Departemen Pendidikan Nasional Universitas Airlangga PROPOSAL KEGIATAN Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata Belajar Bersama Masyarakat (KKN-BBM ke-41)

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL KULIAH KERJA NYATA-BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN-BBM) KE-41 DI KELURAHAN GROGOL, KECAMATAN TULANGAN SIDOARJONIM 040710782 040710783 040610072 050610208 050710165 050610099 050610100 060610276 060610245 060610150 P 070610368 070610392 070610394 080610146 080610390 110610177 120610035 010610242 B NAMA MAHASISWA Imaniar Ulfah Septa Adhis Riandi Redhiansyah Indra Pramana Irhamni Arica Wahyunanda Rachmania Indria P Betty Rosiana Ulfah Premita Agustina Aezzi Dimitra Dwi Kukuh Pertiwi Andi Aulia Anwar Riani Puspitasari Hettyana Malindah Pardosi Nina Febriana Novita Kurnia Sari Putri Bahari Aprilli Ainys W Ery Yannata FAKULTAS FE Akuntansi FE Akuntansi FE-Manajemen F. Farmasi F. Farmasi F. Farmasi F. Farmasi F. Kedokteran Hewan F. Kedokteran Hewan F. Perikanan dan Kelautan FISIP - Sosiologi FISIP - Sosiologi FISIP - Sosiologi F. Sains dan Teknologi F. Sains dan Teknologi F. Psikologi F. Ilmu Budaya F. Keperawatan

Oleh : Kelompok Kelurahan Grogol Kelurahan Kecamatan : Grogol : Tulangan

: Rp. 8.852.000,00 : LPPM, Swadaya Mahasiswa, Sponsor dan Donatur Surabaya, 27 Januari 2010 Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Kelurahan Kel. Grogol, Kec. Tulangan, Sidoarjo Kel. Grogol, Kec. Tulangan, Sidoarjo

Rencana Biaya Sumber Dana

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA2010

Yudi Cahyoko, Ir., M.Si NIP . 131 847 975

Ery Yannata NIM. 010610242 B

Mengetahui, Ketua LPPM Universitas Airlangga

Prof. Dr. Bambang Sektiari L., DEA., drh NIP. 131 837 004

I.

PENDAHULUAN Menciptakan manusia yang berpendidikan dan peduli terhadap keadaan lingkungan merupakan salah satu harapan yang diinginkan dari lembaga pendidikan di Indonesia. Perguruan Tinggi yang notabene lembaga yang menghasilkan sarjana S1 juga menghendaki menciptakan lulusan yang tidak hanya ahli di bidang keilmuan akan tetapi mampu melebur di masyarakat. Menghadapi hal tersebut maka dirancang program yang mampu memberi pengalaman pada mahasiswa untuk terjun langsung ke masyarakat. Program ini selanjutnya dikenal dengan Kuliah Kerja Nyata Belajar Bersama Masyarakat (KKN-BBM), yang pada tahun 2010 ini merupakan angkatan ke 41. KKN-BBM merupakan bagian dari program Pengabdian Masyarakat, kegiatan integral dari proses akademik yang dilakukan di tengah-tengah kehidupan masyarakat untuk turut membantu memberi solusi terhadap masalah yang dihadapi berdasar kompetensi keilmuan peserta KKN-BBM, kompetensi dengan situasi, kondisi, masalah dan prioritas kebutuhan masyarakat di lapangan dengan pendekatan interdisiplin ilmu dan bersifat ilmiah. Adapun karakteristik KKN-BBM antara lain: 1 Memadukan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi yaitu, pendidikan, penelitian dan pengabdian;

2

Menggunakan pendekatan interdisipliner dan komprehensif, yaitu melibatkan banyak dimensi ilmu dan menyeluruh sehingga dalam prakteknya tidak menonjolkan salah satu disiplin ilmu tertentu;

3 4

Lintas sektoral yaitu, tidak terpaku pada satu sektor; Pragmatis yaitu program-program yang dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dari masyarakat tempat lokasi KKNBK. Pada tahun ajaran 2010, KKN-BBM ke 41 mengambil tema Grogol

Maju Bersama Mahasiswa UNAIR yang diadakan di Kabupaten Sidoarjo dan khususnya kelompok kami berlokasi di Kelurahan Grogol, Kecamatan Tulangan. KKN-BBM ini dilaksanakan mulai tanggal 02 sampai 25 Februari 2010. Dalam KKN-BBM ini, berdasarkan survei yang telah kami lakukan maka kami berusaha menyesuaikan dengan kebutuhan masyarakat di lingkungan tersebut dengan fokus kegiatan pada peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM) dan pemanfaatan Sumber Daya Alam (SDA) yang tersedia. Selain memfokuskan pada peningkatan SDM dan pemanfaatan SDA, kelompok kami juga menaruh perhatian pada masalah-masalah lingkungan, bidang kesehatan, dan bidang perancangan bisnis. Dari program-program tersebut, kami berharap dapat memberikan kegiatan yang bermanfaat bagi penduduk Kelurahan Grogol, Kecamatan Tulangan Sidoarjo.

