorida adalah preparat umum yang paling merusak. Pasien yang memerlukan beberapa kali penetesan sebaiknya memakai larutan tanpa bahan pengawet. Bahan pengawet dapat pula menimbulkan reaksi idiosinkrasi. Ini paling serius dengan timerosal.Pasien dengan mata kering oleh sembarang penyebab lebih besar kemungkinan terkena infeksi. Blepharitis menahun sering terdapat dan harus diobati dengan memperhatikan higiene dan memakai antibiotika topikal. Acnerosacea sering terdapat bersamaan dengan keratokonjungtivitis sicca, dan pengobatan dengan tetrasklin sistemik ada manfaatnya.Tindakan bedah pada mata kering adalah pemasangan sumbatan pada punktum yang bersifat temporer (kolagen) atau untuk waktu lebih lama (silikon), untuk menahan sekret air mata. Penutupan puncta dan kanalikuli secara permanen dapat dilakukan dengan terapi thermal (panas), kauter listrik atau dengan laser.

9. Prognosis

Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata kering baik.

10. Komplikasi Pada awal perjalanan keratokonjungtivitis sicca, penglihatan sedikit terganggu. Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan sangat menggangu. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Kadang-kadang terjadi infeksi bakteri sekunder, dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-komplikasi ini.

C. KATARAK

1. DefinisiKatarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, atau akibat denaturasi protein lensa, atau terjadi akibat kedua-duanya. Kata katarak berasal dari Yunani “katarraktes” (air terjun) karena pada awalnya katarak dipikirkan sebagai cairan yang mengalir dari otak ke depan lensa.

2. Etiologia. Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia/ degenerasi, yang mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh (katarak senilis)b. Dipercepat oleh faktor lingkungan, seperti merokok, sinar ultraviolet, alkohol, kurang vitamin E, radang menahun dalam bola mata, polusi asap motor/pabrik karena mengandung timbalc. Cedera mata, misalnya pukulan keras, tusukan benda, panas yang tinggi, bahan kimia yang merusak lensa (katarak traumatik)d. Peradangan/infeksi pada saat hamil, penyakit yang diturunkan (katarak kongenital)e. Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus (katarak komplikata)f. Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid, klorokuin , klorpromazin, ergotamine, pilokarpin)

3. PatofisiologiDengan bertambah lanjut usia seseorang maka nucleus lensa mata akan menjadi lebih padat dan berkurang kandungan airnya, lensa akan menjadi keras pada bagian tengahnya (optic zone) sehingga kemampuan memfokuskan benda berkurang. Dengan bertambah usia lensa juga mulai berkurang kebeningannya.Penderita kencing manis (diabetes mellitus) yang gagal merawat penyakitnya akan mengakibatkan kandungan gula dalam darah menjadikan lensa kurang kenyal dan bisa menimbulkan katarak (katarak komplikata)

4. Klasifikasia. Katarak perkembangan/pertumbuhan (katarak kongenital)Katarak kongenital disebut juga katarak perkembangan/pertumbuhan karena secara biologik serat lensa masih dalam perkembangannya. Kekeruhan sebagian pada lensa yang sudah didapatkan pada waktu lahir umumnya tidak meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa. Letak kekeruhan tergantung pada saat mana terjadi gangguan pada kehidupan janin.Katarak kongenital tersbut dapat dalam bentuk katarak lamelar atau zonular, katrak polaris posterior (piramidalis posterior, kutub posterior), polaris anterior (piramidalis anterior, kutub anterior), katrak inti (katarak nuklearis), dan katrak sutural.• Katarak lamelar atau zonularDi dalam perkembangan embriologik permulaan terdapat perkembangan serat lensa maka akan terlihat bagian lensa sentral yang lebih jernih. Kemudian terdapat serat lensa keruh dalam kapsul lensa. Kekeruhan berbatas tegas dengan bagian perifer

tetap bening. Katarak lamelar ini mempunyai sifat herediter dan ditransmisi secara dominan, katarak biasanya bilateral.Katarak zonular terlihat segera sesudah bayi lahir. Kekeruhan dapat menutupi seluruh celah pupil, bila tidak dilakukan dilatasi pupil sering dapat mengganggu penglihatan.Gangguan penglihatan pada katarak zonular tergantung pada derajat kekeruhan lensa. Bila kekeruhan sangat tebal sehingga fundus tidak dapat terlihat pada pemeriksaan oftalmoskopi maka perlu dilakukan aspirasi dan irigasi lensa.• Katarak polaris posteriorKatarak polaris posterior disebabkan menetapnya selubung vaskular lensa. Kadang-kadang terdapat arteri hialoid yang menetap sehingga mengakibatkan kekeruhan pada lensa bagian belakang. Pengobatannya dengan melakukan pembedahan lensa.• Katarak polaris anteriorGangguan terjadi pada saat kornea belum seluruhnya melepaskan lensa dalam perkembangan embrional. Hal ini juga mengakibatkan terlambatnya pembentukan bilik mata depan pada perkembangan embrional. Pada kelainan yang terdapat di dalam bilik mata depan yang menuju kornea sehingga memperlihatkan bentuk kekeruhan seperti piramid. Katarak polaris anterior berjalan tidak progresif.Pengobatan sangat tergantung keadaan kelainan. Bila sangat mengganggu tajam penglihatan atau tidak terlihatnya fundus pada pemeriksaan oftalmoskopi maka dilakukan pembedahan.• Katarak nuklearKatarak semacam ini jarang ditemukan dan tampak sebagai bunga karang. Kekeruhan terletak di daerah nukleus lensa. Sering hanya merupakan kekeruhan berbentuk titik-titik.Gangguan terjadi pada waktu kehamilan 3 bulan pertama. Biasanya bilateral dan berjalan tidak progresif, biasanya herediter dan bersifat dominan. Tidak mengganggu tajam penglihatan.Pengobatan, bila tidak mengganggu tajam penglihatan maka tidak memerlukan tindakan.• Katarak suturalKatarak sutural merupakan kekeruhan lensa pada daerah sutura fetal, bersifat statis, terjadi bilateral dan familial.Karena letak kekeruhan ini tidak tepat mengenai media penglihatan maka ia tidak akan mengganggu penglihatan. Biasanya tidak dilakukan tindakan.

