PROLAPS ORGAN PELVIS- Sistem Kuantifikasi (POP-Q)

Sistem ini dikembangkan sebagai usaha untuk mengenalkan lebih objektif

mengenai perhitungan atau kuantifikasi prolapse organ pelvis. Misalnya,

perhitungan dalam centimeter digunakan disamping dalam nilai yang subjektif.

Sembilan pengukuran spesifik dicantumkan sebagai indikasi dalam gambar 36

A.10. titik Aa didefinisikan sebagai 3cm proksimal meatus uretra eksternus di

dinding anterior vagina. Titik Ap didefinisikan sebagai 3 cm proksimal hymen

pada dinding posterior vagina. Titik Ba dan Bp didefinisikan sebagai titik

maksimum perjalanan prolapse pada dinding anterior dan posterior vagina, secara

berurutan. Pengukuran ditandai sebagai nomer negatif dimana proksimal dari

hymen dan nomer positif dimana dari distal hymen. POP-Q, letak C dan D identik

pada lokasi titik Baden-Walker 3 dan 4 pada apical vagina. Sebagai tambahan,

pengukuran total panjang vagina, hiatus genital dan corpus perineal ditambahkan.

Semua pengukuran dicatat dalam tabel model tic-tac-toe ( Gambar 36A.11). Saat

dikombinasikan dengan garis sagital, gambar lengkap dari prolapse dapat tercapai.

( Gambar 36 A.12). urutan tahap-tahap dari prolapse organ pelvis ditandai dari

tahapi 0 ( tidak prolapse) sampat tahap ke 5 ( prolapse lengkap), sehingga hasil

dari kasus besaran dapat dibandingkan.

Sistem ini merupakan alat pemeriksaan fisik dan tidak menunjukkan lokasi

spesifik dari defek fasia.

Gambar 36 A.10. Sembilan titik pengukuran spesifik digunakan dalam prolapse

organ pelvis--Sistem Kuantifikasi (POP-Q). gh, hiatus genital; pb corpus perineal;

tvl, total panjang vagina. ( Dari Bump RC, Mattiasson A, BoK, et al. standardisasi

terminology dari prolapse organ pelvis wanita dan disfungsi dasar pelvis. Am J

Obstet Gynecol 1996; 175:10)

Gambar 36 A.11. Tabel tic-tac-toe yang digunakan untuk mencatat pengukuran

dalam prolapse organ pelvis- Sistem Kuantifikasi (POP-Q). ( Dari Bump RC,

Mattiasson A, BoK, et al. standardisasi terminology dari prolapse organ pelvis

wanita dan disfungsi dasar pelvis. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:10)

PEMERIKSAAN PELVIS

Setelah pemeriksaaan fisisk umum dilakukan, prolapse dapat dievaluasi.

Adanya skar pembedahan pada abdomen seharusnya dikorelasikan dengan

riwayat pembedahan. Pasien biasanya tidak ingat mengenai prosedur yang

mungkin mempunyai dampak pada rencana terapi. Dokter sebaiknya memberi

perhatian khusus pada region suprapubis dimana insisi prosedur inkontinensia

sebelumnya terletak.

Pemeriksaan pelvis diawali dengan pasien pada posisi litotomi. Mobilitas

panggul sebaiknya dievaluasi karena abduksi adekuat dan fleksi paha dibutuhkan

untuk prosedur vaginal. Paha dan pantat yang gemuk juga dapat menjadi faktor

yang membatasi. Jika eksposur terbatas, prosedur yang lama dilakukan per

vagina tidak nyaman baik untuk dokter bedah maupun pasien.

Labia dibuka untuk inspeksi introitus. Prolapse dapat terletak di internal

(proksimal hymen) atau eksternal (distal hymen) dalam keadaan istirahat.

Perluadan dari prolapse dapat diubah dipertimbangkan jika pasien diminta untuk

mengejan. Perbedaan ini khususnya disebutkan pada pasien dengan otot dasar

panggul yang sehat dan muskulus levator yang tidak turun. Kedua struktur ini

membantu menjaga prolapse pada tempatnya. Pasien mungkin memberikan

riwayat prolapse yang tidak muncul pada pemeriksaan atau tidak sebesar seperti

yang digambarkan. Pada beberapa kasus, pasien diperiksa dalam posisi berdiri.

Atau pasien dapat diminta untuk melakukan maneuver yang diperlukan untuk

mendemonstrasikan prolapse yang meluas.

Prolapse dominan dipertimbangkan sebagai hernia pertama yang turun

atau bagian yang paling bergantung dari prolapse yang sudah turun sebelumnya.

Identifikasi yang tepat dari prolapse yang dominan memebrikan petunjuk

mengenai dimana letak kerusakan fasia yang paling signifikan. Prolapse dominan

terletak dan digeser untuk periksa puncak vagina yang tersisa. Prolapse yang

besar dan dominan sering mengisi hiatus urogenital dan introitus, mencegah

hernia insipient menjadi bertambah besar. Biasanya prolapse anterior dapat

dengan mudah digantikan dengan menempatkan spatula ayre atau tongue spatel

di setiap anterior sulcus lateral.

