proposal...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3...

36

Upload: others

Post on 09-Aug-2020

5 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 2: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

PROPOSAL Pembangunan Kantor Pusat Dakwah Yatim Himmatun Ayat

Jl. Dukuh Kupang 19/35 Surabaya Jawa Timur

1. Pendahuluan

Himpunan Muslim Penyatun Anak Yatim dan Anak Terlantar yang

selanjutnya disingkat dengan (Himmatun Ayat) lahir dan dikembangkan

bedasarkan Al-Quran yang mengangkat permasalahan anak yatim serta

realitas sosial. Himmatun Ayat didirikan pada 28 April 2000 dikembangkan

oleh para alumnus masjid-masjid kampus secara independen serta berorientasi

keumatan. Saat ini Himmatun Ayat telah mulai menunjukkan visi keumatan

dengan bukti telah membina dan menyantuni yatim di 34 sekretariat yang

tersebar di 16 Kabupaten/Kota. Pada tahun 2018 ini jumlah yatim binaannya

mencapai 1787 anak yatim. Pelayanan yang diberikan di antaranya:

1. Sekolah dan pondok gratis, diwujudkan dalam bentuk TK/RA Team

Cendekia, SD Islam Himmatun Ayat, MTs Plus, Pondok Tahfidz,

Madrasah diniyah dan TPQ.

2. Beasiswa hingga kuliah di perguruan tinggi, diantaranya telah

mengantarkan 30 anak binaan lulus perguruan tinggi.

3. Unit usaha dan pemberdayaan Serikat Janda Yatim (SEJATIM) melalui

pengajian rutin, Koperasi Himmatun Ayat, Aqiqah dan Catering,

Persewaan (elf dan sound), Peternakan serta perkebunan.

4. Menjalin kemitraan dengan lembaga LPM Universitas Airlangga, FKPAIS

(Forum Kerjasama Panti Asuhan Islam), Forum Yatim ASEAN,

5. Program sosial dan kemanusiaan (Tanggap bencana, dll.)

Seiring perkembangan program layanan yang terus meningkat tersebut

Himmatun Ayat memandang perlu untuk pengembangan fasilitas prasarana di

kantor pusat. Saat ini sedang di wujudkan pembangunan gedung multi fungsi

yang akan digunakan sebagai kantor pusat dakwah yatim, mushollah dan

perluasan asrama yatim. Untuk itu Himmatun Ayat (Himpunan Muslim

Penyantun Anak Yatim dan Anak Terlantar) ingin mengajak masyarakat

untuk peduli dan membantu kepada masa depan anak-anak yatim kita.

Semoga dengan adanya sarana dan prasarana ini perjuangan untuk

mensejahterakan anak yatim semakin terintegrasi dengan baik. Dukungan dan

bantuan baik moral, spiritual, financial serta material dari masyarakat, tokoh,

alim ulama, dan pemerintah selalu kami tunggu dan harapkan.

Page 3: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

II. Nama Kegiatan

“Pembangunan Kantor Pusat Dakwah Yatim Himmatun Ayat”

1. Status tanah : Milik yayasan melalui program wakaf.

2. Luas tanah : 220 m2

3. Cakupan pembangunan : Kantor, Musholla, dan Asrama Yatim

4. Lokasi : Jl. Dukuh Kupang 19/35 Surabaya

III. Dasar Pemikiran

Firman Allah : ” Dan mereka bertanya kepadamu tentang anak yatim,

katakalah: "Mengurus urusan mereka secara patut adalah baik, dan jika kamu bergaul

dengan mereka, maka mereka adalah saudaramu;......”.Al-Quran surat Al-Baqarah

ayat 220.

Sabda Rasulullah : ” Barang siapa membangun masjid karena iklhas

kepada Allah SWT dari harta yang halal,niscaya Allah SWT membangunkan

suatu rumah di surga” (H.R.Bukhari dan Muslim).

IV. Maksud dan Tujuan

1. Terwujudnya sarana dan prasarana pusat dakwah yatim guna tercapainya

tujuan dalam membina dan menyauni anak yatim.