b. Katarak juvenilKatarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir yaitu kekeruhan lensa yang terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat-serat lensa sehingga biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai soft cataract. Biasanya katarak juvenil merupakan bagian dari suatu gejala penyakit keturunan lain.Pembedahan dilakukan bila kataraknya diperkirakan akan menimbulkan ambliopia.Tindakan untuk memperbaiki tajam penglihatan ialah pembedahan. Pembedahan dilakukan bila tajam penglihatan seduah mengganggu pekerjaan sehari-hari. Hasil tindakan pembedahan sangat bergantung pada usia penderita, bentuk katarak apakah mengenai seluruh lensa atau sebagian lensa apakah disertai kelainan lain pada saat timbulnya katarak, makin lama lensa menutupi media penglihatan menambah kemungkinan ambliopia.

c. Katarak senilPerubahan yang tampak ialah bertambah tebalnya nukleus dengan berkembangnya lapisan korteks lensa. Secara klinis, proses ketuaan lensa sudah tampak sejak terjadi pengurangan kekuatan akomodasi lensa akibat mulai terjadinya sklerosis lensa yang timbul pada usia dekade 4 dalam benuk keluhan presbiopia.Dikenal 3 bentuk katarak senil, yaitu katarak nuklear, kortikal, dan kupuliform.• Katarak nuklearInti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik. Lama kelamaan inti lensa yang mulanya menjadi putih kekuningan menjadi cokelat dan kemudian menjadi kehitaman. Keadaan ini disebut katarak brunesen atau nigra.

• Katarak kortikalPada katarak kortikal terjadi penyerapan air sehingga lensa menjadi cembung dan terjadi miopisasi akibat perubahan indeks refraksi lensa. Pada keadaan ini penderita seakan-akan mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah.• Katarak kupuliformKatarak kupuliform dapat terlihat pada stadium dini katarak kortikal atau nuklear. Kekeruhan dapat terlihat di lapis korteks posterior dan dapat memberikan gambaran piring. Makin dekat letaknya terhadap kapsul makin cepat bertambahnya katarak. Katarak ini sering sukar dibedakan dengan katarak komplikata.

Katarak Senil dapat dibagai atas 4 Stadium1) Katarak insipienKekeruhan yang tidak teratur seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dasar di perifer dan daerah jernih membentuk gerigi dengan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya. Kekeruhan biasanya teletak di korteks anterior atau posterior. Kekeruhan ini pada umumnya hanya tampak bila pupil dilebarkan.Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bila dilakukan uji bayangan iris akan positif.

2) Katarak imaturPada stadium yang lebih lanjut, terjadi kekeruhan yang lebih tebal tetapi tidak atau belum mengenai seluruh lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa. Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi bertambah cembung. Pencembungan lensa ini akan memberikan perubahan indeks refraksi dimana mata akan menjadi miopik. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan iris ke depan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit.Pada stadium intumensen ini akan mudah terjadi penyulit glaukoma. Uji bayangan iris pada keadaan ini positif.

3) Katarak maturBila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama-sama hasil disintegrasi melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukuran normal. Iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium. Bila dilakukan uji bayangan iris akan terlihat negatif.

4) Katarak hipermaturMerupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks mengkerut dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks, nukleus lensa tenggelam ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bilik mata menjadi dalam. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif.Akibat masa lensa yang keluar melalui kapsul lensa dapat menimbulkan penyulit berupa uveitis fakotoksik atau glaukom fakolitik.

Perbedaan Stadium Katarak SenilisInsipien Imatur Matur Hipermatur

Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh MasifCairan Lensa Normal Bertambah Normal BerkurangIris Normal Terdorong Normal TremulansBilik Mata Depan Normal Dangkal Normal DalamSudut Bilik Mata Normal Sempit Normal TerbukaShadow Test Negatif Positif Negatif PseudopositifPenyulit - Glaukoma - Uveitis + GlaukomaVisus 5/5 dengan koreksi s.d 1/60 1/300 – 1/~ 1/~

d. Katarak komplikata

Penyakit intraokular atau penyakit di bagian tubuh yang lain dapat menimbulkan katarak komplikata. Penyakit intraokular yang sering menyebabkan kekeruhan pada lensa ialah iridosiklitis, glukoma, ablasi retina, miopia tinggi dan lain-lain. Biasanya kelainan terdapat pada satu mata.Pada uveitis, katarak timbul pada subkapsul posterior akibat gangguan metabolisme lensa bagian belakang. Kekeruhan juga dapat terjadi pada tempat iris melekat dengan lensa (sinekia posterior) yang dapat berkembang mengenai seluruh lensa. Glaukoma pada saat serangan akut dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan lensa subkapsul anterior. Bentuk kekeruhan ini berupa titik-titik yang tersebar sehingga dinamakan katarak pungtata subkapsular diseminata anterior atau dapat disebut menurut penemunya katarak Vogt. Katarak ini bersifat reversibel dan dapat hilang bila tekanan bola mata sudah terkontrol.Ablasio dan miopia tinggi juga dapat menimbulkan katarak komplikata. Pada katarak komplikata yang mengenai satu mata dilakukan tindakan bedah bila kekeruhannya sudah mengenai seluruh bagian lensa atau bila penderita memerlukan penglihatan binokular atau kosmetik.Jenis tindakan yang dilakukan ekstraksi linear atau ekstraksi lensa ekstrakapsular.Iridektomi total lebih baik dilakukan dari pada iridektomi perifer.Katarak yang berhubungan dengan penyakit umum mengenai kedua mata, walaupun kadang-kadang tidak bersamaan. Katarak ini biasanya btimbul pada usia yang lebih muda. Kelainan umum yang dapat menimbulkan katarak adalah diabetes melitus, hipoparatiroid, miotonia distrofia, tetani infantil dan lain-lain.Diabetes melitus menimbulkan katarak yang memberikan gambaran khas yaitu kekeruhan yang tersebar halus seperti tebaran kapas di dalam masa lensa. Pada hipoparatiroid akan terlihat kekeruhan yang mulai pada dataran belakang lensa, sedang pada penyakit umum lain akan terlihat tanda degenerasi pada lensa yang mengenai seluruh lapis lensa.Pengobatan pada katarak komplikatan dilakukan bila sudah mengganggu pekerjaan sehari-hari.