II. DASAR PEMIKIRAN Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata-Belajar Bersama Masyarakat Ke-41 (KKN-BBM) tersebut berdasarkan ketentuan di dalam buku Repelita II Bab 22 dan Repelita III buku 2 bab 17 dan Repelita IV buku 2 halaman 566. KKN merupakan program pendidikan tinggi yang merealisasikan falsafah Pendidikan Tinggi di Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945, UU No. 2 tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional dan PP RI No. 30 tahun 1990 tentang Pendidikan Tinggi yang dilaksanakan dalam bentuk pengintegrasian antara kegiatan pendidikan dan pengajaran penelitian serta pengabdian kepada masyarakat. III. 1 2 3 4 5 MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN Turut membantu masyarakat dalam memberikan solusi terhadap permasalahan yang dihadapi di lingkungannya. Meningkatkan relevansi pendidikan tinggi dengan perkembangan kebutuhan masyarakat. Menjadi wahana dalam pengaplikasian disiplin ilmu yang diperoleh di kampus dengan realita di kehidupan masyarakat. Meningkatkan peran aktif mahasiswa Universitas Airlangga sesuai dengan disiplin ilmunya. Memberikan alternatif solusi bagi masalah pembangunan di wilayah Surabaya di masa sekarang dan masa mendatang.

6

Memberikan pengalaman belajar kepada mahasiswa untuk turut serta membantu pelaksanaan dan pemecahan masalah dalam pembangunan wilayah Kelurahan Grogol, Kecamatan Tulangan, Kecamatan Sidoarjo.

7 8 9

Melatih

mahasiswa

sebagai

motivator

dinamisator

dalam

menggerakkan pembangunan dalam masyarakat. Masyarakat memperoleh bantuan pemikiran, tenaga dan ilmu pengetahuan dan tekhnologi dalam pembangunan. Masyarakat mendapat cara baru yang dibutuhkan untuk merumuskan dan memecahkan masalah-masalah baru. 10 Perguruan tinggi memperoleh umpan balik sebagai hasil pengintegrasian mahasiswa dalam memproses pembangunan. 11 Perguruan tinggi dapat menelaah dan merumuskan keadaan serta kondisi masyarakat yang berguna bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi. IV. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN Kegiatan KKN-BBM Ke-41 ini akan dilaksanakan pada : Tanggal Tempat Sidoarjo : 02-25 Januari 2010 : Kelurahan Grogol, Kecamatan Tulangan, Kabupaten

V. PESERTA Peserta KKN-BBM Ke-41 adalah 18 mahasiswa Universitas Airlangga yang terdiri dari beberapa disiplin ilmu (Ilmu Ekonomi, Ilmu Kedokteran Hewan, Ilmu Budaya, dan Ilmu Sosial Politik, Farmasi, Psikologi, Keperawatan, Perikanan dan Kelautan) dan masyarakat Kelurahan Grogol, Kecamatan Tulangan, Kabupaten Sidoarjo. VI. DATA MONOGRAFI Terlampir VII. SUSUNAN KEPANITIAAN Terlampir VIII. RENCANA KEGIATAN Terlampir IX. RENCANA ANGGARAN Terlampir X. PENAWARAN SPONSOR Terlampir

XI. PENUTUP Demikian proposal KKN-BBM Ke-41 ini kami buat dengan sebaikbaiknya. Kami berharap kegiatan ini dapat terlaksana dengan baik dan lancar serta bermanfaat bagi semua pihak. Atas partisipasi dan kerja sama, kami sampaikan terima kasih.