2. Mewujudkan generasi bangsa yang berbudi pekerti, mandiri dan

berprestasi.

3. Turut berperan membangun bangsa melalui dakwah sosial yatim.

V. Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan pembangunan gedung pusat dakwah yatim insya’allah

dilaksanakan pada Juli 2018 dan ditargetkan selesai pada April 2019.

VI. Legalitas Yayasan

Terlampir pada Lampiran 1.

VII. Data Anak Binaan

Terlampir pada Lampiran 2.

VIII. Prestasi Anak Binaan

Terlampir pada Lampiran 3.

IX. Susunan Panitia

Terlampir pada Lampiran 4.

X. Rencana Bangunan

Terlampir pada Lampiran 5.

XI. Rencana Anggaran Biaya

Terlampir pada Lampiran 6.

XII. Dokumentasi Pembangunan yang Sedang Berjalan

Terlampir pada Lampiran 7.

Page 4: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 5: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

Lampiran 1.

Legalitas Yayasan

Terdiri dari:

1. Akta Notaris (Ranti N. Handayani, S.H./No. 109 tgl. 14 November Tahun 2011)

2. Kemenkumham (Keputusan Nomor: AHU – 8258.AH.01.04.Tahun 2011)

3. Akreditasi Kementerian Sosial RI (Nomor: 268.SA-LKSA.2017

4. Dinas Sosial Jawa Timur

5. Dinas Sosial Kota Surabaya

6. Penghargaan dari Dinas Sosial Kota Surabaya

Page 6: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 7: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 8: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 9: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 10: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 11: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 12: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

Lampiran 2.

Data Anak Binaan

Page 13: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

DATA BINAAN HIMMATUN AYAT TAHUN 2018

NO SEKRETARIAT TK/BALITA SD SMP SMA PT ASRAMA NON

ASRAMA

TOTAL

1. SURABAYA 29 179 78 47 15 58 290 348

2. GRESIK 30 127 98 98 12 72 241 313

3. SIDOARJO 60 40 13 13 126 126

4. JAKARTA 30 33 33 1 1 74 74

5. JOMBANG 21 106 53 12 3 192 195

6. MOJOKERTO 6 28 27 13 80 80

7. NGANJUK 13 80 37 30 3 3 160 163

8. KEDIRI 17 46 11 2 1 77 77

9. BANDUNG 4 38 28 11 2 32 51 83

10. PASURUAN 2 12 7 5 1 25 26

11. PONOROGO 17 29 27 13 27 3 83 86

12. BATAM 8 26 2 2 38 38

13. JEMBER 12 79 91 91

14. NGAWI 16 5 4 25 25

15. REMBANG 5 17 14 38 38

16. MALANG 4 8 11 3 26 26

JUMLAH 246 785 432 281 40 172 1617 1789

Page 14: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

Lampiran 3.

Prestasi Anak Binaan

Page 15: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

1. Best Paper Presentation Tingkat Internasional

(Muham. Ishaq Junaidi anak binaan cabang Surabaya menerima penghargaan best

paper di ajang International Conference on Social Science and Humanities di

Putrajaya, Malaysia tahun 2018)

2. Juara 2 MTQ Yatim ASEAN

(M. Jatim dan Annisa anak binaan Himmatun ayat juara 2 MTQ Yatim tingkat ASEAN di

Malaysia.)

Page 16: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

3. Juara 1 LKS SMK Tingkat Kab. Nganjuk

(Wahyu Aditya anak binaan cabang Nganjuk menjadi juara 1 dalam lomba LKS bidang

informatika dengan pembuatan aplikasi software komputer)

4. Lulus di Universitas Terbaik se-Jawa Timur

(Dodi Hidayatullah, S.Psi. anak binaan cabang Gresik telah dinyatakan lulus sarjada

dari Fakultas Psikologi Universitas Airlangga Surabaya)

Page 17: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

Lampiran 4.