Katarak pada pasien diabetes mellitus dapat terjadi dalam tiga bentuk yaitu:• Pasien dengan dehidrasi berat, asidosis dan hiperglikemia yang nyata. Pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Bila dehidrasi lama akan terjadi kekeruhan lensa, kekeruhan akan hilang bila terjadi rehidrasi dan kadar gula normal kembali.• Pasien diabetes juvenille dan tua yang tidak terkontrol. Katarak akan terjadi serentak pada kedua mata dalam 48 jam, bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsuler.• Katarak pada pasien diabetes dewasa. Gambaran secara histologik dan biokimia sama dengan katarak pasien non diabetik.

Katarak Diabetes SejatiPada diabetes juvenillis yang parah kadang-kadang timbul katarak bilateral secara akut. Lensa mungkin menjadi opak total selama beberapa minggu.Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsuler yang sebagian jernih dengan pengobatan.

Katarak Senillis pada Pasien DiabetesPada pengidap diabetes, skelosis nuklear senillis, kelainan subkapsuler posterior, dan kekeruhan korteks terjadi lebih sering dan lebih dini.Terapi yang diberikan pada pasien diabetes melitus dengan komplikasi katarak adalah kontrol kadar gula darah dan bedah katarak. Bedah katarak bertujuan untuk mengangkat lensa dengan prosedur intrakapsular dan ekstrakapsular

e. Katarak sekunderKatarak sekunder atau sering disebut after cataract yaitu katarak yang timbul beberapa bulan setelah ekstraksi katarak ekstakapsular atau setelah emulsifikasi fako; berupa penebalan kapsul posterior proliferasi sel-sel radang pada sisa-sisa korteks yang tertinggal. Bila mengganggu tajam penglihatan penebalan tersebut

dibuka dengan sayatan sinar laser, memakai alat Nd. YAG laser.

f. Katarak traumatikaKekeruhan lensa akibat ruda paksa atau katarak trauma dapat terjadi akibat ruda paksa tumpul atau tajam. Ruda paksa ini dapat mengkibatkan katarak pada satu mata atau monokular katarak.Pengobatan pada katarak trauma bila tidak terdapat penyulit dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Penyulit yang dapat terjadi dapat dalam bentuk glaukoma lensa yang mencembung atau uveitis akibat lensa keluar melalui kapsul lensa.

5. Gejala KlinisKatarak berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri disertai gangguan penglihatan yang muncul secara bertahap. Gejala-gejala yang muncul bisa berupa :• Penglihatan kabur dan berkabut• Fotofobia• Penglihatan ganda• Kesulitan melihat di waktu malam• Sering berganti kacamata• Perlu penerangan lebih terang untuk membaca• Seperti ada titik gelap didepan mata

Gejala Klinis katarak menurut tempat terjadinya sesuai anatomi lensa :a. Katarak inti/nuclear• Menjadi lebih rabun jauh sehingga mudah melihat dekat ,dan untuk melihat dekat melepas kaca mata nya• Penglihatan mulai bertambah kabur atau lebih menguning , lensa akan lebih coklat• Menyetir malam silau dan sukarb. Katarak kortikal• Kekeruhan putih dimulai dari tepi lensa dan berjalan ketengah sehingga mengganggu penglihatan• Penglihatan jauh dan dekat terganggu• Penglihatan merasa silau dan hilangnya penglihatan kontrac. Katarak subscapular• Kekeruhan kecil mulai dibawah kapsul lensa, tepat jalan sinar masuk• Dapat terlihat pada kedua mata• Mengganggu saat membaca• Memberikan keluhan silau dan ”halo” atau warna sekitar sumber cahaya• Mengganggu penglihatan

6. Penatalaksanaana. Katarak kongenitalKatarak kongenital merupakan katarak yang terjadi sejak bayi dalam kandungan dan segera dapat terlihat sesudah bayi lahir. Korteks dan nukleus lensa mata bayi mempunyai konsistensi yang cair. Bila kekeruhan lensa sudah demikian berat sehingga fundus bayi sudah tidak dapat dilihat pada funduskopi maka untuk mencegah ambliopia dilakukan pembedahan secepatnya. Katarak kongenital sudah dapat dilakukan pembedahan pada usia 2 bulan pada satu mata. Paling lambat yang lainnya sudah dilakukan pembedahan bila bayi berusia 2 tahun.Sekarang dilakukan pembedahan lensa pada katarak kongenital dengan melakukan insisi lensa. Insisi lensa ialah menyayat kapsul anterior lensa dan mengharapkan masa lensa yang cair keluar bersama akuos humor atau difagositosis oleh makrofag.

Biasanya sesudah beberapa waktu terjadi penyerapan sempurna masa lensa sehingga tidak terdapat lensa lagi, keadaan ini disebut afakia.Penyulit insisi lensaMasa lensa yang telah keluar dari kapsulnya merupakan benda asing untuk jaringan mata sehingga menimbulkan reaksi radang terhadap masa lensa tubuh sendiri yang disebut uveitis fakoanafilaktik. Kadang-kadang massa lensa yang keluar ini mengakibatkan penyumbatan jalan keluar akuos humor pada sudut bilik mata sehingga terjadi pembendungan akuos humor di dalam bola mata yang akan mengakibatkan naiknya tekanan bola mata yang disebut glaukoma sekunder. Bila sisa lensa tidak diserap seluruhnya dan menimbulkan jaringan finrosis akan terjadi katarak sekunder. Katarak sekunder yang kecil walaupun terletak di depan pupil dapat tidak akan mengganggu tajam penglihatan. Kadang-kadang katarak sekunder ini sangat tebal sehingga mengganggu perlihatan maka dalam keadaan demikian dapat dilakukan di sisi lensa.