( BAGIAN_NYA SARI SAMPAI HAL 867 paragraf 1-2)

Pemeriksaan rektovaginal memandu evaluasi dari segmen posterior dan

superior vagina. Ligament uterosakral dapat dipalpasi segera dari medial ke

masing-masing spina ischiadica, terutama jika terdapat uterus. Ligament

uterosakral dapat dengan mudah dipalpasi dengan traksi yang ditempatkan pada

pelvis. Pergeseran anterior dari jari pemeriksaan rektal ke arah vagina membantu

membedakan antara rektokel dan enterokel. Selama pemeriksaan rectum , pasien

diminta untuk mengejan. Jika terdapat enterokel , ini menonjol ke bawah kearah

epitelium vagina proksimal yang tidak ber-ruggae ke ujung jari pemeriksa. Palpasi

secara melintang tepi proksimal yang terlepas dari septum rektovaginal dapat

dilakukan selama maneuver. Batas yang tegas dapat menarik ke distal kea rah

perineum. Turunnya perineum juga dapat dievaluasi pada pemeriksaan

rektal,muskulus levator yang langsung posterior rectum dan seharusnya horizontal

dan tidak dapat digerakkan. Perineum dievaluasi paling terakhir. Perineum terbagi

menjadi tiga dalam bidang sagittal. Dasarnya pada sisi rektal dan apeksnya di

hymen. Perobekan perineum sangat biasa pada wanita yang melahirkan. Aposisi

dari jempol dari tangan yang memeriksa saat telunjuk terletak di proksimal

rectum ke aspek anterior sphinter ani externus dapat mengevaluasi integritas dari

otot ini. Kontraksi spontan dari sphincter bisa membantu. Segmen neurologic S3

dibutuhkan untuk kontraksi otot ini dan mengontrol kemampuan merentangkan

dan dorsofelxi dari ujung kaki. Jika pasien tidak dapat melakukannya, integritas

dari segmen neural dipertanyakan.

Kekuatan mekanik dari diafragma pelvis secara langsung dikorelasikan

dengan kemampuan untuk kontraksi spontan otot ini. Kemampuan ini paling

bagus diperiksa secara klinis dengan sedikit tekanan pada dinding vagina posterior

menggunakan jari pemeriksa. Pasien perlu dilatih untuk mendapatkan respon.

Saat inilah kesempatan yang bagus untuk menginstruksikan pasien pentingnya

senam kegel setelah berkemih dan support perineal selama defekasi.

Jika aktivitas otot dapat dideteksi, ini dapat dinilai dalam tingkatan 0

sampai 4. Jika tidak ada aktivitas otot yang terdeteksi, pemeriksaan neurologis

dan medis yang lebih rinci patut dipertimbangkan. Studi terbaru motorik nervus

pudendus dapat memperlihatkan neuropati yang signifikan. MRI dari pasien ini

menunjukkan adanya atrofi oto lanjut dan pemisahan otot. Neuropati dan miopati

mengikis kemampuan dokter bedah untuk mengoreksi prolapse. Jika pasien tidak

dapat menggerakkan ujung jarinya dan tidak dapat mengkontraksikan muskulus

levator , lesi medulla spinalis atau sistem saraf pusat dapat dipertimbangkan.

Adanya inkontinensia urin harus diperhatikan selama evaluasi semua

bagian prolapse. Pada Prolapse lanjut, assesmen inkontinensia sebaiknya

dihubungkan dengan prolapse saat keadaannya berkurang. Pessarium atau alat

cincin vagina dapat membantu mencapai tunjuan. Inkontinensia bisa tersamarkan

oleh hipotonik bladder atau terbelitnya uretra jika sistokel besar. Perbaikan dari

prolapse yang besar dapat diikuti dengan keberadaan inkontinensia urin jika

evaluasi pre-operatif tidak dilakukan dengan mereduksi prolapse.

Saat ditemukan prolapse besar, trigonum vesika sering terletak diluar dari

introitus vagina. Pada tingkat pergeseran ini, dapat disimpulkan lokasi dari

trigonum vesika berdekatan langsung dengan lokasi balon kateter foley. Jalannya

ureter pada lengkung prolapse yang besar dari superior dan lateral prolapse

anterior ke area trigonum. Ureter sering dipalpasi di lokasi ini. Jika prolapse

kronik dan lanjut, hidroureter dan bahkan hidronefrosis dapat muncul. Dalam hal

ini ureter kehilangan konsistensinya dan lebih sulit untuk dilakukan palpasi atau

dikenali selama operasi. Prolapse external yang cukup besar membuat ureter

menjadi lebih rentan terhadap cedera pembedahan. Penempatan intraoperative

kateter ureter dapat membantu pada pasien ini. Dokumentasi post operatif patensi

ureter diperlukan.