Lampiran 1 DATA MONOGRAFI KELURAHAN GROGOL KECAMATAN TULANGAN KABUPATEN SIDOARJO 2010 I. Data Geografis Kelurahan Grogol adalah salah satu Kelurahan yang terdapat di Kecamatan Tulangan, Kabupaten Sidoarjo. Kelurahan ini mempunyai jarak dari kota kecamatan 5 kilometer, dengan jenis kawasan terdiri dari sawah, tambak, dan pedagang kaki lima. II. Data Demografis 1. Jumlah penduduk menurut jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Total PNS TNI POLRI Pegawai swasta Wirasusaha : 670 orang : 5977 orang : 12647 orang : 31 : 18 : 18 : 41 orang orang orang orang

Buruh /Petani : 1421 orang Pensiunan Pabrik tahu Pabrik kerupuk : 12 :2 :1 :1 orang 3. Jumlah industri rumah tangga :

Pabrik pengolahan plastik

2. Jumlah penduduk menurut jenis mata pencaharian :

: 1235 orang

b. Pemutaran Film (Opening Event) Lampiran 2 SUSUNAN KEPANITIAAN Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program Koordinator Pembimbing DPL KKN-BBM Kel. Grogol Organizing Committee Koordinator Kelurahan Sekretaris Bendahara Divisi : : Riani Puspitasari : Putri Bahari : Rachamania IP : Arica W : 070610392 010610029 110610177 050610099 050710165 Betty RU a. Taman Baca dan Bermain Siswa: Indra b. Lomba Gambar 2. Kesehatan Masyarakat a. Posyandu Balita b. Posyandu Lansia 050610100 c. Penyuluhan Gizi Balita 3. Pemberdayaan Ekonomi : Aezzi Dimitra 060610245 : Septa Adhis 040710783 010610029 1. Pendidikan : Ery Yannata : Aezzi Dimitra : Imaniar Ulfah (010610242 B) (0606101245) (040710782) : Rektor Universitas Airlangga : Ketua LPPM Universitas Airlangga : Drs. Sukaryanto, M.Si : Yudi Cahyoko, Ir., M.Si Sie Dana Sie Perlengkapan 4. Pemberdayaan Lingkungan a. Lomba Kandang Clean 060610150 P

:

Dwi

KP

: Novita KS : Irhamni

080610390 050610208 070610394 120610035 080610146 070610368

: Hettyana Marlinda Pardosi : Ainys W

Sie Konsumsi dan Penginapan : Nina Febriana Sie Humas, Publikasi dan Dokumentasi : Andi Aulia Anwar

a. Seminar dan Workshop Kompos: Premita A

2. 3. 4. Lampiran 3 RENCANA KEGIATAN Berdasarkan data-data monografi di atas dan mempertimbangkan beberapa latar belakang bidang ilmu dari anggota kelompok yang ditempatkan di Kelurahan Grogol, serta kemampuan peserta KKN-BBM baik tenaga, dana maupun pengetahuan, maka kami menyususn beberapa rencana kegiaan yang menurut kami sesuai dengan spesifikasi kebutuhan masyarakat dan memungkinkan dapat memberi manfaat bagi masyarakat sekitar Kelurahan Grogol. Rencana kegiatan tersebut antara lain sebagai berikut : 1. Bidang Kesehatan Koordinator Bidang a. Posyandu Balita Pemeriksaan kesehatan balita (anak umur 1-5 tahun) seperti penimbangan berat badan, tinggi badan, konsultasi tumbuh kembang anak. Untuk perbaikan gizi balita dapat diberikan susu formula atau bubur. 1. PJ : Arica W : Rachmnania Indria P 3. 4. sehat. 1. 2. 5.

Tujuan Tempat Waktu Sasaran

: kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan : Posyandu terdekat : 2 minggu sekali : Balita (anak umur 1- 5 tahun)

kesehatan masyarakat khususnya pada balita.

b. Posyandu Lansia Pemeriksaan kesehatan lansia (dewasa umur 60 tahun keatas) seperti pemeriksaan tekanan darah, konsultasi obat dan gaya hidup PJ Tujuan Tempat Waktu : Betty Rosiana U : kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan : Balai Desa : 2 minggu sekali

kesehatan masyarakat khususnya pada lansia.

c. Penyuluhan Gizi Balita Penyuluhan ini dilakukan melalui media permainan berupa monopoli (monopoli gizi), hal ini dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan ibu balita melalui permainan. 1. 2. 3. 4. 5. PJ Tujuan Tempat Waktu Sasaran : Aezzi Dimitra : meningkatkan pengetahuan ibu balita : balai desa : 15-18 Februari 2010 : ibu balita

6.