b. Pembedahan katarak senilPengobatan pada katarak adalah pembedahan. Untuk menentukan waktu kapan katarak dapat dibedah ditentukan oleh keadaan tajam penglihatan dan bukan oleh hasil pemeriksaan. Digunakan nama insipien, imatur, dan hipermatur didasarkan atas kemungkinan terjadinya penyulit yang dapat terjadi. Bila pada stadium imatur terjadi glaukoma maka secepatnya dilakukan pengeluaran lensa walaupun kekruhan lensa belum total. Demikian pula pada katarak matur dimana bila masuk ke dalam stadium lanjut hipermtur maka penyulit mungkin akan tambah berat dan sebaiknya pada stadium matur sudah dilakukan tindakan pembedahan.Ekstraksi lensa sebenarnya suatu tindakan yang sederhana, namun resikonya berat. Kesalahan pada tindakan pembedahan atau terjadinya infeksi akan mengakibatkan hilangnya penglihatan tanpa dapat diperbaiki lagi. Pembedahan biasanya dengan anestesi lokal. Hanya orang-orang yang tidak tenang, neurosis atau takut dilakukan dalam narkosa umum.Pembedahan katarak senil dikenal 2 bentuk yaitu intrakapsular atau ekstrakapsular. Ekstraksi katarak intrakapsular merupakan tindakan umum pada katarak senil karena bersamaan dengan proses degenerasi lensa juga terjadi degenerasi zonula Zinn sehingga dengan memutuskan zonula ini dengan menarik lensa, maka lensa dapat keluar bersama-sama dengan kapsul lensa.Katarak ekstraksi ekstrakapsular dilakukan dengan merobek kapsul anterior lensa dan mengeluarkan dilakukan pada katarak senil bila tidak mungkin dilakukan intrakapsular misal pada keadaan terdapatnya banyak sinekia posterior bekas suatu uveitis sehingga bila kapsul ditarik akan mengkibatkan penarikan kepada iris yang akan menimbulkan perdarahan.Ekstrakapsular sering dianjurkan pada katarak dengan miopia tinggi untuk mencegah mengalirnya badan kaca yang cair keluar, dengan meninggalkan kapsul posterior untuk menahannya. Pada saat ini ekstrakapsular lebih dianjurkan pada katarak senil untuk mencegah degenerasi makula pasca bedah. Cara lain mengeluarkan lensa yang keruh adalah yang keruh adalah dengan terlebih dahulu menghancurkan masa lensa dengan gelombang suara frekuensi tinggi (40.000 MHz), dan masa lensa yang sudah seperti bubur dihisap melalui sayatan yang lebarnya cukup 3.2 mm. Untuk memasukkan lensa intraokular yang dapat dilipat (foldable IOL) lubang sayatan tidak selebar sayatan pada ekstraksi katarak ekstrakapsulat. Keuntungan bedah dengan sayatan kecil ini adalah penyembuhan yang lebih cepat dan induksi terjadinya astigmatismat akan lebih kecil.Persiapan bedah katarak :Dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan, Uji Anel, Tonometri dari ada atau tidak adanya infeksi di sekitar mata.Pemeriksaan keadaan umum penderita sebaiknya sudah terkontrol gula darah, tekanan darah selain penderita sudah diperiksa paru untuk mencegah kemungkinan batuk pada saat pembedahan atau pasca bedah.

D. PSEUDOFAKIAPseudofakia adalah Lensa yang ditanam pada mata (lensa intra okuler) yan

g diletakkan tepat ditempat lensa yang keruh dan sudah dikeluarkan. Lensa ini akan memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak akan mengganggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh.

Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam – macam, seperti :1. Pada bilik mata depan, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya bersandar pada sudut bilik mata2. Pada daerah pupil, dimana bagian optik lensa pada pupil dengan fiksasi pupil.3. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibelakang iris. Lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular4. Pada kapsul lensa.Pada saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak didalam kapsul lensa. Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perhatian khusus :1. Endotel kornea terlindung2. Melindungi iris terutama pigmen iris3. Melindungi kapsul posterior lensa4. Mudah memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa.

Keuntungan pemasangan lensa ini :1. Penglihatan menjadi lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pada tempat lensa asli yang diangkat. 2. Lapang penglihatan sama dengan lapang pandangan normal3. Tidak terjadi pembesaran benda yang dilihat4. Psikologis, mobilisasi lebih cepat.

BAB IVPEMBAHASAN

Pada kasus ini, seorang laki-laki berumur 68 tahun datang ke poli mata RSUD Sjahranie Samarinda pada tanggal 6 Maret 2012. Pasien tersebut merasakan gatal-gatal pada mata kirinya sejak 1 minggu yang lalu, dimana gatal-gatal yang dirasakan tersebut bersifat hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa ia melihat seperti ada daging tumbuh pada kedua bola matanya pada saat pasien sedang bercermin. Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa ada yang mengganjal pada mata sebelah kirinya, dan ada rasa seperti berpasir. Beberapa minggu lalu pasien mengatakan mata kirinya sempat merah, namun hilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini mata kirinya sering berair, dan sering keluar kotoran mata.Selain itu, pasien juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya menjadi kabur. Penurunan penglihatan mata kirinya tersebut sudah terjadi sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien mengatakan penglihatan mata kirinya tersebut turun secara perlahan-lahan, tidak mendadak. Tetapi pasien tidak ada melihat bayangan putih atau bayangan seperti pelangi mata kirinya tersebut Sebelumnya beberapa tahun yang lalu pasien masih bisa melihat benda dari jarak yang cukup jauh, namun sekarang untuk melihat benda dari jarak yang cukup dekat saja sudah agak sulit.Pasien tidak memiliki keluhan pada mata kanannya. Namun, menurut informasi yang diperoleh dari pasien, pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kanannya, yaitu pada tanggal 23 Juni 2010, kataraknya diambil dan dipasang lensa buatan. Sebelumnya, pasien mengalami kabur pada mata kanannya, dan di diagnosis oleh dokter bahwa ia menderita katarak. Selanjutnya pasien menjalani operasi katarak pada mata kanannya, dan setelah itu penglihatan mata kanannya membaik. Tetapi, sekarang ia mengeluhkan hal yang sama di mata kirinya seperti pada mata kanannya d

ulu, yaitu penurunan penglihatan.Riwayat trauma pada mata disangkal oleh pasien. Karena keluhannya tersebut, pasien beberapa kali meneteskan obat tetes mata (Insto) terutama pada mata kirinya setiap pagi, namun karena tidak ada perubahan pasien memutuskan untuk berobat ke poli mata.

