Bab 8. Bradikardia dan Pacing transkutan

Tujuan (slide 2)

Bab ini mendiskusikan bradikardia dan pacing transkuatan. Tujuannya adalah sebagai berikut :

Untuk menjabarkan algoritma bradikardia Menjelaskan tahapan dalam melakukan pacing transkutan

Revisi EKG : AV block derajat tinggi (slide 3)

AV block derajat tinggi merupakan penyebab paling sering bradikardia dengan gangguan hemodinamik. Berikut ini adalah revisi cepat mengenai gambaran AV block derajat tinggi pada monitor defibrilator.

Gambar 8.1 AV Block

Gambar 8.12 AV block derajat 3 dengan junctional escape

AV block derajat 3 berarti didapatkan disosiasi antara aktivitas atrial dan ventrikular dengan demikian tidak didapatkan hubungan antara gelombang P dan kompleks QRS. Jika AV junction memberikan mekanisme escape pada AV block derajat 3, maka akan didapatkan QRS sempit di antara gelombang P, seperti yang didapatkan gambar 8.12

Gambar 8. AV Block derajat tiga dengan ventricular escape

Jika salah satu ventrikel memiliki escape mechanism pada total AV block, seperti gambar 8.3, maka kita dapat melihat gambaran QRS lebar di antara gelombang P.

Gambar 8.4 algoritme bradikardia (slide 4)

NO

YESNO

YES

Persiapkan pacing transkutan Jika muncul gejala, gunakan

TCP hingga pacing transvena dipasang

observasi

Urutan intervensi Atropine IV, 0,6 mg, diulang 3 –

5 menit TCP jika tersedia Dopamin 5 – 20 mcg/kg/menit Adrenalin 2 – 10 mg/menit infus

Nyeri dada, dispneu, penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah, syok, kongesti pulmonum, dll

AV block derajat 2 tipe II atau AV block derajat 3?

Tanda atau gejala serius?Akibat dari bradikardia?

Survei ABCD sekunder

BradikardiaLambat (bradikardia absolut, dengan

rate < 60 x/menit)ATAU

Cukup lambat (denyut jantung lebih rendah dibanding diharapkan relatif

terhadap kondisi yang mendasari atau penyebab tertentu)

Nilai irama

Pasien sadarSurvei ABCD primer

Dari atas pada algoritma tersebut, kita memiliki pasien yang sadar yang akan dilakukan survei primer. Penilaian tersebut menemukan adanya bradikardia, yang didefinisikan sebagai denyut jantung kurang dari 60x/menit atau denyut jantung yang relatif rendah yang berkaitan dengan kondisi pasien tertentu. Selama survei sekunder, sangat penting untuk melihat adanya tanda dan gejala serius seperti nyeri dada, perubahan kesadaran, hipotensi, syok, dan lain – lain, yang mungkin disebabkan oleh bradikardia.

Pada sisi kanan algoritma, jika tanda dan gejala serius ini muncul dan disebabkan oleh bradikardia, segera lakukan intervensi. Mulai dengan atropine 0.6 mg, diulang setiap 3 – 5 menit jika diperlukan. Pacing transkutan harus juga dipersiapkan jika tersedia. Dopamin intravena atau infus adrenalin jjuga dapat dimulai dan dititrasi menurut respon denyut jantung.

Pada sisi kiri algoritma, jika tidak didapatkan tanda dan gejala serius yang disebabkan oleh bradikardia, lanjutkan dengan menilai apakah pasien mengalami AV block derajat 2 tipe II atau AV block derajat III. Jika ada salah satu di antara keduanya, maka anda harus mempersiapkan pacing transvena dan kontak dokter kardiologi segera. AV block derajat tinggi merupakan kondisi yang tidak stabil dan dapat terjadi komplikasi seperti henti jantung, asistol, atau VF. Pacing transkutan mungkin diperlukan selama persiapan pacing transvena.

Akhirnya, jika bradikardia stabil dan tidak disebabkan oleh AV block derajat tinggi, lakukan observasi pasien hingga periode waktu tertentu untuk memastikan tidak ada perburukan lanjutan.

Pengingat (slide 5)

Sebuah pengingat penting adalah atropin IV dapat diulang setiap 3 – 5 menit hingga maksimal 0.04 mg/kg yaitu sekitar 2.4 pada orang dewasa. Meskipun bukan kontraindikasi absolut, sebagian besar ahli memperingatkan bahwa penggunaan atropin pada AV Block tipe II dan AV block derajat 3 dengan kompleks QRS lebar harus dilakukan dengan hati – hati.

Apa yang anda lakukan saat pasien dengan transplant jantung mengalami bradikardia dengan ketidakstabilan hemodinamik? Selama transplantasi jantung, saraf nervus vagus dipotong dan dengan demikian atropin tidak dapat bekerja. Pada pasien tersebut, pertimbangkan penggunaan dopamin IV atau infus adrenalin. Pada bradikardia yang refrakter, dapat dipertimbangkan penggunaan isoprenaline, namun hati – hati dengan efek iskemik terhadap miokard.

Pilihan pacer transkutan (slide 6)

Sebagai berikut adalah tahapan dalam prosedur pacing transkutan

Beberapa defibrilator dilengkapi dengan pilihan untuk melakukan pacing transkutan (TCP). TCP juga disebut sebagai pacing eksternal atau pacing non invasif.