Pelaksana

: TIM KKN BBM ke-41 dan kader posyandu

2.Tujuan dan hiburan kepada masyarakat. 3.Tempat dan waktu 2010, pkl 19.00 WIB.

: Perkenalan secara simbolis : Balai desa, tanggal 6 februari

4.Sasaran: seluruh masayarakat kelurahan Grogol. 2. Bidang Kegiatan Ekonomi dan Sosial Koordinator 1.PJ 2.Tujuan 3. 4.Sasaran Grogol. b. Pemutaran Film Perkenalan mahasiswa Kuliah Kerja Nyata (KKN) pada masyarakat Kelurahan Grogol, mempresentasikan acara yang akan dilakukan oleh mahasiswa KKN, dan acara hiburan dengan pemutaran film Garuda Di Dadaku. Film ini dipilih karena dianggap dapat meningkatkan rasa cinta tanah air dan semangat nasionalisme. 1.PJ : Dwi Kukuh Pertiwi 4. Tempat dan waktu : Septa Adhisti : Premita Agustina : Mensosialisasikan cara : balai desa kel. : seluruh masyarakat kel. 3. Bidang Lingkungan Hidup Koordinator a. Kandang Clean Lomba ini merupakan suatu bentuk kepedulian masyarakat pada lingkungan sekitar terutama kesehatan ternak, khususnya masyarakat Grogol. 1. Tujuan : Untuk meningkatkan kebersihan lingkungan sekitar warga ditinjau dari kebersihan kandang yang dimiliki. 2. Tempat dan waktu 3. Sasaran 4. Pelaksana Unair Bidang Pendidikan Koordinator a. Taman Baca dan Bermain Taman baca dan bermain adalah suatu kegiatan dimana anakanak yang masih berada di usia Taman Kanak-kanak dan Sekolah Dasar dapat bermain sambil belajar. Di dalam taman baca dan : Riani Puspitasari : Balai desa, 13 20 Februari 2010 : tim KKN mahasiswa-mahasiswi : warga dusun yang memiliki kandang : Novita a. Seminar & Workshop Kompos

pembuatan kompos kepada masyarakat kel. Grogol. Grogol, 21 februari 2010, pkl 15.30 WIB.

bermain terdapat berbagai macam buku bacaan bagi anak-anak dan alat permainan educatife bagi anak-anak. Selain itu juga dilakukan pelatihan pengenalan pelatihan pengenalan internet. 1. PJ : Redhiansyah Indra Pramana

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tujuan Sasaran Waktu Pukul Tempat Pelaksana

: Untuk mengasah kreativitas anak : Siswa-siswi Taman Kanak-kanak : Minggu, 14 Februari 2010 : 08.30 selesai : Balai desa Grogol : TIM KKN BBM ke-41

2.

Tujuan anak.

: Untuk meningkatkan minat baca,

Lampiran 4 RENCANA ANGGARAN PEMASUKAN Rektorat UNAIR Sponsor + donatur TOTAL PEMASUKAN PENGELUARAN Kesekretariatan Acara a. Bidang Pendidikan 1. Buku2 Souvenir 2. Lomba Gambar Rp. 30.000,00 Piagam 6 buah @ 5.000,00 Taman Baca&bermain Rp. Rp. 500.000,00 100.000,00 Rp. 400.000,00 Rp. 2.000.000,00 Rp. 6.852.000,00 + Rp. 8.852.000,00

pengetahuan dan kemampuan untuk bersosialisasi pada anak3. 4. 5. 6. 7. 8. Sasaran Waktu Tanggal Pukul Tempat Pelaksana : Siswa-siswi Taman Kanak-kanak dan

Sekolah Dasar serta warga sekitar. : Seminggu dua kali : 9 dan 12 Januari 2010 16 dan 19 Januari 2010 : 15.00 17.00 : Balai desa Grogol : TIM KKN BBM ke-41

b. Lomba Mewarnai Merupakan kompetisi mewarnai yang diperuntukkan bagi siswa siswi Taman Kanak-kanak. Dimana jumlah peserta yang mengikuti lomba mewarnai adalah perwakilan siswa-siswi dari setiap Taman Kanak-kanak yang ada di desa Grogol. 1. PJ : Putri Bahari Aprilli

3.