A. PterygiumA.1 AnamnesaTeori KasusGejala kilnis :• Pterygium umumnya asimptomatis • Dapat memberikan keluhan berupa mata sering berair dan tampak merah • Biasanya penderita mengeluhkan adanya sesuatu yang tumbuh di kornea dan khawatir akan adanya keganasan atau karena alasan kosmetik • Keluhan subjektif dapat berupa rasa panas, gatal, dan adanya rasa mengganjal ditempat sekitar tumbuhnya pterygium tersebut• Mungkin menimbulkan astigmatisma yang memberikan keluhan gangguan penglihatan

Keluhan pasien :• Pasien merasakan gatal-gatal pada mata kirinya sejak 1 minggu yang lalu, sebelumnya pasien tidak ada mengeluhkan apa-apa• Gatal-gatal yang dirasakan bersifat hilang timbul, dan paling sering muncul pada malam hari. • Pasien mengatakan ada seperti daging tumbuh pada kedua bola matanya• Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa ada yang mengganjal pada mata sebelah kirinya.• Beberapa minggu lalu pasien mengatakan mata kirinya sempat merah, namun hilang dengan sendirinya. • Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini mata kirinya sering berair, dan sering keluar kotoran mata• Pasien mengeluhkan penglihatannya kabur

Faktor resiko:• Usia dewasa• Pekerjaan yang sering terpapar sinar ultravioler• Tempat tinggal didaerah tropis, terutama disekitar garis khatulistiwa• HerediterPterygium dipengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan.• InfeksiHuman Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium.• Faktor resiko lainnyaKelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok dan pasir merupakan salah satu faktor resiko terjadinya pterygium.

Faktor resiko yang dimiliki pasien:• Usia dewasa• Pasien merupakan pensiunan PNS, tetapi menurut pengakuan pasien, pada saat ia sering terpapar sinar matahari pada saat bekerja dulu• Tempat tinggal di daerah tropis (sering terpapar sinar matahari)• Faktor herediter tidak diketahui• Infeksi tidak diketahui

A.2 Pemeriksaan FisikTeori Kasus

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya penonjolan daging, berwarna putih, tampak jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga yang terbentang dari konjungtiva interpalpebra sampai kornea, tepi jaringan berbatas tegas sebagai suatu garis yang berwarna cokelat kemerahan, umumnya tumbuh didearah nasal (pada 90% kasus).• Dibagian depan dari apeks pterygium terdapat infiltrasi kecil yang disebut “islet of fuch”• Secara klinis pterygium muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungtiva yang meluas ke kornea pada daerah fisura interpalpebra. Biasanya pada bagian nasal tetapi dapat juga terjadi pada bagian temporal. • Hiperemis (+) pada konjungtiva bulbi destra dan sinistra• Pada bagian nasal konjungtiva bulbi dekstra dan sinistra terdapat membran berbentuk segitiga dengan puncak pada tepi limbus, masing-masing 1,5 mm dan 1,6 dari batas tepi limbus.

A. 3 Diagnosis BandingTeori Kasus1. PseudopterygiumPseudopterygium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat.Perbedaan pesudopterygium dengan pterygium adalah:• Pseudopterygium didahului riwayat kerusakan permukaan kornea seperti tukak kornea, sedangkan pada pterygium tidak• Letak pseudopterygium ini pada daerah konjungtiva yang terdekat dengan proses kornea sebelumnya. Bedanya dengan pterygium ialah letaknya tidak harus pada celah kelopak mata atau fisura palpebra• Puncak pterygium menunjukkan pulau-pulau fuchs pada kornea sedangkan pada pseudopterygium tidak• Pseudopterygium dapat diselipkan sonde dibawahnya, sedangkan pada pterygium tidak• Jumlah pembuluh darah pada pseudopterygium sama dengan keadaan pembuluh darah normal• Pterygium bersifat progresif, sedangkan pseudopterygium tidak Pada kasus ini, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan ialah • Tidak ada riwayat kerusakan pada kornea sebelumnya, dan dari hasil pemeriksaan fisik mata juga didapatkan kornea dalam keadaan baik• Pada kasus ini, membran fibrovaskular abnormal yang tampak seperti daging tumbuh berwarna cokelat kemerahan tersebut terletak pada bagian nasal konjungtiva bulbi dekstra dan sinistra• Pada pemeriksaan tampak adanya vaskularisasi yang meningkat didaerah sekitar membran fibrovaskular abnormal tersebut• Pada kasus ini, pertumbuhan membran fibrovaskular yang terdapat pada konjungtiva bulbi bagian nasal dekstra dan sinistra pasien ini bersifat progresif. Hal tersebut sesuai dengan pernyataan pasien yang mengatakan bahwa “daging tumbuh” di matanya tersebut makin lama makin melebarPinguekula• Pinguekula merupakan penebalan yang terbatas pada konjungtiva bulbi berbentuk nodul berwarna kuning keabu-abuan. • Pembuluh darah tidak masuk kedalam pinguekula akan tetapi bila meradang atau terjadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terlihat pembuluh darah yang melebar

Gambaran pinguekulaPada kasus ini, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemuk

an ialah • Gambaran yang didapatkan pada pasien ini tidak berbentuk nodul, melainkan berbentuk segitiga yang memanjang dari bagian nasal konjungtiva bulbi kearah medial hi

ngga mencapai limbus kornea, warnanya pun bukan kuning keabu-abuan tetapi putih cokelat kemerahan yang sesuai dengan gambaran pterygium• Pada pasien ini, pembuluh darah jelas terlihat pada membran fibrovaskular tersebut.

A. 4 DiagnosisDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, kelainan pada kedua mata pasien ini mengarah kepada pterygium. Pterygium sendiri memiliki beberapa klasifikasi sesuai dengan derajatnya. Adapun klasifikasi derajat pterygium adalah sebagai berikut :• Derajat I : Hanya terbatas pada limbus• Derajat II : Sudah melewati limbus tetapi tidak melebihi 2 mm melewati kornea• Dejarat III : Jika telah melebihi derajat II tetapi tidak melebihi pinggir pupil mata dalam keadaan cahaya (pupil dalam keadaan normal berukuran sekitar 3-4 mm)• Derajat IV : Jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatanPada pasien ini, dari hasil pemeriksaan inspeksi pada mata, didapatkan ukuran pterygium yaitu 1,5 mm melewati tepi limbus pada okuli dekstra, dan 1,6 mm melewati tepi limbus pada okuli sinistra, sehingga pterygium pada pasien ini dikategorikan dalam derajat II.Jadi, diagnosis pertama pada pasien ini ialah ODS Pterygium grade II.

