89

UPDATE KNOWLEDGE IN CRITICAL AND EMERGENCY MEDICINE

PENDAHULUAN

Tindakan prosedur di bidang pulmonologi intervensi seperti bronkoskopi fleksibel dan rigid serta pleuroskopi, menyebabkan nyeri dan ansietas. Pada pelaksanaan tindakan prosedur tersebut, klinisi umumnya dapat menggunakan anestesi lokal berupa infiltrasi lidocaine pada dinding thoraks dan pleura parietal (untuk pleuroskopi) serta inhalasi lidocaine dan lidocaine topikal (pada bronkoskopi). Selain itu, dapat digunakan sedasi dan analgesia prosedural (PSA), yang dapat mengurangi rasa tidak nyaman, ketakutan, dan timbulnya memori yang tidak menyenangkan akibat tindakan prosedur dan dapat memfasilitasi kelancaran tindakan prosedur tersebut.

DEFINISI

Sedasi dan Analgesia Prosedural mencakup penggunaan obat-obat analgetik dan sedatif kerja singkat agar klinisi bisa melakukan tindakan prosedur secara efektif, sambil tetap memantau kondisi pasien untuk potensi terjadinya efek samping yang tidak diinginkan. Proses ini sebelumnya disebut “conscious sedation” atau “sedasi sadar”, namun karena sedasi efektif biasanya mempengaruhi kesadaran terminologi tersbut berubah menjadi “Procedural sedation and analgesia” (PSA) atau “Sedasi dan Analgesia Prosedural”.

INDIKASI

Tidak ada indikasi absolut untuk melakukan PSA. PSA dapat digunakan untuk prosedur apapun dimana rasa nyeri ataupun ansietas pasien berlebihan

Procedural Sedation and Analgesia (PSA) di bidang Pulmonologi Intervensi

Mira Yulianti

Divisi Respirologi dan Perawatan Penyakit Kritis, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSCM Korespondensi: mirayulianti.md@gmail.com

sehingga mengganggu kelancaran tindakan prosedur tersebut.

KONTRAINDIKASI

Tidak ada kontraindikasi absolut untuk PSA. Kontraindikasi relatif antara lain: usia lanjut, komorbid signifikan, dan tanda-tanda gangguan jalan nafas. Belum ada batasan usia spesifik untuk PSA, namun insidens terjadinya efek samping lebih tinggi pada pasien usia lanjut. Hal ini mungkin disebabkan peningkatan sensitivitas terhadap obat-obat sedatif, interaksi obat, dan puncak kadar obat dalam serum yang lebih tinggi yang mungkin terkait dengan ekskresi ginjal yang menurun. Komorbid yang harus dipertimbangkan pada penggunaan PSA adalah penyakit yang meningkatkan kerentanan pasien terhadap risiko depresi kardiovaskular akibat obat-obatan sedatif, antara lain : gagal jantung, PPOK, penyakit neuromuskular, dehidrasi, dan anemia.

Untuk mengurangi risiko efek samping pada pasien usia lanjut dan dengan penyakit komorbid, direkomendasikan hal-hal sebagai berikut: • pemberian dosis awal yang lebih kecil • kecepatan pemberian obat lebih perlahan • interval pemberian dosis ulangan lebih

dijarangkan

TATA CARA PSA

A. Pra Prosedur • Evaluasi Pasien:

Tanda vital, evaluasi jalan napas. Pemberian sedasi dan analgesia dapat

menimbulkan depresi pernafasan sehingga

Tri Setiana, Luthfan Budi Purnomo, Eko Budiono

90 Ina J Chest Crit and Emerg Med | Vol. 1, No. 2 | June - August 2014

mungkin akan dibutuhkan ventilasi tekanan positif (dengan atau tanpa intubasi) pada pasien.

Faktor-faktor yang berhubungan dengan penyulit jalan nafas antara lain: • Riwayat

– Masalah sebelumnya dengan anestesi atau sedasi

– Stridor, mengorok ataupun riwayat sleep apneu

– Kelainan kromosom (contoh: Trisomy 21)

• Pemeriksaan fisik – Habitus: obesitas – Kepala-Leher: ekstensi leher terbatas,

massa di daerah leher, kelainan/trauma vertebra servikal

– Mulut: tidak bisa terbuka lebar (<3cm), makroglosi, hipertrofi tonsil

– Dagu: trismus, mikrognatia, maloklusi signifikan

• Persiapan: informed consent, puasa (minimal 2 jam untuk air putih, 6 jam untuk susu atau makanan ringan)

• Check list ketersediaan perlengkapan emergensi sebagai berikut:

– Perlengkapan intra vena: sarung tangan, turniket, alkohol swab, abbocath/venflon, cairan infus intravena, jarum suntik berbagai ukuran

– Perlengkapan tatalaksana jalan nafas dasar : sumber oksigen, sumber dan kateter suction, nasal kanul, simple mask, non rebreathing mask

– Perlengkapan tatalaksana jalan nafas lanjut : laringoskop, ETT, stylet

– Obat-obatan antagonis : Flumanezil, Nalokson – Obat-obatan kegawatdaruratan : Epinefrine,

Atropin, Vasopressin, Nitroglicerin (tablets atau injeksi), Amiodaron, Lidocain, Dextrose 40%, Difenhidramin, Hidrokortison, metilprednisolon atau dexamethason.

B. Durante Prosedur • Pemberian obat-obatan PSA. • Pilihan obat-obat PSA dapat dilihat pada tabel

berikut (tabel 1): • Pemantauan: tingkat kesadaran, hemodinamik,

ventilasi, oksigenasi

C. Paska ProsedurKriteria Pemulangan Pasien • Tindakan prosedur yang dilakukan berisiko

rendah, dimana pemantauan lanjutan untuk komplikasi tindakan tidak diperlukan.

• Gejala seperti nyeri, rasa pusing atau “melayang” dan mual sudah terkontrol baik.

• Tanda vital serta fungsi jantung dan pernafasan stabil.

• Kesadaran dan status fungsional harus kembali ke titik dimana pasien dapat mengurus dirinya sendiri atau dengan bantuan minimal.

• Ada orang terpercaya yang dapat membantu dan mengawasi di rumah selama minimal beberapa jam.

Perbedaan Fungsi Paru pada Penderita Sindroma Metabolik dan Tanpa Sindroma Metabolik

91Ina J Chest Crit and Emerg Med | Vol. 1, No. 2 | June - August 2014

Tabe

l 1. M

edik

amen

tosa

pad

a PS

A

OBA

TG

OLO

NG

AN

&M

EKAN

ISM

EDO

SIS

(IV)

ON

SET,

EFEK

PU

NCA

K, D

URA

SIAD

VERS

EDR

UG

REAC

TIO

NS

KETE

RAN

GAN

REVE

RSAL

/OBA

TAN

TAG

ON

ISM

idaz

olam

Benz

odia

zepi

n (b

erik

atan

ke

rese

ptor

GAB

A de

pres

i SSP

)

18-6

4 ta

hun

: 0.

05m

g/kg

diu

lang

setia

p 2-

3 m

enit

s/d

mak

s.0.

2 m

g/kg

(1-3

mg

s/d

mak

s.5

mg)

Usil

a (>

65ta

hun)

, pas

ien

PPO

K, C

HF/p

enya

kit k

roni

k la

in :

0.02

mg/

kg d

iula

ng se

tiap

2-3

men

it s/

d m

aks.

0.2

mg/

kg

(0.5

-1m

g se

tiap

2-3

men

it)

Ons

et :

1-3

men

it

Efek

pun

cak

:5-

7men

it

Dura

si :

20-3

0 m

enit

Depr

esi p

erna

fasa

n da

n ka

rdio

vask

ular

.

Dapa

t men

yeba

bkan

at

aksia

, dizz

ines

s,

hipo

tens

i, br

adik

ardi

a,

pand

anga

n ka

bur d

an

agita

si pa

rado

ksik

al

Keun

tung

an m

enca

kup

onse

t cep

at d

an

dura

si ke

rja y

ang

pend

ek.

Mer

upak

an g

olon

gan

benz

odia

zepi

n pi

lihan

un

tuk

PSA

Dapa

t dik

ombi

nasi

deng

an o

pioi

d un

tuk

tinda

kan

yang

men

gaki

batk

an n

yeri,

nam

un

dosis

seba

ikny

a di

kura

ngi 2

5-50

%.

Flum

anez

il(0

.2m

g di

berik

an d

alam

15

deti

k, d

apat

diu

lang

1

men

it ke

mud

ian

jika

dibu

tuhk

an)

Lora

zepa

mBe

nzod

iaze

pin

(ber

ikat

an k

e re

sept

or G

ABA

depr

esi S

SP)

18-6

4 ta

hun:

0.02

-0.0

5 m

g/kg

diu

lang

se

tiap

3-4

men

it s/

d do

sis

mak

simal

4 m

g.