Hadiah pemenang lomba : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 100.000,00 48.000,00 125.000,00 40.000,00 30.000,00 200.000,00 413.000,00 300.000,00 6.000,00 50.000,00 30.000,00 150.000,00 Rp. 2.122.000,00 Rp. Rp. Rp. Rp. 600.000,00 600.000,00 30.000,00 50.000 ,00

Snack = @Rp 5000,00 x 100 Minum = @ Rp 15.000,00 x 3 Vie Narasumber (dosen) Pamflet Kain putih Konsumsi panitia 2. Sound Sistem Kain Putih Snack @Rp 5.000,00 x 100 Minum @ 15.000,00 x 3 Konsumsi panitia d. Bidang Kesehatan 1. Posyandu Balita Susu formula sachet @Rp.2000 x 50 Bubur instan sachet @ Rp.3000 x 50 Konsumsi panitia 2. Posyandu Lansia Fee Dokter Rp. 200.000 x 3 Konsumsi panitia 3. Penyuluhan Gizi Balita Konsumsi panitia Pemutaran Film

Rp. Rp Rp Rp Rp Rp.

500.000,00 45.000,00 100.000,00 30.000,00 50.000,00 50.000,00

Tas 1 buah Buku gambar 6 buah @ 8.000,00 Krayon 5 buah @25.000,00 Tempat pensil 4 buah @ 10.000,00 Kotak makan 2 buah @ 15.000,00 Kenang-kenangan @Rp.2.000,- x 100 Total hadiah Konsumsi 100 buah @ 3.000,00 Pita 3 meter @ 2.000 Konsumsi panitia 4. Publikasi Undangan dan brosur Dekorasi Total Biaya Divisi Pendidikan b. Bidang Lingkungan 1. 2. 3. 4. Hadiah Pemenang Juri 3 x 200.000 Konsumsi Juri 3 x 10.000 Konsumsi panitia

Rp Rp Rp Rp Rp.

500.000,00 50.000,00 500.000,00 45.000,00 50.000 ,00 Rp 1.920.000

Total Biaya Bidang Kesejahteran Ekonomi

Rp Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

100.000,00 150.000,00 50.000,00 600.000,00 50.000 ,00 50.000 ,00

Total Biaya Bidang Lingkungan c. Bidang Kesejahteraan Ekonomi 1. Seminar dan Workshop

Rp. 1.280.000,00

Konsumsi peserta 30 x Rp. 3000 x 4 Hadiah pemenang Pemenang 1: Rp.150.000 x 4 Total Biaya Bidang Kesehatan Leaflet 100 Fotokopi Undangan Dokumentasi Survey tempat Transportasi hari-H Penginapan selama 1 bulan Plakat Sewa LCD TOTAL PENGELUARAN

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

360.000,00 600.000,00 Rp. 1.960.0000 75.000,00 20.000,00 25.000,00 100.000,00 100.000,00 500.000,00 150.000,00 200.000,00 Rp. 8.852.000,00 Lampiran 5 PENAWARAN SPONSOR PROPOSAL PROGRAM PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN-BBM ke-41) UNIVERSITAS AIRLANGGA Untuk mendukung terlaksananya kegiatan Kuliah Kerja Nyata Belajar Bersama Masyarakat Universitas Airlangga pada 02 - 25 Februari 2010 di Kelurahan Grogol, Kecamatan Tulangan Kabupaten Sidoarjo, panitia pelaksana menyediakan media sebagai bentuk kerjasama dengan perusahaan Bapak/Ibu. Bentuk media kerjasama adalah sebagai berikut : 1. Sponsor Sponsor adalah perusahaan atau perseorangan yang memberikan dana sesuai dengan ketentuan nilai nominal pada masing masing paket sponsor. Kontra prestasi sponsor yang diberikan berupa :

No. Paket 1.

Nominal 1.1 pada

Kontra prestasi Spanduk ukuran 2 meter x 8 meter yang lokasi yang telah ditentukan. Lama 3.

didesain dan dibuat oleh panitia, didistribusikan pemasangan 1 bulan ruang sponsor berukuran 0,75 meter x 0,75 meter. Sebanyak 2 Spanduk 2. Umbul-umbul yang didesain dan dibuat oleh sponsor yang akan dipasang di sekitar lokasi lomba selama kegiatan berlangsung. 3. Logo pada Backdrop Panggung Pentas Seni ukuran 2 meter x 7 meter, didesain dan dibuat oleh panitia, Ruang sponsor berukuran 0,75 meter x 0,75 meter.. 4. Logo pada ID Card Panitia 5. Logo pada ID Card Peserta 6. VCD kegiatan 7. Logo pada kaos panitia 2. 1.2 pada Spanduk ukuran 2 meter x 8 meter yang lokasi yang telah ditentukan. Lama

3. 4. 5. 6. 1.