A.5 Penatalaksanaan• Planning DiagnosisMelakukan pemeriksaan histopatologi dari sampel jaringan pterygium pasien untuk menyingkirkan adanya tanda-tanda keganasan.• Planning Terapeutiko Karena pada pasien ini pterygiumnya berada pada fase radang, maka dapat dilakukan pemberian obat tetes mata antiinflamasi golongan steroid : Natrium Diclofenac 0,1% ed 6 gtt 1.o Pada pasien ini, penatalaksanaan yang dibutuhkan pada dasarnya ialah pengobatan simptomatis saja. Meskipun pembedahan merupakan terapi definitif dari penyakit ini, tetapi tidak semua pterygium harus dibedah. Ada beberapa kondisi dimana pterygium dapat dibedah, antara lain :

� Pterygium yang menjalar ke kornea > 3 mm dari limbus� Pterygium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi saraf� Pterygium yang sering memberi keluhan mata merah, berair, dan silau karena astigmatismus� Alasan kosmetik, terutama untuk penderita wanita• Planning MonitoringMemantau perkembangan dari pterygium yang dimiliki oleh pasien serta keluhan dari pasien, termasuk gangguan penglihatan pada pasien.• Planning EdukasiPada pasien ini, tidak ada indikasi untuk dilakukan pembedahan sesuai dengan kriteria yang telah dipaparkan diatas. Jadi yang dapat dilakukan terhadap pasien ini antara lain :• Edukasi untuk mengurangi paparan sinar matahari yang berlebihan dan menggunakan kacamata antiultraviolet untuk mencegah progresifitas pterygium• Edukasi untuk kontrol lagi ke rumah sakit apabila keluhan pasti tidak berkurang dan tajam penglihatan pasien menurun• Rencana operasi pterygium jika pasien merasa sangat terganggu dengan adanya pterygium tersebut

B. Dry Eye Syndrome (Sindrom Mata kering)B.1 AnamnesaTeori KasusGejala klinis:Klinis Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal.Keluhan pasien:Pasien memiliki keluhan utama gatal pada mata kirinya. Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa ada yang mengganjal pada mata sebelah kirinya, dan ada rasa seperti berpasir. Beberapa minggu lalu pasien mengatakan mata kirinya sempat merah, namun hilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini mata kirinya sering berair, dan sering keluar kotoran mataEtiologi dan faktor resiko:1. Kongenital• Dysautonomia familier (sindrom Riley-Day)• Aplasia kelenjar lakrimal (alakrima kongenital)• Aplasia nervus trigeminus• Dysplasia ektodermal2. Didapata. Penyakit sistemik • Sindrom sjorgen• Sklerosis sistemik progresif • Sarkoidosis• Leukimia, limfoma• Amiloidosis• Hemokromatosisb. Infeksi• Trachoma• Parotitis epidemicac. Cedera• Pengangkatan kelenjar lakrimal• Iradiasi• Luka bakar kimiawid. Medikasi• Antihistamin• Antimuskarinik: atropin, skopolamin• Anestetika umum: halothane, nitrous oxide• Beta-adregenik blocker: timolol, practolole. Neurogenik-neuroparalitik (fasial nerve palsy)

Kondisi ditandai defisiensi musin• Avitaminosis A• Sindrom steven-johnson• Pemfigoid okuler • Konjungtivitis menahun• Luka bakar kimiawi• Medikasi-antihistamin, agen muskarin, agen Beta-adregenic blocker Kondisi ditandai defisiensi lipid:3. Parut tepian palpebra

4. BlepharitisPenyebaran defektif film air mata disebabkan:3. Kelainan palpebrae) Defek, colobomaf) Ektropion atau entropiong) Keratinasi tepian palpebrah) Berkedip berkurang atau tidak ada• Gangguan neurologik • Hipertiroid• Lensa kontak• Obat• Keratitis herpes simpleks• Lepra e) Lagophthalmus• Lagophthalmus nocturna• Hipertiroid• Lepra4. Kelainan konjungtivac) Pterygiumd) Symblepharon5. Proptosis Kemungkinan penyebab dan faktor resiko yang dapat ditemukan pada pasien :1. Kelainan kongenital (-)2. Penyakit sistemik (-)3. Infeksi (-)4. Cedera (-)5. Efek samping obat (-)6.Neurogenik-neuroparalitik (fasial nerve palsy) (-)8. Defisiensi musin (tidak diketahui)9. Defisiensi lipid (-)10. Kelainan palpebra (-)11. Kelainan konjungtiva (+) � pterygium okuli dekstra et sinistra

B. 2 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Teori KasusPemeriksaan fisik mata :Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slit lamp adalah terputus atau tidak adanya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemis.Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel-selepitel konjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dandefek pada epitel kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lanjut keratokonjungtivitis sicca tampak filamen-filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada epitel kornea dan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, kerokan dari konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran kelenjar lakrimal kadang-kadang terjadi pada sindrom sjorgen Pada kasus ini hanya dilakukan pemeriksaan inspeksi pada bola mata kiri pasien dan gambaran yang didapatkan ialah lakrimasi yang menurun pada okuli sinistra jika dibandingkan dengan okuli dekstra.Pemeriksaan Penunjang :Tes schirmerTes film break-up timeTes FernigPemulasan flourescinSitologi impresi

Pemulasan bengal roseOsmolalitas air mataPengujian lizosim air mataPengukuran kadar lactoferin Pada kasus ini pemeriksaan penunjang untuk dry eye syndrome tidak dilakukan karena keterbatasan sarana.

A.3 DiagnosisDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien ini, pasien ini juga didiagnosis menderita dry eye syndrome atau sindrome mata kering. Hal ini karena gejala-gejala yang dimiliki oleh pasien ini mirip dengan gejala pada penderita dry eye syndrome. Dry eye syndrome yang terjadi pada pasien ini bisa berkaitan dengan adanya kelainan lain yang juga dimiliki oleh pasien pada matanya, yaitu pterygium. Sesuai dengan teori, kelainan pada konjungtiva, bisa nmenjadi faktor pemicu terjadinya dry eye syndrome. Namun faktor resiko lain seperti faktor pekerjaan dan kebiasaan, tidaklah terlalu memiliki kontribusi besar terhadap munculnya dry eye syndrome pada pasien ini, karena ia merupakan pensiunan PNS yang sudah tidak bekerja lagi. Meskipun gejala klinis dari dry eye syndrome ini khas dan diagnosis sebagian besar sudah bisa ditegakkan melalui anamnesa, namun seharusnya pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang lain untuk memastikan diagnosisnya, seperti tes schirmer, ters film break-up time, dan lain-lain. Tetapi pada pasien ini tidak dilakukan karena keterbatasan sarana.

