allPROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT INAP

1Semua dokumen tidak kadaluwarsa

2melampirkan form klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat/resume medis

3kwitansi asli (bukan photocopy) yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit

4Perincian biaya atas biaya perawatan selama di Rumah Sakit

5Perincian obat selama perawatan di Rumah Sakit

6Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

RAWAT MELAHIRKAN

1Semua dokumen tidak kadaluwarsa

2melampirkan form klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat/resume medis

3kwitansi asli (bukan photocopy) yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit

4Perincian biaya atas biaya perawatan selama di Rumah Sakit

5Perincian obat selama perawatan di Rumah Sakit

6Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

7Copy surat keterangan lahir

8Mencantumkan alamat lengkap, no.telepon dan no.izin praktek (apabila persalinannya di Bidan)

RAWAT JALAN

1Kwitansi dokter asli (bukan photocopy dan bukan struk)

2Dalam kwitansi harus ada : nama dokter & NIP, no.telp & alamat dokter dan cap stempel dokter

3diagnosa penyakit yg ditulis oleh dokter (dalam bahasa medis)

4kwitansi tidak kadaluarsa

5Kwitansi Apotik/Pembelian Obat (ada cap/ttd stempel & alamat lengkap/no.telp)

6Copy Resep

7Kwitansi pemeriksaan penunjang (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

8Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

RAWAT GIGI

1Kwitansi dokter asli (bukan photocopy dan bukan struk)

2Dalam kwitansi harus ada : nama dokter & NIP, no.telp & alamat dokter dan cap stempel dokter

3Kode Regio Gigi yg ditulis oleh dokter (dalam bahasa medis)

4kwitansi tidak kadaluarsa

5Photo Panoramic / Apical gigi

6Kwitansi Apotik/Pembelian Obat (ada cap/ttd stempel & alamat lengkap/no.telp)

7Copy Resep

catatan 1. diperlukan Photo Panoramic bila ; * Melakukan Melakukan operasi Gigi bungsu* Melakukan perawatan / penambalan lebih dari 4 gigi dalam 1 kwitansidiperlukan Photo Apical bila melakukan perawatan syaraf gigi2. Apabila klaim kecelakaan harus dilengkapi dengan :* Kronologis kecelakaan* Copy SIM (apabila kecelakaan lalulintas dan pasien sebagai pengemudi)

RIPROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT INAP

1Semua dokumen tidak kadaluwarsa

2Melampirkan form klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat/resume medis

3Kwitansi asli (bukan photocopy) yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit

4Perincian biaya atas biaya perawatan selama di Rumah Sakit

5Perincian obat selama perawatan di Rumah Sakit

6Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

MTPROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT MELAHIRKAN

1Semua dokumen tidak kadaluwarsa

2Melampirkan form klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat/resume medis

2Kwitansi asli (bukan photocopy) yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit

4Perincian biaya atas biaya perawatan selama di Rumah Sakit

5Perincian obat selama perawatan di Rumah Sakit

6Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

7Copy surat keterangan lahir

8Mencantumkan alamat lengkap, no.telepon dan no.izin praktek (apabila persalinannya di Bidan)

RJPROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT JALAN

1Kwitansi tidak kadaluarsa

2Kwitansi dokter asli (bukan photocopy dan bukan struk)

3Dalam kwitansi harus ada : nama dokter & NIP, no.telp & alamat dokter dan cap stempel dokter

4Diagnosa penyakit yg ditulis oleh dokter (dalam bahasa medis)

5Kwitansi Apotik/Pembelian Obat (ada cap/ttd stempel & alamat lengkap/no.telp)

6Copy Resep

7Kwitansi pemeriksaan penunjang (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

8Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

DTPROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

RAWAT GIGI

1kwitansi tidak kadaluarsa

2Kwitansi dokter asli (bukan photocopy dan bukan struk)

3Dalam kwitansi harus ada : nama dokter & NIP, no.telp & alamat dokter dan cap stempel dokter

4Kode Regio Gigi yg ditulis oleh dokter (dalam bahasa medis)

5Photo Panoramic / Apical gigi

6Kwitansi Apotik/Pembelian Obat (ada cap/ttd stempel & alamat lengkap/no.telp)

7Copy Resep

catatan diperlukan Photo Panoramic bila ; * Melakukan Melakukan operasi Gigi bungsu* Melakukan perawatan / penambalan lebih dari 4 gigi dalam 1 kwitansidiperlukan Photo Apical bila melakukan perawatan syaraf gigi