Pasien dapat muncul dengan keadaan servix pada level hymen. Jika tidak

ada tanda prolapse lain muncul, pemeriksa yang waspada dapat mengetahui

kemungkinan elongasi servix. Terkadang pembedahan tidak perlu pada pasien

dengan keadaan seperti ini. Jika pembedahan dilakukan, tehnik histerektomi perlu

diarahkan mempertimbangkan elongasi dari serviks. Biasanya paracolpium

ditempatkan seharusnya pada diameter interspinosus pada pasien ini.

Pemeriksa tidak menganggap remeh pentingnya pemeriksaan dalam

pengaruh anestesi untuk menambahkan informasi yang telah didapat selam pre-

operatif. Dengan pasien dan diafragma pelvis dalam keadaan relaksasi. Prolapse

yang luas dapat lebih diketahui. Pentingnya struktur dalam seperti spina

ischiadica dan ligament uterosakral, dapat lebih mudah dipalpasi. pemeriksaan

dalam pengaruh anestesi sebaiknya dilakukan sebelum memulai operasi prolapse.

Beberapa cara digunakan meringkas serangkaian penemuan klinis yang

didiskusikan pada bagian ini. Penulis lebih memilih untuk menggunakan peta

prolapse organ pelvis (gambar 36A.13 dan 36A.14). kunci penanda anatomis

secara skematis diuraikan. Struktur tiga dimensi vagina direduksi menjadi dua

dimensi seperti vagina dibagi pada posisi jam 3 dan jam 9. Profil baden-walker

dapat dicatat secara vertical pada peta dengan nomer yang ditempatkan di sebelah

lokasi anatomis. Seperti yang terlihat pada gambar 36 A.15, defek fasia dapat

digambarkan pada peta pada lokasi yang dicurigai atau lokasi yang diketahui.

Catatan editorial dapat ditambahkan di ruang kosong yang telah disediakan.

Evaluasi POP-Q dapat digunakan seperti biasanya. Pola yang tercatat pada gmbar

36A.15 adalah yang paling sering dijumpai pada operasi prolapse organ pelvis,

meskipun banyak variasi yang ditemui di lapangan ( gambar 36 A.16). diagram

lainnya dapat digambarkan untuk mengindikasikan lokasi yang tepat dari defek

fasia pada saat pembedahan.

Melalui riwayat dan pemeriksaan fisik meningkatkan hasil terapi pasien

prolapse. Penemuan fisik harus dicatat secara antomi akurat dan dapat dimengerti.

Keterangan Gambar:

Gambar 36A.13

Elemen penting dari anatomi penyokong pelvis. Tiga dimensi direduksi menjadi

gambaran dua dimensi dengan membagi vagina pada posisi jam 3 dan jam 9.

Lokasi penyusun Penyokong vagina Baden-walker: 1,uretra;2, vesika; 3, uterus; 4,

cul-de-sac; 5, rectum; 6, perineum. PT, tuberkulum pubicum; ATFP arcus

tendineus fasia pelvis; ATFRV, arcus tendineus fasia rektovaginal; IS, spina

sichiadica; U, uretra; Cx, serviks; A, Anus

Gambar 36A.14.

Elemen penting dari post histerektomi anatomi penyokong pelvis. Tiga dimensi

direduksi menjadi gambaran dua dimensi dengan membagi vagina pada posisi

jam 3 dan jam 9. Lokasi penyusun Penyokong vagina Baden-walker: 1,uretra;2,

vesika; 3, uterus; 4, cul-de-sac; 5, rectum; 6, perineum. PT, tuberkulum pubicum;

ATFP arcus tendineus fasia pelvis; ATFRV, arcus tendineus fasia rektovaginal;

IS, spina sichiadica; U, uretra; HS, skar histerektomi ; A, Anus

Gambar 36A.15

Pola yang paling sering muncul dari kerusakan fasia pada prolapse organ pelvis :

(1) panjang lengkap defek paravaginal kanan ; (2) pelepasan proksimal

transversus dari septum rektovaginal. Pola cedera ini setara dengan mekanik dari

persalinan occipitoanterior kiri. Lokasi penyusun Penyokong vagina Baden-

walker: 1,uretra;2, vesika; 3, uterus; 4, cul-de-sac; 5, rectum; 6, perineum. PT,

tuberkulum pubicum; ATFP arcus tendineus fasia pelvis; ATFRV, arcus tendineus

fasia rektovaginal; IS, spina sichiadica; U, uretra; HS, skar histerektomi ; A, Anus

Gambar 36A.16

Defek fasia yang jarang muncul inverted V anterior fascial

Elemen penting dari post histerektomi anatomi penyokong pelvis. Tiga dimensi

direduksi menjadi gambaran dua dimensi dengan membagi vagina pada posisi

jam 3 dan jam 9. Lokasi penyusun Penyokong vagina Baden-walker: 1,uretra;2,

vesika; 3, uterus; 4, cul-de-sac; 5, rectum; 6, perineum. PT, tuberkulum pubicum;

ATFP arcus tendineus fasia pelvis; ATFRV, arcus tendineus fasia rektovaginal;

IS, spina sichiadica; U, uretra; HS, skar histerektomi ; A, Anus