B.4 Penatalaksanaan• Planning DiagnosisMerencanakan untuk melakukan pemeriksaan penunjang pada tahap yang lebih lanjut untuk semakin memastikan diagnosis pada pasien ini (seperti: tes schirmer, tear film break-up time, tes fernig mata, sitologi impresi, pemulasan flourescein, pemulasan bengal rose, pengujian kadar lizosim air mata, osmolalitas air mata, pengujian kadar lactoferin)• Planning Terapeutiko Pemberian artificial tear (air mata buatan), contohnya :� Isotic Tearin ED 6x1 tetes/hari atau sesuai keperluan� Cendo Lyteers ED 6x1 tetes/ hari atau sesuai keperluan• Planning Monitoringo Memantau perkembangan penyakit pasien, apabila keluhan tersebut muncul kembali atau semakin berat, pasien diminta untuk memeriksakan dirinya kembali ke dokter.• Planning Edukasio Mengurangi kontak mata dengan sinar matahario Menjaga higienitas mata, karena pada penderita dry eye sindrome ini rentan untuk terjadi infeksio Mengurangi kebiasaan menonton TV yang lama atau berada di depan komputer dalam jangka waktu lama yang bisa menyebabkan mata lelah sehingga memudahkan terjadinya dry eye syndrome berulang.

C. Katarak Senil ImaturC.1 AnamnesaTeori KasusGejala-gejala yang muncul bisa berupa :• Penglihatan kabur dan berkabut• Fotofobia• Penglihatan ganda• Kesulitan melihat di waktu malam• Sering berganti kacamata• Perlu penerangan lebih terang untuk membaca• Seperti ada titik gelap didepan mata Keluhan pasien :• Penglihatan menurun secara perlahan-lahan• Sulit untuk melihat benda dari jarak jauhEtiologi dan faktor resiko :• Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia/ degenerasi, yang mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh (katarak senilis)• Dipercepat oleh faktor lingkungan, seperti merokok, sinar ultraviolet, alkohol, kurang vitamin E, radang menahun dalam bola mata, polusi asap motor/pabrik karena mengandung timbal• Cedera mata, misalnya pukulan keras, tusukan benda, panas yang tinggi, bahan kimia yang merusak lensa (katarak traumatik)• Peradangan/infeksi pada saat hamil, penyakit yang diturunkan (katarak kongenital)• Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus (katarak komplikata)• Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid, klorokuin , klorpromazin, ergotamine, pilokarpin) Etiologi dan faktor resiko yang ada pada pasien ini:• Pasien tergolong usia lanjut (umur pasien 68 tahun)• Lingkungan sekitar pasien paparan sinar ultravioletnya tinggi• Riwayat cedera mata (-)• Kelainan mata yang diturunkan sejak saat masih kecil (-)• Penyakit infeksi (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat penyakit metabolik lain (-)• Riwayat konsumsi obat-obatan tertentu (-)

C.2 Pemeriksaan FisikTeori KasusKatarak senil terbagi atas :• Katarak insipienKekeruhan yang tidak teratur seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dasar di perifer dan daerah jernih membentuk gerigi dengan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya. Kekeruhan biasanya teletak di korteks anterior atau posterior. Kekeruhan ini pada umumnya hanya tampak bila pupil dilebarkan.Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bila dilakukan uji bayangan iris akan positif.• Katarak imatur

Pada stadium yang lebih lanjut, terjadi kekeruhan yang lebih tebal tetapi tidak atau belum mengenai seluruh lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa. Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi bertambah cembung. Pencembungan lensa ini akan memberikan perubahan indeks refraksi dimana mata akan menjadi miopik. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan iris ke depan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit.Pada stadium intumensen ini akan mudah terjadi penyulit glaukoma. Uji bayangan iris pada keadaan ini positif.

5) Katarak matur

Bila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama-sama hasil disintegrasi melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukuran normal. Iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium. Bila dilakukan uji bayangan iris akan terlihat negatif.

• Katarak hipermatur

Merupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks mengkerut dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks, nukleus lensa tenggelam ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bilik mata menjadi dalam. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif.Akibat masa lensa yang keluar melalui kapsul lensa dapat menimbulkan penyulit berupa uveitis fakotoksik atau glaukom fakolitik.

• Pada pasien ini, pada inspeksi dengan menggunakan lampu senter ditemukan adanya kekeruhan pada hampir seluruh lensa okuli sinistra, tetapi masih terdapat bagian yang jernih pada lensa, sedangkan pada okuli dekstra terlihat gambaran lensa yang jernih.• Pada bilik mata depan kiri, terjadi pendangkalan, hal itu terlihat dengan tidak dibiaskannya seluruh cahaya pada kornea pada saat diberi sinar dari arah sudut 90o, sedang kan bilik mata kanan masih terlihat dalam• Pada pemeriksaan refraksi, diperoleh:� VOD : 6/20, dengan pinhole � 6/9, koreksi dengan lensa S (-) 3,25 Add (+) 3,00 menjadi 6/6� VOD : 6/60, dengan pinhole 6/40, sulit dikoreksi.

C.3 DiagnosisDari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan pada pasien ini

, diagnosis banding bisa disingkirkan. Pada pasien ini, terlihat adanya kekeruhan pada mata kirinya, dimana hal tersebut merupakan ciri khas gambaran katarak, yaitu kekeruhan pada lensa. Kekeruhan pada lensa tersebut menyebabkan adanya gangguan penglihatan karena cahaya yang masuk tidak dapat diteruskan oleh lensa yang selanjutnya akan ditangkap oleh retina. Hal inilah yang menyebabkan ada keluhan penglihatan menurun pada pasien ini. Hal ini terbukti secara objektif pada saat dilakukan pemeriksaan refraksi, dimana visus okuli sinistranya hanya mencapai 6/60. Penglihatan menurun tersebut juga baru saja dirasakan oleh pasien, tidak sejak dia masih kecil. Sehingga kemungkinan katarak kongenital bisa disingkirkan.