(1-2

mg

setia

p 3-

4men

it s/

d do

sis m

aksim

al 4

mg)

Usil

a (>

65ta

hun)

, pas

ien

PPO

K, C

HF/p

enya

kit k

roni

k la

in :

0.02

mg/

kg d

iula

ng se

tiap

3-4

men

it s/

d m

aks.

4m

g (0

.5-

1mg

setia

p 3-

4 m

enit

s/d

mak

s 4m

g

Ons

et :

3-7

men

it

Efek

pun

cak

:10

-20

men

it

Dura

si :

1-8

jam

Depr

esi p

erna

fasa

n da

n ka

rdio

vask

ular

.

Dapa

t men

yeba

bkan

at

aksia

, dizz

ines

s,

hipo

tens

i, br

adik

ardi

a,

pand

anga

n ka

bur d

an

agita

si pa

rado

ksik

al

Diba

ndin

gkan

mid

azol

am, o

nset

ker

ja le

bih

lam

bat d

an d

uras

i ker

ja le

bih

panj

ang.

Do

sis y

ang

men

deka

ti m

aksim

al d

apat

m

enye

babk

an d

isfor

ia d

an d

eliri

um.

Peng

guna

an p

ada

PSA

terb

atas

.Da

pat d

ikom

bina

si de

ngan

opi

oid

untu

k tin

daka

n ya

ng m

enga

kiba

tkan

nye

ri, n

amun

do

sis se

baik

nya

diku

rang

i 25-

50%

.

Flum

anez

il(0

.2m

g di

berik

an d

alam

15

deti

k, d

apat

diu

lang

1

men

it ke

mud

ian

jika

dibu

tuhk

an)

Diaz

epam

Benz

odia

zepi

n (b

erik

atan

ke

rese

ptor

GAB

A de

pres

i SSP

)

18-6

4 ta

hun

:5m

g, d

apat

diu

lang

setia

p 5

men

it s/

d m

aks.

20m

g

Usil

a (>

65ta

hun

dan

deng

an

PPO

K)2.

5 m

g, d

apat

diu

lang

setia

p 5

men

it s/

d m

aks 1

0 m

g

Ons

et :

1-5

men

it

Dura

si ke

rja :

1-8

jam

Depr

esi p

erna

fasa

n da

n ka

rdio

vask

ular

.

Dapa

t men

yeba

bkan

at

aksia

, dizz

ines

s,

hipo

tens

i, br

adik

ardi

a,

pand

anga

n ka

bur d

an

agita

si pa

rado

ksik

al

Mem

iliki

wak

tu p

aruh

yan

g le

bih

panj

ang

danb

eber

apa

met

abol

it ak

tif ja

ngka

pa

njan

g di

band

ingk

an m

idaz

olam

dan

lo

raze

pam

. Pe

nggu

naan

pad

a PS

A te

rbat

as o

leh

kare

na

dura

si ke

rja y

ang

panj

ang

dan

sang

at

berv

aria

si. B

ergu

na p

ada

tinda

kan

yang

pr

osed

ur y

ang

mem

akan

wak

tu la

ma.

Da

pat d

ikom

bina

sikan

den

gan

opio

id u

ntuk

tin

daka

n ya

ng m

enga

kiba

tkan

nye

ri, n

amun

do

sis se

baik

nya

diku

rang

i 25-

50%

.

Flum

anez

il(0

.2m

g di

berik

an d

alam

15

deti

k, d

apat

diu

lang

1

men

it ke

mud

ian

jika

dibu

tuhk

an)

Tri Setiana, Luthfan Budi Purnomo, Eko Budiono

92 Ina J Chest Crit and Emerg Med | Vol. 1, No. 2 | June - August 2014

OBA

TG

OLO

NG

AN

&M

EKAN

ISM

EDO

SIS

(IV)

ON

SET,

EFEK

PU

NCA

K, D

URA

SIAD

VERS

EDR

UG

REAC

TIO

NS

KETE

RAN

GAN

REVE

RSAL

/OBA

TAN

TAG

ON

ISFe

ntan

ylO

pioi

d

(ber

ikat

an d

enga

n re

sept

or o

pioi

d pa

da S

SP)

18-6

4 ta

hun

:0.

5-1m

cg/k

g (2

5-50

mcg

s/d

mak

s. 2

50m

cg)

Usil

a (>

65ta

hun)

:0.

5-1m

cg/k

g (2

5 m

cg s/

d m

aks 1

00 m

cg)

Ons

et :

1-2

men

it

Efek

pun

cak

:10

-15

men

it

Dura

si Ke

rja :

30-6

0 m

enit

Hipo

tens

i, br

adik

ardi

a,

depr

esi

pern

afas

an,

mua

l, m

unta

h, ko

nstip

asi,

spas

me

bilie

r

Keun

tung

an m

enca

kup

onse

t ke

rja c

epat

da

n du

rasi

kerja

pen

dek.

