Slide 1

RUMAH SAKIT UMUM WISATAUniversitas Indonesia TimurTIM AKREDITASI RSU WISATA UITPROGRES PELAKSANAAN AKREDITASI RSU WISATA UIT

27 JANUARI 2016TATA CARA PENILAIAN DALAM SURVEI AKREDITASI RS SURVEI AKREDITASI REGULERKomisi Akreditasi Rumah SakitSURVEI AKREDITASI 15 BAB AKREDITASI DASAR( 4 BAB)AKREDITASI MADYA( 8 BAB)AKREDITASI UTAMA(12 BAB)AKREDIATASI PARIPURNA(15 BAB)BERLAKU 3 TAHUNJml Surveior 3 6 orgSURVEI AKREDITASI RSTujuan : untuk menilai seberapa jauh RS mematuhi standar

RS yg menjalani utk pertama kali survei dng standar akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai track record 4 bulan sudah memenuhi standar

RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai track record 12 bulan sudah memenuhi standar

Menilai kepatuhan terhadap standar dilakukan dng :Menerima informasi verbal tentang pelaksanaan standar atau contoh dari pelaksanaan standar WAWANCARAOBSERVASI setempat (on-site) oleh surveiorTELAAH DOKUMEN yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan membantu memberi wawasan kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah sakit secara operasional

Tata Cara Survei Akreditasi

Ketentuan SurveiPersiapan Survei AkreditasiPelaksanaan Survei AkreditasiPelaporan dan hasil Survei AkreditasiPublikasi AkreditasiSiklus Akreditasi berkesinambunganStandar Akreditasi Versi 2012 yang dilakukan surveiKelompok Standar Berfokus Pada Pasien- BAB 1 : Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan APK)- BAB 2 : Hak Pasien dan Keluarga (HPK)- BAB 3 : Asesmen Pasien (AP)- BAB 4 : Pelayanan Pasien (PP)- BAB 5 : Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)- BAB 6 : Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)- BAB 7 : Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

7Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

- BAB 1 : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)- BAB 2 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)- BAB 3 : Tata kelola, Kepemimpinan dan pengarahan (MFK)- BAB 4 : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)- BAB 5 : Kualifikasi dan Pendidikan Staf- BAB 6 : Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)Sasaran Keselamatan Pasien Sasaran Program MDGs

PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI

1. Persiapan rumah sakita. Pimpinan rumah sakit mengisi berkas permohonan survei akreditasi dan hasil self asesmen (minimal capaian 80 % untuk setiap bab) dan mengirimkan ke KARS paling lambat 1 (satu) bulan sebelum jadwal survei yang diinginkan. Untuk akreditasi ulang, surat permohonan survei yang dilengkapi dengan isian berkas permohonan survei harus diterima KARS 3 (tiga) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat.b. Survei akreditasi dapat dilaksanakan bila pimpinan tertinggi di rumah sakit (Direktur utama/Kepala) sudah memenuhi ketentuan pasal 34 undang undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.c. Pimpinan rumah sakit menandatangani penjanjian kontrak survei dan mengirimkan ke KARSselambat-lambatnya 10 hari kerja sebelum pelaksanaan kerjad. Pimpinan rumah sakit menandatangani surat pernyataan tentang kesediaan pimpinan tertinggi rumah sakit untuk berada di RS selama proses survei dan mengirimkan kembali ke KARS paling lambat 10 hari kerja sebelum pelaksanaan survei.e. Setelah pemberitahuan jadwal survei dari KARS maka rumah sakit harus : Segera melunasi biaya survei akreditasi paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sebelum pelaksanaan survei. Bukti transfer dikirimkan dengan faksimil atau e-mail ke KARS. Menghubungi Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit; untuk melakukan koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan survei di rumah sakit tersebut. Bila diperlukan Rumah Sakit mengirimkan e-file (digital) kebijakan, pedoman & SPO yang terlampir ke KARS untuk ditelaah terlebih dahulu oleh surveior.

10 Mempersiapkan dokumen yang diperlukan pada waktu survei di tempat, antara lain sebagai berikut. :a) Struktur organisasi rumah sakitb) Daftar akurat dari pasien yang menerima pelayanan pada saat pelaksanaan survei, termasuk diagnosis, umur, unit pelayanan, dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan tanggal dirawat.c) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, monitoring dan data indikator yang harus ada.d) Panduan Praktik Klinis, Alur klinis (Clinical pathways).

e) Proaktif kajian risiko, seperti failure mode and effects analysis (FMEA), hazard vulnerability analysis (HVA), dan infection control risk assessment (ICRA).f) Rencana rumah sakit (misalnya facilty management and safety plan).g) Kebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan, dokumen tertulis, atau bylaws.h) Daftar operasi dan tindakan invasif yang diacarakan pada waktu survei, termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi / kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro.i) Contoh semua formulir rekam medisj) Daftar kebijakan, prosedur, pedoman dan program yang dibutuhkan.Memberitahu Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tanggal pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit.