Selain itu, menurut pengakuan pasien, pasien tidak memiliki penyakit-penyakit metabolik, seperti diabetes mellitus dan yang lainnya, sehingga kemungkinan katarak komplikata bisa disingkirkan. Jenis katarak yang paling mengarah kepada diagnosis pasien ini ialah katarak senilis. Katarak senil merupakan katarak yang terjadi akibat proses degenerasi atau proses penuaan. Hal ini sesuai dengan kondisi yang ada pada pasien ini, dimana ia sudah tergolong usia lanjut, yaitu 68 tahun, yang memiliki resiko tinggi untuk mengalami katarak senil ini. Katarak senil dibagi menjadi beberapa stadium menurut perkembangannya, untuk membedakan stadium-stadium katarak tersebut dari hasil pemeriksaan fisik matanya, dapat dilihat melalui tabel berikut :

Insipien Imatur Matur HipermaturKekeruhan Ringan Sebagian Seluruh MasifCairan Lensa Normal Bertambah Normal BerkurangIris Normal Terdorong Normal TremulansBilik Mata Depan Normal Dangkal Normal DalamSudut Bilik Mata Normal Sempit Normal TerbukaShadow Test Negatif Positif Negatif PseudopositifPenyulit - Glaukoma - Uveitis + GlaukomaVisus 5/5 dengan koreksi s.d 1/60 1/300 – 1/~ 1/~

Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada mata kiri pasien ini, diperoleh gambaran yang lebih mengarah pada katarak senil imatur. Hal ini dikarenakan pada pasien ini, kekeruhan lensa yang terjadi masih sebagian, meskipun kekeruhan hampir terdapat pada seluruh lensa, namun masih ada bagian dari lensa yang jernih. Sehingga katarak pada pasien ini tidak dapat digolongkan pada katarak matur, dan tidak juga pada katarak insipien karena kekeruhannya sudah cukup tinggi jika dibandingkan dengan katarak insipien. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan sudut bilik mata depan sebelah kiri yang dangkal, dimana pada saat mata kiri diberi cahaya dari sudut 90o, tidak semua cahaya terbut terbiaskan pada kornea. Hal ini sesuai dengan ciri khas dari katarak senil stadium imatur, dimata sudut bilik matanya dangkal, berbeda dengan katarak senil pada stadium-stadium lainnya. Oleh karena itu, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, pasien ini didiagnosis sebagai OS Katarak Senil Imatur.

C.4 Penatalaksanaan• Planning DiagnosisMelakukan pemeriksaan slit lamp pada okuli sinistra untuk melihat gambaran kekeruhan pada lensa yang lebih jelas• Planning TerapeutikPada kasus ini, tindakan yang perlu dilakukan adalah pembedahan ketika katarak telah matang. Namun jika pasien ingin di operasi, bisa dilakukan operasi dengan menggunakan teknik phacoemulsification. Teknik ini paling cocok diterapkan pada katarak senil stadium imatur. Selain itu juga bisa diberikan vitamin mata, seperti Neurovit E 1 dd 1 per oral.• Planning Monitoringo Memantau pekembangan penyakit pasien berupa keluhan semakin kaburnya penglihatan dengan melakukan pemeriksaan visus lanjutan untuk melihat ada tidaknya kemunduran visus.o Memantau tingkat kekeruhan pada lensa dengan melakukan pemeriksaan fisik mata ulang beberap waktu setelah pasien terakhir kontrolo Menanyakan keluhan subjektif pasien pada saat pasien datang untuk kontrol ulango Memeriksa ulang visus natural dan koreksi visus apabila pasien telah dioperasi dan dilakukan pengangkatan katarak, minimal 8 minggu setelah operasi• Planning Edukasio Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu lama terpapar sinar matahari, jika harus berada diluar rumah dalam jangka waktu lama, sebaiknya menggunakan topi atau kaca mata hitamo Jangan mengendarai motor sendirian, kalau bisa dibonceng, terutama pada

malam hario Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan buah-buahan yang kaya akan antioksidano Memotivasi pasien untuk melakukan operasi pengangkatan katarak sebagai terapi definitif dari penyakit pasien tersebut

D. Pseudofakia• Planning Diagnostiko Memeriksa visus dengan koreksi astigmatisma, karena pada saat awal pemeriksaan pada pasien ini, belum dilakukan koreksi astigmatismanya, sehingga belum dapat dipastikan apakah penurunan visus pada mata kanan pasien juga disebabkan karena adanya astigmatisma atau tidako Memeriksa segmen posterior dengan menggunakan funduskopi untuk memeriksa apakah ada kelainan lain yang mengakibatkan visus pasien menurun• Planning TerapeutikMenyarankan pasien agar menggunakan kacamata dengan ukuran sesuai dengan koreksi refraksi yang telah dilakukan.• Planning MonitoringMemonitoring visus pasien dengan cara memeriksa ulang visus okuli dekstra pasien yang telah terpasang IOL (Intraokular Lense) untuk melihat ada tidaknya kemajuan atau kemunduran visus.• Planning EdukasiMemotivasi pasien untuk menggunakan kacamata

BAB VPENUTUP

KesimpulanSeorang laki-laki berumur 68 tahun datang ke poliklinik mata RSUD Wahab

Sjahranie Samarinda dengan keluhan utama gatal pada mata kirinya. Dari anamnesa yang dilakukan terhadap pasien tersebut, pasien ternyata juga memiliki banyak keluhan lain, seperti adanya “daging tumbuh” pada kedua bola matanya, mata kirinya yang sering berair dan terasa mengganjal seperti adanya pasir pada mata tersebut, mata merah, dan yang tidak kalah mengganggu ialah penglihatan mata kirinya yang menurun akhir-akhir ini.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik mata pada pasien ini, di peroleh adanya gambaran yang sesuai dengan ciri khas pterygium pada okuli dekstra dan sinistranya, kemudian kondisi mata yang sesuai dengan ciri khas dari dry eye syndrome, adanya kekeruhan lensa pada sebagian lensa mata kirinya, serta adanya riwayat pemasangan lensa pada mata kanannya setelah operasi pengangkatan katarak beberap

a tahun yang lalu. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan, diambil kesimpulan bahwa pasien ini di diagnosa sebagai ODS Pterygium Grade II + OS Dry Eye Syndrome + OS Katarak Senile Imatur + OD Pseudofakia.

Meskipun pasien datang hanya dengan satu keluhan saja, tetapi sebagai dokter kita harus jeli untuk dalam menganamnesis pasien, dan melakukan pemeriksaan yang dapat kita lakukan untuk memperoleh diagnosis yang tepat pada pasien dan memberikan penatalaksanaan yang “rasional” dan sesuai dengan permasalahan yang dimiliki oleh pasien.