Mer

upak

an a

nalg

esia

opi

oid

yang

pal

ing

mem

uask

an u

ntuk

PSA

.Jik

a dik

ombi

nasik

an de

ngan

benz

odia

zepi

ne,

turu

nkan

dos

is in

isial

ked

uany

a.

Efek

pe

lepa

san

hist

amin

e le

bih

sedi

kit

diba

ndin

gkan

den

gan

mor

fin.

Nal

oxon

e(in

isial

0.

4 m

g di

ikuti

de

ngan

0.

1-0.

2 m

g se

tiap

2-3

men

it se

suai

ke

butu

han)

Mor

finO

pioi

d

(ber

ikat

an d

enga

n re

sept

or o

pioi

d pa

da S

SP)

18-6

4 ta

hun

:2-

4mg

setia

p 5

men

it s/

d do

sis m

aks.

10-

20m

g

Usil

a >6

5tah

un :

1-2m

g di

ulan

g se

tiap

5 m

enit

s/d

dosis

mak

s 10m

g.

Ons

et :

2-3

men

it

Efek

pun

cak

: 20

men

it

Dura

si Ke

rja :

2-4

jam

Hipo

tens

i, br

adik

ardi

a,

depr

esi

pern

afas

an,

mua

l, m

unta

h, ko

nstip

asi,

spas

me

bilie

r

Ons

et l

ebih

lam

bat

dan

dura

si ke

rja l

ebih

pa

njan

g di

band

ingk

an fe

ntan

yl.

Pele

pasa

n hi

stam

ine

yang

di

asos

iasik

an

deng

an h

ipot

ensi

lebi

h ba

nyak

dib

andi

ngka

n de

ngan

fent

anyl

. Jik

a dik

ombi

nasik

an de

ngan

benz

odia

zepi

ne,

turu

nkan

dos

is in

isial

ked

uany

a.

Nal

oxon

e(in

isial

0.

4 m

g di

ikuti

de

ngan

0.

1-0.

2 m

g se

tiap

2-3

men

it se

suai

ke

butu

han)

Keta

min

Deriv

at fe

nsik

lidin

Anes

tesia

diso

siatif

18-6

4 ta

hun

:0.

2-1m

g/kg

Dapa

t diu

lang

sesu

ai

kebu

tuha

n s/

d do

sis m

aks.

2m

g/kg

Usil

a (>

65ta

hun)

:0.

2-0.

75m

g/kg

Dapa

t diu

lang

sesu

ai

kebu

tuha

n s/

d do

sis m

aks.

2m

g/kg

Ons

et :

1-2

men

it

Dura

si ke

rja 1

5-30

m

enit

Reak

si SS

P an

tara

lain

mim

pi

buru

k, h

alus

inas

i, de

liriu

m

; hi

pote

nsi,

taki

kard

ia,

peni

ngka

tan

teka

nan

intr

a kr

ania

l, ge

raka

n to

nik

klon

ik, d

epre

si pe

rnaf

asan

.

Efek

ana

lges

ia d

idap

at p

ada

dosis

kec

il (o

.02m

g/kg

)

Berb

eda

deng

an

obat

se

dasi/

anal

gesi

lain

, da

pat

men

yeba

bkan

hip

erte

nsi

dan

taki

kard

ia

dan

seba

ikny

a di

hind

ari

pada

pa

sien

aneu

rism

a,

peni

ngka

tan

Teka

nan

Intr

a Kr

ania

l (TI

K), a

tau

hipe

rten

si.Ef

ek s

ampi

ng p

sikoti

k bi

as d

iceg

ah d

enga

n pr

emed

ikas

i gol

onga

n be

nzod

iaze

pine

.

Lanj

utan

tabe

l 1

Perbedaan Fungsi Paru pada Penderita Sindroma Metabolik dan Tanpa Sindroma Metabolik

93Ina J Chest Crit and Emerg Med | Vol. 1, No. 2 | June - August 2014

DAFTAR PUSTAKAGreen SM, Krauss B. Procedural sedation terminology: moving

beyond "conscious sedation". Ann Emerg Med 2002; 39:433.Gan TJ. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of

medications used for moderate sedation. Clin Pharmacokinet 2006; 45:855.

American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004.

University of Virginia Health System. Adult And Geriatric Sedation/Analgesia For Diagnostic And Therapeutic Procedures. 2005.