Pada defibrilator heartstart XL, pilihan pacer berada di sebelah kanan

gambar 8.5 pilihan pacer transkutan

Pad Defib multifungsi (slide 7)

Gunakan pad defibrilator sekali pakai yang sesuai model dan merk defibrilator. Di RS Tan Tock Seng, alat ini terletak di troli resusitasi yang sama dengan defibrilator.

Ikuti petunjuk diagram pada bungkusnya utnuk memasang pad pada dada pasien. Pad ini juga bertindak sebagai pad defibrilator dan elektroda monitoring EKG

gambar 8.5 pad defibrilator multifungsi

Melepas Paddle manual (slide 8)

Defibrilator manual harus dinonaktifkan agar kable pasien dapat disambung dan berfungsi

gambar 8.7 nonaktifkan defibrilator manual dengan memutar searah jarum jam

Masukkan kabel (slide 9)

Masukkan kabel pasien ke dalam konektor kabel pasien. Tekan hingga anda mendengar bunyi klik

gambar 8.8 masukkan kabel

Sejajarkan adapter abu – abu pada pad defib multifungsi dengan pad kabel pasien. Dorong hingga dalam posisi yang tepat.

gambar 8.9 dorong hingga posisi yang tepat

Pad defib multifungsi pada dada (slide 10)

Saat kepala konektor terkunci, anda siap untuk menempatkan pad pacer pada dada pasien

Lepaskan perekat pada pad

gambar 8.10 Lepaskan perekat pad

Pad pada dada (slide 10)

Tempatkan pad RA di area infraklavikular kanan Tempatkan pad LL inferolateral apeks jantung Tempelkan dan tekan halus di dinding dada untuk memaksimalkan perekat dan kontak

dengan dinding dada

gambar 8.11 tempatkan pad pada dada

Aktivasi pacer (slide 11)

Tekanan tombol atas untuk mengaktifkan mode pacer. Sekarang pacer dalam mode standby dan siap melakukan pacing

Mesin diatur dalam nilai standar untuk fungsinya, yang kemudian dapat diatur ulang. Kecepatan pacing diatur antara 70 denyut per menit. serta output diatur pada 30 – 40 miliampere. Mode dapat diubah antara FIXED atau DEMAND. Mode FIXED berarti pacer akan melakukan pacing tidak peduli apakah pasien memiliki denyut jantung intrinsik atau tidak. Mode DEMAND berarti pacer akan melakukan pacing hanya jika pacer tidak dapat mendeteksi denyut jantung intrinsik setelah interval waktu yang ditentukan.

Saat seluruh fungsi telah diatur, tekan “start/stop” untuk memulai pacing Tekan tombol yang sama untuk menghentikan prosedur tersebut.

gambar 8.12 Pacer On

gambar 8.13 Start/Stop

Capture (slide 12)

Tergantung berbagai faktor, anda mungkin perlu meningkatkan output untuk memperbaiki capture. Capture berarti impuls pacing diterima oleh jantung dan mengakibatkan depolarisasi dan repolarisasi ventrikel.

Pada monitor, capture tampak sebagai spike pacing vertikel, diikuti QRS lebar, ST segmen, dan gelombang T

gambar 8.14 gelombang spike pada pacing

Pacing transkutan (slide 13)

Saat capture terlihat, lanjutkan pacing dengan output 10% lebih tinggi dibanding capture awal. Pertimbangkan pemberian analgesik jika status hemodinamik pasien memungkinkan. Karena

perjalanan impuls listrik menjalar pada kulit dan otot dada sebelum mencapai jantung, menimbulkan nyeri.

Alasan utama kegagalan capture termasuk penempatan pad yang tidak tepat, habitus pasien, barrel chest, efusi perikard yang besar, tamponade dan operasi thoraks baru. Komplikasi pacing antara lain kegagalan untuk menilai adanya VF dan kegagalan untuk mengenali non-capture.

Defibrilasi otomatis (hands-off) (slide 14)

Berikut adalah langkah – langkah prosedur defibrilasi otomatis

pad pacer berfungsi sebagai elektroda EKG dan juga paddle defibrilator otomatis jika pasien yang sedang dilakukan TCP terjadi VF atau VT tanpa nadi, defibrilasi dapat

dilakukan tanpa perlu beralih ke paddle manual. Pilih energi dan lakukan pengisian daya defibrilator seperti biasa.

Ingat untuk selalu melihat sekelliling dan berteriak “stand clear” Tekan tombol charge Sementara defibrilator otomatis sangat aman untuk paramedis yang melakukan

defibrilasi, harap diingat untuk memastikan keamanan anggota team dan orang – orang di sekitar pasien.

gambar 8.18 tombol charge

gambar 8.19 tombol discharge

Ringkasan (slide 15)

Sebagai ringkasan, pada pasien sadar dengan bradikardia, mulailah menentukan apakah didapatkan tanda dan gejala serius yang disebabkan oleh bradikardia.

Jika tanda dan gejala serius muncul dan disebabkan oleh bradikardia, mulailah intervensi. Pada waktu yang sama, periksalah EKG 12 lead dan mungkin lead II panjang untuk mendiagnosis adanya aritmia. Intervensi bradikardia termasuk TVP, TCP, atropin IV, infus dopamin, dan infus adrenalin. TCP sangat mudah dilakukan namun kegagalan capture dapat menjadi masalah.