Susunan Panitia

Page 18: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

SUSUNAN PANITIA

Pembangunan Kantor Pusat Dakwah Yatim Himmatun Ayat Jl. Dukuh Kupang 19/35 Surabaya Jawa Timur

Penanggung jawab : Budi Hartoyo, S.Si

(Ketua Yayasan Himmatun Ayat)

Penasehat : Prof. Djoko Agus Purwanto, Apt. M.Si

(Guru Besar Farmasi UNAIR Surabaya)

Prof. Dr. Moh Ali Aziz, M. Ag.

( Guru Besar Dakwah UIN Surabaya)

dr.Pandji Mulyono.,Sp.PD.,KEMD.FINASIM

dr. Sukoco

H. Mochammad Kholiq

Steering Commite (SC) : Bambang Buntarman

Sugeng Widodo

Organizing Commite (OC)

Ketua : Muham. Ishaq Junaidi

Wakil Ketua : Hasan Basri

Sekretaris : Nova Novela

Hilma

Bendahara : Dwi Nur ‘aini, S.Si

Sie Acara : Erna Dewi Purwanti

Ittihad Sidrotul Muttaqin

Sie Perlengkapan : Wahyu Aditya

Hasan Achmad

Dicky

Page 19: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

Sie Konsumsi : Vita Anistya

Dias Stifani, S.Pd.I

Yunita Wulandari

Kholifah

Asri Chusnul Fadillah

Juli Andrianto

Sie Pubdekdok : Arfan Santoso, S.H.I

Fita Shofiyah

Sie Humas : Muhammad Dafa Rifadi

Page 20: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

Lampiran 5.

Rencana Bangunan

Page 21: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 22: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 23: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 24: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 25: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 26: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 27: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

Lampiran 6.

Rencana Anggaran Biaya

Page 28: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

PEKERJAAN

: PEMBANGUNAN GEDUNG YAYASAN HIMMATUN AYAT

LOKASI : JLN. DUKUH KUPANG XIX ,SURABAYA

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA (Rp.)

SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6

I PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Pek. Pembersihan lokasi 1,000 Ls 500.000,00