Persiapan Komisi Akreditasi Rumah Sakit a. KARS menerima aplikasi permohonan survei dari rumah sakit dan hasil self asesmen rumah sakit serta perjanjian kontrak dan surat pernyataan Direktur rumah sakit.b. KARS memberitahu tanggal pelaksanaan survey, biaya survei yang dilampiri jadwalacara kegiatan survei, yang dikirimkan ke rumah sakit paling lambat 10 hari sebelum tanggal pelaksanaan survei.c. KARS menetapkan tim surveior akreditasi rumah sakit dengan jumlah tim 3 - 7 orang surveior, masa survei 2 4 hari; tergantung besar dan kompleksitas rumah sakit.d. KARS menetapkan Ketua Tim Surveior butir c) di atas.

e. KARS memberitahu nama dan nomer HP kontak person dari rumah sakit ke Ketua Tim Surveif. Ketua Tim Survei mempunyai tugas sebagai berikut. : Menghubungi rumah sakit paling lambat 3 hari sebelum survei untuk koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan survei akreditasi di rumah sakit tersebut. Menetapkan area dan jenis pelayanan yang dicakup dalam telaahan dan mengharuskan keberadaan staf yang terlibat di setiap kegiatan survei.

14Pelaksanaan survei memuat langkah-langkah sebagai berikut :

1. Pembukaan pertemuan2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan MDGs.3. Perencanaan survei.4. Telaah dokumen.5. Verifikasi dan masukan.6. Telaah rekam medis pasien secara tertutup (pasien sudah pulang).

7. Kunjungan ke area pelayanan pasien yang dipandu oleh kegiatan telusur.8. Kegiatan survei yang terarah (terfokus/di luar rencana; karena ada temuan).9. Telaah dari lingkungan; bangunan; sarana dan prasarana.10. Wawancara dengan pimpinan (beberapa jenjang).11. Persiapan surveior membuat laporan.12. Pertemuan penutup survei dengan pimpinan (exit conference)

NOBABAKREDITASI TINGKATDASARMADYAUTAMAPARIPURNA1Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ) III 1-6Ada 4 bab80%

11 babLainnyaSkor > 20%

Ada 8 babSkor > 80%

7 bab lainnyaSkor > 20%Ada 12 babSkor > 80%

3 bab lainnyaSkor > 20%Semua babSkor > 80%2Hak Pasien & Keluarga ( HPK ) I .23Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK ) I-74Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien ( PMKP ) II.15Mullenium Development Goals ( MDGs ) IV 1 - 36Akses Pelayanan & Komunitas Pelayanan ( APK )- I. 17Asesmen Pasien ( AP ) - I.38Pelayanan Pasien ( PP ) I.49Pelayanan Anestesi & Bedah ( PAB ) I . 510Manajemen Penggunaan Obat ( MPO ) I. 611Manajemen Komunikasi & Informasi ( MKI ) II. 612Kualifikasi & Pendidikan Staf ( KPS ) II.513Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) II. 214Tata Kelola , Kepemimpinan & Pengarahan ( TKP ) II. 315Manajemen Fasilitas & Keselamatan ( MFK ) II. 4SURVEI ULANG( RE SURVEI )Ketentuan survei ulang berlaku untuk nilai kurang dari 80% tetapi masih diatas 60% . Rumah Sakit diberi waktu untuk melakukan perbaikan , dan survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 ( tiga ) bulan dan paling lambat 6 ( enam ) bulan. PAKETStandarElemenPenilaiansosialisasiKelompok I16143680 %

Kelompok II15356960 %

Kelompok III62479,6 %

Kelompok IV31950 %

Total :3231048Standar Akreditasi Rumah SakitVersi 2012POKJA 1: Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienNo.BABSelf Assesment (%)Document (%)

Sosialisasi 1APK95 %100 %Sementara2Hak Pasien dan Keluarga ( HPK )50 %55%Sementara3AP90 %85 %Sementara4PP60 %50 %Sementara5Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)95 %90 %Sementara6Manajemen Penggunaan Obat ( MPO )80%100 %Sementara7PPK85 %100 %SementaraNo.BABSelf Assesment (%)Document (%)

Sosialisasi 1Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)50 %50 %Belum2Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)65 %60 %Belum3Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)75 %75 %Belum4Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)40 %60 %Belum5Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)50 %50 %Belum6Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)75 %70 %BelumPOKJA 2: Kelompok Standar Manajemen Rumah SakitPOKJA 3: Sasaran Keselamatan PasienNo.BABSelf Assesment (%)Document (%)