Logo pada ID Card Panitia Logo pada ID Card Peserta VCD kegiatan Logo pada kaos panitia Spanduk ukuran 2 meter x 8 meter yang lokasi yang telah ditentukan. Lama

didesain dan dibuat oleh panitia, didistribusikan pada pemasangan 1 bulan ruang sponsor berukuran 0,75 meter x 0,75 meter. Sebanyak 2 Sepanduk 2. Logo pada Backdrop Panggung Pentas Seni ukuran 2 meter x 7 meter, didesain dan dibuat oleh panitia, Ruang sponsor berukuran 0,75 meter x 0,75 meter 3. Logo pada ID Card Panitia 4. Logo pada ID Card Peserta 5. VCD kegiatan 2. Dukungan Bantuan Properti Panitia pelaksana juga tidak menutup kemungkinan menerima bantuan kerjasama dalam bentuk properti / peralatan, perlengkapan, antara lain berupa : 1. Buku-buku pelajaran untuk siswa Sekolah Dasar 2. Peralatan / perlengkapan kesehatan 3. Bantuan logistik, termasuk untuk program makanan sehat 4. Alat Tulis Kantor (ATK)

didesain dan dibuat oleh panitia, didistribusikan pemasangan 1 bulan ruang sponsor berukuran 0,75 meter x 0,75 meter. Sebanyak 2 Sepanduk 2 Logo pada Backdrop Panggung Pentas Seni ukuran 2 meter x 7 meter, didesain dan dibuat oleh panitia, Ruang sponsor berukuran 0,75 meter x 0,75 meter

5. Spanduk, media publikasi dan sebagainya, sesuai dengan bidang instansi/perusahaan Bapak/Ibu 3. Lain-Lain 1 Kontraprestasi dan jumlah nominal untuk sponsor satuan, donatur atau penyumbang ditentukan lebih lanjut sesuai dengan negosiasi oleh pihak tersebut dan pihak panitia. 2 Bagi sponsor yang berminat bekerjasama dalam pembiayaan bidangbidang pengeluaran tertentu, kontraprestasi dapat dinegoisasikan lebih lanjut. 3 Panitia juga menerima sumbangan berupa cinderamata / souvenir sebagai doorprize. Catatan : Hal-hal mengenai kesepakatan kerjasama dapat dibicarakan lebih lanjut. Jika telah menyetujui perjanjian kerjasama, maka diakhir kegiatan kami akan menyerahkan laporan pertanggungjawaban kegiatan. Perjanjian kerjasama diharapkan telah disepakati sebelum tanggal 25 Februari 2010.

Ery Yanata Hettyana Malindah Pardosi

Tlp. 085648094253 Tlp. 085731171731

Dana sponsor bisa disalurkan melalui transfer uang ke: Rekening a.n. Imaniar Ulfah No. Rekening 0126533243 Cab. BNI Jember.

Untuk informasi selengkapnya, dapat menghubungi:

TANDA TERIMA TANDA TERIMA BANTUAN SPONSORSHIP Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat :............................. :............................. :............................ Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Tim Kelurahan Kecamatan .... Menyatakan Penerima, telah menerima bantuan sponsorship dari : : Surabaya, .. 2010 Penerima (...............) : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .........................................................................

Telah menerima proposal permohonan sponsorship kegiatan KKN-BBM Ke 41 dari LPPM Universitas Airlangga Surabaya. Pemohon selanjutnya dapat mengkonfirmasi kembali pada : Hari / Tanggal No. Telepon

(.)

FORM PEMBERIAN SPONSORSHIP Dengan ini, kami dari perusahaan / instansi / perorangan* (*coret yang tidak perlu) ., menyertakan bantuan berupa : Dana sebesar Produk berupa Peralatan berupa Tenaga Penyuluh : Rp .................. : .................... : .................... : ....................

TANDA TERIMA PROPOSAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................

Nama Perusahaan : ............................................................................ Menyatakan telah menerima proposal dari Tim KKN BBM ke-41 Universitas Airlangga di Kelurahan Grogol Kecamatan Tulangan Kabupaten Sidoarjo.

Dalam kegiatan KKN-BBM ke-41 Universitas Airlangga di Kelurahan Grogol Kecamatan Tulangan Kabupaten Sidoarjo. ttd Surabaya, .................... 2010 Yang menyerahkan, (...................) (.........)