500.000,00

2 Pek. Pembongkaran ;

- Bangunan 220,000 m2 33.500,00

7.370.000,00

Jumlah

7.870.000,00

II PEKERJAAN TANAH

1 Pek. Galian tanah Pondasi 20,900 m3 78.520,00

1.641.068,00

2 Pek. Pengeboran strous Ø 0.25 - 6.00 m 264,000 m1

68.640,00

18.120.960,00

3 Pek. Urugan tanah kembali 10,540 m3

16.490,00

173.804,60

4 Pek. Urugan sirtu peninggian lantai 60,000 m3

187.352,00

11.241.120,00

5 Pek. Urugan sirtu bawah pondasi 4,740 m3

187.352,00

888.048,48

6 Pek. Buang sisa galian 37,400 m3 25.850,00

966.790,00

Jumlah

33.031.791,08

III PEKERJAAN PASANGAN + PLESTERAN

1 Pek. Pas. Bata Ringan t=10 cm

Lantai 1

138,120 m2 106.500,00

14.709.780,00

Lantai 2

263,390 m2 106.500,00

28.051.035,00

Lantai 3

340,160 m2 106.500,00

36.227.040,00

Lantai 4

340,160 m2 106.500,00

36.227.040,00

2 Pek. Plesteran dinding bata ringan t = 1 cm

Lantai 1

276,240 m2 48.330,80

13.350.900,19

Lantai 2

526,780 m2 48.330,80

25.459.698,82

Lantai 3

680,320 m2 48.330,80

32.880.409,86

Lantai 4

680,320 m2 48.330,80

32.880.409,86

3 Pek. Acian dinding

Lantai 1

276,240 m2 28.692,19

7.925.930,57

Lantai 2

526,780 m2 28.692,19

15.114.471,85

Lantai 3

680,320 m2 28.692,19

19.519.870,70

Lantai 4

680,320 m2 28.692,19

19.519.870,70

4 Pek. Benangan

m1

17.423,44

47.914.453,13

Page 29: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

5 Pek. Dinding rooster

25,000 m2 294.325,25

7.358.131,25

Jumlah

337.139.041,92

IV PEKERJAAN BETON

PEK BETON LANTAI 1 369.420.851,89

PEK BETON LANTAI 2

242.436.808,85

PEK BETON LANTAI 3

247.606.205,34

PEK BETON LANTAI 4

151.770.565,51

Jumlah

1.011.234.431,63

V PEKERJAAN ATAP

1 Pek. Rangka Atap Galvalum 90,70 m2

121.300

11.001.910,00

2 Pek .Penutup atap

zinccalum 90,70 m2 129.530

11.748.371,00

3 Pek. Listplank Kalsiplank 56,60 m1 238.189

13.481.508,72

4 Pasangan Dinding Atap 40,00 m2 106.500

4.260.000,00

5 Pek . Ventilasi Atap Kayu 9,14 m2 82.000

749.480,00

6 Pek. Plafond Atap 88,70 m2 40.250

3.570.175,00

Jumlah

44.811.444,72

VI PEKERJAAN PLAFOND

1

Pek. Rangka plafond hollow galvalume 40.40 + 20.40 503,050 m2

58.660,00

29.508.913,00

2 Pek. Penutup plafond gipsum 9 mm 503,050 m2

40.250,00

20.247.762,50

Jumlah

49.756.675,50

VII PEK. PENGECATAN

1 Pek. Pengecatan dinding ex. Dulux interior

43.879.024,80

2 Pek. Pengecatan dinding ex. Dulux exterior

43.879.024,80

3 Pek. Pengecatan lisplank 14,150 m2 30.894,00

437.150,10

Jumlah

88.195.199,70

VIII PEKERJAAN KERAMIK LANTAI

1 Pas. Lantai Granite tile 60x60

- LANTAI 1 62,020 m2 197.310,30

12.237.184,81

- LANTAI 2 145,830 m2 197.310,30

28.773.761,05

- LANTAI 3 154,090 m2 197.310,30

30.403.544,13

- LANTAI 4 154,090 m2 197.310,30

30.403.544,13

2 Pek. Lantai Keramik 40 x40 rock tile - KM/WC ;

- LANTAI 2 10,560 m2 187.500,00

1.980.000,00

- LANTAI 3 10,560 m2 187.500,00

1.980.000,00

Page 30: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 31: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

Lampiran 7.

Dokumentasi Pembangunan

yang Sedang Berjalan

Page 32: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 33: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 34: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan

PANITIA PEMBANGUNAN

Kantor Pusat Dakwah, Musholla dan Asrama Yatim Himmatun Ayat Jl. Dukuh Kupang 19/35 Surabaya Jawa Timur

FROM KONFIRMASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Telp :

Bertindak atas nama : Pribadi / Lembaga / Perusahaan (coret yang tidak perlu)

Nama Instansi / Perusahaan : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Telp : ..........................................................................

Menyatakan bersedia turut berpatisipasi dalam bentuk :

1. Dana, sebesar : ....................................................................

2. Material, berupa : ....................................................................

3. Penyedia Fasilitas

- Jasa angkutan : ............................................................................

- Jasa tukang : ............................................................................

- Lain-lain : ............................................................................

Cacatan :

- Bagi yang bersangkutan berpasitipasi harap menyerahkan from ini ke panitia

langsung atau melalui email: [email protected]

- Untuk informasi selengkapnya dapat menghubungi Sekretariat Panitia :

Jl. Dukuh Kupang XX/40 Surabaya, Jawa Timur Telp./Fax. (031)5666669, HP.

085732002002

- Menerima transfer melalui rekening BSM 7097778088 | BCA 2583030361 |

Mandiri 1400056666697 a/n himmatun ayat Cp. 085852529184 (Ishaq)

... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Donatur,

(... ... ... ... ... ... ... ... ...) Nama terang & Tanda Tangan

Page 35: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan
Page 36: PROPOSAL...jombang 21 106 53 12 3 192 195 6. mojokerto 6 28 27 13 80 80 7. nganjuk 13 80 37 30 3 3 160 163 8. kediri 17 46 11 2 1 77 77 9. bandung 4 38 28 11 2 32 51 83 10. pasuruan