Sosialisasi 1Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien70 %80 %SUDAH2Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif70 %80 %SUDAH3Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)70 %80 %Belum4Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi70 %80 %SSUDAH5Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan70 %80 %SUDAH6Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh70 %80 %SUDAHPOKJA 4: Sasaran Milenium Development GoalsNo.BABSelf Assesment (%)Document (%)

Sosialisasi 1Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

67 %80 %belum2Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS86 %90 %belum3Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB80 %80 %belumPLANNING OF ACTION (MARET DESEMBER 2015 )TIM AKREDITASI RSU WISATA UIT NoRencana KegiatanMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptembOktoberNovembDesemb12341234123412341234123412341234123412341Pembentukan Tim Akreditasi2Penyiapan Ruanga dan Fasilitas sekretariat Tim Akreditasi3Penyusunan rencana kerja tim dan POKJA4Pertemuan dengan yayasan Indonesia Timur5Mengumpulkan baha dokumen : Regulasi, Standar, bahan pendukung lainnya masing-masing POKJA6Self Assesment Awal masing-masing POKJA7Workshop Bimbingan KARS8Penyusunan dokumen : Regulasi, standar bahan pendukung lainnya masing-masing POKJA 9Sosialisasi dan diklat petugas RS masing-masing POKJA10Implementasi SPO Masing-masing POKJA11Self Assesment pelaksanaan awal12Pertemuan persiapan kunjungan evaluasi oleh KARSNoRencana KegiatanMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptembOktoberNovembDesemb123412341234123412341234123412341234123413evaluasi awal dan bimbingan perbaikan implementasi 14Implementasi perbaikan pasca Evaluasi 15self assesment kedua dan Persiapan simulasi Survei KARS16Pelaksanaan Survei Akreditasi oleh KARSNoRencana KegiatanMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptembOktoberNovembDesemb1234123412341234123412341234123412341234RENCANA KEBUTUHAN BIAYANoKEGIATAN BIAYA KETERANGAN 1

Persiapana. Konsultasi KARS Rp 30,000,000 b. Penyusunan draft TIM KARSc. Sosialisasi KARS ke pegawaid. Mengikuti Workshop Akreditasi KARSe. Konfirmasi Untuk Bimbingan KARSf. Penetapan SK KARSg. Penyusunan Rencana Kegiatanh. Breefing Regular 2Pembimbingan KARS a. Pembimbingan I KARS di RSU Wisata Rp 90,000,000 b. Bench Marking di salah satu RS Sulsel Rp. 20,000,000c. Penyelesaian Dokumen Akreditasi RSURp. 25,000,000 3

Implementasi SPOa. Sosialisasi dan Latihan 4 Pokja Rp 200,000,000 b. Bahan Implementasi SPO Rp. 300,000,000 4.

Pelatihan Internal dan Eksternala. Pelatihan Internal Rp 50,000,000 b. Pelatihan EksternalRp. 50.000,000 5

Simulasi Survey dari KARSPenyempurnaan PR Simulasi Survey

Rp 50,000,000Rp, 35,000,000

6Final Survey dari KARSRp. 100.000.000 7

Penyempurnaan PR Survey dan Survey Remedial

Rp 50.000.000

JulmahRp 1.000,000,000Kegiatan yang telah dilaksanakanMengikuti Workshop Akreditasi RS oleh KARS sebanyak 7 orangMembentuk Tim AkreditasiRuang Sekretariat Akreditasi RSU WisataMenyusun Rencana Kerja Pokja I IV Tim Akreditasi RSU WisataMenyiapkan dan menyusun dokumen akreditasi ( 80 % )Pertemuan sosialisasi akreditasi RS di RSU Wisata8. Pembimbingan Akreditasi RS oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) :Prof. dr. Abdul Kadir, Sp.THT-KL(K), P.hD, MARS: 25-26 Mei 2015dr Henry Yapari, M.Kes: 27-28 Mei 2015Dr. Ismoyo Djati, M.Kes: 29-30 Mei 2015 Saidah Simanjuntak, S.KP, M.Kes: 3-4 Juni 2105

Perbaikan dokumen dan implementasi10. Sosialisasi dan Pelatihan staf terkait Kebijakan dan SPO masing-masing POKJA akreditasi RS (Sementara Dilakukan)

KENDALA-KENDALATENAGA-TENAGA : BANYAK PEN JAWAB BAB RESIGN BIAYA UNTUK SOSIALISASIBIAYA UNTUK PELATIHANWAKTURENCANA SURVEI KARSSURVEI SIMULASI : BULAN MARET 2016 ? - ASSESSMENT INTERNAL ( IV FEB 2016 ) - PENYAMPAIAN KE KARS - PELAKSANAAN SURVEI SIMULASI OLEH KARSSURVEI AKHIR SEPTEMBER 2016Terima kasih

RUMAH SAKIT UMUM WISATA UIT